תרופות לטיפול בגלאוקומה

הטיפול הרפואי בגלאוקומה החל בסוף המאה ה-19 באמצעות פיזוסטיגמין ופילוקרפין. בארצות הברית, טיפול בגלאוקומה מתחיל בדרך כלל בתרופות מקומיות.

[ 1 ], [ 2 ]

תיאור ופיזיולוגיה

הטיפול בגלאוקומה מתחיל בשימוש במשטר טיפולי סטנדרטי, למעט מצבים חמורים מאוד, כגון לחץ תוך עיני מעל 40 מ"מ כספית או סיכון לאובדן ראייה מרכזית. בדרך כלל, תרופה אחת נקבעת בטיפות בעין אחת בלבד, עם בדיקה חוזרת להערכת היעילות לאחר 3-6 שבועות. היעילות נקבעת על ידי השוואת ההבדל בלחץ התוך עיני בשתי העיניים לפני הטיפול ואחרי הטיפול הראשוני. לדוגמה, אם לפני הטיפול הלחץ התוך עיני היה 30 מ"מ כספית OD (oculus dexter - עין ימין) ו-33 מ"מ כספית OS (oculus sinister - עין שמאל), ולאחר הטיפול הראשוני בעין ימין הלחץ התוך עיני הפך ל-20 מ"מ כספית OD ו-23 מ"מ כספית OS, אז התרופה נחשבת כלא יעילה. אם לאחר הטיפול הלחץ התוך עיני הוא 25 מ"מ כספית OD ו-34 מ"מ כספית OS, אז התרופה יעילה.

ישנם מספר סוגים שונים של תרופות. כל התרופות הללו מורידות את הלחץ התוך-עיני באמצעות מנגנונים שונים. כמות הלחץ התוך-עיני נקבעת על ידי האיזון בין הפרשה ליציאה של נוזל הומור. תרופות מעכבות הפרשה או מגבירות את היציאה. הפרקים הבאים מתארים את מנגנוני הפעולה, תופעות הלוואי הנפוצות והתוויות נגד עבור סוגי התרופות השונים.

מומלץ לכל הרופאים לקרוא בעיון את ההוראות המצורפות לאריזה בעת רישום תרופות כלשהן. המספרים משקפים את ריכוזי התמיסות והמינונים של תרופות הנלקחות דרך הפה הנמצאות בשימוש בארצות הברית.

קטגוריות ודוגמאות של תרופות פרמקולוגיות

תרופה	מינון בשימוש
אגוניסטים של אלפא
אפרקלונידין (יופידין)	0.5%, 1%
ברימונידין (אלפאגן)	0.2%
חוסמי בטא
בטקסולול (בטופטיק)	0.5%
קרטאולול (אוקופרס)	1%
לבובונולול (בטגן)	0.25%, 0.5%
מטיפרנולול (אופטיפרנולול)	0.3%
טימולול פוליהידרט (בטימול)	0.25%, 0.5%
טימולול (טימופטיק)	0.25%, 0.5%
מעכבי אנהידראז פחמני - דרך הפה
אצטזולאמיד (דיאמוקס)	125-500 מ"ג
מתזולמיד (נפטאזן, גלאוקטאבס)	25-50 מ"ג
מעכבי אנהידראז פחמני - מקומיים
ברינזולמיד (אזופט)	1%
דורזולאמיד (טרוסופג)	2%
תרופות היפר-אוסמולריות
גליצרין (אוסמוגלין)	תמיסה של 50%
איזוסורביד (איזמוטי)	תמיסה של 4%
מניטול (אוסמיטול)	תמיסה של 5%-20%
מיוטיקה
פיזוסטיגמין (אסרין)	0.25%
פילוקרפין הידרוכלוריד (פילוקרפין, פילוקר)	0.25%, 0.5%, 1%, 2%, 4%, 6%
פילוקרפין ניטרט (פילאגן)	1%, 2%, 4%
פרוסטגלנדינים
בימטופרוסט (לומיגן)	0.03%
לטנופרוסט (קסאלטן)	0.005%
טרבופרוסט (טרוואטן)	0.004%
אונופרוסטון איזופרופיל (רסקולה)	0.15%
סימפטומימטיקה
דיפיברין (פרופין)	0.1%
אפינפרין (אפיפרין)	0.5%, 2%

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

אגוניסטים אלפא-אדרנרגיים

מנגנון פעולה: הפעלת קולטנים ₂ -אדרנרגיים של הגוף הרירי מעכבת את הפרשת ההומור המימי.

תופעות לוואי: גירוי מקומי, אלרגיה, שריר הלב, יובש בפה, יובש בעיניים, לחץ דם עורקי, נמנום.

התוויות נגד: אין לרשום נטילת מעכבי מונואמין אוקסידאז, ברימונידין, לילדים מתחת לגיל שנתיים עקב הסיכון לדום נשימה.

הערה: אפרקלונידין מיועד לשימוש קצר טווח ולמניעת עליות לחץ תוך עיני לאחר טיפול בלייזר.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

חוסמי בטא

מנגנון פעולה: חסימת קולטני בטא-אדרנרגיים של הגוף הרירי מפחיתה את הלחץ התוך-עיני על ידי הפחתת ייצור ההומור המימי.

תופעות לוואי.

• מקומי: ראייה מטושטשת, הרדמה בקרנית ודלקת קרנית נקודתית שטחית.
• סיסטמי: ברדיקרדיה או חסימת לב, ברונכוספזם, עייפות, מצבי רוח משתנים, אימפוטנציה, ירידה ברגישות לתסמיני היפוגליקמיה בסוכרת תלוית אינסולין, החמרה של מיאסטניה גרביס.

התוויות נגד: אסטמה, מחלות ריאות חסימתיות כרוניות קשות, ברדיקרדיה, חסימת לב, אי ספיקת לב, מיאסטניה גרביס.

הערות: בקבוצה זו ישנן תרופות לא סלקטיביות ותרופות קרדיוסלקטיביות יחסית. לתרופות קרדיוסלקטיביות יחסית עשויות להיות פחות תופעות לוואי ריאתיות.

סלקטיביות יחסית לקולטנים של תרופות שונות מקבוצת חוסמי בטא

• ספציפיות פעולה יחסית של תרופה על קולטנים
• בטקסולול / יחסית קרדיוסלקטיבי
• קרטאולול / לא סלקטיבי, בעל פעילות סימפטומימטית פנימית
• לבובונולול / לא סלקטיבי, זמן מחצית חיים ארוך
• מטיפרנולול / לא סלקטיבי
• טימולול פוליהידרט / לא סלקטיבי
• טימולול מאלאט / לא סלקטיבי

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

מעכבי אנהידראז פחמני

מנגנון פעולה: עיכוב האנזים פחמת אנהידראז מפחית את ייצור המים בגוף הריסי. כאשר ניתנים באופן פרנטרלי, מעכבי פחמת אנהידראז גורמים גם להתייבשות של הגוף הזגוגי.

תופעות לוואי

• מקומי (עם יישום מקומי): מרירות בפה.
• סיסטמי: במריחה מקומית - תפוקת שתן מוגברת, עייפות, הפרעות במערכת העיכול, תסמונת סטיבנס-ג'ונסון, סיכון תיאורטי לפתח אנמיה אפלסטית.
• בטיפול סיסטמי
  • היפוקלמיה וחמצת, אבנים בכליות, הפרשתזיה, בחילות, התכווצויות, שלשולים, חולשה, נמנום, דיכאון, אימפוטנציה, טעם לא נעים בפה, אנמיה אפלסטית, תסמונת סטיבנס-ג'ונסון.

התוויות נגד: אלרגיה לתרופות עם קבוצת סולפו, היפונתרמיה או היפוקלמיה, היסטוריה של אבנים בכליות לאחרונה, נטילת משתנים תיאזידיים או תכשירים דיגיטליים.

תרופות היפר-אוסמולריות

מנגנון פעולה: ייבוש הגוף הזגוגי והפחתת נפח הנוזל התוך-עיני על ידי מעבר אוסמוטי של הנוזל לחלל התוך-וסקולרי. התרופות ניתנות דרך הפה או דרך הווריד.

תופעות לוואי

• מניטול. אי ספיקת לב, עצירת שתן אצל גברים, כאבי גב, אוטם שריר הלב, כאבי ראש, הפרעות נפשיות.
• גליצרול. הקאות, התפתחות אי ספיקת לב פחות סבירה מאשר עם מניטול, תופעות לוואי אחרות זהות לאלו של מניטול.
• איזוסורביד מונוניטרט. כמו גליצרין, אלא שאיזוסורביד מונוניטרט עשוי להיות בטוח יותר לשימוש אם יש לך סוכרת.

התוויות נגד: אי ספיקת לב, חמצת קטוטית סוכרתית (גליצרול), דימום תת-דורלי או תת-עכבישי, התייבשות קשה קודמת.

מיוטיקה

מנגנון פעולה: כולינרגים בעלי פעולה ישירה מגרים קולטנים מוסקריניים, וכולינרגים בעלי פעולה עקיפה חוסמים אצטילכולין אסטראז. תרופות מיוטיות גורמות להתכווצות של הסוגר הפילילי, אשר נחשב כפותח את הרשת הטרבקולרית ומגביר את הזרימה דרכה.

תופעות לוואי

כולינרגיות בעלות פעולה ישירה

• מקומי: כאב באזור הגבות, שיבוש מחסום הדם-מימי עם זווית סגורה (מגביר את חסימת האישונים וגורם לתזוזה קדמית של הסרעפת האירידוקריסטלית), ירידה בראיית הדמדומים, דרגות שונות של קוצר ראייה, קרעים וניתוק רשתית, ואולי קטרקט תת-קפסולרי קדמי.
• סיסטמי: נדיר.

כולינרגיות בעלות פעולה עקיפה

• מקומי: היפרדות רשתית, קטרקט, קוצר ראייה, מיוזה קשה, סגירת זווית, דימום מוגבר לאחר ניתוח, היצרות נקודתית, היווצרות מוגברת של סינכיה אחורית בדלקת ענביה כרונית.
• סיסטמי: שלשולים, עוויתות מעיים, הרטבה, פעילות מוגברת של סוקסינילכולין.

התוויות נגד

• כולינרגיות ישירות: פתולוגיה של פריפריה הרשתית, עכירות של הסביבה המרכזית, גיל צעיר (מגביר את אפקט הקוצר ראייה), דלקת ענביה.
• כולינרגיות עקיפות: מתן סוקסינילכולין, נטייה לקרע בכליות, קטרקט תת-קפסולרי קדמי, ניתוח עיניים, דלקת ענבית.

פרוסטגלנדינים

מנגנון פעולה: אנלוגים של פרוסטגלנדין F2a _משפרים את הזרימה החוצה של העין-כדורית על ידי הגברת חילוף המטריצה החוץ-תאית על פני הגוף הריסי.

תופעות לוואי

• מקומי: פיגמנטציה מוגברת של מלנין בקשתית העין, ראייה מטושטשת, אדמומיות העפעפיים, ישנם דיווחים על בצקת מקולרית ציסטית ודלקת ענביה קדמית.
• סיסטמי: תסמינים של זיהום סיסטמי בדרכי הנשימה העליונות, כאבי גב וחזה, כאבי שרירים.

התוויות נגד: הריון, מאמינים שלא ניתן להשתמש בו במצבים דלקתיים.

סימפטומימטיקה

מנגנון פעולה: בגוף הריסי, התגובה שונה: גירוי בטא-אדרנרגי מגביר את ייצור הלחות, וגירוי α מפחית את ייצורה); ברשת הטרבקולרית, גירוי בטא-אדרנרגי גורם לעלייה ביציאה לאורך המסלולים המסורתיים והאלטרנטיביים. באופן כללי, הם מפחיתים את הלחץ התוך-עיני.

תופעות לוואי

• מקומי: באפקיה, בצקת מקולרית ציסטואידית אפשרית (סביר יותר עבור אפינפרין מאשר עבור דיפיבפרין), מיידריאזיס, תסמונת גמילה בצורה של היפרמיה, ראייה מטושטשת, משקעים אדרנוכרומיים, דלקת בלפארוקונג'ונקטיביטיס אלרגית.
• סיסטמי: טכיקרדיה/אקסטראסיסטולה, יתר לחץ דם עורקי, כאב ראש.

התוויות נגד: זווית חדר קדמי צרה וסגורה, אפאקיה, פסאודופאגיה, עדשות רכות, יתר לחץ דם ומחלות לב.

הערות: יש ליטול דיפיבפרין במשך 2-3 חודשים כדי להשיג אפקט מלא. לאפינפרין פעילות מעורבת של מימטיקה אלפא ובטא.

תרופה משולבת

נכון לעכשיו, קיימת רק תרופה משולבת אחת - קוסופט (טימולול עם דורזולאמיד), המכילה את חוסם הבטא טימולול (0.5%) ואת מעכב אנהידראז פחמני מקומי דורזולאמיד.

תרופה זו חולקת את מנגנון הפעולה, תופעות הלוואי והתוויות נגד של חוסמי בטא ומעכבי אנהידראז פחמני מקומיים.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

יַעַד

המטרה לטווח קצר של שימוש בתרופות היא להפחית את הלחץ התוך-עיני. מטרות לטווח ארוך הן למנוע עיוורון סימפטומטי ולמזער תופעות לוואי בעת שימוש בתרופות.