גַרעֶנֶת

טרכומה היא דלקת כרונית זיהומית ספציפית, המועברת במגע, בדרך כלל דו-צדדית, של הלחמית של העין, המתבטאת בחדירה מפושטת שלה עם היווצרות זקיקים (גרגרים), ניוון שלהם, ריקבון וצלקות שלאחר מכן.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

כיום, טרכומה משפיעה על כ-400 מיליון איש ברחבי העולם, וישנם 4 עד 5 מיליון אנשים עיוורים מטרכומה. היא נמצאת בעיקר באפריקה, המזרח התיכון, אסיה, מרכז ודרום אמריקה, במיוחד באזורים עם צפיפות ותברואה לקויה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

גורם ל טרכומות

הגורם לטרכומה הוא כלמידיה טרכומה A, B, C, שהתגלה בשנת 1907 על ידי פרווזק והלברשטטטר. כלמידיה היא טפיל תוך-תאי מחייב. טרכומה מועברת מעין לעין דרך ידיים מזוהמות או חפצים משותפים (מגבת). זבובים ממלאים גם הם תפקיד חשוב בהעברת הזיהום.

תקופת הדגירה של טרכומה נמשכת בין 5 ל-12 ימים. המהות העיקרית של מחלת הלחמית בטרכומה היא היווצרות זקיקים וחדירה, מאפיין אופייני הוא ההתפתחות הבלתי נמנעת של צלקות בלחמית במקום החדירה וזקיקים עבור טרכומה אופיינית. היעלמות החדירה והפיכת הזקיקים לרקמת צלקת מסתיימות בטרכומה. טרכומה משפיעה רק על לחמית העין ואינה ממוקמת על ריריות אחרות. במחקר ניסיוני של טרכומה על בעלי חיים, לא ניתן היה להשיג טרכומה אופיינית על לחמית העין אפילו של קופי אדם.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

תסמינים טרכומות

טרכומה היא כרונית. היא מתחילה בדרך כלל מבלי משים, עם הפרשה מוגלתית בקושי מורגשת מחלל הלחמית, לעיתים מלווה בגירוד, פוטופוביה, דמעות, פסאודופטוזיס (עקב נפיחות בעפעפיים). התהליך הוא בדרך כלל דו-צדדי, בולט יותר בלחמית של קפל המעבר העליון של העפעף העליון.

התסמינים משתנים בהתאם למידת ההסתננות, הגרגרים והפפילות, והסיבוכים הנלווים. עם זאת, ניתן לחלק את מהלך הטרכומה ל-4 שלבים.

טרכומה מאופיינת בהתפשטות התהליך לקרנית. בשכבה השטחית של הקצה העליון (לימבוס) של הקרנית מופיעים חדירות קטנות, אליהן מתקרבות לולאות דקות של כלי דם לחמית. במקרה זה, המטופלים חווים דמעות, פוטופוביה, ועווית כתפיים. סימנים ראשוניים של טרכומה בקרנית יכולים להופיע כבר בשלביה המוקדמים, דבר בעל חשיבות רבה באבחון. לעתים קרובות, במיוחד עם טיפול מוקדם, ניתן להגביל את הנזק לקרנית על ידי טרכומה לכך. לאחר מכן החדירות נעלמות, העיניים נרגעות, אך רשת כלי הדם השטחיים הדקים נשארת לכל החיים.

במקרים חמורים יותר, מספר חדירות חדשות עשויות להופיע, אך מתחת למקום בו צמחו כלי הדם. החדירות עשויות להתפשט לאורך שפת הקרנית, להתמזג זו עם זו, ובכך ליצור עכירות קרנית שטחית מפושטת, אליה חודרים כלי דם. אפיתל הקרנית מעל העכירות הופך לא אחיד ומחוספס. דלקת כלי דם שטחית כזו של הקרנית נקראת פאנוס (מהמילה היוונית פאנוס - "וילון").

בדרך כלל, הפנוס, היורד במורד הקרנית, מגיע למרכזה ומתנתק בפתאומיות, אך יכול להתפשט הלאה לכל הקרנית. מידת חדירת הקרנית והתפתחות כלי הדם בה עם הפנוס שונות מאוד. ישנן שתי צורות של הפנוס: הפנוס הדק, שבו יש חדירת כלי דם לא משמעותית וכמעט ולא באה לידי ביטוי של הקרנית; הפנוס כלי הדם, שבו הקרנית, עקב חדירת דם משמעותית ושפע של כלי דם חדשים, לובשת צורה של גידולים בשרניים ולכן נקראת גם "פאנוס סרקומי".

פאנוס טרכומטי מופיע בכל שלב של טרכומה, ללא קשר לחומרת התהליך בלחמית. פאנוס טרכומטי עשוי להתרחש דרך הלחמית הפגועה של העפעפיים עם קרום הפה או כתוצאה מהתפשטות תהליך הלחמית של גלגל העין לקרנית. פאנוס טרכומטי, בהתאם לשכיחותו, אופיו ומידת השינויים בקרנית, מפחית את הראייה. לפנוס יש נטייה גבוהה לחזור על עצמו. נזק לקרנית הוא בן לוויה כמעט קבוע של טרכומה ומשמש כסימן אבחון מבדל חשוב, במיוחד בשלב הראשוני, כאשר אין סימני צלקות. לכן, אם יש חשד לטרכומה, יש לבדוק בקפידה רבה את החלק העליון של הלימבוס בעזרת זכוכית מגדלת.

כפי שכבר צוין, ברוב המקרים טרכומה מתחילה מבלי משים ומתפתחת בהדרגה ובאיטיות. לעתים קרובות חולים, מבלי לחוות סבל מיוחד, אינם פונים לעזרה רפואית במשך זמן רב, מבלי לדעת מה המחלה מאיימת עליהם בעתיד. יחד עם זאת, חולים מהווים מקור זיהום לאחרים. לעתים קרובות חולים כאלה פונים לעזרה רק כאשר יש להם הפרשה מוגלתית מהעיניים או כאשר הם מתחילים לאבד את ראייתם.

חולים המבקשים עזרה ממש בתחילת המחלה, כאשר ניתן לראות את הצורות הראשוניות של טרכומה שתוארו לעיל, מתלוננים על תחושה של גוף זר בעין, חום, צריבה, הופעת הפרשות ריריות בבוקר וריסים דבוקים.

לעומת זאת, חלק מהחולים, למרות נוכחות סימנים של טרכומה פורחת ואף תהליך הצטלקות מתקדם, אינם חווים תחושות לא נעימות. חולים אלה מזוהים במהלך בדיקות מונעות של קבוצות מסוימות באוכלוסייה, במיוחד תלמידי בית ספר, מכיוון שטרכומה אצל ילדים בדרך כלל מתקדמת בקלות רבה יותר מאשר אצל מבוגרים. שאלת האפשרות של הופעה חריפה של טרכומה, כאשר המחלה מתחילה בתופעות דלקתיות חריפות בנוכחות פוטופוביה, דמעות, כאב חד וכמות גדולה של הפרשה מוגלתית, שנויה במחלוקת; לאחר מכן כל התופעות החריפות הללו נעלמות, וזקיקים וחדירה, כלומר סימנים של השלב הראשון של טרכומה, עולים לקדמת הבמה. לאחר מכן המחלה מתקדמת בצורתה הכרונית הרגילה. מספר מדענים מכחישים באופן מוחלט את האפשרות של טרכומה חריפה, מתוך אמונה שבמקרים אלה מצטרף זיהום מקביל כלשהו לטרכומה רגילה (חיידקי קוך-וילקס, שכיחים מאוד בטרכומה, פנאומוקוקים וכו').

שלבים

בשלב הראשון של טרכומה יש הסתננות בולטת של הקרום הרירי של העפעפיים והתפתחות זקיקים רק בקפלי המעבר: בצורה המפותחת, הסתננות מפושטת וזקיקים מתפשטים לסחוס, במיוחד לעפעף העליון. כל התופעות מתגברות בהדרגה, אך סימני הצטלקות נעדרים לחלוטין. השלב הראשון של טרכומה יכול להתקיים חודשים, שנים.

השלב השני של טרכומה הוא התפתחות נוספת של זקיקים עסיסיים בוגרים הנראים כמו פטל מעופש; פאנוס וחדירות בקרנית; הופעת צלקות לחמית בודדות עקב נמק זקיק. עם זאת, בשלב זה, תופעת ההיפרטרופיה גוברת על תופעת הצלקות; חולים בשלב זה מסוכנים ביותר כמקור לזיהומים חדשים, מכיוון שזקיקים בשלים מדי מכוסים בקלות ותוכנם זורם החוצה. עם ירידה הדרגתית בדלקת (היפרמיה, חדירת זקיק) ועלייה בצלקות, תהליך הטרכומטוזיס עובר לשלב השלישי.

השלב השלישי של טרכומה הוא צלקות נרחבות בלחמית עם שילוב של חדירת דלקת שיורית וזקיקים. בלחמית שעברה שינוי צלקת, עדיין ניתן לראות אזורים בודדים של אדמומיות וחדירה. השלב השלישי של טרכומה נמשך זמן רב ולעתים קרובות יכול להיות מלווה בהחמרות של התהליך הדלקתי וסיבוכים. בשלב זה, ההשלכות של טרכומה כבר מתגלות.

השלב הרביעי של טרכומה הוא הצטלקות סופית של הלחמית ללא תהליכים דלקתיים: היפרמיה וחדירה נראית לעין. ללחמית יש מראה של משטח לבנבן דמוי גיד, מכיוון שהיא מוחלפת לחלוטין או חלקית על ידי רקמת צלקת בצורת רשת וקצוות קטנים. השלב הרביעי (המצלקתי) של טרכומה קובע את ההחלמה הקלינית (אך לא תמיד קל לשלול נוכחות של חדירה עמוקה). שלב זה של טרכומה אינו מדבק, בניגוד לשלושת הראשונים, שיכולים להימשך שנים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיבוכים ותוצאות

ההשלכות של טרכומה מגוונות. החלפת חדירות וזקיקים על ידי רקמת חיבור מובילה לניוון צלקת של הלחמית, וכתוצאה מכך קפלי המעבר מתקצרים; הקשתות מצטמצמות או נהרסות, מה שמגביל את תנועת גלגל העין. כאשר מושכים את העפעף כלפי מטה, במיוחד את התחתון, ניתן להבחין כיצד הלחמית נמתחת בצורת קפלים אנכיים (סימבלפארון).

השינוי הקטטריציאלי בעובי הסחוס והלחמית מוביל להתכווצות, וכתוצאה מכך לעיקול בצורת שוקת של הסחוס, אשר גורם לאחר מכן להיפוך העפעפיים. במקרה זה, הקצה הרירי של העפעף הפונה לקרנית מגרה ופוגע בה ללא הרף.

יחד עם ההיפוך, ולפעמים באופן עצמאי, מתרחשת טריכיאזיס - מיקום שגוי של הריסים. הריסים - כולם או חלקם - מופנים לכיוון גלגל העין בעת מצמוץ, משפשפים את הקרנית וגורמים לגירוי. התפתחות הטריכיאזיס קשורה להתפשטות הטרכומה לקצה העפעף, כאשר החדירה הדלקתית מוחלפת ברקמת חיבור וצלקות משבשות את המיקום הנכון של זקיקי השיער. צלקות בקצה העפעפיים מובילות גם לסגירת צינורות ההפרשה של בלוטות המייבוליות, למתיחה ציסטית שלהן ולעיבוי הסחוס.

עם צלקות נרחבות בלחמית, מנגנון הבלוטות שלה מת, צינורות ההפרשה של בלוטות הדמעות נסגרים, הלחות של הלחמית והקרנית פוחתת או נעצרת, רגישותן פוחתת ותהליכים מטבוליים מופרעים בחדות. כתוצאה מכך, מופיעים פלאקים יבשים לבנים-מטים נפרדים על הלחמית; אותם פלאקים נוצרים על הקרנית, האפיתל שלה מתעבה, הופך קרטיני ומקבל את אופי האפידרמיס. הקרנית הופכת עכורה, אטומה והראייה מצטמצמת בחדות. מצב זה נקרא זירוזיס פרנכימטית עמוקה.

מהלך הטרכומטוזיס הכרונית יכול להיות מסובך על ידי תהליכים דלקתיים חריפים בלחמית, בקרנית ובאיברי הדמעות.

דלקת הלחמית זיהומית חריפה היא סיבוך שכיח של טרכומה והיא נגרמת על ידי מיקרואורגניזמים כגון חיידק קוך-ויקס, פנאומוקוקוס וגונוקוק.

זיהומים המונחים על תהליך הטרכומטוזיס מחמירים את מהלך הטרכומטוזיס ומשנים את תמונת הטרכומה, ויוצרים קשיים באבחון שלה. סיבוך של טרכומה עם דלקת הלחמית החריפה תורם להתפשטות הטרכומה ומהווה סכנה גדולה לקרנית.

סיבוך חמור של טרכומה הוא כיבים בקרנית. במקרים מסוימים, זהו כיב טרכומה טיפוסי, במקרים אחרים, הכיב מתפתח במרחק מסוים ממנו על כל חלק של הקרנית. כיבים יכולים להתפשט לרוחב ולעומק ולפעמים להוביל לניקוב הקרנית במקום הכיב, ובהמשך ליצור לוקומה צפופה ואטומה, הגורמת לירידה חדה בראייה ולעתים קרובות לעיוורון. התפתחות הכיבים מתאפשרת על ידי חיכוך הריסים על הקרנית והיפוך העפעפיים, המתרחש לעיתים קרובות עם טרכומה.

לעיתים קרובות, דלקת כרונית של שק הדמעות מתרחשת עם טרכומה, וכתוצאה מכך מעבר הדמעות משק הלחמית לחלל האף מופרע ומתפתחת דלקת הלחמית בהלה. לכך יש השפעה שלילית על מהלך הטרכומה.

מהלך הטרכומה ארוך. הוא נמשך חודשים, שנים, לפעמים כל החיים. למצבו הכללי של האורגניזם ותגובתיותו הם בעלי חשיבות עליונה במהלך הטרכומה. טרכומה הופכת עיקשנית יותר וקשה לטפל בה אצל אלו הסובלים ממחלות כלליות כמו שחפת, סקרופולוזיס, מלריה ופלישה הלמינטית. מחלות כלליות, המפחיתות את תגובתיות האורגניזם, מחמירות את מהלך הטרכומה.

טרכומה היא קלה יותר ופחות מורגשת אצל ילדים. אצל ילדים נצפים יותר מקרים של ריפוי ספונטני ללא שינויים חמורים במיוחד בלחמית.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון טרכומות

אבחון טרכומה מבוסס על התמונה הקלינית האופיינית ונתוני בדיקות מעבדה, כגון דומיננטיות של לויקוציטים פולימורפונוקלאריים בגירודי הלחמית, גילוי תכלילים תוך-אפיים (גופי פרווזק-האלברשטטר) בתאי האפיתל של גירודי הלחמית, וגילוי חלקיקי כלמידיה בגירודי הלחמית על ידי אימונופלואורסצנציה באמצעות נוגדנים חד שבטיים.

[ 21 ]

יַחַס טרכומות

כימותרפיה מורכבת משימוש מקומי וכללי ארוך טווח באנטיביוטיקה וסולפונמידים, אשר פועלים על הגורם לטרכומה ומחסלים את הפלורה החיידקית הנלווית. עבור טרכומה, נעשה שימוש בשתי שיטות טיפול: רציפה וסירוגין.

טיפול מתמשך בטרכומה כולל מתן משחות אנטיביוטיות מקומיות (1% טטרציקלין, 0.5% משחת אריתרומיצין) 3 פעמים ביום למשך חודשיים וסולפונמידים (5% משחת אתזול, 10% תמיסת נתרן סולפציל) 3 פעמים ביום למשך חודש וחצי.

בטיפול לסירוגין בטרכומה, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה בשחרור מושהה (דיביומיצין, דיטטרציקלין, דימתילכלורטטראפיקלין) בצורת משחה 1% פעמיים, 5 ימים ברציפות, מדי חודש במשך 6 חודשים. אנטיביוטיקה וסולפונמידים ניתנים דרך הפה לצורות חמורות של טרכומה למשך שבוע אחד (טטרציקלין, אריתרומיצין 250 מ"ג 4 פעמים ביום, דוקסיציקלין 1.5 מ"ג/ק"ג פעם ביום). לעיתים נדירות, לא יותר מ-2-3 פעמים במהלך הטיפול באנטיביוטיקה וסולפונמידים, מתבצעת שאיבת זקיק. גרגירי טרכומטוזיס נסחטים החוצה. פינצטה בלרמינוב משמשת לסחיטה. במקרה של הפרשה שופעת וכיב בקרנית, מתבצעת שאיבת הזקיק כמו לפני הניתוח. המנתח מרכיב משקפיים כדי שהפרשה מעיני המטופל לא תכנס לעיניו. הרדמה ניתנת - החדרה כפולה של תמיסת דיקאין 0.5% או 1 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% לחלל הלחמית. לאחר ההדחה, העיניים נשטפות בתמיסת אשלגן פרמנגנט (1:5000) ומורחות משחה אנטיביוטית. סוג זה של טיפול בטרכומה נקרא משולב. הוא היעיל ביותר.

הצלחת הטיפול בטרכומה תלויה בזיהוי מוקדם של המחלה, התחלה ופעילות טיפולית בזמן, תוך התחשבות במצב הכללי ובמאפיינים האישיים של המטופל.

המשימות העיקריות שעומדות בפני רופא בעת טיפול בטרכומה הן:

• להפוך טרכומה זיהומית עם הפרשות ללא זיהומית;
• להעביר את השלב הפעיל של טרכומה לשלב הרגרסיבי בהקדם האפשרי;
• להגביל את תהליך הצלקות;
• למנוע התפתחות של סיבוכים, במיוחד בקרנית;
• להגביר את הגנות הגוף.

טרכומה מתפשטת במקומות בהם תרבות התברואה של האוכלוסייה נמוכה; תנאים סוציו-אקונומיים ירודים תורמים גם הם להתפשטות המחלה. לכן, במכלול אמצעי המניעה למאבק בטרכומה, עבודה תברואתית וחינוכית אקטיבית חשובה.