התקופה הראשונית של עגבת: קנה קשה

עגבת ראשונית מאופיינת בהתפתחות של קנה קשה (ulcus durum, primary syphiloma) במקום בו חודרות טרפונמות בהירות, לימפנגיטיס אזורית ולימפדניטיס. עגבת ראשונית מתחילה בהיווצרות נקודה אדומה, אשר הופכת לאחר מכן לחדירה מוגבלת (פפולה). עקב שיבוש תזונת האפידרמיס הנגרם על ידי הנגע בכלי הדם האופייני לעגבת, מתרחש נמק במרכז החדירה ונוצרים שחיקה או כיבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

פתוגנזה

מבחינה היסטולוגית, לחנקר קשה טיפוסי יש מספר סימנים פתוהיסטולוגיים: היעדר אפידרמיס (וחלק מהדרמיס) באזור המרכזי עקב היווצרות מוקדים ואזורי נמק; בדרמיס - חדירה צפופה סביב כלי הדם המורכבת מלימפוציטים ותאי פלזמה. שינויים בכלי הדם והלימפה של הדרמיס נצפים בצורה של התפשטות וחדירה של כל הקרומים (דלקת מפרקים ניוונית) עם מחיקה ותרומבוז של חלק מהכלי הדם; טרפופמטות חיוורות רבות בכל האזורים (במיוחד בדפנות כלי הדם ובהיקפם).

לימפדניטיס אזורית (במקרה בובו, סקלרדניטיס אזורית) מתפתחת 5-7 ימים לאחר הופעת עגבת קשה והיא התסמין הקליני השני המחייב של עגבת ראשונית. מבחינה קלינית, סקלרדניטיס מאופיינת בהגדלה ודחיסה ייחודיות של בלוטות הלימפה הקרובות ביותר לעגבת. כאשר עגבת קשה ממוקמת באיברי המין, בלוטות הלימפה במפשעה עוברות שינויים אופייניים. אם עגבת ראשונית ממוקמת בשפתיים וברירית הפה, בלוטות הלימפה התת-מנטליות והתת-לסתיות גדלות. כאשר עגבת ממוקמת בשפה העליונה, בלוטות הפרוטיד גדלות.

בלוטות הלימפה מוגדלות לגודל של שעועית, שזיף קטן, לפעמים ביצת יונה, צפופות, לא מחוברות יחד או עם הרקמות הסובבות, ניידות, בצורת אליפסה וללא כאבים לחלוטין. העור שמעליהן נותר ללא שינוי. כאשר מתרחשת זיהום משני, בלוטות הלימפה עלולות להיות כואבות. אופייני שלא בלוטת לימפה אחת מתרחבת, אלא קבוצה ("פליאדה") של בלוטות, כאשר אחת מהן נראית הגדולה ביותר. סקלרדניטיס יכולה להיות דו-צדדית וחד-צדדית, וכמעט אף פעם לא מתמלאת מוגלה או נפתחת. לאחר 3-4 שבועות של התפתחות עגבת קשה, כל בלוטות הלימפה מתחילות בהדרגה להתרחב ולהיות צפופות - מתרחשת פוליאדניטיס ספציפית - תסמין נלווה חשוב לסוף העגבת הראשונית ולתחילתה של העגבת המשנית.

לימפנגיטיס אזורית היא פגיעה בכלי הלימפה לאורך הצ'אנקר הקשה ועד לבלוטות הלימפה הסמוכות. במקרה זה, כלי הלימפה מורגש כחוט צפוף, אלסטי וללא כאבים, שלעיתים יש בו התעבות לאורך מהלכו.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

תסמינים עגבת ראשונית

הסימנים הקליניים העיקריים של קנה קשה טיפוסי הם: שחיקה (כיב) ללא תופעות דלקתיות חריפות; יחיד או יחיד; קווי מתאר קבועים (עגולים או אליפסים); גבולות ברורים; בגודל של מטבע קטן; היסוד מורם מעל העור הבריא שמסביב (קרום רירי); תחתית חלקה ומבריקה ("לכה"); קצוות משופעים (בצורת צלחת); צבע כחלחל-אדום של התחתית; הפרשה סרוזית דלילה; חדירת צפופה-אלסטית ("סחוסית") בבסיס (נודולרית, למלרית, בצורת עלה); חוסר כאב; עמידות לטיפול חיטוי מקומי ואנטי דלקתי.

בסוף התקופה הראשונית, לעיתים נצפות הפרעות כלליות דמויות שפעת: כאב ראש, כאבי עצמות-מפרקים ושרירים, חולשה כללית, נדודי שינה ועלייה בטמפרטורת הגוף.

צ'אנקר קשה נמשך בדרך כלל עד תחילת המחזור המשני ומחלים במהרה, לעיתים רחוקות קיים במשך מספר שבועות ולאחר הופעת פריחה כללית, לעתים רחוקות אף יותר - מחלים לפני הופעת ביטויים משניים. זה תלוי בעיקר בגודלו.

שן קשה יכולה להיות יחידה או מרובת. במקרה של חדירת זיהום בו זמנית דרך מספר שערי כניסה, השן הקשות שנוצרות נמצאות באותו שלב התפתחות. אלו הן מה שנקראות שן תאומות. אם הזיהום התרחש בזמנים שונים (לדוגמה, כתוצאה ממגע מיני חוזר במרווח של מספר ימים), אז השן יופיעו בזמנים שונים ויהיו שונות זו מזו במידת הבשלות. אלו הן מה שנקראות שן עוקבות. מיקום השן הקשה תלוי בדרך ההדבקה. במקרה של הדבקה מינית, שן קשה מופיעה בדרך כלל על איברי המין או באזורים סמוכים (חצאיות, בטן, ירכיים פנימיות, חיץ הנקבים, פי הטבעת). במקרה של הדבקה שאינה מינית, שן קשה ממוקמת מחוץ לאברי המין (לדוגמה, על השפתיים, הלשון, בלוטות החלב, האצבעות). המקום השני אחרי איברי המין מבחינת תדירות המיקום של עגבת ראשונית הוא רירית הפה (שפתיים, חניכיים, לשון, חיך רך, שקדים). מיקומים אחרים של צ'אנקר קשה הם נדירים.

טפסים

צורות לא טיפוסיות של צ'אנקר קשה כוללות בצקת אינדורטיבית, צ'אנקר-אמיגדליטיס וצ'אנקר-פנריטיום.

בצקת אינדורטיבית מאופיינת בנפיחות צפופה וללא כאבים של השפתיים או העורלה. היעדר תופעות דלקתיות חריפות אופייני, דבר המבדיל בצקת אינדורטיבית מתהליכים כמו ברתוליניטיס או פימוזיס דלקתית. העור בנגע מקבל צבע כחלחל עומד או שומר על צבעו הרגיל.

דלקת שקדים-אמיגדלית מאופיינת רק בהגדלה חדה, בדרך כלל חד-צדדית, של השקדים. השקדים צפופים, תופעות דלקתיות חריפות נעדרות. דלקת שקדים-אמיגדלית דומה מאוד לבצקת אינדורטיבית. דלקת שקדים לא טיפוסית זו טועים לעתים קרובות לדלקת שקדים רגילה.

שאנקרה-פפאריציום היא החריגה ביותר מכל הצאנקרים. היא באמת מדמה פנריטיום: הפלנקס הדיסטלי בצקתי, בצבע אדום-כחלחל, מלווה בכאבים חדים "יורים", מכוסים בפלאק מוגלתי-נמקי. לאחר מכן מופיעים שחיקות וכיבים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

סיבוכים ותוצאות

אם הצ'אנקר מסתבך, עלולים להתפתח פימוזיס, פרפימוזיס, גנגרניזציה של העגבת הראשונית, ובנשים, דלקת פות ודלקת פות.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

יַחַס עגבת ראשונית

ארבעה עשורים של שימוש קליני מראים כי פניצילין G במתן פרנטרלי יעיל בפתרון נגעים מקומיים (ריפוי נגעים ומניעת העברה מינית) ובמניעת תופעות לוואי ארוכות טווח. עם זאת, לא נערכו ניסויים השוואתיים מספקים לקביעת משטר הפניצילין האופטימלי (מינון, משך טיפול, תרופה). קיימים אפילו פחות נתונים זמינים לגבי השימוש בתרופות אחרות.

משטר מומלץ למבוגרים

יש לטפל בחולים עם עגבת ראשונית או משנית לפי משטר הטיפול הבא:

בנזאתין פניצילין G 2.4 מיליון יחידות באופן שרירי פעם אחת

הערה: המלצות לטיפול בעגבת אצל נשים בהריון ובחולים נגועי HIV נדונות בסעיפים המתאימים.

תוכנית מומלצת לילדים

לאחר תקופת היילוד, ילדים שאובחנו כחולי עגבת צריכים לעבור בדיקת נוזל שדרתי (CSF) כדי לשלול נוירו-עגבת, ויש לקחת אנמנזה מדוקדקת של הילד ושל האם כדי לקבוע האם עגבת היא מולדת או נרכשת (ראה עגבת מולדת). ילדים עם עגבת ראשונית או משנית נרכשת צריכים לעבור הערכה (כולל התייעצות עם שירותי הגנת הילד) ולטפל בהם בהתאם למשטר הטיפול לעגבת בילדים (ראה התעללות מינית או אונס בילדים).

בנזתין פניצילין G, מ-50,000 יחידות לק"ג תוך שרירי עד למינון של 2.4 מיליון יחידות תוך שרירי למבוגר במנה בודדת

שיקולים נוספים לניהול מטופלים

יש לבדוק את כל החולים עם עגבת ל-HIV. באזורים עם שכיחות גבוהה של זיהום HIV, יש לבדוק שוב את החולים עם עגבת ראשונית ל-HIV לאחר 3 חודשים אם התגובה הראשונית הייתה שלילית. במקרה של סרוקונברסיה, יש להתחיל מיד טיפול אנטי-ויראלי אינטנסיבי.

יש לבדוק בקפידה חולי עגבת הסובלים גם מפגיעות במערכת העצבים או בעין (כולל בדיקת נוזל שדרתי ובדיקת מנורת סדק של העיניים). יש לטפל בחולים אלו בהתאם לתוצאות הבדיקה.

חדירת T. pallidum לתוך ה-CSF, מלווה בשינויים פתולוגיים ב-CSF, מתרחשת אצל מבוגרים עם עגבת ראשונית או משנית. עם זאת, רק מספר קטן של חולים מפתחים עגבת עצבית לאחר טיפול במשטרי הטיפול המוצגים בסקירה זו. לכן, למרות נוכחותם של תסמינים קליניים וסימנים המצביעים על מעורבות של מערכת העצבים והעיניים, ניקור מותני אינו מומלץ להערכה שגרתית של חולים עם עגבת ראשונית או משנית.

תצפית מעקב

אי-תגובה לטיפול עלולה להתרחש בכל משטר טיפול. עם זאת, הערכת התגובה לטיפול היא לעיתים קרובות קשה, ואין קריטריונים חד משמעיים ליעילותו. רמות הבדיקות הסרולוגיות עשויות לרדת לאט יותר בחולים עם זיהום עגבת קודם. בדיקות קליניות וסרולוגיות חוזרות מבוצעות לאחר 3 חודשים ושוב לאחר 6 חודשים; אם התוצאות אינן חד משמעיות, ניתן לבצע בדיקות בתדירות גבוהה יותר.

בחולים עם תסמינים וסימנים מתמשכים או חוזרים, או בחולים ששומרים על עלייה פי 4 בטיטרים מעל לנקודת הבסיס או מעל לטיטר שהתקבל במחקר קודם, מאפיינים אלה מצביעים על כישלון טיפול או על זיהום חוזר. יש לחזור על חולים אלה לאחר בדיקת זיהום HIV. ניקור מותני נחוץ למרות האפשרות של זיהום חוזר.

אם חולים עם עגבת ראשונית או משנית אינם מראים ירידה פי ארבעה בטיטרים בבדיקות שאינן טרפונמליות לאחר 6 חודשי טיפול, הטיפול נחשב כלא יעיל. יש לבדוק שוב חולים כאלה לזיהום HIV. הטיפול האופטימלי בחולים כאלה אינו ברור. לכל הפחות, חולים כאלה צריכים לעבור ניטור קליני וסרולוגי נוסף. יש לעקוב אחר חולים נגועים ב-HIV בתדירות גבוהה יותר (כלומר, לאחר 3 חודשים במקום 6). אם אין ערובה למעקב, מומלץ טיפול חוזר. ישנם מומחים הממליצים על בדיקת CSF במצבים כאלה.

לצורך טיפול חוזר, רוב המומחים ממליצים על 3 זריקות שבועיות של בנזתין פניצילין G 2.4 מיליון יחידות תוך שרירית, אלא אם כן בדיקת CSF מצביעה על נוירו-עגבת.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

הערות מיוחדות

• אלרגיה לפניצילין

אצל גברים ונשים שאינן בהריון עם אלרגיה לפניצילין ועגבת ראשונית או משנית, יש לבצע את הטיפול לפי אחד ממשטרי הטיפול הבאים, וחשוב מאוד לעקוב אחר הריפוי.

תוכניות מומלצות

דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה פעמיים ביום למשך שבועיים

או טטרציקלין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך שבועיים.

ישנם פחות נתונים על השימוש הקליני בדוקסיציקלין בהשוואה לטטרציקלין, אך דוקסיציקלין נסבל טוב יותר. בטיפול בחולים שאינם סובלניים לדוקסיציקלין או לטטרציקלין, חשוב לוודא שהם משלימים את מהלך הטיפול וחוזרים למעקב.

התכונות הפרמקולוגיות והאנטי-מיקרוביאליות של צפטריאקסון ומחקרים מוגבלים מצביעים על כך שצפטריאקסון יעיל, אך נתונים אלה אינם מספיקים כדי להעריך את ההשפעות ארוכות הטווח של השימוש בו. המינון האופטימלי ומשך הטיפול בצפטריאקסון לא נקבעו, אך ניתן להשתמש במשטר המינון המומלץ של 1 גרם מדי יום אם רמות הטריפונזידל בדם נשמרות במשך 8 עד 10 ימים. מינון יחיד של צפטריאקסון אינו יעיל לטיפול בעגבת.

בגברים ובנשים שאינן בהריון, עבורם ניתן להבטיח את מלוא מהלך הטיפול והמעקב, אריתרומיצין דרך הפה 4 פעמים ביום למשך שבועיים עשוי להיות משטר חלופי, אם הוא נסבל. עם זאת, אריתרומיצין פחות יעיל מתרופות מומלצות אחרות.

אם התרופות הנ"ל אינן נסבלות וניטור מעקב אינו אפשרי, יש לעבור ניתוח דה-סנסיטיזציה של המטופלים ולקבל פניצילין. במידת האפשר, מומלץ לבצע בדיקות אלרגיה לעור לפניצילין (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין).

הֵרָיוֹן

יש להפחית רגישות במידת הצורך בנשים בהריון הסובלות מאלרגיה לפניצילין ולאחר מכן לטפל בהן בפניצילין (ראה טיפול בחולים עם אלרגיה לפניצילין ועגבת בהריון).