אתמוידוספנואידיטיס חריפה: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

סינוסיטיס קרניובזאלי חריף (אתמואידוספנואידיטיס חריף). מחלות אלו כוללות דלקת של הקרום הרירי של התאים האחוריים של עצם האתמואידית והסינוסים הספנואידיים, אשר ברוב המקרים מתרחשות בו זמנית, וברוב המקרים תחילת המחלה היא דלקת רינוגנית של התאים האחוריים של עצם האתמואידית, אשר מתקשרים בחופשיות רבה עם הסינוס הספנואידי. לכן, בספרות הזרה, המונח אתמואידוספנואידיטיס חריף נמצא בשימוש נרחב ביותר.

אתמואידוספנואידיטיס חריפה היא דלקת חריפה ולא ספציפית של הקרום הרירי של התאים האחוריים של עצם האתמואיד וסינוס הספנואיד, המתרחשת בעיקר על רקע נזלת בנאלית חריפה או נזלת שפעת, או כתוצאה (לעיתים רחוקות מאוד) מדלקת חולפת חריפה של הסינוסים הפאראנזאליים הקדמיים. בעיקר מבוגרים מושפעים.

אטיולוגיה ופתוגנזה. לרוב, אתמוידוספנואידיטיס חריפה היא תוצאה של נזלת מגפתית חריפה של אטיולוגיה ויראלית או חיידקית, המתרחשת על רקע אלרגי. במקרה זה, לרוב המחלה לובשת צורה של דלקת ריאות. אם הנזלת שצוינה מקבלת מהלך קליני ממאיר, המאופיין בטמפרטורת גוף גבוהה, דימומים, נגעים כיביים-נקרוטיים מוגלתיים של רירית האף ורקמת העצם של מבוך האתמואיד, אז הזיהום חודר בקלות לסינוס הספנואיד וגורם לדלקת חריפה שלו. נגעים של רירית האף בבלוטות, זיהום מנינגוקוקלי, עגבת, זיהומים בילדות יכולים גם הם להוביל לאתמוידוספנואידיטיס חריפה. כפי שציין א.ס. קיסלב (1997), כיום, חשיבות רבה בהתפתחות מחלות דלקתיות של הסינוסים הפאראנזאליים ניתנת לנגיפי רינו בשילוב עם מיקרוביוטה חיידקית. נגעים טראומטיים של הרצפה האמצעית של חלל האף יכולים גם לגרום לזיהום של התאים האחוריים של עצם האתמואיד והרירית של הסינוס הספנואיד. גידולים באזור הריינואתמואידלי והנזופרינגיאלי, בסיס הגולגולת, כאשר הם גדלים בכיוון האתמואידוספנואידי ותפקוד הניקוז של פתחי היציאה של הסינוס הספנואידי נפגע, גורמים להופעת טרנסודאט בהם, אשר לאחר מכן נדבק ומוביל לדלקת מוגלתית חריפה שלהם.

גורם חשוב בפתוגנזה של אתמואידוספנואידיטיס חריפה הוא מידת הפנאומטיזציה של הסינוס הספנואידי והתאים האחוריים של עצם האתמואידית. כפי שכבר צוין, קיימת תלות ישירה של תדירות וחומרת מחלות דלקתיות של הסינוסים הפאראנזליים בגודלן. במידה רבה, הדבר חל גם על הסינוס הספנואידי.

תסמינים ומהלך קליני. אתמואידוספנואידיטיס חריפה מסווגת לצורות הקליניות הבאות:

1. צורות פתוחות וסגורות; הראשונה מאופיינת בנוכחות פתחי מוצא מתפקדים ובמהלך קליני קל; השנייה - על ידי חסימה של פתחי המוצא, הצטברות של תרבית דלקתית בסינוס הספנואיד ובמהלך קליני חריף חמור, שלעתים קרובות דורש התערבות כירורגית דחופה; עם צורה זו מתרחשים סיבוכים תוך גולגולתיים חמורים של אתמוידוספנואידיטיס חריפה;
2. צורות אטיולוגיות ופתוגניות - חיידקיות, ויראליות, ספציפיות, אלרגיות;
3. צורות פתומורפולוגיות - קטרליות, סרוזיות, מוגלתיות, אוסטאונקרוטיות;
4. צורות מורכבות - OXA בסיסי עם דלקת עצב הראייה, דלקת קרום המוח, מורסות במוח.

מיקומו העמוק של הסינוס הספנואידי, קרבתו למבנים אנטומיים חשובים קובעים את מאפייני הסימפטומים, המהלך הקליני והסיבוכים המתעוררים בספנואידיטיס חריפה וכרונית. אתמואידוספנואידיטיס חריפה מאופיינת במהלך קליני מוסתר, שאינו מתבטא בשלבים הראשוניים בתסמינים בהירים המצביעים בבירור על לוקליזציה של התהליך הפתולוגי, ולכן האבחון שלו קשה לעתים קרובות, דבר שמקל גם על נתונים רדיולוגיים לא תמיד ברורים.

תסמינים סובייקטיביים המופיעים עם אתמואידוספנואידיטיס חריפה מוערכים לרוב כסימנים לאתמואידיטיס חריפה, אשר מאובחנת בצורה ברורה יותר על ידי בדיקה רדיולוגית.

חולים עם אתמוידוספנואידיטיס חריפה מתלוננים על תחושת לחץ ונפיחות בחלקים העמוקים של האף, המתפשטים לאזורים סמוכים ולארובות העיניים. הכאבים המתעוררים באזור זה הם בעלי אופי כואב ומתפרץ, מקרינים לראש העין, לאזור עצם העורף ולעתים קרובות לאזור הקדמי. הכאבים הם בעיקר קבועים, מחמירים באופן חד מעת לעת, וגורמים לבחילות והקאות. כאשר מנענעים את הראש, הם מתעצמים בחדות, מסתנכרנים עם תנודות הראש. מקור כאבי הראש באתמואידוספנואידיטיס חריפה נקבע הן על ידי תהליך האקסודציה הדלקתי עצמו, הגורם להצטברות של תוכן פתולוגי בחללי עצם הספנואיד, והן על ידי דלקת עצבים רעילה כתוצאה מכך של סיבי העצבים המעצבבים את הסינוס הספנואידי: עצב האתמואיד האחורי (מהענף הראשון של עצב הטריגמינל), עצבי האף (מהענף השני של עצב הטריגמינל, הגורם להקרנת כאב לאזור הקדמי) וענפי הגנגליון הפטריגופלטיני).

תסמינים סובייקטיביים חשובים נוספים של אתמואידוספנואידיטיס חריפה כוללים ירידה בחדות הריח וירידה בראייה. הראשון הוא תוצאה של תהליך דלקתי בתאים האחוריים של עצם האתמואידית, השני הוא תוצאה של בצקת סביב כלי הדם המתרחשת בתעלת הראייה. בצורה הפתוחה של אתמואידוספנואידיטיס חריפה, מופיע תסמין אופייני - נוכחות של הפרשה מתמדת באף-לוע, מה שגורם למטופל להשתעל ולירוק, דבר אופייני גם לדלקת של התאים האחוריים של עצם האתמואידית.

תסמינים אובייקטיביים כוללים נפיחות מפושטת של רירית האף עם כל הסימנים האופייניים לאתמואידיטיס חריפה, חסימה של מעברי האף, נזלת "אחורית", היפוזמיה, דמעות, פוטופוביה, היפרמיה של הלובן הקדמי, פגיעה באקומודציה ובחדות ראייה. רינוסקופיה קדמית מגלה הפרשה מוגלתית דלילה במעברי האף, הנראית בשפע במהלך רינוסקופיה אחורית, המכסה את הקצוות האחוריים של קונכיות האף האמצעיות והתחתונות, הזורמות במורד הדופן האחורית של האף והלוע.

אופי המהלך הקליני נקבע על ידי הצורות הקליניות של המחלה שתוארו לעיל. החמורות ביותר הן הצורות הסגורות, שבהן התהליך לרוב הופך מוגלתי ונמק מוגלתי ולעתים קרובות מתפשט למבנים הבסיסיים של המוח, מה שגורם להופעת אתמואידוספנואידיטיס חריפה וסיבוכים תוך גולגולתיים אחרים. התפתחות אתמואידוספנואידיטיס חריפה יכולה להתפתח באותם כיוונים כמו תהליכים דלקתיים חריפים בסינוסים פאראנזליים אחרים. היא נקבעת בעיקר על ידי ארסיות המיקרוביוטה, מידת החסינות, המצב הכללי של הגוף, מידת הניקוז של הסינוס הספנואידי ומבוך האתמואידי, וכן התחלה בזמן של טיפול הולם.

תסמינים כלליים כוללים חום בינוני (38-39 מעלות צלזיוס) מסוג הפוגה עם תנודות יומיות בטמפרטורת הגוף בטווח של 1.5-2 מעלות צלזיוס; חולשה כללית, אובדן תיאבון, נדודי שינה עקב כאבי ראש המתגברים בלילה. בדיקות דם מגלות שינויים אופייניים לתהליך דלקתי כללי (לויקוציטוזיס נויטרופילי, אאוזינופיליה במקרה של אלרגיות, עלייה ברמת שקיעת הדם וכו'). סימנים פסיכו-נוירולוגיים כלליים עשויים לכלול עצבנות מוגברת או אדישות, אדישות לסביבה, רצון להיות לבד בחדר חשוך וחוסר רצון לתקשר עם אנשים.

אבחון. ברוב המקרים, אבחון ישיר קשה ואבחון סופי דורש שבועות או אפילו חודשים של מעקב אחר המטופל. כיום, עם זמינותן של שיטות מודרניות של אנדוסקופיית וידאו, אבחון רנטגן, CT ו-MRI, זמן האבחון הסופי יכול להיות מוגבל למספר ימים, בתנאי שהמהלך הקליני אופייני. באשר לצורות מורכבות, למרבה הצער, חלקן מאובחנות במקרים מסוימים רק בנתיחה שלאחר המוות או כאשר מתרחשים שינויים אורגניים ותפקודיים בלתי הפיכים באיברים ובמערכות המשניות שנפגעו.

האבחנה הקלינית נקבעת על סמך נוכחות באנמנזה של נזלת בנאלית חריפה, שפעת או ספציפית, מיד לפני הופעת תסמונת כאב אופיינית (כאב דומע עמוק באף, מקרין לראש, לחלק האחורי של הראש ולארובת העין). חדות ריח לקויה שהופיעה בתחילת המחלה יכולה להתפרש כסימפטום של גודש באף, אך תוספת של תסמיני עיניים (היפרמיה של הלובן הקדמי, חדות ראייה לקויה ובמיוחד שדות ראייה לקויה) עם הפרשות דלות או היעדרן בלוקוסים האופייניים לאתמואידוספנואידיטיס חריפה צריכה להצביע על ספנואידיטיס אקסודטיבי חריף מסוג סגור. אם יש הפרשות, הן נקבעות בדרך כלל במעבר האף העליון וזורמות לקצה האחורי של הטורבינה האמצעית ומשם לכיוון האף והלוע. האבחנה מאושרת על ידי צילום רנטגן או MRI.

אתמואידוספנואידיטיס חריפה נבדלת ממחלות דלקתיות של סינוסים פאראנזליים אחרים, מנוירלגיה קרניו-אוקסיפיטוצ'רוויקלית כגון נוירלגיה של עצב העורף הפגוע, מנוירלגיה של עצב האף הפנימי, גידולים אתמואידוספנואידליים, קרניובזילריים ורטרו-אורביטוספנואידליים. הקריטריון להדרת אתמואידוספנואידיטיס חריפה באבחון דיפרנציאלי הוא חוסר היעילות של טיפול לא כירורגי ואפילו כירורגי במחלה המחקה אתמואידוספנואידיטיס חריפה.

הפרוגנוזה של אתמוידוספנואידיטיס חריפה בצורות קליניות לא מסובכות היא חיובית, והתנאי לכך הוא טיפול בזמן והולם בשלב הקליני. בצורות ממושכות שעברו לשלב מוגלתי-נמקי, סיבוכים של עצבי הראייה וקרומי המוח אפשריים. אם לא מבוצעת התערבות כירורגית דחופה בסינוס הספנואיד במקרה זה, אזי קיים איום של כרוניזציה בלתי נמנעת של התהליך בגומה הגולגולתית האמצעית בצורה של לפטומינגיטיס בסיסית ו-ACA, מה שמוביל לפגיעה ראייה חמורה. הפרוגנוזה לכל החיים היא חמורה במקרה של סיבוכים כגון פקקת של הסינוס הקברני ואורזת מוח.

הטיפול באתמואידוספנואידיטיס חריפה הוא בעיקרו לא ניתוחי, מבוסס תרופות, מקומי וכללי, תוך שימוש במניפולציות מסוימות כגון "שיטת ההעברה", צנתור סינוס ספנואידי, התערבויות מיקרוכירורגיות מסוימות באזור פתחי המוצא של התאים האחוריים של עצם האתמואידי כדי להקל על ניקוז הסינוס הספנואידי דרך התאים האחוריים הפתוחים וכו'. חשוב בטיפול באתמואידוספנואידיטיס חריפה הוא השימוש המוקדם ביותר בטיפול מקומי וכללי. חומרים אנטי-פלוסטטיים, חומרים מפחיתים גודש, חומרים אנטיספטיים וקורטיקוסטרואידים משמשים באופן מקומי במטרה היחידה להפחית את חומרת התגובה הדלקתית באזור פתחי המוצא הטבעיים של הסינוס הספנואידי ולהבטיח את תפקודם התקין. במקביל, משתמשים באנטיביוטיקה רחבת טווח או אנטיביוטיקה המותאמת למיקרוביוטה פתוגנית ספציפית המתקבלת במהלך צנתור סינוס ספנואידי, באופן פרנטרלי או דרך הפה. כמו כן, נקבעים אנטי-היסטמינים, סידן כלורי תוך ורידי וחומצה אסקורבית (לחיזוק מחסומי התאים וקרומי התאים) וטיפול ניקוי רעלים.

אמצעי יעיל מאוד לטיפול באתמואידוספנואידיטיס חריפה הוא צנתור של הסינוס הספנואידי, והמתאים ביותר הוא השימוש בקנולה כפולה על ידי VF Melnikov (1994), היעילה במיוחד בצורה הסגורה של אתמואידיטיס, שבה השימוש בקנולה חד-לומנית והחדרת נוזלים לסינוס מגבירים בחדות את הלחץ בסינוס, מגבירים את הכאב וטמונים בסכנה של חדירת נוזלים דרך פתחי בחילה, חללים פריוסאליים ושחיקה פתולוגית לרקמות הסובבות.

[ 1 ]