תסמינים של תסמונת מטבולית אצל ילדים

הפרעות המאוחדות במסגרת תסמונת מטבולית הן אסימפטומטיות במשך זמן רב, ולעתים קרובות מתחילות להיווצר בגיל ההתבגרות ובנעורים, הרבה לפני הביטוי הקליני של סוכרת מסוג 2, יתר לחץ דם עורקי ופגיעות בכלי הדם טרשתיות. הביטויים המוקדמים ביותר של תסמונת מטבולית הם דיסליפידמיה ויתר לחץ דם עורקי. לעתים קרובות, לא כל מרכיבי התסמונת מופיעים בו זמנית. הפנוטיפ שבו היא תתבטא תלוי באינטראקציה של גורמים גנטיים וסביבתיים באונטוגנזה.

תסמונת מטבולית מאחדת קבוצה של סימנים מטבוליים וקליניים (סמנים) שניתן להתייחס אליהם במסגרתה רק בנוכחות עמידות לאינסולין. כמעט כל מרכיבי תסמונת זו הם גורמי סיכון מבוססים להתפתחות מחלות לב וכלי דם:

• השמנת יתר בטנית (הצטברות שומן בחלל הבטן, על דופן הבטן הקדמית, תא המטען, הצוואר והפנים - השמנת יתר מסוג אנדרואיד);
• עמידות לאינסולין (רגישות נמוכה של תאים לאינסולין);
• היפר-אינסולינמיה;
• סבילות לקויה לגלוקוז או סוכרת מסוג 2;
• יתר לחץ דם עורקי;
• דיסליפידמיה;
• היפר-אנדרוגניזם אצל בנות;
• הפרה של המוסטאזיס (ירידה בפעילות הפיברינוליטית של הדם);
• היפרוריקמיה;
• מיקרואלבומינוריה.

בפרקטיקה פדיאטרית, ביטויים פרה-קליניים וקליניים של תסמונת מטבולית יכולים לעתים קרובות להיות מוסתרים תחת מסווה של אבחנה של תסמונת היפותלמית של גיל ההתבגרות (דיספיטואיטריזם לנוער, בזופיליזם לנוער וכו').

תסמונת ההיפותלמוס של גיל ההתבגרות היא תסמונת נוירואנדוקרינית של ארגון מחדש הקשור לגיל עם תפקוד לקוי של ההיפותלמוס, בלוטת יותרת המוח ובלוטות אנדוקריניות אחרות. מחלה זו יכולה להתפתח הן באופן ראשוני (אצל אנשים עם משקל גוף תקין בתחילה) והן באופן משני (אצל ילדים ומתבגרים שכבר סובלים מהשמנת יתר ראשונית, על רקע לפטין). המחלה נצפית לרוב בגילאי 10 עד 18 שנים.

ביטויים קליניים של תסמונת ההיפותלמית של גיל ההתבגרות: השמנת יתר, פסים ורודים על העור, התפתחות גופנית מואצת, קומה גבוהה, הפרעות בגיל ההתבגרות, צמיחה חריגה של שיער בפנים ובגוף, הפרעות במחזור החודשי, חוסר יציבות בלחץ הדם, הפרעות וגטטיביות שונות. אחידות הביטויים הקליניים של תסמונת ההיפותלמית של גיל ההתבגרות אפשרה לזהות שלישייה קלינית האופיינית למחלה זו, הכוללת:

• השמנת יתר עם פסים ורודים;
• גוֹבַה;
• יתר לחץ דם עורקי.

אצל ילדים ובני נוער עם תסמונת ההיפותלמית של גיל ההתבגרות (בדרך כלל משנית), השמנת יתר בטנית, לחץ דם גבוה, עמידות קשה לאינסולין והיפר-אינסולינמיה, נרשמות לעיתים קרובות הפרעות מטבוליזם של פחמימות סוכרתיות והפרעות טרשתיות של מטבוליזם שומנים, דבר המצביע על היווצרות תסמונת קרדיווסקולרית מטבולית לנוער כבר בילדות ובגיל ההתבגרות.

הַשׁמָנָה

השמנת יתר היא הסמן הקליני המוביל לתסמונת מטבולית.

השיטות (קריטריונים) הפשוטות והאמינות ביותר לאבחון השמנת יתר על סמך פיזור שומן כוללות:

• מדידת היקף המותניים (WC), ס"מ;
• חישוב יחס מותניים-ירכיים (WHR).

אצל ילדים פותחו נתונים נורמטיביים (נומוגרמות). אצל מתבגרים ניתן להשתמש בקריטריונים למבוגרים. במקרה של השמנת יתר בטנית:

• יחס OT/OB לבנים הוא יותר מ-0.81; לבנות - יותר מ-1.0;
• היקף המותניים לבנים הוא יותר מ-94 ס"מ, לבנות - יותר מ-80 ס"מ.

בפרקטיקה פדיאטרית, השמנת יתר מחולקת לרוב לדרגות בהתאם לעודף משקל גוף. האבחון מבוסס על מדידת משקל הגוף, השוואתו למדד הטבלה המקסימלי עבור ילד בגיל, מין וגובה נתונים, וחישוב (באחוזים) של עודפו. במקרה זה, נבדלות דרגות ההשמנה: דרגה I - עודף משקל גוף של 10-25%, דרגה II - 26-49%, דרגה III - 50-99%, דרגה IV - 100% ומעלה.

אצל ילדים מגיל שנתיים ומעלה, ניתן לקבוע את דרגת ההשמנה באמצעות מדד קטלה עבור גיל ומין ספציפיים: BMI = משקל (ק"ג)/גובה (מ"ר) ^2. לדוגמה, גובה הוא 1.5 מ', משקל הגוף הוא 48 ק"ג; BMI = 48 ק"ג/(1.5 מ') ² = 21.3 ק"ג/מ"ר ^. משקל גוף באחוזון ה-85-95 של BMI מוערך כעודף משקל, ומעל האחוזון ה-95 כהשמנה. הערכת השמנה באמצעות BMI עלולה להיות שגויה אצל מתבגרים בעלי מבנה אתלטי.

סיווג השמנת יתר על סמך מדד מסת הגוף (WHO, 1997)

סיווג השמנת יתר	BMI, ק"ג/ מ"ר
משקל גוף תקין	18.5-24.9
טרום השמנת יתר	25.0-29.9
השמנת יתר שלב א'	30.0-34.9
השמנת יתר שלב II	35.0-39.9
השמנת יתר שלב ג'	>40,0

השמנת יתר מרכזית (בטנית-ויסצרלית) מתגלה על ידי פרמטר עקיף - מדידת שומן בטני, היא קשורה באופן עצמאי לכל אחד מהמרכיבים האחרים של התסמונת המטבולית, כולל עמידות לאינסולין, וצריכה להיות הקריטריון העיקרי לאבחון תסמונת מטבולית. בעת קביעת פרמטרי השומן הבטני הסטנדרטיים לילדים ובני נוער, ניתן להשתמש בהמלצות IDF (2007). עבור מתבגרים (בני 10-16) ניתן להשתמש בתקני השומן הבטני למבוגרים (אירופאים), עבור ילדים (בני 6-10) - פרמטרים העולים על האחוזון ה-90. בשל העובדה ש-BMI מתואם במידה פחותה מאשר שומן בטני עם שומן ויסצרלי ועמידות לאינסולין, מומלץ להשתמש בפרמטר זה רק כדי לקבוע את מידת ההשמנה (אצל ילדים ובני נוער, תקני BMI נקבעים באמצעות נומוגרמות בהתאם למין ולגיל). בהתחשב בכך ששמן ויסצרלי עדיין מהווה פרמטר עקיף להערכת השמנת יתר בטנית (שיטה ישירה היא קביעת שטח השומן הבטני באמצעות CT), זיהוי השמנת ויסצרלי ומדד HOMA-R כקריטריונים חובה מאפשר הימנעות מטעויות באבחון תסמונת מטבולית (אבחון יתר וגם תת-אבחון) בילדים ובני נוער.

עמידות לאינסולין

ישנן שיטות עקיפות וישירות להערכת עמידות לאינסולין. אינדיקטורים עקיפים המאפיינים עמידות לאינסולין כוללים: OGTT, רמת אינסולינמיה בסיסית, ומודל הומאוסטזיס קטן עם פרמטר HOMA-R.

HOMA-R מחושב באמצעות הנוסחה:

רמת גלוקוז בדם בצום, מילימול/ליטר (mmol/lx) רמת אינסולין בצום, μU/ml/22.5.

ערכי HOMA-R של 3-4 נחשבים גבוליים (HOMA-R תקין הוא עד 2). עמידות לאינסולין נקבעת ב-HOMA-R שווה ל-4 ומעלה. שיטות ישירות להערכת עמידות לאינסולין כוללות את מבחן הסבילות לאינסולין ואת מבחן הקלאמפ האאוגליקמי ההיפר-אינסולינמי.

יתר לחץ דם עורקי

הפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי בתסמונת מטבולית מבוססת על עמידות לאינסולין ועל היפר-אינסולינמיה מפצה הנגרמת על ידה, המשמשת כמנגנון העיקרי המפעיל מספר קשרים פתולוגיים - כלייתיים, קרדיווסקולריים ואנדוקריניים. הקשר בין היפר-אינסולינמיה ליתר לחץ דם עורקי כה ברור שתמיד ניתן לחזות את ההתפתחות המהירה של יתר לחץ דם עורקי אצל אנשים עם היפר-אינסולינמיה לא מטופלת. האחרונה מובילה להתפתחות יתר לחץ דם עורקי באמצעות המנגנונים המפורטים להלן.

• אינסולין מגביר את ספיגת הנתרן בצינורות הפרוקסימליים של הכליות, מה שמוביל להיפרוולמיה ולעלייה בתכולת הנתרן והסידן בדפנות כלי הדם, מה שגורם להיצרותם ולעלייה בהתנגדות הכללית של כלי הדם ההיקפיים.
• אינסולין מגביר את פעילות מערכת העצבים הסימפתטית, ובכך מגביר את תפוקת הלב, גורם להתכווצות כלי הדם ולעלייה בהתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים.
• אינסולין, כגורם מיטוגני, מגביר את התפשטות תאי שריר חלק בכלי הדם, מצמצם את לומן התא ומגביר את קצב היצירתיות של תאי שריר חלק (OPSS).

עלייה ב-OPSS מובילה לירידה בזרימת הדם בכליות, מה שגורם להפעלת מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון. הפרשת רנין מוגזמת על ידי הכליות שומרת על עלייה מתמשכת בלחץ הדם העורקי הסיסטמי ויוצרת יתר לחץ דם עורקי.

בנוסף, לאחרונה נדונו מנגנוני הפתוגנזה של יתר לחץ דם עורקי בהשמנת יתר הקשורה להיפרלפטיןמיה. עם דיסליפידמיה שנמשכת לטווח ארוך, מתפתחים שינויים טרשתיים בכלי הדם הכלייתיים, אשר יכולים גם להוביל להתפתחות יתר לחץ דם עורקי רנווסקולרי.

רמות לחץ דם אצל ילדים ומתבגרים מוערכות באמצעות טבלאות אחוזונים בהתאם למגדר, גיל וגובה. לחץ דם (סיסטולי או דיאסטולי) מעל האחוזון ה-95 עבור ילד בגיל, מין וגובה נתונים נחשב מוגבר.

דיסליפידמיה

במצבים של עמידות לאינסולין בהשמנת יתר בטנית-ויסצרלית, עקב שינויים בפעילות ליפופרוטאין ליפאז וליפאז טריגליצריד בכבד, פירוק הליפופרוטאינים העשירים בטריגליצרידים מאט. מתפתחת היפרטריגליצרידמיה, מה שמוביל להעשרת ליפופרוטאינים בצפיפות גבוהה (HDL) ו-LDL בטריגליצרידים. זה מוביל לעלייה בריכוז חלקיקי LDL קטנים וצפופים ולירידה ברמת ה-HDL בפלזמה. צריכה מוגזמת של חומצות שומן חופשיות בכבד מקדמת סינתזה מוגברת של טריגליצרידים והפרשה של ליפופרוטאינים בצפיפות נמוכה מאוד ואפוליפופרוטאין B.

דיסליפידמיה בהשמנת יתר בטנית-ויסצרלית מאופיינת ב:

• רמות מוגברות של חומצות שומן חופשיות;
• היפרטריגליצרידמיה;
• ירידה ב-HDL;
• LDL מוגבר;
• עלייה בתכולת חלקיקי LDL קטנים וצפופים;
• רמות מוגברות של אפוליפופרוטאין B;
• עלייה ביחס LDL/HDL;
• עלייה ניכרת בליפופרוטאינים עשירים בטריגליצרידים לאחר ארוחה.

הגרסה הנפוצה ביותר של דיסליפידמיה בתסמונת מטבולית היא שלישיית השומנים: שילוב של היפרטריגליצרידמיה, רמות HDL נמוכות ועלייה בחלקיקי ה-LDL הקטנים והצפופים.

חולים עם השמנת יתר בטנית מאופיינים גם בשילוב של היפר-אינסולינמיה, עלייה באפוליפופרוטאין B ושבר של חלקיקי LDL קטנים וצפופים, המכונה השלישייה המטבולית הטרשתית.

בשנים האחרונות, חוקרים רבים ייחסו חשיבות רבה להיפרטריגליצרידמיה, במיוחד בתקופה שלאחר הארוחה, כגורם המאיץ את התפתחותן של מחלות לב וכלי דם.

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות

יש צורך לעקוב באופן קבוע אחר רמות הגליקמיה אצל ילדים ומתבגרים עם תסמונת מטבולית ולזהות הפרעות מוקדמות בחילוף החומרים של פחמימות. רמות הגלוקוז בפלזמה בצום הבאות הן בעלות ערך אבחוני:

• עד 6.1 מילימול/ליטר (<110 מ"ג/ד"ל) - תקין;
• >6.1 (>110 מ"ג/ד"ל), אך <7.0 מילימול/ליטר (<126 מ"ג/ד"ל) - רמת גלוקוז נמוכה בצום;
• >7.0 (>126 מ"ג/ד"ל) - אבחנה ראשונית של סוכרת, אשר יש לאשר על ידי בדיקה חוזרת של רמות הגלוקוז בדם בימים אחרים.

בעת ביצוע בדיקת סבילות לגלוקוז דרך הפה, הערכים הבאים של ריכוז גלוקוז בפלזמה שעתיים לאחר עומס גלוקוז משמשים כנקודות התחלה:

• <7.8 mmol/L (<140 mg/dL) - סבילות תקינה לגלוקוז;
• >7.8 mmol/L (>140 mg/dL) אך <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) - סבילות לגלוקוז לקויה;
• >11.1 mmol/L (>200 mg/dL) - אבחנה ראשונית של סוכרת, אשר אמורה להיות מאושרת על ידי מחקרים נוספים.

סוכרת מסוג 2

סוכרת מסוג 2 נמצאת כיום לעיתים קרובות בקרב צעירים. אם בעבר דווח על רישום מחלה זו בילדים ובני נוער לעיתים רחוקות ביותר, הרי שכיום הביטוי של סוכרת מסוג 2 בגילאי 10-14 כבר לא מפתיע אף אחד. עם זאת, בשל התמונה הקלינית המחוקה של המחלה בגיל זה, האבחון שלה מתבצע לעתים קרובות מאוחר.

בקביעת התרומה המכרעת של גנים להתפתחות סוכרת מסוג 2, יש להבחין בין גנים סוכרתיים לבין גנים לא ספציפיים, או גנים מסייעים (גנים המווסתים תיאבון, הוצאת אנרגיה, הצטברות שומן תוך בטני וכו'), אשר יכולים להיכלל בגורמי הסיכון להתפתחות סוכרת מסוג 2. קיים קשר הדוק בין גורמים גנטיים וסביבתיים (תזונה לא רציונלית, פעילות גופנית נמוכה, מחלות וכו') בפתוגנזה של סוכרת מסוג 2. כ-90% מחולי סוכרת מסוג 2 סובלים מעודף משקל או מהשמנת יתר. השמנת יתר היא גורם הסיכון המשמעותי ביותר הניתן לשינוי למחלה זו, ולכן אף הופיע מונח מיוחד "DiObesity".

כיום, מחקרים רבים קבעו כי אצל רוב חולי סוכרת מסוג 2, עמידות לאינסולין ממלאת תפקיד מוביל בפתוגנזה של המחלה. בהקשר זה, מאז שנות ה-90 של המאה ה-20, סוכרת מסוג 2 סווגה כקבוצת סמנים קליניים של תסמונת מטבולית.

קריטריונים לאבחון סוכרת מסוג 2, בדומה לסוכרת מסוג 1, הוצעו על ידי ארגון הבריאות העולמי (1999). אצל ילדים עם סוכרת מסוג 2, המחלה מתפתחת בדרך כלל באיטיות, במשך מספר שבועות או חודשים. לעיתים קרובות היא מאובחנת לראשונה במהלך בדיקות מונעות בבית הספר או בעת ביקור אצל רופא עקב גירוד בעור, פורונקולוזיס ומחלות אחרות. לעיתים סוכרת מאובחנת רק כאשר ילד חולה פונה לראשונה לרופא בנוגע לסיבוכיה. במבט לאחור, ניתן למצוא אצל חולים רבים ביטויים קליניים סמויים של סוכרת במשך זמן רב: פולידיפסיה בינונית ופוליאוריה עם שכיחות בלילה, עייפות מוגברת, ירידה בביצועים ובביצועים אקדמיים בבית הספר, עלייה או ירידה בלתי מוסברת (אצל ילדים עם משקל עודף) במשקל הגוף עם תיאבון שמור, רגישות להצטננויות ומחלות עור שונות וכו'.

במקביל, 6-9% מהילדים והמתבגרים עם סוכרת מסוג 2 סובלים מביטויים בולטים של היפרגליקמיה (חולשה, צמא, גירוד) וקטואצידוזיס. במקרים אלה, התסמינים הקליניים של המחלה אינם מאפשרים אימות של סוג הסוכרת, ונוכחות של קטואצידוזיס סוכרתית בעת הביטוי אינה שוללת סוכרת מסוג 2. עם זאת, לרוב, הופעת הבכורה של סוכרת מסוג 2 בילדות מאופיינת בהפרעות בינוניות בחילוף החומרים של פחמימות על רקע הפרשה בסיסית תקינה והפרשה מגורה מוגברת של אינסולין. גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר להתפתחות סוכרת מסוג 2 הם תורשה, השמנת יתר ושייכות למין נקבה.

הפרעות בחילוף החומרים של פחמימות בסוכרת מסוג 2 מאופיינות בדרגות שונות של פיצוי. באופן קונבנציונלי, ניתן להבחין בשלוש דרגות חומרה של סוכרת מסוג 2. דרגה קלה (דרגה I) כוללת מקרים של סוכרת שבהם פיצוי על המחלה (נורמוגליקמיה ואגלוקוזוריה) מושג רק על ידי תזונה. סוכרת בינונית (דרגה II) מאופיינת באפשרות להשיג פיצוי על חילוף החומרים של פחמימות באמצעות תכשירים היפוגליקמיים דרך הפה בלבד או האחרונים בשילוב עם אינסולין. סוכרת חמורה (דרגה III) נחשבת בנוכחות סיבוכים וסקולריים בולטים: מיקרואנגיופתיה (רטינופתיה מתפשטת, נפרופתיה שלבים II ו-III), נוירופתיה. חשוב לציין שרופאים רבים תופסים סוכרת מסוג 2 כמחלה קלה או צורה קלה של סוכרת. זה נובע לעתים קרובות מההנחה של קריטריונים פחות מחמירים לפיצוי על מחלה זו, דבר שאינו נכון.

תסמונת היפר-אנדרוגניזם

לאחרונה יחסית - בסוף המאה ה-20 - הוצע ונטען לעומק הקונספט ששני מרכיבים קשורים זה בזה מעורבים בפתוגנזה של תסמונת שחלות פוליציסטיות:

• פעילות מוגברת של ציטוכרום P450 C17-a, אשר קובעת ייצור עודף של אנדרוגנים בשחלות/בלוטת יותרת הכליה;
• עמידות היפר-אינסולינמית לאינסולין המובילה לפגמים מרובים בוויסות חילוף החומרים של פחמימות, שומנים, פורינים וסוגים אחרים של חילוף חומרים.

ישנן ראיות משכנעות רבות לכך שקיימת אנומליה אוניברסלית אחת בתסמונת שחלות פוליציסטיות הקובעת זרחון מוגזם של סרין (במקום טירוזין) הן באנזימים סטרואידוגניים (17beta-hydroxylase ו-C17,20-lyase) והן בסובסטרטים של תת-היחידה בטא של קולטן האינסולין (IRS-1 ו-IRS-2). עם זאת, ההשפעות הסופיות של תופעה פתולוגית כזו שונות: פעילותם של אנזימי סטרואידוגנזה מוכפלת בממוצע, מה שגורם להיפר-אנדרוגניזם, בעוד שרגישות לאינסולין ברמה שלאחר הקולטן ברקמות היקפיות פוחתת כמעט פי שניים, מה שמשפיע לרעה על מצב חילוף החומרים בכללותו. יתר על כן, היפר-אינסוליניזם ריאקטיבי, הנובע באופן פיצוי בתגובה לעמידות פתולוגית של תאי מטרה לאינסולין, תורם עוד יותר להפעלה מוגזמת של תאים מסנתזים אנדרוגנים של קומפלקס השחלות-אדרנל, מה שמגביר עוד יותר את ההידרוגנציה של גוף הילדה והאישה, החל מילדות.

מנקודת מבט של טרמינולוגיה קלאסית, תסמונת שחלות פוליציסטיות מאופיינת בשני סימנים חובה:

• תפקוד לקוי של השחלות האנובולטוריות הכרוניות, אשר קובע את היווצרות אי פוריות ראשונית;
• קומפלקס תסמינים של היפר-אנדרוגניזם, בעל ביטויים קליניים (לרוב) ו/או הורמונליים מובהקים.

תסמונת שחלות פוליציסטיות כוללת מגוון הפרעות מטבוליות הנגרמות כתוצאה מהיפר-אינסוליניזם.

שיעור יתר אינו רק סימפטום של תסמונת שחלות פוליציסטיות, הבולט והמושך את העין ביותר בכל הנוגע לאבחון רפואי, אלא גם גורם טראומטי ביותר לנפשן של בנות.

התקרחות אנדרוגנית היא סמן אבחוני אמין לגרסאות גבריות של AGA. כמו סוגים אחרים של התקרחות אנדוקרינית, היא מפושטת ולא מוקדית (מקוננת). עם זאת, בניגוד להתקרחות במחלות אחרות של הבלוטות האנדוקריניות (היפותירואידיזם ראשוני, אי ספיקה רב-בלוטית, פאן-היפופיטואיטיות וכו'), התקרחות אנדרוגנית מאופיינת בדינמיקה מסוימת. ככלל, היא מתבטאת בנשירת שיער באזור הטמפורלי (התקרחות ביטמפורלית עם היווצרות תסמינים של קרחות טמפורליות או "קרחת של יועץ פרטי" ו"שיא אלמנה"), ולאחר מכן מתפשטת לאזור הקודקוד (התקרחות קודקנית, התקרחות).

אבחון תסמונת שחלות פוליציסטיות הוא אבחנה של אי הכללה. לצורך אימותה, בנוסף לנוכחות שני קריטריוני ההכללה הקליניים שנדונו לעיל (אנובולציה + היפר-אנדרוגניזם), נדרש גם קריטריון שלישי - היעדר מחלות אנדוקריניות אחרות (תפקוד לקוי מולד של קליפת האדרנל, גידולים גבריים, מחלת איטסנקו-קושינג, היפרפרולקטינמיה ראשונית, פתולוגיה של בלוטת התריס). בהקשר זה, יש להשלים את אבחון תסמונת השחלות הפוליציסטיות עם שלוש בדיקות נוספות (זה חשוב ביותר לא רק ולא כל כך לאישור האבחנה, אלא לשימוש נוסף כקריטריונים בבחירת טיפול מובחן על בסיס אישי):

• ביום ה-7-10 של המחזור החודשי - מדד גונדוטרופי (LH/FSH) >2, פרולקטין תקין או מעט מוגבר (בכ-20% מהמקרים);
• ביום השביעי-עשרי של המחזור החודשי, סימנים אופייניים מתגלים על ידי אולטרסאונד;
  • עלייה דו-צדדית בנפח השחלות (מעל 6 מ"ל/מ"ר ^של שטח גוף, כלומר תוך התחשבות בפרמטרים אישיים של התפתחות גופנית בהתאם לגובה ומשקל הגוף בזמן אולטרסאונד האגן);
  • רקמת השחלה היא מסוג פוליציסטי, כלומר נראים 10 זקיקים קטנים ולא בשלים או יותר בקוטר של עד 8 מ"מ משני הצדדים, כמו גם עלייה בשטח הסטרומה ההיפר-אקואית של מדולה של שתי השחלות;
  • מדד שחלות-רחם (נפח שחלות/עובי רחם ממוצע) >3.5;
  • עיבוי (טרשת) של הקפסולה של שתי השחלות.

הפרעות במערכת קרישת הדם

בתסמונת מטבולית, נרשמת עלייה ברמות הפיברינוגן ובתוכן מעכבי פיברינוליזה - פקטור 7 ומעכב פלסמינוגן מפעיל I. זה, על רקע נזק לדופן כלי הדם, מגביר בחדות את הסבירות להיווצרות פקקת. בהקשר זה, השימוש בתרופות נוגדות טסיות דם ובתרופות אחרות המשפרות את המיקרו-סירקולציה בטיפול המורכב בתסמונת זו מוצדק מבחינה פתוגנית.

היפרוריקמיה

כעת הוכח כי ריכוז חומצת השתן בדם מתואם באופן אמין עם חומרת השמנת יתר בטנית וטריגליצרידים, ובחולים עם יתר לחץ דם עורקי והיפר-אוריקמיה, נצפית היפרטרופיה של שריר הלב בחדר שמאל בתדירות גבוהה יותר. בשלבים הראשוניים של תסמונת מטבולית, התפתחות היפר-אוריקמיה פחות אופיינית. חילוף חומרים פורינים לקוי מתרחש במקביל לעלייה במשקל הגוף ובמדד קטלה, כמו גם עלייה ברמת הטריגליצרידים בדם, כלומר ככל שמתפתחת הפרעת חילוף החומרים של שומנים. במקביל, עלייה אמינה בגליקמיה ובפעילות מערכת הרנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון מתרחשת בשלבים מאוחרים יותר של המחלה מאשר הופעת אוריקמיה. בעתיד, רמה מוגברת של חומצת השתן בדם יכולה להוביל להתפתחות של דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית אוראטית, שבה, כתוצאה ממנגנון אימונולוגי, מתרחש ניוון פיברובלסטי של תאים אינטרסטיציאליים. היפר-אוריקמיה משמשת גם כגורם המוביל להתקדמות הנזק הקרדיווסקולרי בתסמונת מטבולית, גורם בהתקדמות יתר לחץ דם עורקי. בנוסף, נוכחות של רמות גבוהות של חומצת שתן מציבה דרישות נוספות לטיפול ביתר לחץ דם עורקי. בפרט, ידוע כי משתנים תיאזידיים, כאשר נלקחים לאורך זמן, תורמים להתפתחות והתקדמות של היפרוריקמיה, לכן יש להגביל את השימוש בהם ביתר לחץ דם עורקי הקשור לתסמונת מטבולית.

הפרעות פסיכולוגיות וקרדיו-וסקולריות אצל ילדים ובני נוער עם תסמונת מטבולית

שכיחות גבוהה של רישום מצבי חרדה-דיכאון, פגיעה קוגניטיבית, אינטרוורטיות ונוירוטיות, הפרעות בתחום הרגשי-רצוני ובאינטראקציות תקשורתיות-בין-אישיות. הדגשת תכונות אופי אינדיבידואליות (סוגים לא מאוזנים, דיסתימיים, נרגשים וחרדתיים) אצל ילדים ומתבגרים עם השמנת יתר ותסמונת מטבולית מלווים בירידה באיכות חייהם.

יש לשלב את השינויים שזוהו במערכת הלב וכלי הדם אצל ילדים ובני נוער עם תסמונת מטבולית לתסמונת קרדיווסקולרית אחת. מומלץ לא לבודד יתר לחץ דם עורקי בנפרד במבנה סמני התסמונת המטבולית, אלא לכלול אותו כאחד הקריטריונים לתסמונת קרדיווסקולרית אחת. הגדרה זו מוצדקת ומדויקת יותר במהותה, שכן מצד אחד, קיים קשר אמין בין תסמונת מטבולית לפתולוגיה של הלב וכלי הדם, ומצד שני, קשר כזה אינו מוגבל ליתר לחץ דם עורקי. יש להדגיש במיוחד כי לא רק הלב אלא גם כלי דם מכל הרמות מעורבים בתהליך הפתולוגי בתסמונת המטבולית, כלומר אנו מדברים על פתולוגיה קרדיווסקולרית. לפיכך, תסמונת קרדיווסקולרית, יחד עם יתר לחץ דם עורקי, מיוצגת על ידי תסמונת התפקוד האוטונומי (המתבטאת, בין היתר, בהפרעות בשונות קצב הלב), תפקוד לקוי של האנדותל ותפקוד לקוי סיסטולי-דיאסטולי של שריר הלב. יחד עם זאת, מידת הביטוי של ההפרעות שתוארו לעיל במערכת הלב וכלי הדם אצל ילדים ובני נוער עם תסמונת מטבולית עשויה להשתנות באופן אינדיבידואלי ותלויה במידת הביטוי של עמידות לאינסולין.

יש לציין שכבר בשלב ההשמנה והרגישות המשומרת לאינסולין אצל ילדים ובני נוער, נרשמים שינויים ראשוניים בפרמטרים מטבוליים, פסיכולוגיים וקרדיו-וסקולריים. בעתיד, עם שמירה ממושכת על עודף משקל אצל ילדים והיעדר אמצעי תיקון בזמן, הפרעות אלו על רקע עמידות גוברת לאינסולין והיפר-אינסולינמיה כרונית מפצה ממשיכות להתקדם ולהוביל להיווצרות מעגל קסמים.

גורם אטיולוגי

על פי תפיסות מודרניות, הבסיס המאחד של כל הביטויים של תסמונת מטבולית הוא עמידות ראשונית לאינסולין והיפר-אינסולינמיה נלווית, ככל הנראה שנקבעה גנטית.

התפתחות עמידות לאינסולין קשורה ל"התמוטטויות" ברמות הקולטן והפוסט-קולטן. מחקרים מראים כי אופייה הוא פוליגני ועשוי להיות קשור למוטציות בגנים הבאים: סובסטרט לקולטן אינסולין, גליקוגן סינתאז, ליפאז רגיש להורמונים, קולטני בטא-3-אדרנרגיים (פולימורפיזם Trp64Arg (W/R) של הגן beta3-AR), TNF-a, חלבון uncoupling, וכן לפגמים מולקולריים בחלבונים המעבירים אותות אינסולין (חלבון Rad, נשאי גלוקוז תוך תאיים GLUT-1, GLUT-2, GLUT-4).

על פי הדעה הרווחת כיום, תפקיד חשוב בהתפתחות ובהתקדמות של עמידות לאינסולין ממלא הצטברות של עודף רקמת שומן באזור הבטן והפרעות נוירו-הורמונליות ורגולטוריות הנלוות להשמנת יתר. היפר-אינסולינמיה פועלת, מצד אחד, כגורם מפצה, כלומר, הכרחי להתגברות על עמידות לאינסולין ולשמירה על הובלת גלוקוז תקינה לתאים; מצד שני, כגורם פתולוגי התורם להופעה והתפתחות של הפרעות מטבוליות, המודינמיות ואיברים, ובסופו של דבר מובילה להתפתחות סוכרת מסוג 2 ודיסליפידמיה.

עד כה, לא נחקרו במלואם כל הגורמים והמנגנונים האפשריים להתפתחות עמידות לאינסולין בהשמנת יתר בטנית, ולא ניתן לקשר ולהסביר את כל מרכיבי התסמונת המטבולית רק על ידי תופעה זו. עמידות לאינסולין היא ירידה בתגובה של רקמות רגישות לאינסולין לאינסולין בריכוזו המספק. בין הגורמים החיצוניים המגרים את הופעתה והתקדמותה של עמידות לאינסולין, נלקחים בחשבון היפודינמיה, צריכה מוגזמת של מזון עשיר בשומנים (הן מן החי והן בצמחים) ופחמימות, לחץ ועישון.

רקמת השומן הבטנית מחולקת לרקמת שומן ויסצרלית (תוך-בטנית) ותת-עורית. לרקמת השומן יש תפקודים אוטו-, פארא- ואנדוקריניים והיא מפרישה מספר רב של חומרים בעלי השפעות ביולוגיות שונות שיכולות, בפרט, לגרום להתפתחות סיבוכים הקשורים להשמנת יתר, כולל עמידות לאינסולין. ביניהם TNF-α ולפטין. רבים רואים ב-TNF-α מתווך של עמידות לאינסולין בהשמנת יתר. לפטין, המופרש בעיקר על ידי אדיפוציטים, פועל ברמת ההיפותלמוס, מווסת את התנהגות האכילה ואת פעילות מערכת העצבים הסימפתטית, כמו גם מספר תפקודים נוירואנדוקריניים. עלייה משמעותית במסת רקמת השומן הבטנית משולבת בדרך כלל עם הפרעות מטבוליות, בעיקר עם עמידות לאינסולין, מה שמוביל להיווצרות מעגל קסמים. תפקיד חשוב בהתפתחות והתקדמות של עמידות לאינסולין והפרעות מטבוליות נלוות ממלא עודף רקמת שומן בטנית, הפרעות נוירו-הורמונליות הקשורות להשמנת יתר ופעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפתטית.

הפרעות הורמונליות בתסמונת מטבולית (עלייה בריכוזים של קורטיזול, אינסולין, נוראפינפרין, עלייה בטסטוסטרון ואנדרוסטנדיון אצל בנות; ירידה בפרוגסטרון; ירידה בריכוז הטסטוסטרון אצל בנים וגברים צעירים) תורמות להצטברות שומן בעיקר באזור הבטני, כמו גם להתפתחות עמידות לאינסולין והפרעות מטבוליות ברמה התאית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]