אסטרטגיות טיפול עבור נפרופתיה סוכרתית

ניתן לחלק את האסטרטגיה לטיפול בנפרופתיה סוכרתית לשלושה שלבים:

• מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית, שמטרתה למנוע התפתחות של פתולוגיה כלייתית בחולים עם נורמואלבומינוריה;
• מניעה משנית של נפרופתיה סוכרתית (טיפול בחולים עם מיקרואלבומינוריה למניעת שלב חלבוניורי חמור של נפרופתיה סוכרתית);
• מניעה שלישונית של נפרופתיה סוכרתית (אמצעים טיפוליים בחולים עם סוכרת עם פרוטאינוריה במטרה להאט את הירידה בתפקוד הסינון הכלייתי ואת התקדמות אי ספיקת כליות כרונית).

מניעה ראשונית

מטרת המניעה הראשונית של נפרופתיה סוכרתית היא למנוע התפתחות של מיקרואלבומינוריה בחולים עם סוכרת עם רמת אלבומינוריה נורמלית, הנמצאים בסיכון גבוה לפתח מחלת כליות סוכרתית. קבוצת הסיכון לפתח מיקרואלבומינוריה כוללת חולים עם סוכרת עם:

• פיצוי לא מספק של מטבוליזם פחמימות (HbA1c> 7%);
• משך הסוכרת יותר מ-5 שנים;
• היפרפילטרציה ודלדול רזרבת הכליות התפקודית;
• נוכחות של רטינופתיה;
• נוכחות של היפרליפידמיה.

פיצוי על מטבוליזם הפחמימות מושג באמצעות בחירה רציונלית של תרופות היפוגליקמיות. נתונים ממחקרים גדולים מצביעים על כך שפיצוי אופטימלי על מטבוליזם הפחמימות (הפחתת HbA1c לרמה של פחות מ-7.5%) אפשר להפחית את הסיכון למיקרואלבומינוריה ב-34%, ואת החלבון בשתן ב-43% במחקר DCCT ולהפחית את הסיכון למיקרואנגיופתיה ב-25% במחקר UKPDS.

נדון השימוש במעכבי ACE לנורמליזציה של הפרמטרים ההמודינמיים התוך-כלייתיים במינון מדכא (5 מ"ג/יום). במחקרים של MV Shestakova בחולים עם סוכרת עם היפרפילטרציה וחוסר רזרבה כלייתית תפקודית, טיפול במעכבי ACE במינון מדכא למשך חודש הוביל לשיקום פרמטרים המודינמיים תוך-גלומרולריים. עם זאת, לפיתוח הסופי של טקטיקות טיפול, יש צורך במחקרים אקראיים מבוקרים גדולים.

לפיכך, העקרונות העיקריים של מניעה ראשונית של נפרופתיה סוכרתית נחשבים לפיצוי אידיאלי (אופטימלי) על מטבוליזם הפחמימות - שמירה על HbA1c <7.5% ורשימת מעכבי ACE בנוכחות סימנים של יתר לחץ דם תוך-גלומרולרי (בהיעדר רזרבה כלייתית תפקודית) אפילו עם לחץ דם תקין.

מניעה משנית

מניעה משנית של נפרופתיה סוכרתית כוללת צעדים טיפוליים שמטרתם למנוע את התקדמות השינויים הפתולוגיים בכליות בחולים עם סוכרת עם נפרופתיה סוכרתית בשלב המיקרואלבומינוריה. כפי שצוין קודם לכן, זהו השלב האחרון וההפיך של נפרופתיה סוכרתית, ולכן חשוב ביותר לאבחן אותה בזמן ולנקוט בכל אמצעי המניעה הדרושים.

ניתן לזהות מספר מגורמי הסיכון החשובים ביותר להתקדמות מהירה של נפרופתיה סוכרתית בשלב המיקרואלבומינוריה:

• HbA1c >7.5%; אלבומינוריה יותר מ-100 מ"ג/יום;
• לחץ דם > 130/85 מ"מ כספית;
• כולסטרול כולל בסרום גבוה מ-5.2 מילימול/ליטר.

כמו בשלב הקודם, העקרונות הטיפוליים העיקריים שמטרתם למנוע את המעבר ממיקרולבומינוריה לחלבון בשתן כוללים פיצוי על מטבוליזם של פחמימות, תיקון המודינמיקה תוך-כליתית, ובמידת הצורך, טיפול להורדת יתר לחץ דם והורדת שומנים בדם.

כדי לפצות על חילוף החומרים של פחמימות בחולים עם סוכרת מסוג 1, טיפול אינטנסיבי באינסולין צריך להיות בסיסי בהשגת שליטה מטבולית איכותית. עד כה נערכו יותר מ-5 מחקרים אקראיים רב-מרכזיים גדולים, המאשרים את היתרונות של טיפול אינטנסיבי באינסולין בהשוואה לטיפול מסורתי בהשגת פיצוי טוב על סוכרת ומניעת התקדמות נפרופתיה סוכרתית בשלב המיקרואלבומינוריה.

בניתוח תוצאות המחקרים, התברר כי לא כל רמה של מיקרואלבומינוריה היא הפיכה גם עם פיצוי אופטימלי של מטבוליזם הפחמימות. לפיכך, במחקרי Steno הוכח כי עם רמת מיקרואלבומינוריה נמוכה מ-100 מ"ג/יום, פיצוי על סוכרת הוביל לירידה בהפרשת האלבומין בשתן לערכים תקינים, עם מיקרואלבומינוריה > 100 מ"ג/יום, אפילו עם פיצוי ארוך טווח על סוכרת, הפרשת האלבומין בשתן לא ירדה.

מספר רב של מחקרים אקראיים, כפולי סמיות ומבוקרים נערכו כדי לחקור את הפעילות הנפרו-פרוטקטיבית של מעכבי ACE הנמשכת בין שנתיים ל-8 שנים בחולים עם לחץ דם תקין עם סוכרת מסוג 1 ונפרופתיה סוכרתית בשלב המיקרואלבומינוריה. כל המחקרים ללא יוצא מן הכלל הובילו לקונצנזוס שמעכבי ACE מעכבים ביעילות את התקדמות הנפרופתיה הסוכרתית בשלב המיקרואלבומינוריה. המחקר הגדול ביותר מצא כי מתוך 235 חולים עם סוכרת מסוג 1 עם מיקרואלבומינוריה, לאחר שנתיים של טיפול, התפתחה פרוטאינוריה רק ב-7% מהחולים שקיבלו קפטופריל וב-21% מהחולים שקיבלו פלצבו (קבוצת המחקר של Microalbuminuria Captopril, 1996). טיפול ארוך טווח (מעל 8 שנים) עם מעכבי ACE בחולים עם מיקרואלבומינוריה מאפשר גם לשמר את תפקוד הסינון של הכליות, ומונע ירידה שנתית ב-SCF.

ישנם פחות נתונים מחברים זרים ומקומיים על השימוש במעכבי ACE בחולים עם סוכרת מסוג 2 בהשוואה לחולים עם סוכרת מסוג 1, אך הם לא פחות משכנעים. השפעה מובהקת של כלייתן משימוש בתרופות בקבוצה זו הושגה גם בחולים כאלה. המחקר האקראי הכפול-סמיות ארוך הטווח הראשון על השימוש במעכב ACE בחולים עם סוכרת מסוג 2 עם מיקרואלבומינוריה הראה כי לאחר 5 שנות טיפול בתרופה, פרוטאינוריה התפתחה רק ב-12% מהחולים, בעוד שעם טיפול פלצבו - ב-42% מהחולים. קצב הירידה השנתי ב-SCF בחולים שטופלו במעכבי ACE הואט פי 5 בהשוואה לחולים שקיבלו פלצבו.

כאשר מתגלה דיסליפידמיה (היפרכולסטרולמיה ו/או היפרטריגליצרידמיה) בחולים עם מיקרואלבומינוריה, יש צורך לבצע סדרה של צעדים שמטרתם לנרמל את חילוף החומרים של השומנים, שכן היפרליפידמיה היא אחד הגורמים העיקריים להתקדמות נפרופתיה סוכרתית. צעדים אלה כוללים הן טיפול לא תרופתי והן מתן תרופות פעילות. טיפול מוצלח להורדת שומנים יכול להאט משמעותית את קצב התפתחות הנפרופתיה הסוכרתית.

שחזור של הפרעה בהמודינמיקה תוך-כליתית ניתן להשיג בשיטות לא תרופתיות, ובפרט על ידי צריכה מוגבלת של חלבון מן החי. מחקרים ניסויים הראו כי תזונה עתירת חלבון מובילה לעלייה ביתר לחץ דם תוך-גלומרולרי, וכתוצאה מכך, להתקדמות מהירה של גלומרולוסקלרוזיס. מסיבה זו, בשלב המיקרואלבומינוריה, מומלץ להגביל במידה בינונית את צריכת החלבון עם המזון כדי להפחית את יתר לחץ הדם התוך-גלומרולרי. תכולת החלבון האופטימלית בתזונה בשלב זה של נזק לכליות לא צריכה לעלות על 12-15% מסך צריכת הקלוריות היומית של מזון, שהיא לא יותר מ-1 גרם חלבון לכל 1 קילוגרם משקל גוף.

עקרונות בסיסיים של מניעה שניונית של נפרופתיה סוכרתית:

• פיצוי אידיאלי (אופטימלי) על מטבוליזם הפחמימות - שמירה על HbA1c <7.5%;
• שימוש במעכבי ACE במינונים מפחיתי לחץ דם ברמות לחץ דם תקינות ובמינונים טיפוליים ממוצעים כאשר לחץ הדם עולה;
• ביצוע טיפול להורדת שומנים בדם (במקרה של היפרליפידמיה חמורה);
• תזונה עם הגבלה מתונה של חלבון מן החי (לא יותר מ-1 גרם חלבון לכל 1 ק"ג משקל גוף).

מניעה שלישונית

מניעת ירידה מהירה בתפקוד הסינון הכלייתי והתפתחות אי ספיקת כליות כרונית בחולי סוכרת בשלב החלבון של נפרופתיה סוכרתית נקראת מניעה שלישונית של נפרופתיה סוכרתית.

גורמי סיכון לירידה מהירה בתפקוד הפרשת חנקן בכליות בחולים עם סוכרת בשלב פרוטאינוריה: HbA1c> 8%, לחץ דם> 130/85 mmHg, היפרליפידמיה (כולסטרול כללי בסרום מעל 5.2 mmol/l, טריגליצרידים בסרום מעל 2.3 mmol/l), פרוטאינוריה מעל 2 גרם/יום, תזונה עתירת חלבון (מעל 1 גרם חלבון לכל 1 ק"ג משקל גוף), היעדר טיפול שיטתי ביתר לחץ דם עורקי (בפרט, עם מעכבי ACE).

בהתבסס על גורמי הסיכון המפורטים להתפתחות מהירה של אי ספיקת כליות כרונית, עקרונות הטיפול העיקריים בשלב זה הם פיצוי על מטבוליזם של פחמימות, תיקון לחץ דם, טיפול להורדת שומנים בדם ותזונה דלת חלבון.

בחולים עם סוכרת מסוג 1, השיטה הרציונלית ביותר לשמירה על פיצוי/תת-פיצוי של מטבוליזם הפחמימות בשלב החלבון בשתן נותרה שיטת טיפול אינטנסיבי באינסולין; בחולים עם סוכרת מסוג 2, שימוש בתרופות היפוגליקמיות דרך הפה. אם הן אינן יעילות, החולים מועברים לטיפול באינסולין.

בשלב החלבון בשתן, גורלו של החולה הסוכרתי תלוי בבחירה מוצלחת של תרופות להורדת יתר לחץ דם. אם החולה עם נפרופתיה סוכרתית חמורה מצליח לייצב את לחץ הדם ברמה שאינה עולה על 130/85 מ"מ כספית, קצב הירידה בתפקוד הסינון של הכליות מאט פי 3-5, מה שמעכב משמעותית את תחילת אי ספיקת הכליות הסופנית. מעכבי ACE, בעלי השפעה חזקה נגד יתר לחץ דם ונפרו-פרוטקטיבית, יעילים ביותר בחולים עם נפרופתיה סוכרתית בשלב החלבון בשתן. כדי לשפר את ההשפעה להורדת יתר לחץ דם, ניתן לשלב תרופות מקבוצה זו עם חוסמי תעלות סידן, תרופות משתנות וחוסמי בטא.

יש להתחיל טיפול היפוליפידמי אקטיבי בסוכרת רק לאחר שהושג פיצוי (או תת-פיצוי) על מטבוליזם הפחמימות. אם רמת הכולסטרול נשארת בטווח של 5.2-6.2 מילימול/ליטר, נקבע טיפול היפוליפידמי לא תרופתי, הכולל הקפדה על דיאטה דלת כולסטרול, הגברת כמות הפעילות הגופנית, הגבלת צריכת אלכוהול וכו'. אם צעדים כאלה אינם מובילים לירידה ברמות הכולסטרול תוך 3 חודשים, נקבע טיפול היפוליפידמי תרופתי.

טיפול תרופתי פעיל להיפוליפידמיה נקבע באופן מיידי במקרה של רמות כולסטרול גבוהות מאוד בסרום (מעל 6.5 מילימול/ליטר), מכיוון שערכי כולסטרול כאלה קשורים לסיכון גבוה לתמותה מפתולוגיה קרדיווסקולרית.

בשלב של פרוטאינוריה בולטת, מתבצעת הפחתה מחמירה יותר בצריכת חלבון מן החי - ל-0.7-0.8 גרם לכל 1 ק"ג משקל גוף. הגבלות כאלה נחוצות כדי להפחית את העומס ההמודינמי על הכליות הנגרם מתזונה עתירת חלבון ולהפחית את עומס הסינון של חלבון על הכליות. יעילותה של תזונה דלת חלבון בחולי סוכרת הוכחה זה מכבר במחקרים קליניים רבים שהראו ירידה בפרוטאונוריה, האטה בירידה המתקדמת בתפקוד הסינון של הכליות וייצוב לחץ הדם בחולים עם שלב בולט של נפרופתיה סוכרתית. הגבלה כזו של צריכת חלבון מן החי חייבת להישמר לא רק על ידי חולים עם פרוטאינוריה בינונית, אלא גם על ידי חולים עם תסמונת נפרוטית מפותחת, כאשר אובדן חלבון בשתן עולה על 3.5 גרם ליום.