חומרי הרדמה בשאיפה

הרדמה כללית מוגדרת כדיכוי הפיך המושרה על ידי תרופות של מערכת העצבים המרכזית, וכתוצאה מכך הגוף אינו מגיב לגירויים חיצוניים.

ההיסטוריה של השימוש בחומרי הרדמה בשאיפה כחומרי הרדמה כלליים החלה עם ההדגמה הפומבית של הרדמה אתרית ראשונה בשנת 1846. בשנות ה-40 נכנסו לשימוש דיניטרוגן אוקסיד (וולס, 1844) וכלורופורם (סימפסון, 1847). חומרי הרדמה בשאיפה אלו היו בשימוש עד אמצע שנות ה-50.

בשנת 1951 סונתז הלותאן, אשר החל לשמש בהרדמה במדינות רבות, כולל רוסיה. בערך באותו הזמן, הושג מתוקסיפלוראן, אך בשל מסיסותו הגבוהה מדי בדם וברקמות, אינדוקציה איטית, סילוק ממושך ורעילות כלייתית, לתרופה כיום יש משמעות היסטורית. הפטוטוקסיות של הלותאן אילצה את המשך החיפוש אחר חומרי הרדמה חדשים המכילים הלוגן, מה שהוביל בשנות ה-70 ליצירתן של שלוש תרופות: אנפלוראן, איזופלוראן וסבופלוראן. האחרון, למרות עלותו הגבוהה, היה בשימוש נרחב בשל מסיסותו הנמוכה ברקמות וריחו הנעים, סבילותו הטובה והאינדוקציה המהירה. ולבסוף, התרופה האחרונה מקבוצה זו - דספלוראן, הוכנסה לקליניקה בשנת 1993. לדספלוראן יש מסיסות רקמות נמוכה עוד יותר מאשר לסבופלוראן, ולכן מספק שליטה מצוינת על תחזוקת ההרדמה. בהשוואה לחומרי הרדמה אחרים מקבוצה זו, לדספלוראן יש את היציאה המהירה ביותר מהרדמה.

לאחרונה, כבר בסוף המאה ה-20, נכנס לשימוש בהרדמה חומר הרדמה גזי חדש, קסנון. גז אינרטי זה הוא מרכיב טבעי בחלק הכבד של האוויר (על כל 1000 מ"ק של אוויר יש 86 סמ"ק של קסנון). עד לאחרונה, השימוש בקסנון ברפואה הוגבל לתחום הפיזיולוגיה הקלינית. האיזוטופים הרדיואקטיביים 127Xe ו-111Xe שימשו לאבחון מחלות של מערכת הנשימה, מערכת הדם וזרימת הדם באיברים. התכונות הנרקוטיות של קסנון ניבאו (1941) ואושרו (1946) על ידי נ.ב. לזרב. השימוש הראשון בקסנון במרפאה מתוארך לשנת 1951 (ס. קאלן וא. גרוס). ברוסיה, השימוש בקסנון וחקר נוסף שלו כחומר הרדמה קשורים לשמותיהם של ל.א. בואצ'ידזה, ו.פ. סמולניקוב (1962), ומאוחר יותר נ.א. בורובה. המונוגרפיה מאת נ.א. בורובה (בשיתוף עם ו.נ. פוטפוב וג.א. מקייב) "קסנון בהרדמה" (מחקר קליני וניסיוני), שפורסמה בשנת 2000, היא הראשונה בתחום ההרדמה העולמי.

כיום, חומרי הרדמה בשאיפה משמשים בעיקר במהלך תקופת תחזוקת ההרדמה. לצורך אינדוקציה של הרדמה, חומרי הרדמה בשאיפה משמשים רק אצל ילדים. כיום, לרופא המרדים יש שני חומרי הרדמה בגז בשאיפה במאגר שלו - דיניטרוגן אוקסיד וקסנון וחמישה חומרים נוזליים - הלותאן, איזופלוראן, אנפלוראן, סבופלוראן ודספלורן. ציקלופרופן, טריכלורואתילן, מתוקסיפלוראן ואתר אינם בשימוש קליני ברוב המדינות. דיאתיל אתר עדיין בשימוש בכמה בתי חולים קטנים של הפדרציה הרוסית. חלקן של שיטות הרדמה כללית שונות בהרדמה מודרנית הוא עד 75% מכלל שיטות ההרדמה, 25% הנותרים הן סוגים שונים של הרדמה מקומית. שיטות הרדמה כללית בשאיפה שולטות. שיטות הרדמה כללית תוך ורידיות מהוות כ-20-25%.

חומרי הרדמה בשאיפה בהרדמה מודרנית משמשים לא רק כתרופות למונונרקוזיס, אלא גם כמרכיבים של הרדמה כללית מאוזנת. הרעיון עצמו - שימוש במינונים קטנים של תרופות שיגבירו זו את זו ויעניקו אפקט קליני אופטימלי, היה מהפכני למדי בעידן המונונרקוזיס. למעשה, בתקופה זו יושם עקרון ההרדמה המודרנית הרב-רכיבית. הרדמה מאוזנת פתרה את הבעיה העיקרית של אותה תקופה - מנת יתר של חומר נרקוטי עקב היעדר מאיידים מדויקים.

תחמוצת דיניטרוגן שימשה כחומר הרדמה עיקרי, ברביטורטים וסקופולאמין סיפקו הרגעה, בלדונה ואופיאטים עיכבו את פעילות הרפלקס, ואופיואידים גרמו לשיכוך כאבים.

כיום, לצורך הרדמה מאוזנת, יחד עם תחמוצת דיניטרוגן, משתמשים בקסנון או בחומרי הרדמה מודרניים אחרים בשאיפה, בנזודיאזפינים הוחלפו בברביטורטים ובסקופולמין, משככי כאבים ישנים פינו את מקומם למודרניים (פנטניל, סופנטניל, רמיפנטניל), הופיעו מרפי שרירים חדשים בעלי השפעה מינימלית על איברים חיוניים. עיכוב נוירו-וגטטיבי החל להתבצע על ידי נוירולפטיקה וקלונידין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

חומרי הרדמה בשאיפה: מקומם בטיפול

עידן המונונרקוזיס באמצעות הרדמה בשאיפה כזה או אחר הופך לשם דבר. למרות שטכניקה זו עדיין בשימוש בפדיאטריה ובניתוחים בקנה מידה קטן אצל מבוגרים, הרדמה כללית רב-מרכיבית שלטה בפרקטיקה של ההרדמה מאז שנות ה-60. תפקידן של הרדמה בשאיפה מוגבל להשגת ושמירה על המרכיב הראשון - כיבוי התודעה ושמירה על המצב הנרקוטי במהלך הניתוח. עומק ההרדמה צריך להתאים ל-1.3 MAC של התרופה הנבחרת, תוך התחשבות בכל האדג'ובנטים הנוספים המשפיעים על ה-MAC. על הרופא המרדים לזכור שלמרכיב השאיפה יש השפעה תלוית מינון על מרכיבים אחרים של הרדמה כללית, כגון משככי כאבים, הרפיית שרירים, עיכוב נוירו-וגטטיבי וכו'.

מבוא להרדמה

ניתן לומר כי סוגיית אינדוקציית ההרדמה כיום נפתרה לטובת הרדמה תוך ורידית עם מעבר לאחר מכן למרכיב שאיפה לצורך שמירה על ההרדמה. הבסיס להחלטה כזו הוא, כמובן, נוחות המטופל ומהירות האינדוקציה. עם זאת, יש לזכור כי בשלב המעבר מאיינדוקציית הרדמה לתקופת התחזוקה קיימות מספר מלכודות הקשורות לחוסר יעילות ההרדמה, וכתוצאה מכך, לתגובת הגוף לצינור האנדוטרכאלי או לחתך העור. זה נצפה לעתים קרובות כאשר הרופא המרדים משתמש בברביטורטים קצרי טווח או היפנוטיים חסרי תכונות משככות כאבים לצורך אינדוקציית הרדמה ואין לו זמן להרוות את הגוף בהרדמה שאיפה או במשכך כאבים חזק (פנטניל). התגובה ההיפר-דינמית של זרימת הדם המלווה מצב זה יכולה להיות מסוכנת ביותר אצל חולים קשישים. מתן מקדים של מרפי שרירים הופך את התגובה האלימה של המטופל לבלתי נראית. עם זאת, המסכים מראים "סערה צמחונית" במערכת הלב וכלי הדם. בתקופה זו מטופלים מתעוררים לעיתים קרובות עם כל ההשלכות השליליות של מצב זה, במיוחד אם הניתוח כבר החל.

ישנן מספר אפשרויות למניעת הפעלת התודעה והשגה חלקה של תקופת התחזוקה. זוהי רוויה בזמן של הגוף בחומרי הרדמה בשאיפה, המאפשרת להשיג MAC או EDC5 טוב יותר עד סוף פעולת התרופה הוורית. אפשרות נוספת עשויה להיות שילוב של חומרי הרדמה בשאיפה (תחמוצת דיניטרוגן + איזופלוראן, סבופלוראן או קסנון).

השפעה טובה נצפית בשילוב של בנזודיאזפינים עם קטמין, דיניטרוגן אוקסיד עם קטמין. ביטחון הרופא המרדים ניתן על ידי מתן נוסף של פנטניל ומרפי שרירים. שיטות משולבות נמצאות בשימוש נרחב, כאשר משולבים חומרי שאיפה עם מתן תוך ורידי. לבסוף, השימוש בחומרי הרדמה חזקים בשאיפה סבופלוראן ודספלורן, בעלי מסיסות נמוכה בדם, מאפשר השגה מהירה של ריכוזים נרקוטיים עוד לפני שההרדמה האינדוקטיבית מפסיקה לפעול.

מנגנון פעולה והשפעות פרמקולוגיות

למרות העובדה שכ-150 שנה חלפו מאז מתן ההרדמה האתרית הראשונה, מנגנוני הפעולה הנרקוטית של חומרי הרדמה בשאיפה אינם ברורים לחלוטין. תיאוריות קיימות (קרישה, ליפואיד, מתח פנים, ספיחה), שהוצעו בסוף המאה ה-19 ותחילת המאה ה-20, לא יכלו לחשוף את המנגנון המורכב של הרדמה כללית. באותו אופן, תיאוריית המיקרו-גבישים של המים של חתן פרס נובל פעמיים, ל. פאולינג, לא ענתה על כל השאלות. לפי האחרונה, התפתחות המצב הנרקוטי מוסברת על ידי התכונה של חומרי הרדמה כללית ליצור גבישים ייחודיים בשלב המימי של הרקמות, היוצרים מכשול לתנועת קטיונים דרך קרום התא ובכך חוסמים את תהליך הדה-פולריזציה ואת היווצרות פוטנציאל הפעולה. בשנים שלאחר מכן הופיעו מחקרים שהראו שלא לכל חומרי ההרדמה יש את התכונה ליצור גבישים, ואלו שכן, יוצרים גבישים בריכוזים העולים על אלו הקליניים. בשנת 1906, הציע הפיזיולוג האנגלי סי. שרינגטון כי חומרי הרדמה כלליים מפעילים את פעולתם הספציפית בעיקר דרך סינפסות, ומפעילים השפעה מעכבת על העברת העירור הסינפטי. עם זאת, מנגנון הדיכוי של עירור נוירונים ועיכוב העברת העירור הסינפטי תחת השפעת חומרי הרדמה לא הובהר במלואו. לדברי מדענים מסוימים, מולקולות הרדמה יוצרות מעין גלימה על קרום הנוירון, אשר מעכבת את מעבר היונים דרכו ובכך מונעת את תהליך הדה-פולריזציה של הממברנה. לדברי חוקרים אחרים, חומרי הרדמה משנים את תפקודי "תעלות" הקטיונים של קרומי התא. ברור כי חומרי הרדמה שונים משפיעים בצורה שונה על הקשרים התפקודיים העיקריים של הסינפסות. חלקם מעכבים את העברת העירור בעיקר ברמת מסופי סיבי העצב, בעוד שאחרים מפחיתים את רגישות קולטני הממברנה למתווך או מעכבים את היווצרותו. ההשפעה העיקרית של הרדמה כללית באזור המגעים הבין-עצביים יכולה להיות מאושרת על ידי המערכת האנטי-נוסיצפטיבית של הגוף, אשר במובן המודרני היא מערכת של מנגנונים המווסתים רגישות לכאב ובעלי השפעה מעכבת על דחפים נוסיצפטיבית באופן כללי.

הרעיון של שינויים בחוסר יציבות פיזיולוגית של נוירונים ובמיוחד סינפסות תחת השפעת חומרים נרקוטיים אפשר לנו להתקרב להבנה שבכל רגע נתון של הרדמה כללית, מידת העיכוב של תפקודם של חלקים שונים במוח אינה זהה. הבנה זו אושרה על ידי העובדה שבנוסף לקליפת המוח, תפקוד המבנה הרשתי היה הרגיש ביותר להשפעה המעכבת של חומרים נרקוטיים, שהייתה התנאי המוקדם לפיתוח "תיאוריית הרשתית של ההרדמה". תיאוריה זו אושרה על ידי נתונים לפיהם הרס אזורים מסוימים במבנה הרשתי גרם למצב קרוב לשינה או הרדמה המושרה על ידי תרופות. כיום, נוצר הרעיון שהשפעת ההרדמה הכללית היא תוצאה של עיכוב תהליכי רפלקס ברמת החומר הרשתי של המוח. במקרה זה, השפעתה המפעילה העולה מתבטלת, מה שמוביל לדיפרנטציה של החלקים הגבוהים יותר של מערכת העצבים המרכזית. למרות הפופולריות של "תיאוריית הרשתית של ההרדמה", לא ניתן להכיר בה כאוניברסלית.

יש להודות שנעשה רבות בתחום זה. עם זאת, עדיין נותרות שאלות שאין להן תשובות אמינות.

ריכוז אלוואולרי מינימלי

המונח "ריכוז אלוואולרי מינימלי" (MAC) הוצג בשנת 1965 על ידי אגר ועמיתיו כסטנדרט לעוצמה (עוצמה, כוח) של חומרי הרדמה. זהו ה-MAC של חומרי הרדמה בשאיפה המונע פעילות מוטורית ב-50% מהנבדקים המקבלים גירוי כאב. ה-MAC עבור כל חומר הרדמה אינו ערך סטטי ועשוי להשתנות בהתאם לגיל המטופל, לטמפרטורת הסביבה, לאינטראקציה עם תרופות אחרות, לנוכחות אלכוהול וכו'.

לדוגמה, הכנסת משככי כאבים נרקוטיים ותרופות הרגעה מפחיתה את ה-MAC. מבחינה מושגית, ניתן להשוות בין MAC לבין המינון האפקטיבי הממוצע (ED50), בדיוק כפי ש-ED95 (היעדר תנועה בתגובה לגירוי כאב ב-95% מהחולים) שווה ערך ל-1.3 MAC.

ריכוז מינימלי של חומרי הרדמה בשאיפה אלוואולרית

• תחמוצת דיניטרוגן - 105
• קסנון - 71
• הפוטאן - 0.75
• אנפלוראן - 1.7
• איזופלוראן - 1.2
• סבופלוראן - 2
• דספלוראן - 6

כדי להשיג MAC = 1, נדרשים תנאי היפרבריה.

תוספת של 70% תחמוצת דיניטרוגן, או תחמוצת חנקן (N20), לאנפלוראן מפחיתה את ה-MAC של האחרון מ-1.7 ל-0.6, להלותאן - מ-0.77 ל-0.29, לאיזופלוראן - מ-1.15 ל-0.50, לסבופלוראן - מ-1.71 ל-0.66, לדספלורן - מ-6.0 ל-2.83. בנוסף לסיבות המפורטות לעיל, ה-MAC מופחת עקב חמצת מטבולית, היפוקסיה, לחץ דם נמוך, אגוניסטים של α2, היפותרמיה, היפונתרמיה, היפואוסמולריות, הריון, אלכוהול, קטמין, אופיואידים, מרפי שרירים, ברביטורטים, בנזודיאזפינים, אנמיה וכו'.

הגורמים הבאים אינם משפיעים על MAC: משך ההרדמה, היפו- והיפר-קרביה בטווח PaCO2 = 21-95 מ"מ כספית, אלקלוזיס מטבולית, היפראוקסיה, יתר לחץ דם עורקי, היפרקלמיה, היפר-אוסמולריות, פרופרנולול, איזופרוטרנול, נלוקסון, אמינופילין וכו'.

השפעה על מערכת העצבים המרכזית

חומרי הרדמה בשאיפה גורמים לשינויים משמעותיים מאוד ברמת מערכת העצבים המרכזית: אובדן הכרה, הפרעות אלקטרופיזיולוגיות, שינויים בהמודינמיקה המוחית (זרימת דם מוחית, צריכת חמצן על ידי המוח, לחץ נוזל השדרה וכו').

בעת שאיפת חומרי הרדמה בשאיפה, הקשר בין זרימת הדם המוחית וצריכת החמצן המוחית מופרע עם העלייה במינונים. חשוב לזכור כי השפעה זו נצפית כאשר האוטו-רגולציה של כלי הדם המוחיים תקינה על רקע לחץ דם תוך-גולגולתי (BP) תקין (50-150 מ"מ כספית). הרחבת כלי דם מוחית מוגברת עם עלייה לאחר מכן בזרימת הדם המוחית מובילה לירידה בצריכת החמצן המוחית. השפעה זו פוחתת או נעלמת עם ירידה בלחץ הדם.

כל חומר הרדמה חזק בשאיפה מפחית את חילוף החומרים של רקמת המוח, גורם להרחבת כלי דם של כלי הדם במוח, מגביר את הלחץ של נוזל השדרה ואת נפח הדם במוח. דיניטרוגן אוקסיד מגביר במידה בינונית את זרימת הדם במוח הכללית והאזורית, כך שאין עלייה משמעותית בלחץ התוך גולגולתי. קסנון גם אינו מגביר את הלחץ התוך גולגולתי, אך בהשוואה לדיניטרוגן אוקסיד של 70%, הוא כמעט מכפיל את מהירות זרימת הדם במוח. שחזור הפרמטרים הקודמים מתרחש מיד לאחר הפסקת אספקת הגז.

במצב ערות, זרימת הדם המוחית קשורה בבירור לצריכת החמצן במוח. אם הצריכה יורדת, גם זרימת הדם המוחית יורדת. איזופלוראן יכול לשמור על מתאם זה טוב יותר מחומרי הרדמה אחרים. העלייה בזרימת הדם המוחית על ידי חומרי הרדמה נוטה להתנרמל בהדרגה לרמה ההתחלתית. בפרט, לאחר הרדמה אינדוקטיבית עם הלותאן, זרימת הדם המוחית מתנרמלת תוך שעתיים.

לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה משמעותית על נפח הנוזל השדרתי, ומשפיעים הן על ייצורו והן על ספיגתו החוזרת. לכן, בעוד שאנפלורן מגביר את ייצור הנוזל השדרתי, לאיזופלוראן כמעט ואין השפעה על הייצור או על הספיגה החוזרת. הלותן מפחית את קצב ייצור הנוזל השדרתי אך מגביר את העמידות לספיגה חוזרת. בנוכחות היפוקפניה בינונית, איזופלוראן פחות נוטה לגרום לעלייה מסוכנת בלחץ בעמוד השדרה בהשוואה להלותן ואנפלוראן.

לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה משמעותית על האלקטרואנצפלוגרם (EEG). עם עלייה בריכוז חומרי ההרדמה, תדירות הגלים הביואלקטריים יורדת והמתח שלהם עולה. בריכוזים גבוהים מאוד של חומרי הרדמה, ניתן לראות אזורים של דממה חשמלית. קסנון, כמו חומרי הרדמה אחרים, בריכוז של 70-75% גורם לדיכוי פעילות אלפא ובטא, ומפחית את תדירות תנודות ה-EEG ל-8-10 הרץ. שאיפת 33% קסנון למשך 5 דקות לאבחון מצב זרימת הדם המוחית גורמת למספר הפרעות נוירולוגיות: אופוריה, סחרחורת, עצירת נשימה, בחילה, קהות חושים, קהות חושים, כבדות בראש. הירידה במשרעת גלי אלפא ובטא הנצפית בשלב זה היא חולפת, וה-EEG משוחזר לאחר הפסקת אספקת הקסנון. לדברי נ.א. בורוב ואחרים (2000), לא נצפו השפעות שליליות של קסנון על מבני המוח או חילוף החומרים. שלא כמו חומרי הרדמה אחרים בשאיפה, אנפלוראן יכול לגרום לפעילות גלים חדה חוזרת במשרעת גבוהה. ניתן לנטרל פעילות זו על ידי הפחתת מינון האנפלוראן או העלאת PaCOa.

השפעה על מערכת הלב וכלי הדם

כל חומרי ההרדמה החזקים בשאיפה מדכאים את מערכת הלב וכלי הדם, אך ההשפעות ההמודינמיות שלהם משתנות. הביטוי הקליני של דיכאון קרדיווסקולרי הוא תת לחץ דם. בפרט, עם הלותאן, השפעה זו נובעת בעיקר מירידה בכיווץ שריר הלב ובתדירות ההתכווצויות שלו עם ירידה מינימלית בהתנגדות הכללית של כלי הדם. אנפלוראן גורם גם לדיכוי בכיווץ שריר הלב וגם מפחית את ההתנגדות ההיקפית הכוללת. שלא כמו הלותאן ואנפלוראן, ההשפעה של איזופלוראן ודספלורן נובעת בעיקר מירידה בהתנגדות כלי הדם והיא תלוית מינון. עם עלייה בריכוז חומרי ההרדמה ל-2 MAC, לחץ הדם יכול לרדת ב-50%.

אפקט כרונוטרופי שלילי אופייני להלותן, בעוד שאנפלוראן גורם לרוב לטכיקרדיה.

נתוני מחקרים ניסויים של Skovster et al., 1977, הראו כי איזופלוראן מדכא הן את התפקודים הנרתיקיים והן את התפקודים הסימפתטיים, אך בשל העובדה שמבני הנרתיק מדוכאים במידה רבה יותר, נצפית עלייה בקצב הלב. יש לציין כי ההשפעה הכרונוטרופית החיובית נצפית לעתים קרובות יותר בקרב נבדקים צעירים, ובחולים מעל גיל 40 חומרתה פוחתת.

תפוקת הלב מופחתת בעיקר על ידי ירידה בנפח הפעימה עם הלותאן ואנפלוראן ובמידה פחותה עם איזופלוראן.

להלותן יש את ההשפעה הקטנה ביותר על קצב הלב. דספלוראן גורם לטכיקרדיה הבולטת ביותר. מאחר שלחץ הדם ותפוקת הלב יורדים או נשארים יציבים, עבודת הלב וצריכת החמצן של שריר הלב יורדים ב-10-15%.

לדיניטרוגן אוקסיד השפעות משתנות על ההמודינמיקה. בחולים עם מחלות לב, דיניטרוגן אוקסיד, במיוחד בשילוב עם משככי כאבים אופיואידים, גורם להיפוטנסיה ולירידה בתפוקת הלב. מצב זה אינו מתרחש בנבדקים צעירים עם מערכת לב וכלי דם מתפקדת כרגיל, שבה הפעלת מערכת הסימפתוטרדנל מנטרלת את ההשפעה המדכאת של דיניטרוגן אוקסיד על שריר הלב.

ההשפעה של דיניטרוגן אוקסיד על מחזור הדם הריאתי משתנה גם היא. בחולים עם לחץ דם גבוה בעורק הריאה, תוספת של דיניטרוגן אוקסיד עשויה להגביר אותו עוד יותר. מעניין לציין כי הירידה בהתנגדות כלי הדם הריאתיים עם איזופלוראן פחותה מהירידה בהתנגדות כלי הדם המערכתית. סבופלוראן משפיע על ההמודינמיקה במידה פחותה מאשר איזופלוראן ודספלוראן. על פי הספרות, לקסנון יש השפעה מיטיבה על מערכת הלב וכלי הדם. נצפית נטייה לברדיקרדיה ועלייה מסוימת בלחץ הדם.

לחומרי הרדמה יש השפעה ישירה על זרימת הדם בכבד ועל ההתנגדות של כלי הדם בכבד. בפרט, בעוד איזופלוראן גורם להרחבת כלי דם של כלי הדם בכבד, הלותאן לא. שניהם מפחיתים את זרימת הדם הכוללת בכבד, אך צריכת החמצן נמוכה יותר עם הרדמה באמצעות איזופלוראן.

תוספת של תחמוצת דיניטרוגן להלותאן מפחיתה עוד יותר את זרימת הדם בספלנקניה, ואיזופלורן עשוי למנוע התכווצות כלי דם בכליות ובספלנקניה הקשורה לגירוי עצבי סומטי או ויסצרלי.

השפעה על קצב הלב

הפרעות קצב לב עשויות להופיע ביותר מ-60% מהחולים תחת הרדמה בשאיפה וניתוח. אנפלוראן, איזופלוראן, דספלוראן, סבופלוראן, תחמוצת דיניטרוגן וקסנון נוטים פחות לגרום להפרעות קצב בהשוואה להלותאן. הפרעות קצב הקשורות להיפר-אדרנלינמיה בולטות יותר אצל מבוגרים תחת הרדמה של הלותאן מאשר אצל ילדים. היפרקרביה תורמת להפרעות קצב.

קצב בלוטות עליית-חדריים נצפה לעיתים קרובות במהלך שאיפה של כמעט כל חומרי ההרדמה, אולי למעט קסנון. זה בולט במיוחד במהלך הרדמה עם אנפלוראן ודיניטרוגן אוקסיד.

אוטורגולציה כלילית מספקת שיווי משקל בין זרימת הדם הכלילית לבין דרישת החמצן בשריר הלב. בחולים עם מחלת לב איסכמית (IHD), זרימת הדם הכלילית אינה פוחתת תחת הרדמה באמצעות איזופלוראן, למרות ירידה בלחץ הדם הסיסטמי. אם לחץ דם נמוך נגרם על ידי איזופלוראן, אז בנוכחות היצרות ניסיונית של העורקים הכליליים בכלבים, מתרחשת איסכמיה חמורה של שריר הלב. אם ניתן למנוע לחץ דם נמוך, איזופלוראן אינו גורם לתסמונת גניבה.

במקביל, תחמוצת דיניטרוגן הנוספת לחומר הרדמה חזק בשאיפה עלולה לשבש את פיזור זרימת הדם הכליליים.

זרימת הדם בכליות אינה משתנה תחת הרדמה כללית בשאיפה. הדבר מתאפשר על ידי אוטורגולציה, אשר מפחיתה את ההתנגדות ההיקפית הכוללת של כלי הדם הכלייתיים אם לחץ הדם הסיסטמי יורד. קצב הסינון הגלומרולרי יורד עקב ירידת לחץ הדם, וכתוצאה מכך, ייצור השתן יורד. כאשר לחץ הדם חוזר לרמה המקורית, הכל חוזר לרמה המקורית.

השפעה על מערכת הנשימה

לכל חומרי ההרדמה בשאיפה יש השפעה מדכאת על הנשימה. ככל שהמינון עולה, הנשימה הופכת שטחית ותכופה, נפח השאיפה יורד, ומתח הפחמן הדו-חמצני בדם עולה. עם זאת, לא כל חומרי ההרדמה מגבירים את קצב הנשימה. לכן, איזופלוראן יכול להגביר את קצב הנשימה רק בנוכחות דיניטרוגן אוקסיד. קסנון גם מאט את הנשימה. עם הגעה לריכוז של 70-80%, הנשימה מואטת ל-12-14 לדקה. יש לזכור שקסנון הוא הגז הכבד ביותר מבין כל חומרי ההרדמה בשאיפה ובעל מקדם צפיפות של 5.86 גרם/ליטר. בהקשר זה, הוספת משככי כאבים נרקוטיים במהלך הרדמה באמצעות קסנון, כאשר המטופל נושם באופן עצמאי, אינה מתבקשת. על פי טוסיביץ' ואחרים, 1977, יעילות הנשימה היא 40% המסופקת על ידי השרירים הבין-צלעיים ו-60% על ידי הסרעפת. לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה מדכאת תלוית מינון על השרירים שהוזכרו, אשר עולה משמעותית בשילוב עם משככי כאבים נרקוטיים או תרופות בעלות השפעה מרפה שרירים מרכזית. בהרדמה בשאיפה, במיוחד כאשר ריכוז חומר ההרדמה גבוה מספיק, עלול להתרחש דום נשימה. יתר על כן, ההבדל בין ה-MAC לבין המינון הגורם לדום נשימה משתנה בין חומרי ההרדמה. הקטן ביותר הוא זה של אנפלוראן. לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה חד כיוונית על טונוס דרכי הנשימה - הם מפחיתים את התנגדות דרכי הנשימה עקב הרחבת סימפונות. השפעה זו מתבטאת במידה רבה יותר בהלותאן מאשר באיזופלוראן, אנפלוראן וסבופלוראן. לכן, ניתן להסיק שכל חומרי ההרדמה בשאיפה יעילים בחולים עם אסתמה. עם זאת, השפעתם אינה נובעת מחסימת שחרור היסטמין, אלא ממניעת האפקט המצמצם של האחרון. כמו כן יש לזכור כי חומרי הרדמה בשאיפה מעכבים במידה מסוימת את פעילות הרירית, אשר, יחד עם גורמים שליליים כמו נוכחות של צינור אנדוטרכאלי ושאיפת גזים יבשים, יוצרים תנאים להתפתחות סיבוכים ברונכופולמונריים לאחר הניתוח.

השפעה על תפקוד הכבד

בשל המטבוליזם הגבוה יחסית (15-20%) של הלותאן בכבד, הדעה לגבי האפשרות להשפעה הפטוטוקסית של האחרון תמיד קיימת. ולמרות שתוארו מקרים בודדים של נזק לכבד בספרות, סכנה זו אכן קיימת. לכן, הסינתזה של חומרי הרדמה בשאיפה לאחר מכן הייתה המטרה העיקרית של הפחתת המטבוליזם בכבד של חומרי הרדמה בשאיפה חדשים המכילים הלוגן והפחתת ההשפעות ההפטוטוקסיות והנפרוטוקסיות למינימום. ואם אחוז המטבוליזם של מתוקסיפלוראן הוא 40-50%, והלותאן הוא 15-20%, אז עבור סבופלוראן הוא 3%, אנפלוראן - 2%, איזופלוראן - 0.2% ודספלוראן - 0.02%. הנתונים המוצגים מצביעים על כך שלדספלוראן אין השפעה הפטוטוקסית, עבור איזופלוראן זה אפשרי רק תיאורטית, ועבור אנפלוראן וסבופלוראן היא נמוכה ביותר. מתוך מיליון הרדמה באמצעות סבופלוראן שבוצעה ביפן, דווחו רק שני מקרים של פגיעה בכבד.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

השפעה על הדם

חומרי הרדמה בשאיפה משפיעים על תהליך ההמטופויאזה, על אלמנטים תאיים ועל קרישת דם. בפרט, ההשפעות הטרטוגניות והמדכאות מיאלוסופרסיביות של דיניטרוגן אוקסיד ידועות היטב. חשיפה ארוכת טווח לדיניטרוגן אוקסיד גורמת לאנמיה עקב עיכוב האנזים מתיונין סינתטאז, המעורב במטבוליזם של ויטמין B12. שינויים מגלובלסטיים במח העצם זוהו אפילו לאחר 105 דקות של שאיפה בריכוזים קליניים של דיניטרוגן אוקסיד בחולים קשים.

ישנן אינדיקציות לכך שחומרי הרדמה בשאיפה משפיעים על טסיות הדם ובכך מקדמים דימום, בין אם על ידי השפעה על שריר חלק בכלי הדם ובין אם על ידי השפעה על תפקוד טסיות הדם. ישנן עדויות לכך שהלותן מפחית את יכולתן להצטבר. נצפתה עלייה מתונה בדימום בהרדמה באמצעות הלותן. תופעה זו נעדרה בשאיפה של איזופלורן ואנפלורן.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

השפעה על המערכת העצבית-שרירית

ידוע זה מכבר כי חומרי הרדמה בשאיפה מגבירים את פעולתם של מרפי שרירים, אם כי מנגנון ההשפעה אינו ברור. בפרט, נמצא כי איזופלוראן מגביר את חסימת הסוקסינילכולין במידה רבה יותר מאשר הלותאן. יחד עם זאת, צוין כי חומרי הרדמה בשאיפה גורמים למידה גדולה יותר של הגברה של מרפי שרירים שאינם גורמים לדה-פולריזציה. קיים הבדל מסוים בין השפעות חומרי ההרדמה בשאיפה. לדוגמה, איזופלוראן ואנפלוראן מגבירים חסימה עצבית-שרירית למשך זמן רב יותר מאשר הלותאן וסבופלוראן.

השפעה על המערכת האנדוקרינית

במהלך הרדמה, רמות הגלוקוז עולות או עקב ירידה בהפרשת אינסולין או עקב ירידה ביכולתן של רקמות פריפריאליות לנצל גלוקוז.

מבין כל חומרי ההרדמה בשאיפה, סבופלוראן שומר על ריכוז גלוקוז ברמה ההתחלתית, ולכן מומלץ להשתמש בסבופלוראן בחולי סוכרת.

ההנחה כי חומרי הרדמה בשאיפה ואופיואידים גורמים להפרשת הורמון אנטי-משתן לא אושרה על ידי שיטות מחקר מדויקות יותר. נמצא כי שחרור משמעותי של הורמון אנטי-משתן הוא חלק מתגובת הלחץ לגירוי כירורגי. גם לחומרי הרדמה בשאיפה יש השפעה מועטה על רמת הרנין והסרוטונין. יחד עם זאת, נמצא כי הלותן מפחית משמעותית את רמת הטסטוסטרון בדם.

צוין כי חומרי הרדמה בשאיפה במהלך אינדוקציה משפיעים יותר על שחרור הורמונים (אדרנוקורטיקוטרופי, קורטיזול, קטכולאמינים) מאשר תרופות להרדמה תוך ורידית.

הלותאן מעלה את רמות הקטכולאמינים במידה רבה יותר מאשר אנפלוראן. מאחר והלותאן מגביר את רגישות הלב לאדרנלין ומעודד הפרעות קצב, השימוש באנפלוראן, איזופלוראן וסבופלוראן מומלץ יותר להסרת פאוכרומוציטומה.

השפעה על הרחם והעובר

חומרי הרדמה בשאיפה גורמים להרפיית שריר השריר ובכך מגבירים את אובדן הדם סביב הלידה. בהשוואה להרדמת דיניטרוגן אוקסיד בשילוב עם אופיואידים, אובדן הדם לאחר הרדמה באמצעות הלותאן, אנפלוראן ואיזופלוראן גבוה משמעותית. עם זאת, השימוש במינונים קטנים של 0.5% הלותאן, 1% אנפלוראן ו-0.75% איזופלוראן כתוספת להרדמת דיניטרוגן אוקסיד וחמצן, מצד אחד, מונע התעוררות על שולחן הניתוחים, ומצד שני, אינו משפיע באופן משמעותי על אובדן הדם.

חומרי הרדמה בשאיפה חודרים את השליה ומשפיעים על העובר. בפרט, 1 MAC של הלותאן גורם להיפוטנסיה עוברית אפילו עם תת לחץ דם וטכיקרדיה מינימליים אצל האם. עם זאת, תת לחץ דם עוברי זה מלווה בירידה בהתנגדות ההיקפית, וכתוצאה מכך, זרימת הדם ההיקפית נשארת ברמה מספקת. עם זאת, איזופלורן בטוח יותר עבור העובר.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

פרמקוקינטיקה

מתן ישיר של חומר הרדמה גזי או אדים לריאות המטופל מקדם דיפוזיה מהירה של התרופה מנאדיות הריאה לדם העורקי ולהפצתה נוספת בכל האיברים החיוניים, ויוצר ריכוז מסוים של התרופה בהם. חומרת ההשפעה תלויה בסופו של דבר בהשגת ריכוז טיפולי של חומר ההרדמה בשאיפה במוח. מכיוון שהאחרון הוא איבר בעל זרימת דם טובה במיוחד, הלחץ החלקי של חומר השאיפה בדם ובמוח משתווה די מהר. חילופי חומר ההרדמה בשאיפה דרך קרום האלוואולרי יעילים מאוד, כך שהלחץ החלקי של חומר השאיפה בדם הזורם דרך מחזור הדם הריאתי קרוב מאוד לזה שנמצא בגז האלוואולרי. לפיכך, הלחץ החלקי של חומר ההרדמה בשאיפה ברקמות המוח שונה מעט מהלחץ החלקי האלוואולרי של אותו חומר. הסיבה לכך שהמטופל אינו נרדם מיד לאחר תחילת השאיפה ואינו מתעורר מיד לאחר סיומה היא בעיקר מסיסות חומר ההרדמה בשאיפה בדם. חדירת התרופה לאתר פעולתה יכולה להיות מיוצגת בצורת השלבים הבאים:

• אידוי וכניסה לדרכי הנשימה;
• חוצה את קרום האלוואולרי ונכנסת לדם;
• מעבר מהדם דרך קרום הרקמה לתאי המוח ואיברים ורקמות אחרים.

קצב הכניסה של חומר הרדמה בשאיפה מהנאדיות לדם תלוי לא רק במסיסות חומר ההרדמה בדם, אלא גם בזרימת הדם האלוואוליתית ובהפרש הלחצים החלקיים של הגז האלוואולי והדם הוורידי. לפני הגעה לריכוז הנרקוטי, חומר השאיפה עובר בדרך הבאה: גז אלוואולרי -> דם -> מוח -> שרירים -> שומן, כלומר מאיברים ורקמות בעלי כלי דם טובים לרקמות בעלות כלי דם גרועים.

ככל שיחס הדם/גז גבוה יותר, כך מסיסות חומר ההרדמה בשאיפה גבוהה יותר (טבלה 2.2). בפרט, ברור שאם להלותן יש יחס מסיסות דם/גז של 2.54, ולדספלוראן יש יחס של 0.42, אז קצב תחילת השראת ההרדמה עבור דספלוראן גבוה פי 6 מאשר עבור הלותן. אם נשווה את האחרון עם מתוקסיפלוראן, שיש לו יחס דם/גז של 12, מתברר מדוע מתוקסיפלוראן אינו מתאים להשראת הרדמה.

כמות חומר ההרדמה שעוברת מטבוליזם בכבד קטנה משמעותית מזו הננשפת דרך הריאות. אחוז המתוקסיפלורן שעבר מטבוליזם הוא 40-50%, הלותן - 15-20%, סבופלוראן - 3%, אנפלוראן - 2%, איזופלורן - 0.2% ודספלוראן - 0.02%. דיפוזיה של חומרי הרדמה דרך העור היא מינימלית.

כאשר אספקת חומר ההרדמה מופסקת, סילוקו מתחיל לפי העיקרון ההפוך לאינדוקציה. ככל שמקדם המסיסות של חומר ההרדמה בדם וברקמות נמוך יותר, כך ההתעוררות מהירה יותר. סילוק מהיר של חומר ההרדמה מתאפשר על ידי זרימת חמצן גבוהה, ובהתאם, אוורור אלוואולרי גבוה. סילוק תחמוצת החנקן והקסנון מתרחש כל כך מהר עד שעלולה להתרחש היפוקסיה דיפוזית. ניתן למנוע את האחרונה על ידי שאיפת 100% חמצן למשך 8-10 דקות תחת שליטה באחוז חומר ההרדמה באוויר הנישא. כמובן, מהירות ההתעוררות תלויה במשך השימוש בהרדמה.

תקופת נסיגה

ההחלמה מהרדמה בהרדמה מודרנית צפויה למדי אם לרופא המרדים יש ידע מספק בפרמקולוגיה הקלינית של התרופות בהן נעשה שימוש. קצב ההחלמה תלוי במספר גורמים: מינון התרופה, פרמקוקינטיקה שלה, גיל המטופל, משך ההרדמה, אובדן דם, כמות התמיסות האונקוטיות והאוסמוטיות שעברו עירויים, טמפרטורת המטופל והסביבה וכו'. בפרט, ההבדל בקצב ההחלמה בעת שימוש בדספלורן וסבופלוראן מהיר פי 2 מאשר בעת שימוש באיזופלוראן והלותאן. לתרופות האחרונות יש גם יתרון על פני אתר ומתוקסיפלוראן. ועם זאת, חומרי ההרדמה בשאיפה הניתנים לשליטה ביותר פועלים זמן רב יותר מכמה חומרי הרדמה תוך ורידיים, כגון פרופופול, והמטופלים מתעוררים תוך 10-20 דקות לאחר הפסקת חומר ההרדמה בשאיפה. כמובן, יש לקחת בחשבון את כל התרופות שניתנו במהלך ההרדמה.

תחזוקת הרדמה

ניתן לשמור על הרדמה באמצעות חומר הרדמה בשאיפה בלבד. עם זאת, מרדימים רבים עדיין מעדיפים להוסיף חומרים אדג'ובנטים לחומר השאיפה, בפרט משככי כאבים, מרפי שרירים, חומרים להורדת לחץ דם, חומרים קרדיוטוניים וכו'. בהיותם ברשותם חומרי הרדמה בשאיפה בעלי תכונות שונות, הרופא המרדים יכול לבחור חומר בעל התכונות הרצויות ולהשתמש לא רק בתכונותיו הנרקוטיות, אלא גם, למשל, בהשפעה להורדת לחץ דם או להרחבת סימפונות של חומר ההרדמה. בנוירוכירורגיה, למשל, ניתנת עדיפות לאיזופלוראן, אשר שומר על התלות של קליבר כלי הדם המוחיים בלחץ פחמן דו-חמצני, מפחית את צריכת החמצן על ידי המוח, ובעל השפעה מיטיבה על הדינמיקה של נוזל השדרה, ומפחית את הלחץ בו. יש לזכור שבמהלך תקופת ההרדמה, חומרי הרדמה בשאיפה מסוגלים להאריך את ההשפעה של מרפי שרירים שאינם גורמים לדה-פולריזציה. בפרט, עם הרדמה באמצעות אנפלוראן, הגברת ההשפעה של מרפיית שרירים של וקורוניום חזקה בהרבה מאשר עם איזופלוראן והלותאן. לכן, יש להפחית מראש את מינוני מרפי השרירים אם משתמשים בחומרי הרדמה חזקים בשאיפה.

התוויות נגד

התווית נגד נפוצה לכל חומרי ההרדמה בשאיפה היא היעדר אמצעים טכניים ספציפיים למינון מדויק של חומר ההרדמה המתאים (דוזימטרים, מאיידים). התווית נגד יחסית עבור חומרי הרדמה רבים היא היפוולמיה חמורה, אפשרות להיפרתרמיה ממאירה ויתר לחץ דם תוך גולגולתי. אחרת, התוויות נגד תלויות בתכונות של חומרי ההרדמה בשאיפה ובגזים.

לדיניטרוגן אוקסנון וקסנון יש יכולת דיפוזיה גבוהה. הסיכון למילוי חללים סגורים בגזים מגביל את השימוש בהם בחולים עם פנאומוטורקס סגור, תסחיף אוויר, חסימת מעיים חריפה, במהלך ניתוחים נוירוכירורגיים (פנאומוצפלוס), ניתוחים פלסטיים בעור התוף וכו'. דיפוזיה של חומרי הרדמה אלה לתוך השרוול של הצינור האנדוטרכאלי מגביר את הלחץ בו ויכול לגרום לאיסכמיה של רירית הקנה. לא מומלץ להשתמש בדיניטרוגן אוקסנומר בתקופה שלאחר הפרפוזיה ובמהלך ניתוחים בחולים עם מומי לב עם הפרעה בהמודינמיקה עקב ההשפעה הקרדיו-דיכאונית בקטגוריה זו של חולים.

דיניטרוגן אוקסיד גם אינו מומלץ לחולים עם יתר לחץ דם ריאתי, מכיוון שהוא מגביר את עמידות כלי הדם הריאתיים. אין להשתמש בדיניטרוגן אוקסיד בנשים בהריון כדי למנוע השפעה טרטוגנית.

התווית נגד לשימוש בקסנון היא הצורך להשתמש בתערובות היפרוקסיות (ניתוחי לב וריאה).

עבור כל חומרי ההרדמה האחרים (למעט איזופלוראן), מצבים הקשורים ללחץ תוך גולגולתי מוגבר מהווים התוויות נגד. היפוולמיה חמורה היא התווית נגד לשימוש באיזופלוראן, סבופלוראן, דספלוראן ואנפלוראן בשל השפעתם מרחיבת כלי דם. הלותאן, סבופלוראן, דספלוראן ואנפלוראן אינם ניתנים לשימוש אם קיים סיכון לפתח היפרתרמיה ממאירה.

הלותאן גורם לדיכוי שריר הלב, דבר המגביל את השימוש בו בחולים עם מחלת לב חמורה. אין להשתמש בהלותאן בחולים עם תפקוד כבד לקוי בלתי מוסבר.

מחלת כליות ואפילפסיה הן התוויות נגד נוספות לאנפלוראן.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

סבילות ותופעות לוואי

תחמוצת דיניטרוגן, על ידי חמצון בלתי הפיך של אטום הקובלט בוויטמין Bi2, מעכבת את פעילותם של אנזימים תלויי B12 כגון מתיונין סינתטאז, הכרחי ליצירת מיאלין, ותמידין סינתטאז, הכרחי לסינתזת DNA. בנוסף, חשיפה ארוכת טווח לתחמוצת דיניטרוגן גורמת לדיכוי מח עצם (אנמיה מגלובלסטית) ואף לגירעון נוירולוגי (נוירופתיה פריפרית ומיאלוזיס פוניקולרית).

מאחר והלותן מתחמצן בכבד למטבוליטים העיקריים שלו, חומצה טריפלואורואצטית וברומיד, תפקוד לקוי של הכבד לאחר הניתוח אפשרי. למרות שדלקת כבד מסוג הלותן היא נדירה (מקרה אחד לכל 35,000 הרדמות הלותן), על הרופא המרדים להיות מודע לכך.

נקבע כי מנגנוני חיסון ממלאים תפקיד חשוב בהשפעה הפטוטוקסית של הלותאן (אאוזינופיליה, פריחה). תחת השפעת חומצה טריפלואורואצטית, חלבונים מיקרוזומליים בכבד ממלאים את תפקיד אנטיגן טריגר היוזם תגובה אוטואימונית.

תופעות הלוואי של איזופלוראן כוללות גירוי בטא-אדרנרגי מתון, עלייה בזרימת הדם בשרירי השלד, ירידה בהתנגדות כלי הדם ההיקפית הכוללת (TPVR) ובלחץ הדם (DE Morgan and MS Mikhail, 1998). לאיזופלוראן יש גם השפעה מדכאת על הנשימה, במידה רבה יותר בהשוואה לתרופות הרדמה אחרות בשאיפה. איזופלוראן מפחית את זרימת הדם בכבד ואת השתן.

סבופלוראן מתפרק על ידי סודה סיד, המשמש למילוי הבולם של מנגנון ההרדמה-נשימה. ריכוז התוצר הסופי "A" עולה אם סבופלוראן בא במגע עם סודה סיד יבש במעגל סגור בזרימת גז נמוכה. הסיכון לפתח נמק צינורי של הכליות עולה משמעותית.

ההשפעה הרעילה של חומר הרדמה בשאיפה מסוים תלויה באחוז מטבוליזם התרופה: ככל שהוא גבוה יותר, כך התרופה גרועה ורעילה יותר.

תופעות הלוואי של אנפלוראן כוללות עיכוב התכווצות שריר הלב, ירידה בלחץ הדם ובצריכת החמצן, עלייה בקצב הלב (HR) ובהתנגדות כוללת לכלי דם היקפיים (TPVR). בנוסף, אנפלוראן גורם לרגישות של שריר הלב לקטכולאמינים, דבר שיש לזכור ואין להשתמש באפינפרין במינון של 4.5 מק"ג/ק"ג. תופעות לוואי נוספות כוללות דיכוי נשימתי בעת מתן MAC אחד של התרופה - pCO2 במהלך נשימה ספונטנית עולה ל-60 מ"מ כספית. אין להשתמש בהיפר-ונטילציה כדי למנוע יתר לחץ דם תוך גולגולתי הנגרם על ידי אנפלוראן, במיוחד אם מנוהל ריכוז גבוה של התרופה, מכיוון שעלול להתפתח התקף אפילפטיפורמי.

תופעות לוואי של הרדמה באמצעות קסנון נצפות אצל אנשים המכורים לאלכוהול. בתקופה הראשונית של ההרדמה, הם חווים פעילות פסיכומוטורית בולטת, אשר מוגברת על ידי הכנסת תרופות הרגעה. בנוסף, התפתחות של תסמונת היפוקסיה דיפוזית אפשרית עקב סילוק מהיר של קסנון ומילוי חלל האלוואולרי. כדי למנוע תופעה זו, יש צורך לאוורר את ריאות המטופל בחמצן במשך 4-5 דקות לאחר כיבוי הקסנון.

במינונים קליניים, הלותאן עלול לגרום לדיכוי שריר הלב, במיוחד בחולים עם מחלות לב וכלי דם.

אינטראקציה

במהלך תקופת שמירה על הרדמה, חומרי הרדמה בשאיפה מסוגלים להאריך את פעולתם של מרפי שרירים שאינם גורמים לדה-פולריזציה, ובכך להפחית משמעותית את צריכתם.

בשל תכונות ההרדמה החלשות שלו, תחמוצת דיניטרוגן משמשת בדרך כלל בשילוב עם חומרי הרדמה אחרים בשאיפה. שילוב זה מאפשר להפחית את ריכוז חומר ההרדמה השני בתערובת הנשימה. שילובים של תחמוצת דיניטרוגן עם הלותאן, איזופלורן, אתר וציקלופרופן ידועים ופופולריים. כדי לשפר את האפקט המשכך כאבים, תחמוצת דיניטרוגן משולבת עם פנטניל וחומרי הרדמה אחרים. רופא מרדים צריך להיות מודע לתופעה נוספת, כאשר השימוש בריכוז גבוה של גז אחד (לדוגמה, תחמוצת דיניטרוגן) מאפשר עלייה בריכוז האלוואולר של חומר הרדמה אחר (לדוגמה, הלותאן). תופעה זו נקראת אפקט הגז המשני. במקרה זה, האוורור (במיוחד זרימת הגז בקנה הנשימה) וריכוז חומר ההרדמה ברמה האלוואולרית עולים.

מאחר שרופאים רבים מרדימים משתמשים בשיטות משולבות של הרדמה בשאיפה, כאשר משלבים תרופות אדיות עם תחמוצת דיניטרוגן, חשוב להכיר את ההשפעות ההמודינמיות של שילובים אלה.

בפרט, כאשר מוסיפים דיניטרוגן תחמוצת להלותאן, תפוקת הלב יורדת, ובתגובה, מערכת הסימפתואדרנל מופעלת, מה שמוביל לעלייה בהתנגדות כלי הדם ולעלייה בלחץ הדם. כאשר מוסיפים דיניטרוגן תחמוצת לאנפלוראן, מתרחשת ירידה קטנה או לא משמעותית בלחץ הדם ובתפוקת הלב. דיניטרוגן תחמוצת בשילוב עם איזופלוראן או דספלוראן ברמת ה-MAC של חומרי הרדמה מוביל לעלייה קלה בלחץ הדם, הקשורה בעיקר לעלייה בהתנגדות הכוללת של כלי הדם ההיקפיים.

תחמוצת דיניטרוגן בשילוב עם איזופלוראן מגביר משמעותית את זרימת הדם הכליליים על רקע ירידה משמעותית בצריכת החמצן. זה מצביע על הפרה של מנגנון האוטורגולציה של זרימת הדם הכליליים. תמונה דומה נצפית כאשר מוסיפים תחמוצת דיניטרוגן לאנפלוראן.

הלותאן, בשילוב עם חוסמי בטא ואנטגוניסטים של סידן, מגביר את דיכוי שריר הלב. יש לנקוט משנה זהירות בשילוב מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAO) ותרופות נוגדות דיכאון טריציקליות עם הלותאן עקב התפתחות לחץ דם לא יציב והפרעות קצב. שילוב הלותאן עם אמינופילין מסוכן עקב התפתחות הפרעות קצב חדריות חמורות.

איזופלוראן משתלב היטב עם תחמוצת דיניטרוגן ומשככי כאבים (פנטניל, רמיפנטניל). סבופלוראן משתלב היטב עם משככי כאבים. הוא אינו גורם לרגישות של שריר הלב להשפעה האריתמוגנית של קטכולאמינים. כאשר הוא מגיב עם סודה ליים (סופג CO2), סבופלוראן מתפרק ליצירת מטבוליט כלפורוטוקסי (תרכובת A-אולפין). תרכובת זו מצטברת בטמפרטורות גבוהות של גזי נשימה (הרדמה בזרימה נמוכה), ולכן לא מומלץ להשתמש בזרימת גז טרי של פחות מ-2 ליטר לדקה.

שלא כמו תרופות אחרות, דספלוראן אינו גורם לרגישות שריר הלב להשפעה האריתמוגנית של קטכולאמינים (ניתן להשתמש באפינפרין עד 4.5 מק"ג/ק"ג).

קסנון גם מקיים אינטראקציה טובה עם משככי כאבים, מרפי שרירים, נוירולפטיקה, תרופות הרגעה וחומרי הרדמה בשאיפה. החומרים הנ"ל מגבירים את פעולתם של האחרונים.