שיני חלב: בקיעתן ואובדןן

שיני חלב בוקעות לאחר הלידה בסדר מסוים.

שיניים נוצרות מנבט כפול: מהאפיתל ומהמזנכימה שמתחתיו. האמייל מתפתח מהנבט האפיתלי, והדנטין מהמזנכימה. היווצרות השיניים מתחילה בסוף החודש השני להתפתחות התוך רחמית. לאחר היווצרות לוחית השיניים, מופיעות בה בליטות, מהן נוצרים כתרי אמייל. ראשונות מופיעות כתרי שיני החלב (בשבוע ה-11), ולאחר מכן שיניים קבועות.

שיני החלב בעלות אותו שם בכל מחצית הלסת בוקעות בו זמנית. השיניים התחתונות, ככלל, בוקעות מוקדם יותר מהשיניים העליונות. היוצא מן הכלל היחיד הוא החותכות הצדדיות - השיניים העליונות מופיעות מוקדם יותר מהשיניים התחתונות.

שלבי היווצרות שיני חלב

שיניים	הִסתַיְדוּת		בקיעת שיניים, חודשים		אובדן, שנים
	תחילת, חודשי הריון	סוף, חודשי החיים	לסת עליונה	לסת תחתונה	לסת עליונה	לסת תחתונה
חותכות
מֶרכָּזִי	5	18-24	6-8	5-7	7-8	6-7
צְדָדִי	5	18-24	8-11	7-10	8-9	7-8
ניבים	6	30-36	16-20	16-20	11-12	11-12
טוחנות:
הראשון	5	24-30	10-16	10-16	10-11	10-12
שְׁנִיָה	6	36	20-30	20-30	10-12	11-13

עיתוי בקיעת שיניים חלביות (בחודשים) (על פי ש. הורוביץ ו-א. היקסון, 1966)

לֶסֶת	שיניים	מוקדם מאוד	10% מוקדם	רגיל 30%	רגיל 50%	מאוחר יותר 90%
לְהוֹרִיד	שן חותכת מרכזית	4	5	6	7.8	11
עֶלִיוֹן	שן חותכת מרכזית	5	6	8	9.6	12
עֶלִיוֹן	חותכת צדדית	6	7	10	11.5	15
לְהוֹרִיד	חותכת צדדית	6	7	11	12.4	18
עֶלִיוֹן	טוחנת תחילה	8	10	13	15.1	20
לְהוֹרִיד	טוחנת תחילה	8	10	14	15.7	20
לְהוֹרִיד	נִיב	8	11	16	18.2	24
עֶלִיוֹן	נִיב	8	11	17	18.3	24
לְהוֹרִיד	מולר 2	8	13	24	26.0	31
עֶלִיוֹן	מולר 2	8	13	24	26.2	31

[ 1 ]

שיני חלב ויצירת נשיכה

ישנן לפחות שתי תקופות בקיומה של נשיכת חלב שכבר נוצרה, כלומר הושלמה. על פי AI Betelman, התקופה הראשונה חופפת לרוב לגיל 2 1/2-3 1/2 שנים ומאופיינת ב:

• שיניים צמודות זו לזו ללא רווחים ביניהן;
• היעדר שחיקה של השיניים;
• מיקום המשטחים הדיסטליים של קשתות השיניים העליונות והתחתונות באותו מישור קדמי;
• נשיכה אורתוגנתית.

ניתן להתייחס לתקופה הראשונה כצעירה, או ראשונית, בקיומה הביולוגי של עקיצת החלב.

התקופה השנייה היא, לפיכך, האחרונה ונופלת על הגילאים 3 וחצי עד 6 שנים. היא מאופיינת על ידי:

• הופעת מרווחים בין-שיניים, או מרחקים, הנקראים ברפואת שיניים דיאסטמות (בין חותכות) או טרמות (בין שיניים אחרות); רוחבן בלסת העליונה גדול באופן טבעי מאשר בלסת התחתונה;
• סימנים ברורים של שחיקה של השיניים;
• חוסר יישור במישור הקדמי של השיניים בשורות התחתונות והעליונות;
• מעבר מנשיכה אורתוגנתית לנשיכה ישרה.

ההבדלים במאפייני שתי התקופות יכולים לשמש גם כדי לשפוט את הגיל הביולוגי של ילדים בגיל הרך ובגיל הרך. התקופה השנייה של הנשיכה הראשונית ממחישה את ההכנה האינטנסיבית של מכלול השיניים לבקיעת שיניים קבועות, שרוחבן גדול משמעותית מזה של הנשיכה הראשונית. הופעת טרמות משקפת את עוצמת צמיחת הלסת.

כאשר מנתחים את מצב עקיצת החלב אצל ילדים, יש לזכור כי היעדר דיאסטמות פיזיולוגיות וטרמות עד גיל 6 שנים מעיד על צמיחה לא מספקת של הלסתות ועל חוסר מוכנות הילד לבקיעת שיניים קבועות. במקרים כאלה, הילד מתייעץ עם אורתודנט ילדים; במקרים מסוימים, ישנן אינדיקציות לטיפול כירורגי.

בתנאים פיזיולוגיים, שחיקה של שיני חלב היא אחת הביטויים של שינוי מתקרב בנשיכה. יש להבטיח זאת על ידי הגברת השימוש בשיניים בתהליך הלעיסה. לשם כך, יש צורך להכניס לתזונה של ילדים מוצרים כגון ירקות ופירות טריים, לחם שחור גס וכו'.

התפקיד הביולוגי של השן הראשונית חשוב ביותר. בשל שלב ביניים שכזה של השן, נוצרות הזדמנויות רחבות למידול מורחב של מערכת השיניים, מערכת המפרקים וגולגולת הפנים בכללותה. עם הופעת שן חלבית, נקבע מקום לשן הקבועה הבאה, השימוש הפעיל בשיני חלביות במהלך הלעיסה מספק גירוי לצמיחת הלסתות, להארכה מקסימלית של תקופת השן השנייה, אשר אמורה להתרחש רק בשלב מסוים של גדילת הלסתות וגולגולת הפנים. אובדן מוקדם של שן חלבית או עקירתה תורמים לבקיעה מוקדמת של שן קבועה, חוסר סנכרון של צמיחת חלקים בודדים של הלסת, יוצר תנאים לא מתאימים לבקיעת שיניים שכנות, ולכן, הידרדרות התנאים לתפקודן הבריא לטווח ארוך. היווצרות של מפרק צליל ודיבור תלויים במידה רבה בשן הראשונית. אם השן הראשונית אינה מספקת, נפגעת שכפול של 10-18 רכיבי צליל של דיבור. לנשיכת חלב יש חשיבות רבה גם להתפתחות אישיותו ותווי הפנים של הילד. האחרון נקבע במידה רבה על ידי תפקיד הנשיכה וכוח הלעיסה בפיתוח הטונוס והמסה של שרירי הפנים ומנגנון הרצועות שלהם.

תקופת החזקת שיני חלב והופעתן של שיניים קבועות נקראת תקופת השיניים המעורבות. כאשר שיני חלב מוחלפות בשיניים קבועות (שיניים מעורבות), חולפים בדרך כלל 3-4 חודשים לאחר אובדן שן חלב ולפני בקיעת שן קבועה. השיניים הקבועות הראשונות בוקעות בערך בגיל 5 שנים. בדרך כלל מדובר בטוחנות הראשונות. לאחר מכן, רצף הופעת השיניים הקבועות דומה בערך לזה של הופעת שיני חלב. לאחר החלפת שיני חלב בשיניים קבועות, הטוחנות השניות מופיעות בערך בגיל 11 שנים. טוחנות שלישיות ("שיני בינה") בוקעות בגיל 17-25 שנים, ולפעמים מאוחר יותר. אצל בנות, בקיעת השיניים מתרחשת מעט לפני בנים. להערכה משוערת של מספר השיניים הקבועות, ללא קשר למין, ניתן להשתמש בנוסחה

X = 4n - 20, כאשר X הוא מספר השיניים הקבועות; n הוא מספר השנים בהן הילד נמצא.

היווצרותן של שיניים ראשוניות וקבועות אצל ילדים היא מדד חשוב לרמת ההתבגרות הביולוגית של הילד. לכן, המושג "גיל השיניים" משמש בהערכת הבגרות הביולוגית של ילדים. חשיבות מיוחדת היא קביעת גיל השיניים בהערכת מידת הבגרות של ילדי גן ובית ספר יסודי, כאשר קריטריונים אחרים קשים יותר לשימוש.

רצף תקין של בקיעת שיניים קבועות אצל ילדים (לא ר. לו ור. מוירס, 1953)

מִספָּר	לסת תחתונה	מִספָּר	לסת עליונה
1	טוחנת ראשונה	2	טוחנת ראשונה
3	שן חותכת מרכזית	5	שן חותכת מרכזית
4	חותכת צדדית	6	חותכת צדדית
7	נִיב	8	קדם-מולר ראשון
9	קדם-מולר ראשון	10	פרה-מולר שני
11	פרה-מולר שני	12	נִיב
13	טוחנת שנייה	14	טוחנת שנייה

הערכת רמת התפתחות הגיל לפי "גיל השיניים". מספר השיניים הקבועות

גיל, שנים	קוֹמָה	התפתחות איטית	קצב פיתוח ממוצע	פיתוח מואץ
5.5	בנים	0	0-3	יותר מ-3
	בנות	0	0-4	יותר מ-4
6	בנים	0	1-5	יותר מ-5
	בנות	0	1-6	יותר מ-6
6.5	בנים	0-2	3-8	יותר מ-8
	בנות	0-2	3-9	יותר מ-9
7	בנים	פחות מ-5	5-10	יותר מ-10
	בנות	פחות מ-6	6-11	יותר מ-11
7.5	בנים	פחות מ-8	8-12	יותר מ-12
	בנות	פחות מ-8	8-13	יותר מ-13

דפוסי גיל של בקיעת שיניים. התפתחות נוסחת הסתימה הקבועה אצל ילדים (חסימה קבועה)

גיל, שנים	בנות	בנים
6	61 16 61 16 621 126	6 6 61 16 621 126
7	621 126 621 126	621 126 621 126
8	621 126 65421 12456	621 126 6421 1246
9	64321 12346 654321 123456	64321 12346 654321 123456
10	654321 123456 7654321 1234567	654321 123456 654321 123456
11	7654321 1234567 7654321 1234567	7654321 1234567 7654321 1234567
12	7654321 1234567	7654321 1234567

[ 2 ]

בדיקת שיני חלב

בבחינת החלק הפנים של הגולגולת, מוקדשת תשומת לב למאפייני מיקום הלסת העליונה והתחתונה, למאפייני הנשיכה, למספר השיניים ולמצבן. הסימנים הפתולוגיים העיקריים הם שינויים בנשיכה ובשיניים:

• היפו- או אוליגודונטיה;
• בקיעה מוקדמת או בקיעה מאוחרת של שיניים;
• חותכות בולטות, דיאסטמות מתמשכות;
• דיספלזיה של אמייל, עששת מוקדמת;
• לסתות עליונות ותחתונות - מיקרוגנתיה עליונה, פרוגנתיה עליונה; רטרוגנתיה תחתונה, מיקרוגנתיה או אגנתיה (מיקרוגנתיה), פרוגנתיה תחתונה.

עיוות של עצמות בסיס הגולגולת מוביל לגשר אף שקוע ואקסופתלמוס, ירידה בממדים הרוחביים של הלסת העליונה עם היווצרות חיך גותי גבוה. החלק הקדמי של הלסת העליונה בולט קדימה, בעוד שהלסת התחתונה נעה לאחור, מה שנקרא פרוגנאטיזם. מיקום זה של הלסתות מוביל לאחר מכן להיווצרות נשיכה שגויה.

בבדיקת שיני חלב, יש צורך לקבוע את מספרן בלסתות העליונות והתחתונות, את היחס בין שיני התינוק לשיניים הקבועות, את צורתן, כיוון הגדילה, שלמותן וצבע האמייל.

במהלך הבדיקה, ניתן להתמקד בכמה מאפיינים ייחודיים של שיני החלב והנשיכה הקבועה. שיני חלב מאופיינות בתכונות הבאות:

• מידות קטנות יותר;
• צבע כחלחל-לבן (לקבועים יש צבע צהבהב);
• סידור אנכי יותר;
• סימן בולט של עקמומיות;
• גבול ברור בין הכתר לשורש החותכות;
• שחיקה של משטחי חיתוך ולעיסה;
• קצת רפיון.

קושי רב מתעורר כאשר מנסים להבחין בין השן הטוחנת הראשית השנייה לטוחנת הקבועה הראשונה, אך ניתן להקל על ההבחנה על ידי התחשבות בכך שהטוחנת הראשית השנייה נמצאת במקום החמישי, והטוחנת הקבועה הראשונה נמצאת במקום השישי.

ניתן לקבוע את המספר המשוער של שיני חלב הצפויות להן להופיע על ידי הנוסחה n - 4, כאשר n הוא גיל הילד בחודשים. פערים בתזמון בקיעת השיניים, בדרך כלל עיכוב, קשורים לרוב למאפיינים תזונתיים, לעתים קרובות עם רככת.

מחלות של שיני קבע ושיני חלב

בקיעת שיניים מוקדמת או נוכחותן מלידה היא הרבה פחות שכיחה ואינה סימן אבחוני למחלה. אנומליות בהתפתחות שיני חלב כוללות שיניים עודפות (הופעת שיניים נוספות), היעדר מולד, כיוון גדילה שגוי (שיניים יכולות להידחק החוצה מקשת השיניים, להסתובב סביב צירן, להזיז אותן באופן משמעותי זו מזו). עיוות בצורת חבית של החותכות העליונות עם חריץ בצורת סהר של הקצה החיתוך (חותכות האצ'ינסון) הוא אחד הסימנים לעגבת מולדת.

מחלות מסוימות המלוות בהפרעה בחילוף החומרים של מינרלים וחלבונים, בהן סובל ילד במהלך תקופת הסתיידות השיניים, עלולות להוביל להיפופלזיה של האמייל. שיני חלב מאבדות את הברק הטבעי שלהן ומתכסות בשקעים בגדלים וצורות שונים. צבע אמייל יוצא דופן (צהוב, חום, ורוד, ענבר) יכול להיגרם על ידי מחלות תורשתיות או סיבוכים של טיפול תרופתי.

עששת היא מחלה נפוצה של שיני חלב, אשר משפיעה באופן משמעותי על בריאות הילד. אושרה החשיבות של היגיינת שיניים לקויה והפרעות תזונתיות במקור עששת מוקדמת ונרחבת אצל ילדים.

הגורם האטיולוגי העיקרי לעששת הוא האינטראקציה בין פחמימות במזון לבין חיידקים ברירית הפה, בעיקר סטרפטוקוקוס מוטנס, הממוקמים על פני אמייל השן. חומצות אורגניות, הנובעות במהלך תסיסה של פחמימות במזון המופקדות על פני השיניים או בחללים הבין-שיניים על ידי מיקרואורגניזמים, גורמות לדה-מינרליזציה של אמייל השן, הופכות מבנים עמוקים של השן לנגישים לתהליך דלקתי מיקרוביאלי עם היווצרות חורים, הרס המוך, ואולי אפילו לחדירה לחלק האלוואולרי של העצם עם היווצרות מורסה שם. עששת של שן חלב משפיעה לרעה ביותר על התפתחות נשיכה קבועה. עששת מרובה של שיני חלב מהווה סיכון משמעותי מאוד להתפתחות ולתפקוד ארוך הטווח של שיניים קבועות. בנוסף, הצטברות של חיידקים פעילים ואלים במוקדי עששת עלולה להוביל לזיהום לימפוגני של קרומי הלב ומנגנון השסתומים שלו. אפילו זיהום מוקדי של תהליך עששת מוגבל הוא מקור לרגישות חיידקית, המוביל להתפתחות תהליך ראומטי, דלקת כלי דם מערכתית, גלומרולונפריטיס ומחלות אחרות שעלולות להיות קשות.

ישנן כמה צורות מיוחדות של עששת אצל ילדים המתרחשות במנגנונים דומים, אך מתעצמות, עקב נסיבות מיוחדות. אלה כוללות עששת ולעתים קרובות נשיכה שונה אצל ילדים שניזונו מאכילה בלתי מבוקרת מתערובות מתוקות, מיצים או תה. לעתים קרובות מדובר בסך הכל בבקבוק (קרן עם פטמה), שנשאר עם הילד במהלך שעות הלילה או היום. כאן, נגרמת דליפה מתמדת של תערובת מתוקה לחלק כלשהו מחלל הפה, פעילות נמוכה של הפרשת רוק ובליעה במהלך השינה. זה מוביל לנזק מקומי לשיניים, לרוב החותכות של הלסת העליונה, על ידי אותו מנגנון חיידקי-חומצתי. תמונה קלינית מוזרה ולעתים קרובות חמורה של עששת ניתן לראות אצל ילדים עם ריפלוקס גסטרו-ושט או פשוט רגורגיטציה רגילה. כניסת תוכן קיבה חומצי לחלל הפה יכולה להוביל להרס חומצי עצמאי של האמייל, אשר מאוחר יותר מונח על ידי פעולת חיידקים.

מניעת עששת מוקדמת של שיני חלב היא פרק שלם ברפואת ילדים מונעת. היא כוללת ניטור תזונתה של אישה בהריון במהלך תקופת היווצרות השיניים. ישנן המלצות להכנסה נוספת של פלואוריד לתזונת הילד, החל מגיל 6 חודשים.

מינון פלואוריד יומי (מ"ג) בהתבסס על תכולת פלואוריד במי שתייה וגיל הילדים (האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים)

גִיל	ריכוז פלואוריד במים
	פחות מ-0.3	0.3-0.6	יותר מ-0.6
6 חודשים - 3 שנים	0.25	0	0
3-6 שנים	0.5	0.25	0
6-16 שנים	1.0	0.5	0

לקידום ושימוש נרחב במשחות שיניים המכילות פלואוריד למניעת עששת אצל ילדים יש השלכות שליליות - היעדר טכניקה קפדנית לצחצוח שיניים, הטעם הנעים של המשחה יוצרים תנאים לילדים לבלוע כמויות קטנות ממנה לעתים קרובות. כמות זו מספיקה בהחלט להופעת פלואורוזיס הנרחבת בשנים האחרונות - עודף רעיל של פלואוריד, שהביטוי השלילי העיקרי שלו הוא עששת. לכן, עבור ילדים צעירים, רציונלי יותר להשתמש במשחות שיניים שאינן מכילות פלואוריד.

מניעת עששת אצל ילדים אינה מוגבלת לבעיות של איזון פלואוריד וסידן. היא כוללת הקפדה על עקרונות של איזון תזונתי מלא על פני מגוון רחב של ויטמינים ומלחים, הגבלת פחמימות פשוטות בעלות יכולת קריוגנית גבוהה (סוכרוז), שימוש במיצי פירות בתוספת מים, הגבלת משקאות מוגזים, העשרת התזונה בפחמימות מורכבות ועומס מכני מספק על הלסתות.

מחלות נפוצות של החניכיים והשיניים הן דלקת חניכיים ודלקת חניכיים. הראשונות נגרמות כמעט אך ורק מהצטברות פלאק בחלל הפה, המורכב מחתיכות מזון וחיידקים, עקב היגיינת פה לקויה. מבחינה קלינית, הדבר מתבטא באדמומיות של הקרום הרירי בקצוות החניכיים ונפיחות של הפפילות הבין-שיניות. מבני העצם האלוואולרית אינם מעורבים בתהליך.

דלקת חניכיים מזוהה על ידי מעורבות של מבני רקמת החיבור (רצועות) ועצמות הסמוכות לשן בתהליך הזיהומי. תהליך זה מוביל תמיד לשינויים בלתי הפיכים עם הרס רקמות. במקרה זה, תפקיד משמעותי מיוחס לסטרפטוקוקים אנאירוביים ואקטינומיציטים. מכיוון שהרס עצם מתרחש בדרך כלל מתחת לקצה החניכיים, יש להשתמש בצילום רנטגן של הלסת באזור הפגוע החשוד לצורך האבחון.

אובדן מוקדם של שיני חלב יכול להיגרם מסיבות שונות, אך תמיד חמורות. אלה כוללות הרעלת מלחים או אדי כספית, טיפול בקרינה של גידולים, צורות חמורות של אקטלזיה, היפופוספטזיה, סוכרת, לוקמיה, היסטיוציטוזיס, מצבי חוסר חיסוני. שיני חלב יכולות ליפול עקב צפדינה (היפווויטמינוזיס C).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]