רבדומיוסרקומה

רבדומיוסרקומה היא גידול ממאיר שמקורו בשריר שלד (משורש).

קוד ICD-10

• C48. גידול ממאיר של הרטרופריטונאום והצפק.
• C49. גידול ממאיר של רקמות חיבור ורקמות רכות אחרות.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

רבדומיוסרקומה מהווה כמחצית מכלל מקרי סרקומות הרקמות הרכות בילדים. היא מהווה 10% מכלל הפתולוגיות האונקולוגיות בילדות. ישנם שני שיאי גיל בשכיחות גידול זה - בגילאי 1-7 ו-15-20 שנים. הראשון חופף לתקופת הביטוי של גידולים ממאירים מולדים בילדות - נוירובלסטומה ונפרובלסטומה, השני - עם הגיל הטיפוסי לאבחון גידולי עצם ממאירים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

רבדומיוסרקומה ותסמונות תורשתיות

בכשליש מהמקרים, רבדומיוסרקומה משולבת עם מומים שונים: מערכת גניטורינארית (8%), מערכת העצבים המרכזית (8%), מערכת העיכול (5%), מערכת הלב וכלי הדם (4%). ב-4% מהמקרים מתגלה טחול עזר, ב-1% - המיהיפרטרופיה. ניתן למצוא רבדומיוסרקומה בתסמונות המספקות נטייה להתפתחות גידולים ממאירים - בקוויט-וונדרמניה, לי-פראומני (קובעת שכיחות גבוהה של גידולים ממאירים בבני משפחה: קשורה למוטציה של הגן p53). רקליקהאוזן. רובינשטיין-טייבי (שילוב של גמדות ופיגור שכלי עם היפרטלוריזם, אסימטריה בפנים, אף בצורת מקור, נשיכה חריגה, היפרמטרופיה, אסטיגמציה, קיצור ועיבוי אופייניים של האגודלים והבהונות, ולעתים קרובות עם אנומליות אחרות של השלד והאיברים הפנימיים).

תסמינים של רבדומיוסרקומה

רבדומיוסרקומה יכולה להיות ממוקמת בכל אזור בגוף, כולל במקומות בהם אין שרירי שלד (לדוגמה, שלפוחית השתן, צינורות המרה). גידול זה מאופיין בגרורות לימפוגניות והמטוגניות (לריאות, לעצמות, למח העצם).

לוקליזציה של רבדומיוסרקומה באזור הראש והצוואר ובדרכי השתן מזוהה לרוב אצל ילדים מתחת לגיל 10, בעוד שגידולים בגפיים, בגו וברבדומיוסרקומות הפאראסטיקולריות אופייניים למתבגרים.

סיווג של רבדומיוסרקומה

מבנה היסטולוגי וקלמיפיקציה היסטולוגית

רבדומיוסרקומה מתפתחת ברקמת שריר משורטטת, כמו גם במבנים אנטומיים של שריר חלק כמו שלפוחית השתן, הנרתיק, הערמונית וחוט הזרע. מקור צמיחת הרבדומיוסרקומה אינו שריר שלד בוגר, אלא רקמה מזנכימטית לא בשלה, קודמתה. תנאים להתפתחות רבדומיוסרקומה נוצרים, למשל, באזור משולש שלפוחית השתן כתוצאה מערבוב רקמות מזודרם ואקטודרמליות באזור זה, או באזור הראש והצוואר, שם מתרחשות חריגות בהתפתחות נגזרות קשת ענפים. נבדלים מספר סוגים היסטולוגיים של רבדומיוסרקומה.

• רבדומיוסרקומה עוברית (57% מכלל הרבדומיוסרקומות) דומה מבחינה היסטולוגית למבנה שרירי השלד של עובר בן 7-10 שבועות. היא מאופיינת באובדן הטרוזיגוטיות של לוקוס 11p15, מה שמוביל לאובדן מידע גנטי של האם ולשכפול של חומר גנטי של האב. וריאנט זה פוגש בעיקר חולים בגילאי 3-12 שנים. רבדומיוסרקומה משפיעה על הראש והצוואר, ארובת העין ודרכי השתן.
• הגרסה הבוטרואידית (6%) של רבדומיוסרקומה עוברית מאופיינת בנוכחות של גושי פוליפואידים או "בצורת ענב" הממוקמים בתוך איברים מכוסים ריריות ובחללי גוף. הגידול מופיע בגיל עד 8 שנים. הוא ממוקם בשלפוחית השתן, בנרתיק ובאף-לוע.
• רבדומיוסרקומה אלוואולרית (9%) דומה מבחינה היסטולוגית לתאי שריר השלד של עובר בגיל 10-21 שבועות. היא מאופיינת בטרנסלוקציה t(2; 13) (q3S; ql4). הגידול משפיע בדרך כלל על הגפיים, הגו, ובמתבגרים - על הנקבים. הוא מופיע בגילאי 5 עד 21 שנים.
• רבדומיוסרקומה פלאומורפית (1%) שונה מבחינה היסטולוגית מרקמת שריר עוברית, משפיעה על הגו והגפיים, ונמצאת לעיתים רחוקות אצל ילדים.
• רבדומיוסרקומה לא ממוינת (10%) נובעת מתאים מזנכימליים ללא סימני התמיינות, ממוקמת בגפיים ובגו, ומופיעה אצל ילדים מתחת לגיל שנה.
• רבדומיוסרקומות, שלא ניתן לייחס לאף אחד מהוריאנטים שהוזכרו לעיל, מהוות 7%. מבחינה היסטולוגית, גידולים אלה הם הטרוגניים. הם ממוקמים בגפיים ובגו, ונמצאים בחולים בגילאי 6 עד 21 שנים.

ברבדומיוסרקומות, מתגלות גם אנומליות כרומוזומליות כגון 5q+: 9q+: 16p+: 12p+: del(l): והיפר-דיפלואידיה עם עותקים מרובים של 2,6, 8, 12, 13, 18, 20, 21. יחד עם זאת, הפרוגנוזה לגידולים דיפלואידיים גרועה יותר בהשוואה להיפר-דיפלואידיים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

שלב קליני

עבור רבדומיוסרקומה וסרקומות של רקמות רכות אחרות, נעשה שימוש בשלב הטרום-ניתוחי לפי שיטת TNM (טבלה 66-20).

סיווג TNM אינו מספק הקצאה לקטגוריות T3 ו-T4. נוכחות של יותר מניאופלזמה אחת נחשבת לגידול ראשוני וגרורות מרוחקות שלו. בפרוטוקולים מודרניים לטיפול בסרקומות של רקמות רכות, סיווג IRS (Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) ודירוג pT לאחר הניתוח משמשים לצורך דירוג בשלב לאחר ניתוח רדיקלי או ביופסיה.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

אבחון של רבדומיוסרקומה

תסמינים של רבדומיוסרקומה וסרקומות של רקמות רכות אחרות תלויים במידה רבה במיקומן.

• כאשר הגידול ממוקם בגפיים, נוכחות של גידול מוחשי אופיינית, הגורם לעיוות של הגפה ומשבש את תפקודה. התצורה בדרך כלל צפופה למדי, המישוש שלה אינו גורם לכאב מורגש.
• כאשר הגידול ממוקם בחלל הרטרופריטונל, מופיעים כאבי בטן, הגדלה ואסימטריה, ותסמינים של דחיסה של המעיים ודרכי השתן.
• במקרה של לוקליזציה של הגידול באזור הגו, הראש, הצוואר, ניתן לזהות את הגידול במהלך בדיקה גופנית: עיוות של החלק הפגוע בגוף, הגבלת תנועות באזור זה. במקרה זה, רבדומיוסרקומה של הצוואר יכולה להיות משולבת עם התעבות הקול ודיספאגיה, גידולים של האף והלוע - עם כאב מקומי, דימום מהאף, דיספאגיה, גידולים של הסינוסים הפאראנזליים עם כאב מקומי ובצקת, סינוסיטיס, הפרשה חד צדדית ודימום ממעברי האף, רבדומיוסרקומה של האוזן התיכונה - עם דלקת אוזניים כרונית עם הפרשה מוגלתית ודיממית, נוכחות של מסות פוליפונדיות בתעלת השמיעה החיצונית, שיתוק היקפי של עצב הפנים, רבדומיוסרקומה של ארובת העין - עם פטוזיס, פזילה, ירידה בחדות הראייה.
• גידולים של לוקליזציות פארא-מנינגיאליות מלווים בשיתוק של עצבי הפנים, סימני קרום המוח ואי ספיקת נשימה עקב פלישת גידול לגזע המוח.
• גידולים של האגן הדק מלווים בחסימה של המעי ומערכת השתן. במקרה של גידולים בדרכי השתן, נצפית הפרעה במתן שתן, עד כדי עצירה חריפה; ניתן למשש תצורה צפופה מעל החיק. במקרה של גידולים של שלפוחית השתן והערמונית, מתרחשת במקרים מסוימים מקרוהמטוריה. דימום בנרתיק ונוכחות של מסות גידול דמויי ענבים בנרתיק אופייניים לגידולים של הנרתיק והרחם. במקרה של גידולים של האפידידימיס, נצפית הגדלתו וכאבו. מחקרים מעבדתיים ואינסטרומנטליים הראו כי האפידידימיס מוגדל וכואב.

אבחון סרקומות של רקמות רכות מבוסס על אימות מורפולוגי של האבחנה. עם זאת, לפני ביצועה, יש צורך להעריך את מוקד הגידול הראשוני ואת מיקומי הגרורות האפשריות. בעת אבחון מוקד הגידול הראשוני, תוכנית האבחון כוללת מחקרים החלים על מיקום נתון של רבדומיוסרקומה: רדיוגרפיה, אולטרסאונד, CT ו-MRI, אורוגרפיה של מערכת החיסון, היסטוגרפיה וכו'. אבחון גרורות אפשריות מתבצע על פי תוכנית סטנדרטית, המבוססת על מיקומי הגרורות האופייניים לסרקומות של רקמות רכות. מבוצעות רדיוגרפיה ו-CT של בית החזה, מחקר רדיואיזוטופי של השלד, בדיקת מיאלוגרפיה. אולטרסאונד של בלוטות לימפה אזוריות.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מחקרים חובה ומחקרים נוספים של חולים עם גידולים ממאירים של רקמות רכות

בדיקות אבחון חובה

• בדיקה גופנית מלאה עם הערכת מצב מקומי
• בדיקת דם קלינית
• ניתוח שתן קליני
• ביוכימיה של הדם (אלקטרוליטים, חלבון כללי, בדיקות תפקודי כבד, קריאטין, אוריאה, לקטט דהידרוגנאז, פוספט אלקליין, מטבוליזם של זרחן-סידן)
• קוגולוגרמה
• אולטרסאונד של האזור הפגוע
• צילום רנטגן של איברי החזה בחמש השלכות (ישרות, שתיים לרוחב, שתיים אלכסוניות)
• אולטרסאונד של איברי הבטן והחלל הרטרופריטונאלי
• ניקור מח עצם משתי נקודות
• סינטיגרפיה (RID) של מערכת העצם
• א.ק.ג.
• אקוCG
• השלב הסופי הוא ביופסיה (או הסרה מלאה) כדי לאמת את האבחנה הגסטולוגית. מומלץ לבצע הדפסים מהביופסיה לצורך בדיקה ציטולוגית.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

בדיקות אבחון נוספות

• אם יש חשד לגרורות לריאות
• סריקת CT של איברי בית החזה
• אם יש חשד למעורבות של מבני עצם בתהליך, יש לבצע רנטגן של עצמות האזור האנטומי הזה בשתי בליטות (ישירות וצידיות, כולל המפרקים הממוקמים למעלה ולמטה).
• אם על פי הנתונים מתגלות גרורות לעצמות אחרות
• רדיוגרפיה ממוקדת RID של האזורים הנגועים או CT של האזורים הספציפיים
• אם יש חשד לגרורות במוח - בדיקת EchoEG ו-CT של המוח
• אולטרסאונד של בלוטות לימפה אזוריות אם חשודים בנגעים גרורתיים
• סקנטיגרפיה כלייתית במקרים של תפקוד כלייתי לקוי שזוהתה
• אם רבדומיוסרקומה ממוקמת ברקמות הרכות של הגפה - MRI של הגפה הפגועה
• אנגיו-סריקה דו-צדדית צבעונית באולטרסאונד של כלי הדם של הגפה הפגועה
• אנגיוגרפיה של הגפה (כפי שמצוין)
• כאשר ממוקמים בשלפוחית השתן:
  • ציסטוסקופיה עם ביופסיה אפשרית;
  • אורוגרפיה של הפרשות;
  • אורופלומטריה
• בלוקליזציות פאראמנינגיאליות:
  • בדיקת אף אוזן גרון;
  • בדיקה אופתלמולוגית;
  • בדיקה ציטולוגית של נוזל מוחי שדרתי;
  • CT/MRI של המוח

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

טיפול ברבדומיוסרקומה

הטיפול ברבדומיוסרקומה הוא מורכב. הוא כולל כימותרפיה, ניתוח רדיקלי וטיפול בקרינה. תוכניות כימותרפיה מודרניות כוללות שימוש בציטוסטטיקה כגון חומרים אלקילטיביים (איפוספמיד, ציקלופוספמיד), אלקלואידים של וינקה (וינקריסטין), אנטיביוטיקה של אנתרנילין (דוקסורוביצין), אקטינומיצין-D, מעכבי טופואיזוקראז (אטופוזיד), תכשירי פלטינה (קרבופלטין).

טיפול כירורגי ברבדומיוסרקומה צריך להתבצע על פי העיקרון הכללי של רדיקליות כירורגית. במקרה של גידולים שלא ניתנים לכריתה בתחילה, השלב הראשון צריך להיות ביופסיה. זה מאפשר לאחר מכן למנוע צמיחה מקומית חוזרת ונשנית של הגידול משרידיו המקרו-או המיקרוסקופיים, דבר שחשוב במיוחד עבור לוקליזציות בראש, בצוואר ובארובת העין. במקרים מסוימים, גם לאחר פוליכימותרפיה יעילה, רבדומיוסרקומה עשויה להישאר בלתי ניתנת לכריתה (גידולים באף ובלוע, לוקליזציות פארא-מנינגיאליות). במקרה זה, טיפול כירורגי אינו מומלץ, בקרה מקומית מתבצעת באמצעות טיפול כימותרפי וקרינה שמרני.

כאשר הגידול ממוקם ברקמות הרכות של הגפיים, ייתכנו נזקים משמעותיים ומעורבות של צרור העצבים-וסקולריים בגידול. במקרים כאלה, למרות היעדר סימנים להתפשטות התהליך הממאיר למבני העצם, האפשרות הרדיקלית היחידה היא ניתוח לשמירה על איברים. ניתוחים לשימור גפיים מבוצעים לאחר צמצום גודל הגידול כתוצאה מכימותרפיה, או בתחילה עבור גידולים קטנים בעלי גבולות ברורים באולטרסאונד וב-CT-MRI.

במקרה של נגע רבדומיוסרקומה מבודד של קרקעית שלפוחית השתן (חלקים אחרים נקיים מהגידול) עם תגובה טובה לכימותרפיה, כריתה של דופן שלפוחית השתן אפשרית. ברוב המקרים, שלפוחית השתן מושפעת לחלוטין, או שהרבדומיוסרקומה ממוקמת באזור המשולש הווסיקלי, לכן, יש צורך בכריתת שלפוחית השתן ולאחר מכן שחזור כירורגי של מערכת יציאת השתן. הטקטיקה האופטימלית של טיפול כירורגי חד-שלבי בפרקטיקה אונקולוגית ילדים צריכה להיחשב כאורתרוסיגמואידוסטומיה, בניגוד לאורתרוקוטאנוסטומיה וגם להיווצרות חד-שלבית של מאגרי שתן מלאכותיים מורכבים מחלקים שונים של צינור המעי. על רקע כימותרפיה, במקרה הראשון, קיים סיכון גבוה לזיהום בדרכי השתן עולה עם התפתחות פיאלונפריטיס דו-צדדית, ובשני - כשל של המאגר שנוצר עקב ירידה ביכולת ההתחדשות של הרקמות על רקע פעולת חומרים ציטוסטטיים. כחלופה, אפשרית טקטיקה עם אוורטרוקוטאנוסטומיה ראשונית ושלב מאוחר יותר (מספר חודשים לאחר סיום טיפול כימותרפיה והקרנות) של היווצרות מאגר שתן מלאכותי.

גידולים פאראסטיקולריים מוסרים יחד עם האשך וחבל הזרע מהגישה המפשעתית (אורקופוניקולקטומיה). במקרה של רבדומיוסרקומה של הרחם, מומלץ להסירה, ובמקרה של גידול בנרתיק - להסיר את הנרתיק. במקרה של גידולים הפוגעים בשני איברים אלה, הרחם והנרתיק מוסרים כיחידה אחת עם הגידול.

גרורות בריאות, אם ניתנות לכריתה, ניתנות להסרה כירורגית. גרורות בעצמות, בשל קטלניותן, אין להסירן לצורך הפרוגנוזה.

טיפול בקרינה ברבדומיוסרקומה מבוצע בהתאם לקריטריונים המוגדרים על ידי תוכנית הטיפול הספציפית. מינון הקרינה תלוי במיקום הגרורות.

כימותרפיה במינון גבוה עם השתלת מח עצם ניתנת לחולים עם רבדומיוסרקומות מקבוצת הסיכון הגבוה: בשלב IV.

מהי הפרוגנוזה של רבדומיוסרקומה?

רבדומיוסרקומה קשורה לפרוגנוזה חיובית יחסית: בשלב I, עד 80% מהחולים שורדים, בשלב II - עד 65%, בשלב III - עד 40%. שלב IV קשור, ככלל, לפרוגנוזה קטלנית. הפרוגנוזה טובה יותר עבור הסוג העוברי (עד 70%) בהשוואה לסוג האלוואולרי וסוגים אחרים (50-60%). הפרוגנוזה מחמירה עם עלייה בגודל הגידול בזמן האבחון (בדרך כלל נלקח בחשבון: גודל הגידול הוא יותר או פחות מ-5 ס"מ בממד הגדול ביותר). בהתאם למיקום הרבדומיוסרקומה, מבחינים בין מיקומים חיוביים ושליליים. הפרוגנוזה עבור מיקומים שליליים גרועה יותר מאשר עבור מיקומים חיוביים; עם זאת, היא אינה קטלנית. מיקומים חיוביים כוללים את ארובת העין, אזור הפרה-אשך, אזורים שטחיים של הראש והצוואר, הפות, הנרתיק, הרחם. אתרים שליליים כוללים את הגו, הגפיים, שלפוחית השתן, הערמונית, חלל החזה והבטן, אזורים עמוקים של הראש והצוואר. תוצאות טובות יותר נצפות אצל ילדים מתחת לגיל 7 בהשוואה לילדים גדולים יותר. מצב זה קשור הן לירידה בשכיחות הרבדומיוסרקומה העוברית והן לעלייה בשכיחות הצורות הנפוצות עם גיל החולים. הפרוגנוזה להישנות מקומית לאחר טיפול תכנותי, כולל לאחר ניתוח רדיקלי, היא בדרך כלל קטלנית.