דסמויד

בפרקטיקה הקלינית, יחד עם המונח "דסמואיד", המונח "פיברומטוזיס אגרסיבי" משמש באותה מידה. המילים הנרדפות הבאות משמשות בתדירות נמוכה יותר: גידול דסמואידי, פיברומטוזיס לנוער, פיברומטוזיס עמוק, פיברומה דסמואידית, פיברומה פולשנית, פיברומטוזיס שרירית-אפונאורוטית.

דסמואיד (פיברומטוזיס אגרסיבית) הוא גידול של רקמת חיבור המתפתח מגידים ומבנים פאשיאליים-אפונאורוטיים.

באופן רשמי, דסמואיד אינו נחשב לגידול ממאיר. כידוע, הקריטריונים הקליניים לממאירות הגידול הם גדילה מסתננת וגרורות. דסמואיד אינו שולח גרורות, אך יש לו יכולת לגדילה מסתננת מקומית אגרסיבית עם הרס קרומי הבסיס והמעטפת הפאשיאלית - זוהי תכונה משותפת שלו לגידולים ממאירים. יחד עם זאת, הפוטנציאל לגדילה פולשנית של דסמואיד עולה משמעותית על זה של גידולים ממאירים רבים באמת. דווקא היכולת הבולטת לפלוש לרקמות הסובבות היא שקובעת מראש את התדירות הגבוהה של הישנות מקומית של גידול זה לאחר ניתוחים רדיקליים. קומפלקס כזה של תכונות ביולוגיות קובע את מיקומו של דסמואיד על גבול השפירות והממאירות ומכניס גידול זה לתחום העניין של אונקולוג ילדים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

בשל נדירותו, שכיחות הדסמואיד אינה נקבעה. ניתן למצוא גידול זה בחולים מתקופת הילוד ועד גיל מבוגר. בקרב החולים, גברים שולטים.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

מבנה היסטולוגי ואטיופתוגנזה

מקור צמיחת הגידול בדסמואיד הוא פיברוציטים. בהפיכת הגידול לתא דסמואיד, יצירה מוגזמת של חלבון B-catenin משחקת תפקיד מפתח. תכולתו המוגברת נצפית בכל החולים. חלבון זה הוא מווסת של פעילות התרבות הפיברוציטים. לעלייה בכמות B-catenin עשויות להיות שתי סיבות שאינן קשורות.

• אחת מהן היא מוטציה סומטית של הגן APC (גן פוליפוזיס קולי אדנומטוטי). אחד מתפקידיו של גן זה הוא ויסות תכולת B-קטנין תוך-תאי. מבחינה קלינית, מוטציה סומטית של הגן APC מתבטאת כתסמונת גרדנר - פוליפוזיס משפחתי של המעי הגס, ששכיחותה 1:7000. חדירה של הגן APC היא 90%. תסמונת גרדנר היא טרום סרטן מחייב של המעי הגס. ב-15% מהמבוגרים שאובחנו עם פיברומטוזה אגרסיבית, מתגלה מוטציה סומטית של הגן APC, הממוקמת ב-5q22-q23. בנוסף, חולים עם תסמונת גרדנר אופייניים לאוסטאומות מרובות של עצמות הפנים (פרונטלית, אתמואידית, זיגומטית, לסת עליונה ותחתונה), כמו גם ציסטות אפידרמואידיות ופיברומות של העור.
• נקודת הטריגר של המנגנון האלטרנטיבי של טרנספורמציה של פיברוציטים בגידול היא ביטוי מוגבר של הגן c-sic וייצור יתר הקשור של PDGF (גורם גדילה שמקורו בטסיות דם). נקבע כי רמות מוגברות של PDGF מובילות לעלייה ברמות B-catenin. הירידה שנקבעה בביטוי של האנטי-קוגן RM בתאי גידול חשובה גם להבנת הביולוגיה של דסמואיד. מעניין מאוד לציין את נוכחותם של קולטני אסטרוגן בתאי פיברומטוזה אגרסיבית. מתוארים מקרים של ביטוי דסמואיד במהלך ההריון ורגרסיה שלו על רקע גיל המעבר, כמו גם התפתחות של גידולים בניסויים על עכברים באתרי זריקות אסטרוגן עם התפתחות הפוכה לאחר הפסקת הזריקות.

אצל חלק מהחולים, דסמואיד מתפתח באתרי זריקות תוך שריריות, פציעות וניתוחים.

תסמיני דסמואיד

דסמואיד יכול להתפתח בכל אזורי הגוף בהם קיימת רקמת חיבור. כאשר הוא ממוקם בגפיים, גידולים מופיעים אך ורק על משטחי הכופפים (משטחים קדמיים של הכתף והאמה, משטחים אחוריים של השוק, הירך, אזור הישבן). מקור צמיחת הגידול הוא תמיד רקמה הממוקמת עמוק יחסית לפאשיה השטחית. מאפיין חשוב זה של דסמואיד משמש גם כסימן אבחון מבדל המאפשר להבחין בין גידול זה לבין מחלות אחרות, כגון פיברומטוזיס של כף היד (חוזה דופויטרן). קצב צמיחת הגידול הוא בדרך כלל איטי, בעוד שהישנות הדסמואיד מגיעה בדרך כלל לגודל הגידול שהוסר או עולה עליו תוך מספר חודשים. נצפו מקרים של צמיחת גידול רב-מוקדי. במקרה זה, מוקדי גידול בודדים מזוהים בדרך כלל באותו גפה או אזור אנטומי. שכיחות הגידולים הרב-מוקדיים מגיעה ל-10%. דסמואיד של אזור הישבן והירך עשוי להיות מלווה בגידול דומה בחלל האגן.

מבחינה קלינית, דסמואיד מופיע כגידול צפוף, שאינו ניתן להחלפה או שניתן להזיז אותו מעט, הממוקם בעובי השרירים או קשור באופן הדוק למסת השריר. בתמונה הקלינית, הגורמים הקובעים הם נוכחות של גוש ניאופלזמה, כאב ותסמינים הקשורים למיקום הגידול. בהתחשב ביכולתה של פיברומטוזה אגרסיבית לפלוש מקומית, תסמינים מקומיים יכולים להיות קשורים לא רק לדחיסה של איברים באזור אנטומי נתון, אלא גם לצמיחה של ניאופלזמה לתוכם. להבחנה הקלינית בין המושגים "דסמואיד בטני" (מהווה 5% מהמקרים) ו"דסמואיד חוץ-בטני" אין בסיס מורפולוגי. הבחנה כזו נגרמת בעיקר מהייחודיות של התמונה הקלינית של גידול זה עם מיקומו הבטני (התפתחות חסימת מעיים), מורכבות הטיפול הכירורגי במקרה של פלישת ניאופלזמה לאיברי הבטן, כמו גם תוצאות גרועות יותר.

אבחון של דסמואיד

אבחון של פיברומטוזיס אגרסיבית מכוון להערכת המצב המקומי של הגידול, קביעת הרקע ההורמונלי ורישום השפעת הטיפול. קביעת גבולות הגידול והקשר שלו עם כלי הדם היא משימה חשובה לתכנון הניתוח שלאחר מכן וקשה עקב גדילה מקומית אגרסיבית. לשם כך, יש להשתמש באולטרסאונד, אנגיוסקנינג דופלקס דופלקס ודימות תהודה מגנטית (MRI). אם מתגלה תצורה בודדת, יש צורך לשלול נוכחות של גידולים נוספים באותו אזור אנטומי או גפה. במקרה של דסמואיד של הרקמות הרכות של הירך והישבן, יש צורך לבצע אולטרסאונד של האגן על מנת לשלול גדילת גידול דרך הפתח הגדול של הסיאטיקה ונוכחות של רכיב גידול באגן. רנטגן של האזור הפגוע מאפשר לזהות שינויים משניים בעצם עקב דחיסת עצם על ידי הגידול.

ניתן להשתמש ב-MRI כדי לקבוע את גבולות הדסמואיד בצורה האמינה ביותר (ב-70-80% מהמקרים). תכולת המידע הגבוהה של MRI מאפשרת גם לזהות מוקדי גידול מבודדים נוספים באזור האנטומי הנחקר במקרה של פיברומטוזה אגרסיבית רב-מרכזית (יכולות האבחון של אולטרסאונד ו-CT חלשות בהרבה בהקשר זה). ביצוע MRI לאחר ניתוח מאפשר להעריך את תוצאותיו בהשוואה לתמונת ה-MRI שלפני הניתוח. עם זאת, יש לקחת בחשבון שבתקופות המוקדמות שלאחר הניתוח, MRI יכול להקשות על ההבחנה בין הישנות של גידול לבין תהליך צלקת לאחר הניתוח.

האפשרות של קשר דסמואידי עם גן סרטן המעי הגס מחייבת ביצוע קולונוסקופיה ודנוסקופיה של מערכת העיכול והוושט בכל החולים מעל גיל 10 עם דסמואיד על מנת לשלול פוליפים של מערכת העיכול. הרקע ההורמונלי מוערך באמצעות מחקר של הדינמיקה של אסטרדיול בסרום וגלובולין הקשור למין (SHBG).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

בדיקות אבחון חובה

• בדיקה גופנית מלאה עם הערכת מצב מקומי
• בדיקת דם קלינית
• ניתוח שתן קליני
• ביוכימיה של הדם (אלקטרוליטים, חלבון כללי, בדיקות תפקודי כבד, קריאטינין, אוריאה, לקטט הידרוגנאז, פוספטאז אלקליין, מטבוליזם של זרחן-סידן)
• קולוגרמה
• אולטרסאונד של החלל הרטרופריטוניאלי
• צילום רנטגן של האזור הפגוע
• MRI של האזור הפגוע
• סריקת דופלקס צבעונית באולטרסאונד של האזור הפגוע
• אסטרדיול בסרום
• סרום דם SHBQ (גלובולין הקשור למין)
• FEGDS ו-OZH בחולים מעל גיל 10
• א.ק.ג.
• אנגיוגרפיה
• צילום רנטגן של העצמות באזור הפגוע
• כאשר ממוקמים באזור דופן הבטן הקדמית והאגן:
  • אורוגרפיה של הפרשות;
  • ציסטוגרפיה

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

טיפול דזמואיד

טיפול בדסמואיד באמצעות ניתוח בלבד הוכח כלא יעיל: 75% מהחולים שנותחו חוו התקפים מקומיים מרובים של הגידול. הסיכון להישנות אינו תלוי במין, בלוקליזציה ובמספר ההתערבויות הכירורגיות הקודמות והוא קשור לגדילה חדירתית אגרסיבית של הדסמואיד. בשלב הנוכחי, הגבלת הטיפול בדסמואיד באמצעות ניתוח בלבד נחשבת לטעות.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

טיפול שמרני

בחולים בוגרים, הושגו תוצאות מעודדות בעת ביצוע רדיותרפיה לדסמואיד (טיפול מרחוק ב-y במינון של 60 Gy ומעלה), וניתן להשיג ייצוב ואף נסיגה של הגידול. ניסיונות לבצע רדיותרפיה בילדים הוכחו כלא מוצלחים עקב הסיכון לעיוות שלדי עקב סגירה מוקדמת של אזורי צמיחת עצם באזורים המוקרנים.

כיום, השיטה המבטיחה ביותר לטיפול בדסמואיד בילדים נחשבת לשילוב של ניתוח רדיקלי עם טיפול ארוך טווח (עד 1.5-2 שנים או יותר) בציטוסטטיקה (מינונים נמוכים של מתוטרקסט ווינבלסטין) ותרופות אנטי-אסטרוגניות (טמוקסיפן). הטיפול התרופתי מתבצע לפני ואחרי הניתוח.

• מטרת הטיפול הטרום-ניתוחי היא לבודד את הגידול מהרקמות הסובבות אותו, לדחוס אותו ולהקטין את גודלו או לייצב אותו.
• מטרת הטיפול לאחר הניתוח היא למנוע צמיחה חוזרת של דסמואיד משאריות מיקרוסקופיות במיטת הגידול שהוסר.

כאשר מאבחנים הישנות של דסמואיד בחולים שלא עברו בעבר טיפול שמרני, גם אם הגידול נראה ניתן לכריתה, יש להתחיל את הטיפול בטיפול כימותרפי.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

טיפול כירורגי

דרישה הכרחית לטיפול כירורגי בדסמואיד היא אופיו הרדיקלי של הניתוח. כאשר הדסמואיד ממוקם ברקמות הרכות של הגפיים, ניתוחי הסרת איברים (קטיעות ופרקי מפרק) כמעט שוללים את האפשרות של הישנות מקומית. עם זאת, בפרקטיקה הקלינית, ניתוחי הסרת איברים מבוצעים רק בהיעדר התוויות נגד מחמירות לניתוחים לשימור איברים (צמיחה פנימית של כלי דם ועצבים ראשיים, צמיחה פנימית למפרק, דמואיד ענק, המשפיע בצורה מעגלית על הגפה). טיפול כירורגי לשימור איברים מורכב מכריתת כל קשרי הגידול בתוך רקמות בריאות. כאשר הדסמואיד ממוקם ברקמות הרכות של הירך ואזור העכוז, בעיה חמורה היא עצב השת, שיכול להיות מעורב באופן חלקי או מלא בדסמואיד; הסרת הגידול קשורה לסיכון למונופרזיס של הגפה לאחר הניתוח ואפשרות לאי-רדיקליות עקב חוסר האפשרות לשחרר לחלוטין את עצב השת מהגידול מבלי לחתוך אותו. בעיות דומות עם גזעי עצבים מתרחשות עם דסמואיד בגפה העליונה.

ככלל, עקב הנפח המשמעותי של בלוטות הגידול, נוכחות של תהליך צלקת בולט והיעדר רקמות מקומיות שלמות לאחר ניתוחים חוזרים ונשנים רבים, המבוצעים לעתים קרובות בחולים עם דסמואידים עקב התקפים חוזרים ונשנים, בעיה משמעותית היא ניתוח פלסטי של פגמים שנוצרו לאחר כריתת הגידול. בעיה זו קשה במיוחד כאשר הדסמואיד ממוקם בחזה ובבטן. במקרים האחרונים, ניתן להמליץ על שימוש בחומרים פלסטיים סינתטיים (לדוגמה, רשת פוליפרופילן) לסגירת הפגמים.

מהי הפרוגנוזה לדסמואיד?

כאשר מבצעים טיפול משולב, הכולל טיפול כימותרפי-הורמונלי ארוך טווח וניתוח רדיקלי, נצפה מהלך ללא הישנות אצל 85-90% מהחולים. גידולים הממוקמים ברקמות כף הרגל ובחלק האחורי של הרגל נוטים להישנות תכופה יותר. התדירות הגבוהה ביותר של הישנות נצפית תוך 3 שנים לאחר ניתוח רדיקלי. בשל חוסר היכולת של הדסמואיד לשלוח גרורות, מוות של חלק מהחולים מתרחש עם גידולים עמידים לטיפול שמרני, במקרה של התקדמותם עם דחיסה או פלישה לאיברים חיוניים - בעיקר עם לוקליזציות בראש ובצוואר, בחזה ובמיקום הבטן של הגידול.