סרטן עור של תאי קשקש

סרטן עור של תאי קשקש (שם נרדף: סרטן ספינוצלולרי, אפיתליומה של תאי קשקש, ספינליומה) הוא גידול פולשני עם התמיינות תאי קשקש. הוא יכול להופיע בכל חלק בגוף, אך אזורים פתוחים החשופים לאור שמש מושפעים לעתים קרובות במיוחד; בנוסף, הוא מופיע לעתים קרובות בשפה התחתונה. קרצינומה של תאי קשקש מופיעה גם באיברי המין החיצוניים ובאזור הפריאנלי. זהו הגידול הממאיר ביותר מבין כל גידולי העור האפיתליים.

סרטן עור מסוג תאי קשקש מופיע בעיקר בקרב קשישים, בשכיחות שווה אצל גברים ונשים.

על פי הספרות המדעית, סרטן עור של תאי קשקש מופיע לעיתים קרובות על רקע שינויים פתולוגיים בעור: מחלות טרום סרטניות, למשל, דלקת עור טרום סרטנית של מנגנוטי), ניוון צלקות מוקדי, על צלקות לאחר כוויות, פציעות. הסיווג של ארגון הבריאות העולמי (1996) מציין את הסוגים הבאים של קרצינומה של תאי קשקש: סרטן ציר, אקנתוליטי, יבלתי עם היווצרות קרן עורית, לימפואפיתליאלי.

מבחינים בין סרטן עור מסוג תאי קשקש, המתפתח על רקע קרטוזיס אקטינית, לבין סרטן עור מסוג תאי קשקש, המופיע ברקמת צלקת, באתר של כוויות, נזק מכני או דלקת כרונית (זאבת שחפת של העור, דלקת עור מאוחרת בקרני רנטגן וכו'). הבדלים אלה מבוססים בעיקר על נטיית הגידול למגסטאזיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם לסרטן עור של תאי קשקש?

סרטן עור מסוג תאי קשקש עלול להתפתח על רקע של קרטוזיס אקטינית, רקמת צלקת לאחר כוויה, במקומות של נזק מכני מתמיד, דרמטוזיס דלקתי כרוני כגון לכן פלנוס היפרטרופי, זאבת שחפתית, דלקת רנטגן, קסרודרמה פיגמנטית וכו'. קרצינומה של תאי קשקש המתפתחת על עור שניזוק מהשמש, בפרט מוקדי קרטוזיס אקטינית, שולחת גרורות לעיתים רחוקות (0.5%), בעוד ששכיחות הגרורות של קרצינומה של תאי קשקש המתרחשות על צלקות היא יותר מ-30%, ובמוקדי דלקת רנטגן מאוחרת - כ-20%.

היסטופתולוגיה ופתומורפולוגיה של קרצינומה של תאי קשקש של העור

מבחינה היסטולוגית, מבחינים בין צורות קרטיניזציה לבין צורות שאינן קרטיניזציה של קרצינומה של תאי קשקש. בצורה הקרטיניזציה, ישנה התפשטות של מיתרי אפיתל, המתבטאת בפולימורפיזם, דיסקומפלקסציה ודיסקרטוזיס של תאים בודדים ("פנינים קרניות").

מבחינים בין קרצינומה של תאי קשקש קרטיניזציה לבין קרצינומה שאינה קרטיניזציה. בשתי הצורות, הגידול מורכב מקומפלקסים של תאי אפיתל קשקשיים אטיפיים הממוקמים באופן אקראי עם צמיחה פולשנית לשכבות העמוקות יותר של הדרמיס והרקמות התת עוריות. מידת האטיפיה התאית עשויה להשתנות ומאופיינת בשינוי בגודל ובצורה של התאים עצמם, הגרעינים שלהם, שינוי ביחס הגרעין-ציטופלזמי, נוכחות של צורות פוליפלואידיות ומיטוזה פתולוגית. התמיינות תאים מתרחשת עם תופעות של קרטיניזציה מוגזמת, המלווה בהופעתן של מה שנקרא פנינים קרניות - מוקדי היפרקרטוזיס בעלי צורה מעוגלת עם סימנים של קרטיניזציה לא שלמה במרכז, מעט או ללא גרגירי קרטוהיאלין.

בקרצינומה של תאי קשקש שאינם גורמים לקרטין, נמצאים גדילים של תאי אפיתל בעלי פולימורפיזם בולט, שגבולותיהם קשים לקביעה. לתאים צורות וגדלים שונים וגרעינים היפרכרומטיים קטנים. נמצאים צללי גרעינים חיוורים וגרעינים במצב של ריקבון. לעיתים קרובות מתגלות מיטוזות, לרוב פתולוגיות.

א. ברודרס (1932) קבע ארבע דרגות של ממאירות של קרצינומה של תאי קשקש, בהתאם ליחס בין תאים בוגרים (ממוינים) לתאים לא בוגרים בגידול, כמו גם למידת האטיפיה שלהם ולעומק הפלישה.

בשלב הראשון, חוטי התאים חודרים לתוך הדרמיס עד לרמת בלוטות הזיעה. השכבה הבסיסית במקומות מסוימים מראה סימנים של חוסר ארגון, אינה מופרדת בבירור מהסטרומה שמסביב. תאי אפיתל קשקשיים ממוינים עם גשרים בין-תאיים מפותחים היטב שולטים בחוטי הגידול, חלקם עם סימנים של אטיפיה. יש לא מעט "פנינים קרניות", חלקן במרכז עם תהליך קרטיניזציה מושלם, בדרמיס סביב הגידול יש תגובה דלקתית משמעותית.

הדרגה השנייה של ממאירות מאופיינת בירידה במספר התאים הממוינים, יש מעט "פנינים קרניות", תהליך הקרטיניזציה בהן אינו שלם, ויש לא מעט תאים לא טיפוסיים עם גרעינים היפרכרומיים.

בשלב III, תהליך הקרטיניזציה כמעט נעדר לחלוטין, קרטיניזציה נצפית רק בקבוצות בודדות של תאים עם ציטופלזמה אאוזינופילית חלשה. רוב תאי הגידול אינם טיפוסיים, ישנן מיטוזות רבות.

עבור דרגת ממאירות IV, קיים היעדר מוחלט של סימני קרטיניזציה, כמעט כל תאי הגידול הם לא טיפוסיים ללא גשרים בין-תאיים. התגובה הדלקתית בסטרומה חלשה מאוד או נעדרת לחלוטין. כדי להבחין בין גידול אנפלסטי לא מובחן כזה לבין מלנומה או סרקומה, יש צורך להשתמש בפאנל של נוגדנים חד שבטיים, כולל ציטוקרטינים, S-100, HMB-45 וסמני תאים לימפוציטיים (LCA).

מחקר החדירה הדלקתית בקרצינומה של תאי קשקש באמצעות שיטות היסטולוגיות, היסטוכימיות ואימונולוגיות הראה כי לימפוציטים מסוג T, רוצחים טבעיים, מקרופאגים ובזופילים של רקמות נמצאים בגידולים הגדלים ומגרורים, אשר דה-גרנולציה שלהם נצפית הן בגידול עצמו והן בסטרומה.

בנוסף לצורות של סרטן עור מסוג תאי קשקש שתוארו לעיל, נבדלים הסוגים ההיסטולוגיים הבאים: אקנתוטי, בואנואידי, ותאי ציר. הסוג האקנתוטי (syn.: carcinoma spinocellulare segregans, pseudoglandulare spinalioma) מתפתח בתדירות גבוהה יותר אצל קשישים עקב קרטוזיס אקטינית. בדיקה היסטולוגית של סוג זה מראה כי קומפלקסים וחוטי גידול עוברים הרס, והופכים למבנים צינוריים ופסאודו-אלוואולריים מרופדים בשורה אחת או יותר של תאים אטיפיים; לא תמיד נצפית קרטיניזציה. לעיתים נמצאים תאים אקנתוליטים או דיסקרטוטיים בחללים כאלה.

קרצינומה של תאי קשקש מסוג בואנואיד מאופיינת בפולימורפיזם בולט של גרעינים והיעדר "פנינים קרניות" בחוטי הגידול. דיסקרטוזיס ופויקילוציטוזיס מתבטאות בחדות.

סוג תאי הציר של קרצינומה של תאי קשקש מאופיין בנוכחות מבנים המורכבים מאלמנטים של תאי ציר, עשוי להידמות לסרקומה, אין לו סימנים היסטולוגיים ברורים של קרטיניזציה, בעל צמיחה מסתננת בולטת יותר, חוזר ויוצר גרורות לעתים קרובות יותר, ובעל פרוגנוזה פחות טובה. עם זאת, באמצעות מיקרוסקופ אלקטרונים, מקורו האפיתליאלי של סוג זה של סרטן הוכח על סמך גילוי טונופילמנטים ודסמוזומים בתאי סרטן.

היסטוגנזה של קרצינומה של תאי קשקש של העור

ריבוי וחוסר התמיינות של אלמנטים אפיתליאליים בקרצינומה של תאי קשקש מתרחשים כתוצאה מהפרעה בוויסות רקמות ואוטונומיה ממאירה של תפקודיהם. חשיבות מצב המעקב האנטי-גידולי של מערכת החיסון להופעה והתפתחות של תהליך הגידול, ובפרט קרצינומה של תאי קשקש, מודגמת בבירור על ידי העובדה ששכיחות קרצינומה של תאי בסיס ותאי קשקש גבוהה פי 500 בחולים עם איברים מושתלים שקיבלו טיפול מדכא חיסון בהשוואה לאוכלוסיות של אנשים בקבוצת גיל דומה. בתוכנית הפתוגנטית, בנוסף לדיכוי חיסוני, התגלה מתאם ברור בין הופעת קרצינומה של תאי קשקש, הגורם האקטיני והקופקטור האונקוגני של השפעת וירוס הפפילומה האנושי מסוגים 16 ו-18.

תסמינים של סרטן עור קשקש

מבחינה קלינית, סרטן עור של תאי קשקש הוא בדרך כלל בלוטה בודדת, אך יכול להיות גם מרובים. נבדלות צורות צמיחה אקסו- ואנדופיטיות. בצורה האקסופיטית, בלוטת הגידול מתנשאת "מעל גובה העור", בעלת בסיס רחב, מרקמה צפופה, ניידת מעט, ולעתים קרובות מכוסה בשכבות היפרקרטוטיות. בצורה האנדופיטית (כיבית, מסתננת כיבית), הגומת הראשונית עוברת כיב במהירות עם היווצרות כיב לא סדיר עם תחתית בצורת מכתש. אלמנטים בת יכולים להיווצר לאורך הפריפריה שלה, וכאשר הם מתפרקים, הכיב גדל בגודלו. הגידול הופך לנייח ויכול להרוס רקמות שמסביב, כולל עצמות וכלי דם. הצורה העמוקה של קרצינומה של תאי קשקש יכולה להופיע עם תופעות דלקתיות בולטות, מה שהופך אותה לדומה לתהליך פיוגני. קיימת צורה יבלתית, שבה הגידול מכוסה בגידולים יבלתיים, גדל לאט, ולעתים רחוקות שולח גרורות. בגיל מבוגר, לרוב אצל גברים, קרצינומה של תאי קשקש יכולה להתבטא בצורת קרן עורית.

תפקיד חשוב באונקוגנזה של סרטן עור של תאי קשקש, במיוחד כאשר התהליך ממוקם באזור האנוגניטלי, מיוחס לנגיף הפפילומה האנושי מסוג 16 ו-18.

מבחינים בין סרטן עור גידולי לסרטן עור כיבי. בתחילת המחלה מופיעה פפולה, מוקפת בשולי היפרמיה, אשר במהלך מספר חודשים הופכת לבלוט (או פלאק) צפוף (עם מרקם סחוסי), התמזג עם שומן תת עורי, מעט נייד בצבע אדמדם-ורוד, בקוטר 1.5 ס"מ ומעלה, עם קשקשים או גידולים יבלתיים על פני השטח (סוג יבלת), מדממת בקלות במגע קל, גורמת לנמק וכיבה.

בזן הפפילומטי, נצפית צמיחה מהירה יותר, אלמנטים בודדים ממוקמים על בסיס רחב, בצורת כרובית או עגבנייה.

גידולים לעיתים קרובות מתפתחים כיב תוך 4-5 חודשים מקיומם.

בסוג הכיב נוצרים כיבים בעלי צורה לא סדירה עם קצוות ברורים, המכוסים בקרום חום. הכיב אינו מתפשט לעומק, אלא לאורך הפריפריה. בצורה העמוקה, התהליך מתפשט הן לעומק והן לאורך הפריפריה. במקרה זה, לכיב יש צבע אדום כהה, קצוות תלולים, תחתית מחוספסת וציפוי צהבהב-לבן.

אבחנה מבדלת

יש להבחין בין סרטן עור של תאי קשקש לבין היפרפלזיה פסאודו-אפיתליומטוטית, קרצינומה של תאי בסיס ומחלת בואן.

אבחון מבדל של סרטן עור מתבצע עם מצבים טרום סרטניים הנצפים בקרטוזיס אקטינית, קרן עורית, דיסקרטוזיס יבלתית, היפרפלזיה פסאודו-קרצינומטית, קרטואקנטומה וכו'.

בצורה הלא מובחנת, תאים עם גרעינים היפרכרומיים שולטים. במקרה זה, קרטיניזציה אינה נצפית או שהיא מתבטאת חלשה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בסרטן עור קשקש

מתבצעת הסרה כירורגית של הגידול בתוך רקמות בריאות. כמו כן נעשה שימוש בקריודסטרוקציה ובטיפול פוטודינמי. בחירת שיטת הטיפול תלויה בשכיחות ובמיקום התהליך, בתמונה ההיסטולוגית, בנוכחות גרורות ובגיל המטופל. הסרת הגידול משולבת לעיתים קרובות עם טיפול בקרינה.