קרצינומה של תאי כבד - אבחון

שינויים ביוכימיים

שינויים ביוכימיים עשויים להיות שונים מאלה שבצירוזיס הכבד. פעילות פוספטאז אלקליין ופעילות טרנסאמינאז בסרום מוגברות באופן משמעותי.

אלקטרופורזה של חלבון בסרום מראה עלייה ברמת שברי y ו-alpha2 _-globulin. ממצא נדיר הוא מקרוגלובולין מסוג מיאלומה בסרום.

סמנים סרולוגיים

סרום A-פטופרוטאין

אלפא-פטופרוטאין הוא חלבון הנמצא בדרך כלל בסרום עוברי. עשרה שבועות לאחר הלידה, ריכוזו אינו עולה על 20 ננוגרם/מ"ל ונשאר ברמה זו אצל מבוגרים לאורך כל החיים. חלק מהחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית חווים עלייה הדרגתית בריכוז אלפא-פטופרוטאין, אם כי במקרים מסוימים רמתו נשארת תקינה. גילוי רמה גבוהה של אלפא-פטופרוטאין במהלך הבדיקה הראשונה של חולה עם שחמת כבד מצביע על סבירות גבוהה לפתח קרצינומה הפטוצלולרית במהלך מעקב לאחר מכן. קבוצת סיכון גבוהה לפתח קרצינומה הפטוצלולרית כוללת חולים עם שחמת כבד הנגרמת על ידי זיהום HBV או HCV, בהם רמת אלפא-פטופרוטאין בסרום עולה על 20 ננוגרם/מ"ל או עולה באופן זמני ל-100 ננוגרם/מ"ל ומעלה. בחולים עם עליות חוזרות ונשנות ברמות אלפא-פטופרוטאין ל-100 ננוגרם/מ"ל ומעלה, שכיחות קרצינומה הפטוצלולרית על פני תקופת מעקב של 5 שנים היא 36%.

עלייה קלה ברמת אלפא-פטופרוטאין נמצאת לעיתים קרובות בדלקת כבד חריפה וכרונית ובשחמת הכבד, דבר שעלול לגרום לקשיים באבחון.

רמת אלפא-פטופרוטאין בדרך כלל מתואמת עם גודל הגידול, אך ייתכנו יוצאים מן הכלל. עם זאת, קיים קשר הדוק בין מרווח הזמן שבו נצפית עלייה כפולה ברמת אלפא-פטופרוטאין לבין תקופת העלייה הכפולה בגודל הגידול. לאחר כריתה, וכן לאחר השתלת כבד, רמת אלפא-פטופרוטאין יורדת. שמירה על רמת אלפא-פטופרוטאין מעט גבוהה מעידה על הסרה לא שלמה של הגידול, ועלייתה ההדרגתית מעידה על גדילתו המהירה. כדי להעריך את יעילות הטיפול, מומלץ לקבוע את רמת אלפא-פטופרוטאין בדינמיקה.

מבנה האלפא-פטופרוטאין במחזור הדם אצל חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית שונה מזה שבצירוזיס הכבד. מחקר שברי אלפא-פטופרוטאין ממלא תפקיד חשוב באבחנה המבדלת של קרצינומה הפטוצלולרית ושחמת הכבד, כמו גם בפרוגנוזה של התפתחות קרצינומה הפטוצלולרית.

בקרצינומה פיברולמלרית וכולנגיוצלולרית, רמת האלפא-פטופרוטאין נמצאת בדרך כלל בטווח הנורמלי. בהפטובלסטומה, היא יכולה להיות גבוהה מאוד.

רמת אנטיגן קרצינואמבריוניבִּמְיוּחָדגבוה בנגעים גרורתיים בכבד. בשל חוסר הספציפיות שלו, אינדיקטור זה אינו ממלא תפקיד משמעותי באבחון קרצינומה הפטוצלולרית. עלייה בריכוז הסרום של 1 אנטיטריפסין ו-α-גליקופרוטאין חומצי גם היא סימן לא ספציפי.

ריכוז פריטין מוגבר בסרוםבקרצינומה הפטוצלולרית, סביר יותר שהיא נובעת מייצורה על ידי הגידול מאשר מנמק בכבד. רמות פריטין גבוהות נראות בכל נגע פעיל בתאי כבד ואינן בהכרח מעידות על קרצינומה הפטוצלולרית.

Des-y-carboxyprothrombin (des-y-CPT) הוא תוצר של פרותרומבין התלוי בוויטמין K, המסונתז על ידי תאי כבד רגילים וכן על ידי תאי קרצינומה של תאי כבד.

עלייה ברמת גורם זה ל-100 ננוגרם/מ"ל או יותר מצביעה על קרצינומה הפטוצלולרית אפשרית. בדלקת כבד כרונית, שחמת ונזק כבד גרורתי, רמת des-y-CPT תקינה. הספציפיות של אינדיקטור זה גבוהה מזו של α-fetoprotein, אך רגישותו אינה מספקת לאבחון גידולים קטנים.

רמת aL-פוקוזידאז בסרוםבקרצינומה הפטוצלולרית היא מוגברת, אולם המנגנון של עלייה זו אינו ברור. קביעת רמת האנזים הזה יכולה לשמש באבחון מוקדם של קרצינומה הפטוצלולרית בחולים עם שחמת הכבד.

שינויים המטולוגיים

ספירת תאי הדם הלבנים עולה בדרך כלל על 10•10 ⁹ /l; 80% הם נויטרופילים. לעיתים נצפית אאוזינופיליה. עלייה בספירת טסיות הדם אפשרית, דבר שאינו אופייני לשחמת כבד לא מסובכת.

ספירת תאי הדם האדומים בדרך כלל תקינה, והאנמיה קלה. אריתרוציטוזה נצפית ב-1% מהחולים, כנראה עקב ייצור מוגבר של אריתרופויאטין על ידי הגידול. ריכוזי אריתרופויאטין בסרום עשויים להיות גבוהים גם עם ערכי המוגלובין והמטוקריט תקינים.

ייתכן שיבוש במערכת קרישת הדם. פעילות הפיברינוליטית מופחתת. זאת בשל שחרור מעכב פיברינוליזה לזרם הדם על ידי הגידול. זה עשוי להסביר את העלייה ברמת הפיברינוגן בסרום.

דיספיברינוגנמיה משקפת חזרה לצורה העוברית של פיברינוגן. תאי זכוכית טחונים בקרצינומה הפטוצלולרית עשויים להכיל ולייצר פיברינוגן.

סמני נגיף הפטיטיס

יש לבצע מחקר של סמני HBV ו-HCV. הפטיטיס B ו-C אינן נכללות.

לוקליזציה של הגידול

צילום רנטגן רגיל עשוי לחשוף הסתיידויות.

סריקת כבד

סריקת איזוטופים מגלה גידולים בקוטר של יותר מ-3 ס"מ כפגם מילוי.

במהלך אולטרסאונד, האקוגניות של הכבד יכולה להיות מוגברת או ירידה. הגידול הוא היפואקואי, עם קווי מתאר מטושטשים ואותות הד הטרוגניים. ניתן לאשר את האבחנה על ידי ביופסיה ממוקדת. הרגישות והספציפיות של השיטה גבוהות למדי. תוצאות חיוביות שגויות של המחקר בשחמת הכבד נובעות מאקוגניות מוגברת של בלוטות גדולות. אולטרסאונד הוא בעל ערך מיוחד בבדיקות סקר, הוא מאפשר לזהות נגעים בקוטר של פחות מ-2 ס"מ.

בטומוגרפיה ממוחשבת (CT), קרצינומה של תאי כבד נראית כנגע בצפיפות נמוכה. CT לעיתים קרובות אינו מאפשר לקבוע את גודל ומספר הגידולים, במיוחד בנוכחות שחמת. חשוב גם לערוך מחקר עם חומר ניגוד. התמונה בקרצינומה של תאי כבד היא פסיפס, ניתן לראות צמתים מרובים עם דרגות שונות של דעיכת אות ומחיצות מוגדרות בבירור המפרידות בין מסת הגידול. הגידול עשוי להיות עטוף. לעיתים קרובות מבחינים בניוון שומני של הכבד. הסתננות של וריד הפורטל ונוכחות של שאנטים עורקיים-פורטליים אפשריים.

יודוליפול המוזרק לעורק הכבד מופרש מרקמה בריאה, אך נשאר כמעט לצמיתות בגידול, וכתוצאה מכך ניתן לזהות אפילו מוקדי גידול קטנים בקוטר של עד 2-3 מ"מ בסריקות CT המתקבלות שבועיים לאחר הזרקת חומר הניגוד. בהיפרפלזיה מודולרית מוקדית, גם יודוליפול נשמר, אך בניגוד לקרצינומה הפטוצלולרית, הוא מופרש מבלוטות היפרפלסטיות תוך 3 שבועות.

דימות תהודה מגנטית (MRI) מספק תמונות ברורות יותר של פתולוגיה מוקדית בהשוואה ל-CT. שיטה זו בעלת ערך רב במיוחד בנוכחות מחלת כבד שומנית נלווית. בתמונות משוקללות T1, הגידול נראה כמבנה בצפיפות תקינה הגובל בחגורה בעוצמה נמוכה. תמונות משוקללות T2 חושפות בבירור את ההבדל בצפיפות רקמת הכבד התקינה לבין הגידול, כמו גם פלישת הגידול לכלי דם ולמוקדים לווייניים.

מתן תוך-ורידי של חומר ניגוד המכיל יוד (מלח גדוליניום) או מגנזיום (Mnd PDP) מגביר את יעילות הגילוי של קרצינומה הפטוצלולרית. מתן תחמוצת ברזל סופר-מגנטית בבדיקה במצב T2 הוא בטוח ומגביר את יעילות הבדיקה.

אנגיוגרפיה של הכבד

אנגיוגרפיה מסייעת בזיהוי סרטן הכבד, בקביעת מיקומו, כריתתו ובמעקב אחר יעילות הטיפול. הגידול מקבל דם מעורק הכבד, כך שניתן לאתר אותו באמצעות ארטריוגרפיה סלקטיבית עם החדרת חומר ניגוד לתוך תא המטען הצליאק או לעורק המזנטריאל העליון. אנגיוגרפיה עירוי סופר-סלקטיבית בעלת ערך מיוחד לאיתור גידולים קטנים. אנגיוגרפיה דיגיטלית סלקטיבית עם חיסור דיגיטלי עם מתן תוך-עורקי של חומר ניגוד מאפשרת לזהות גידולים בקוטר של 2 ס"מ או פחות, אשר עם הזמן הופכים מאיזווסקולריים להיפר-וסקולריים.

ארטריופורטוגרפיה ממוחשבת מגלה ירידה בזרימת הדם הפורטלית בצומת הגידול.

אבחון מבדל של קרצינומה הפטוצלולרית ובלוטות התחדשות בשחמת הכבד מציג קשיים מסוימים. תוצאות האנגיוגרפיה עשויות להיות תלויות במבנה האנטומי של הגידול. דפוס כלי הדם שלו מוזר, נצפות הצטברויות מוקדיות של חומר ניגוד, מתיחה ותזוזה של כלי דם, אשר עשויים להיות טרשתיים, מקוטעים, בעלי לומן לא אחיד. לעיתים קרובות נתקלים בשאנטים עורקיים-ורידיים, שדרכם ניתן לנטרל את הווריד הפורטלי באופן רטרוגרדי. כאשר הגידול גדל, הווריד הפורטלי עלול להתעוות.

אולטרסאונד דופלר מגלה את התפשטות הגידול התוך-וסקולרית. פלישת וריד הפורטל מאושרת על ידי נוכחות גל עורקי בזרימת הדם הפורטלית, המתפשט בכיוון הכבד-פוגלי. מהירות זרימת הדם המקסימלית במהלך סיסטולה עולה, עלייה משמעותית נצפית בנוכחות שאנט עורקי-ורידי או פלישת גידול לווריד הפורטלי. אולטרסאונד דופלר מאפשר אבחון דיפרנציאלי של המנגיומה.

ביופסיה של הכבד

אם מתגלים נגעים מוקדיים קטנים באמצעות אולטרסאונד או CT, יש לאמת את האבחנה היסטולוגית. יש לבצע ביופסיה של הכבד תחת פיקוח ויזואלי במידת האפשר. קיימת אפשרות להתפשטות הגידול לאורך המחט, אך סיבוך זה נדיר.

בדיקה ציטולוגית של החומר המתקבל בביופסיה שאיבה באמצעות מחט N22 דקה מאפשרת אבחון של גידולים בעלי דרגת התמיינות נמוכה ובינונית. עם זאת, לא קל לזהות סרטן כבד בעל התמיינות גבוהה באמצעות בדיקה ציטולוגית.

בדיקת סינון

קרצינומה הפטוצלולרית קטנה אסימפטומטית בחולים עם שחמת עשויה להיות מאובחנת במהלך בדיקות סקר של קבוצות סיכון גבוה או להתגלות במקרה במהלך בדיקות הדמיה של כבדים שהוסרו במהלך השתלה. אבחון מוקדם של קרצינומה הפטוצלולרית חשוב משום שהוא מגביר את הסבירות לתוצאות חיוביות לאחר כריתת כבד או השתלה. שיעור ההישרדות לאחר שנה של חולים שלא טופלו עם שחמת מפוצה (קריטריונים של ילד A) וקרצינומה הפטוצלולרית אסימפטומטית הוא 90%, בעוד שנתון דומה עבור חולים עם ביטויים קליניים של המחלה הוא רק 40%. הצלחת הטיפול תלויה בקצב גדילת הגידול. הטיפול יעיל יותר ביפנים, שבהם הגידול גדל לאט יותר מאשר אצל תושבי מדינות דרום אפריקה.

בדיקות סקר אינן רלוונטיות לחולים הנמצאים בסיכון גבוה לפתח קרצינומה הפטוצלולרית. אלה כוללים גברים מעל גיל 40 עם נוגדנים מסוג HBsAg או נוגדנים נגד НСV בסרום, כמו גם אלו הסובלים ממחלת כבד כרונית, במיוחד שחמת עם בלוטות ריגנרטיביות גדולות. אולטרסאונד היא שיטת בדיקה רגישה יותר מאשר CT. בדרך כלל לאחר מכן מבוצעת ביופסיה ממוקדת של הכבד באמצעות מחט דקה. יש גם לקחת דגימות של רקמה שאינה סרטנית כדי לזהות שחמת במקביל ולקבוע את פעילותה.

כל 4-6 חודשים נקבעת רמת אלפא-פטופרוטאין בסרום, במיוחד אם היא הייתה גבוהה בתחילה, וכן אם מתגלים בלוטות ריגנרטיביות גדולות. רמת אלפא-פטופרוטאין תקינה בסרום אינה שוללת נוכחות של קרצינומה הפטוצלולרית.

ערכה של בדיקה כזו משתנה בהתאם למדינה בה היא מבוצעת. לפיכך, ביפן, שם קרצינומה הפטוצלולרית קטנה עקב גדילתה האיטית ולעתים קרובות היא עטופה במקפסולה, ערכה של הבדיקה רב. יחד עם זאת, ערכה המעשי מינימלי במדינות דרום אפריקה, שם קרצינומה הפטוצלולרית מאופיינת בצמיחה מהירה ובממאירות גבוהה. מדינות אירופה תופסות עמדה ביניים בהקשר זה. בדיקה מונעת של האוכלוסייה תלויה ברמת הפיתוח הכלכלי של המדינה. ביפן, הליכים כמו אולטרסאונד וקביעת רמת אלפא-פטופרוטאין זמינים באופן נרחב ומבוצעים ללא תשלום. עם זאת, ברוב מדינות העולם האחרות, הזדמנויות כאלה אינן זמינות. הפרוגנוזה של קרצינומה הפטוצלולרית כה גרועה, עד שבמקומות שבהם עלות הבדיקה היא גורם משמעותי, ניכרת גישה מאופקת כלפי בדיקה, שכן אין ביטחון מוצק שהיא תסייע בהפחתת התמותה ממחלה זו.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]