קרצינומה הפטוצלולרית - טיפול

יש צורך לקבוע את המיקום המדויק של הגידול, במיוחד בעת תכנון התערבות כירורגית. השיטה המועדפת היא CT, כמו גם שילובה עם אנגיוגרפיה. ניתן לשלב CT עם ניגודיות של עורק הכבד עם יודוליפול, המאפשרת גילוי של 96% מהגידולים. עם זאת, שיטה זו מסבכת את האבחון ואינה תמיד הכרחית.

השיטה הרדיקלית היחידה לטיפול בקרצינומה הפטוצלולרית היא ניתוח, הכולל כריתה או השתלה של כבד.

כריתת כבד

לאחר כריתת כבד, סינתזת ה-DNA בתאי הכבד עולה, גודלם של ההפטוציטים הנותרים גדל (היפרטרופיה ), והמיטוזות הופכות תכופות יותר (היפרפלזיה). אדם יכול לשרוד לאחר הסרת 90% מהכבד השלם.

יכולת הניתוח של קרצינומה הפטוצלולרית נמוכה ונעה בין 3 ל-30%. הצלחת הכריתה תלויה בגודל הגידול (קוטר לא יותר מ-5 ס"מ), במיקומו, במיוחד ביחס לכלי דם גדולים, בנוכחות פלישה וסקולרית, בנוכחות קפסולה, בלוטות גידול אחרות ומספרן. עם מספר בלוטות גידול, נצפים שיעור הישנות גבוה והישרדות נמוכה.

שחמת הכבד אינה התווית נגד מוחלטת לכריתת כבד, אך היא גורמת לתמותה ניתוחית גבוהה יותר ולשכיחות גבוהה יותר של סיבוכים לאחר הניתוח [45]. תמותה ניתוחית בנוכחות שחמת מגיעה ל-23% (בהיעדר שחמת היא פחות מ-3%). הניתוח אינו מומלץ לחולים עם מחלה מסוג C של הילד ובצהבת. בעת בחינת האינדיקציות לכריתת כבד, נלקחים בחשבון גם גילם ומצבם הכללי של החולים.

כדי לחפש גרורות מרוחקות, מבוצעים צילום רנטגן של החזה, CT או MRI של הראש, וסקינטיגרפיה איזוטופית של העצם.

מחקר המבנה הסגמנטלי של הכבד שיפר את תוצאות כריתתו. בקרת אולטרסאונד במהלך הניתוח תרמה גם היא ליעילותו המוגברת. כריתת האונה השמאלית קלה יחסית. כריתת האונה הימנית קשה יותר. במקרה של גידולים קטנים, כריתת סגמנטציה עשויה להספיק, בעוד שגידולים גדולים יותר דורשים הסרה של שלושה סגמנטים או אונה שלמה. במקרים אלה, חשוב שתפקוד הכבד יהיה תקין. הפרוגנוזה לאחר הניתוח טובה יותר אם הכריתה מבוצעת בתוך רקמת כבד בריאה, אין טרומבוסים של הגידול בווריד הכבד או הפורטלי, ואין גרורות תוך-כבדיות גלויות.

תוצאות כריתת כבד עבור קרצינומה הפטוצלולרית

מְדִינָה	מְחַבֵּר	מספר חולים	תמותה מניתוח או בבית חולים, אחוז	שיעור הישרדות לאחר שנה, %	כריתת גידול, %
אפריקה בריטניה	קיו דאנק	46	-	-	5.0-6.5
צָרְפַת	בִּיסמוּט	270	15.0	66.0	12.9
אַרצוֹת הַבְּרִית*	לים	86	36.0	22.7	22.0
הונג קונג	לי	935	20.0	45.0	17.6
יַפָּן	אוקודה	2411	27.5	33.5	11.9
סִין	לי	9	11.4	58.6	9
טייוואן	שְׁמָרִים	9	6	84.0	9

* אמריקאים סינים.

גורמים הקובעים את הצלחת כריתת כבד עבור קרצינומה הפטוצלולרית

• גודל פחות מ-5 ס"מ
• תבוסה של אונה אחת
• נוכחות של קפסולה
• אין פלישה וסקולרית
• שלבים ראשוניים של שחמת הכבד
• גיל צעיר יחסית ומצב כללי טוב של המטופלים.

ההסתברות להישנות של קרצינומה הפטוצלולרית ברקמת הכבד הנותרת תוך שנתיים היא 57%. בספרד, ההישרדות בקרצינומה הפטוצלולרית עלתה מ-12.4 חודשים בקבוצת הביקורת שלא טופלה ל-27.1 חודשים לאחר כריתת כבד; במקרים בהם גודל הגידול לא עלה על 5 ס"מ, ההישרדות הייתה ארוכה אף יותר. תוצאות מחקרים אחרונים מצביעות על כך שהישרדות לאחר שנה לאחר כריתת כבד היא 55-80%, והישרדות לאחר 5 שנים היא 25-39%.

השתלת כבד

תוצאות השתלת כבד לרוב אינן משביעות רצון. אם החולה שורד את הניתוח, לעיתים קרובות נצפות התקפים חוזרים וגרורות, אשר מתאפשרות על ידי טיפול מדכא חיסון הניתן למניעת דחיית השתל. השתלה מבוצעת במקרים בהם כריתה בלתי אפשרית: בשחמת קשה, בלוטות גידול מרובות וגדולות עם נזק לשתי אונות הכבד וגידולים הממוקמים במרכז. אין זה מפתיע שמצבם של חולים לאחר השתלת כבד גרוע יותר מאשר לאחר כריתתה; אין לבצע השתלת כבד לאחר כריתה. השתלה יעילה עבור גידולים קטנים בודדים (לא יותר מ-5 ס"מ קוטר) שאינם ניתנים לכריתה ונוכחות של לא יותר משלושה בלוטות גידול (לא יותר מ-3 ס"מ קוטר). שיעור ההישרדות הכולל של 4 שנים הוא 75%, ושיעור ההישרדות של חולים ללא התקפים חוזרים הוא 83%. תוצאות ההשתלה גרועות משמעותית בחולים חיוביים ל-HBsAg. בשחמת הכבד, הפרוגנוזה גרועה.

התוצאות הטובות ביותר מושגות בחולים בהם התגלתה קרצינומה של תאי כבד במהלך בדיקה מונעת או לאחר השתלה שבוצעה עבור אינדיקציות אחרות. מאז 1963, השתלת כבד עבור קרצינומה של תאי כבד בוצעה ביותר מ-300 חולים. שיעורי ההישרדות לאחר שנה ו-5 שנים היו 42-71% ו-20-45%, בהתאמה. שיעור ההישנות גבוה למדי ומגיע ל-65%. זה תלוי בגודל הגידול. עבור גידולים בקוטר של פחות מ-5 ס"מ, תוחלת החיים היא 55±8 חודשים, בעוד שעבור גידולים גדולים יותר היא 24±6 חודשים.

כימותרפיה סיסטמית

התרופה המועדפת היא מיטוקסנטרון, הניתנת דרך הווריד כל 3 שבועות. עם זאת, תוצאות חיוביות נצפות רק ב-27.3% מהחולים.

אמבוליזציה עורקית

צנתור של עורק הכבד דרך עורק הירך וגזע הצליאק מאפשר אמבוליזציה של כלי הדם המזינים את הגידול, והחדרת תרופות כימותרפיות דרך הקטטר יוצרת ריכוזים גבוהים שלהן בגידול. עם זאת, שיטת האמבוליזציה אינה יעילה מספיק עקב התפתחות של קטטרים עורקיים.

אמבוליזציה משמשת עבור גידולים שאינם ניתנים לכריתה, הישנות גידול, ובמקרים מסוימים כשלב מקדים לפני ביצוע כריתה. שיטה זו יכולה לשמש כאמצעי חירום לדימום תוך בטני הנגרם מקרע בגידול.

הליך האמבוליזציה מתבצע בהרדמה מקומית או כללית ותחת "כיסוי" של טיפול אנטיבקטריאלי. וריד הפורטל חייב להיות פתוח. הענף של עורק הכבד המזין את הגידול עובר אמבוליזציה באמצעות קצף ג'לטין. לעיתים ניתנות תרופות נוספות, כגון דוקסורוביצין, מיטומיצין או ציספלטין. הגידול עובר נמק מלא או חלקי. אמבוליזציה באמצעות קוביות ג'לטין בשילוב עם החדרת סליל פלדה משפרת מעט את שיעורי ההישרדות, אך יש צורך במחקרים מבוקרים פרוספקטיביים להערכה סופית של השיטה.

תופעות לוואי של אמבוליזציה של עורק הכבד כוללות כאב (שעשוי להיות חמור), חום, בחילות, אנצפלופתיה, מיימת ועלייה משמעותית ברמות טרנסאמינאז בסרום. סיבוכים נוספים כוללים היווצרות מורסה ואמבוליזציה של עורקים המספקים רקמה בריאה.

החדרת מיקרוקפסולות של מיטומיצין C לעורקי הגידול מאפשרת השגת תוצאות חיוביות ב-43% מהמקרים.

ניתן להשתמש במיקרוספרות זכוכית איטריום-90 כמקור פנימי חזק לקרינה של הגידול אם לא מתרחש שאנטינג ורידי חוץ-כבדי של דם.

קרצינומה הפטוצלולרית אינה רגישה לטיפול בקרינה.

תוצאות האמבוליזציה אינן חד משמעיות. אצל חלק מהחולים היא אינה מייצרת השפעה משמעותית, בעוד שאצל אחרים היא מאריכה את החיים. הפרוגנוזה תלויה בצורת הגידול, בגודלו, בחדירתו לווריד הפורטלי, בנוכחות מיימת ובצהבת. גידולים שאין להם קפסולה עמידים לאמבוליזציה. שיטת טיפול זו יעילה ביותר עבור גידולי כבד קרצינואידים, שבהם ניתן להשיג שיפור קליני משמעותי וירידה בגודלם.

שמן יוד

יודוליפול, שהוא שמן פרג עם יוד, נשאר בגידול 7 ימים או יותר לאחר החדרתו לעורק הכבד, אך אינו נשאר ברקמה בריאה. יודוליפול משמש לאבחון גידולים קטנים מאוד. מידת הניגודיות בגידול ומשכו הם גורם פרוגנוסטי חשוב. יודוליפול משמש למתן סלקטיבי של ציטוסטטיקה ליפופילית לגידול - אפירוביצין, ציספלטין או ^131I- יודוליפול. תרופות אלו מגדילות את תוחלת החיים של החולים, בעוד שאין הבדל משמעותי ביעילות ביניהן. ניתן לתת את התרופות שוב לאחר 3-6 חודשים. טיפול כזה יעיל עבור גידולים קטנים.

אמבוליזציה עורקית עם יודוליפול בשילוב עם תרופה כימותרפית יכולה לשמש כטיפול אדג'ובנטי לאחר כריתת כבד. למרות השיפור במצבם של החולים, השיטה אינה מפחיתה את תדירות ההתקפים ואינה מאריכה את חייהם של החולים.

לרוע המזל, תאי גידול חיים נשארים לעיתים קרובות בתוך הגידול וברקמה שמסביב, כך שריפוי מלא אינו אפשרי.

הזרקה דרך העור של אלכוהול אתילי

בלוטות גידול קטנות (בקוטר של לא יותר מ-5 ס"מ), אם אין יותר משלושה כאלה, ניתנות לטיפול באמצעות מתן עורי של אלכוהול לא מדולל תחת פיקוח חזותי באמצעות אולטרסאונד או CT. טיפול כזה יכול להתבצע על בסיס אמבולטורי. התרופה ניתנת פעמיים בשבוע, 2-12 מ"ל כל אחת. מהלך הטיפול כולל 3 עד 15 הליכים. עבור גידולים גדולים, מתן יחיד של 57 מ"ל אלכוהול תחת הרדמה כללית אפשרי. עם זאת, טיפול כזה אינו מומלץ עבור שחמת כבד מתקדמת. אלכוהול גורם לפקקת של העורקים המזינים את הגידול, לאיסכמיה שלו ולנמק קרישה של רקמת הגידול. השיטה משמשת רק עבור גידולים אנקפסולריים. במקרים נדירים, נצפתה נמק גידול מלא. יעילות הטיפול מנוטרת באמצעות MRI.

ניתן לתת אתנול לפני כריתת הכבד הקרובה, ובמקרה של הישנות הגידול, ניתן לחזור על מתן התרופה. אלכוהוליזציה משמשת בנוכחות מוקדי גידול מרובים, וכן לעצירת דימום במקרה של קרע בגידול.

זריקות אתנול דרך העור בקרצינומה הפטוצלולרית

• גידולים בקוטר של לא יותר מ-5 ס"מ
• לא יותר משלושה מוקדי גידול
• הרדמה מקומית
• בקרה חזותית באמצעות אולטרסאונד או CT
• הכנסת 2-12 מ"ל של אתנול לא מדולל

תופעות הלוואי דומות לאלו שנצפו לאחר אמבוליזציה. שיעור ההישרדות לשלוש שנים בחולים עם שחמת כבד מקבוצה A של הילד הוא 71%, בחולים מקבוצה B - 41%.

שימוש בנוגדנים מסומנים

איזוטופ רדיואקטיבי המקושר לנוגדנים חד שבטיים לאנטיגנים על פני תא הגידול ניתן דרך הווריד או לעורק הכבד. על ידי צימוד נוגדנים אלה, ניתן להעביר באופן סלקטיבי חומרים נוגדי גידול, כגון ^131I- פריטין, לרקמת הגידול. נכון לעכשיו, אין ראיות משכנעות ליעילות טיפול זה.

אימונותרפיה

ייתכן שגדילת הגידול נובעת מחוסר יכולתו של הפונדקאי לגבש תגובה חיסונית מספקת כדי לפרק מספר משמעותי של תאי גידול. גירוי התגובה החיסונית באמצעות תאי קטל אוטולוגיים המופעלים על ידי לימפוקינים בשילוב עם אינטרלוקין-2 גורם לליזת הגידול. הטיפול נסבל היטב, אך יעילותו טרם הוכחה.

שימוש בתרופות הורמונליות

מחקרים ניסויים הראו כי הורמוני מין זכריים ונקביים משפיעים על קרצינומות הנגרמות על ידי כימיקלים. לחולים עם קרצינומה הפטוצלולרית יש קולטני אסטרוגן ואנדרוגן על פני תאי הגידול. קיים דיווח כי טמוקסיפן (10 מ"ג פעמיים ביום) מגביר משמעותית את הישרדותם של חולים עם קרצינומה הפטוצלולרית, אך מחקרים נוספים לא אישרו זאת.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]