קרצינומה של הכבד התא: טיפול

יש לקבוע את המיקום המדויק של הגידול, במיוחד כאשר מתכננים התערבות כירורגית. שיטת הבחירה היא CT, כמו גם שילוב עם אנגיוגרפיה. CT יכול להיות משולב עם הניגוד של עורק הכבד עם יודוליפול, אשר מאפשר לזהות 96% של גידולים. עם זאת, שיטה זו מסובכת את האבחון ולא תמיד הכרחי.

השיטה הרדיקלית היחידה לטיפול קרצינומה hepatocellular הוא כירורגי, אשר מורכב כריתה או השתלת כבד.

כריתה בכבד

לאחר כריתה בכבד, הסינתזה של דנ"א בתאי הכבד משופרת, את hepatocytes הנותרים להגדיל בגודל (היפרטרופיה ), mitoses (hyperplasia) עלייה . אדם יכול לשרוד לאחר הסרת 90% של כבד ללא שינוי.

תפעול קרצינומה hepatocellular הוא נמוך טווחי מ 3 עד 30%. ההצלחה של כריתה תלוי בגודל של הגידול (בקוטר לא יותר מ 5 ס"מ), לוקליזציה שלה, במיוחד ביחס כלי גדול, נוכחות של נביטה בכלי, נוכחות של כמוסה, צמתים אחרים הגידול ומספרם. עם מספר רב של גידולים סרטניים, יש שכיחות גבוהה של הישנות ושיעור הישרדות נמוך.

שחמת הכבד אינה מהווה התווית נגד מוחלטת לביצוע כריתה בכבד, אך היא גורמת לתמותה תפעולית גבוהה יותר ולשיעור גבוה יותר של סיבוכים לאחר הניתוח [45]. תמותה תפעולית בנוכחות שחמת מגיע ל 23% (בהעדר שחמת זה פחות מ 3%). הניתוח הוא התווית בחולים של קבוצת C על הילד עם צהבת. כאשר בוחנים את הסימנים לכריתת כבד, נלקחים בחשבון גם הגיל והמצב הכללי של החולים.

כדי לחפש גרורות מרוחקות, צילומי רנטגן בחזה, CT או MRI של הראש, כמו גם איזוטופי עצם scintigraphy מבוצעות.

המחקר של המבנה הסגמנטלי של הכבד שיפר את תוצאות כריתה. בקרת האולטראסאונד במהלך הניתוח עזרה גם להגביר את יעילותה. את החלק השמאלי הוא יחסית קל כדי להשפיע. שינוי האונה הימנית קשה יותר. עבור גידולים קטנים, חתך יכול להיות מוגבל, גידולים גדולים דורשים הסרה של שלושה קטעים או אונה שלמה. במקרים אלו, חשוב שתפקוד הכבד יהיה הולם. ניתוח לאחר הניתוח הוא טוב יותר אם כריתה מבוצעת בתוך רקמת כבד בריאה, אין thrombi הגידול ב ורידים hepatic או הפורטל ואין גרורות intrahepatic גלוי.

תוצאות של כריתה בכבד בקרצינומה hepatocellular

ארץ	מחבר	מספר המטופלים	תמותה תפעולית או בית חולים,%	שיעור הישרדות שנתי,%	גידול של הגידול,%
אפריקה	קיו דאנק	52	-	-	5.0-6.5
צרפת	בִּיסמוּט	270	15.0	66.0	12.9
ארה"ב *	לים	86	36.0	22.7	22.0
הונג קונג	לי	935	20.0	45.0	17.6
יפן	אוקודה	2411	27.5	33.5	11.9
סין	לי	9	11.4	58.6	9
טייוואן	קרא	9	6	84.0	9

* אמריקאים ממוצא סיני.

גורמים הקובעים את ההצלחה של כריתה בכבד בקרצינומה hepatocellular

• גודל קטן מ -5 ס"מ
• התבוסה במניה אחת
• נוכחות של כמוסה
• היעדר נביטה בכלי הדם
• השלב הראשוני של שחמת הכבד
• גיל צעיר יחסית ומצב כללי טוב של חולים.

ההסתברות להישנות של קרצינומה hepatocellular ברקמת הכבד הנותרת בתוך 2 שנים הוא 57%. בספרד, תוחלת החיים בקרצינומה hepatocellular עלה מ 12.4 חודשים בקבוצת הביקורת של חולים לא מטופלים ל 27.1 חודשים לאחר כריתה בכבד; במקרים בהם גודל הגידול לא עלה על 5 ס"מ, תוחלת החיים הייתה גדולה עוד יותר. ממצאי מחקרים שנעשו לאחרונה מצביעים על כך ששיעור ההישרדות במשך שנה לאחר כריתה בכבד הוא 55-80%, ושיעור ההישרדות של 5 שנים הוא 25-39%.

השתלת כבד

התוצאות של השתלת כבד הן בדרך כלל לא משביעות רצון. אם החולה שורד לאחר הניתוח, לעתים קרובות נצפו הישנות, גרורות וגרורות, אשר ניתן על ידי טיפול חיסוני, שבוצע לצורך מניעה של דחייה השתל. ההשתלה מבוצעת במקרים בהם כריתה אינה אפשרית: עם שחמת עור קשה, בלוטות גידול מרובות וגדולות עם נגעים של שתי אונות וגידולים הממוקמים במרכז. אין זה מפתיע כי מצבם של חולים לאחר השתלת כבד הוא גרוע יותר מאשר לאחר כריתה; לאחר כריתה, השתלת כבד לא צריך להתבצע. השתלת יעיל עבור קטן בודד (לא יותר מ 5 ס"מ קוטר) unresectable גידולים נוכחות של לא יותר משלושה צמתים סרטניים (לא יותר מ 3 ס"מ קוטר). שיעור ההישרדות הכולל של 4 שנים הוא 75%, ושיעור ההישרדות של חולים ללא הישנות הוא 83%. תוצאות ההשתלה גרועות משמעותית בחולים עם HBsAg. עם שחמת הכבד, הפרוגנוזה היא גרועה.

התוצאות הטובות ביותר ניתן להשיג בחולים בהם קרצינומה hepatocellular זוהה במהלך בדיקה מונעת או לאחר ההשתלה בוצעה על אינדיקציות אחרות. מאז 1963, השתלת כבד עבור קרצינומה hepatocellular בוצעה למעלה מ -300 חולים. שיעורי ההישרדות השנתיים ו -5 שנים היו בהתאמה 42-71 ו-20-45%, בהתאמה. שיעור הישנות הוא גבוה למדי ומגיע 65%. זה תלוי בגודל הגידול. עבור גידולים בקוטר של פחות מ -5 ס"מ, תוחלת החיים היא 55 ± 8 חודשים, בעוד לגידולים גדולים יותר, 24 ± 6 חודשים.

כימותרפיה מערכתית

התרופה של הבחירה היא mitoxantrone, אשר מנוהל תוך ורידי כל 3 שבועות. עם זאת, רק 27.3% מהחולים יש תוצאות חיוביות.

אמבוליזציה עורקית

צנתור של עורק הכבד דרך עורק הירך וגזע הצליאק מאפשר אמבוליזציה של כלי האכלה הגידול, ואת ההקדמה של תרופות כימותרפיות דרך הקטטר יוצר ריכוז גבוה שלהם הגידול. עם זאת, השיטה של אמבוליזציה אינו יעיל מספיק בשל התפתחות של בטחונות עורקיים.

אמבוליזציה משמש גידולים unresectable, recurrences הגידול, ובמקרים מסוימים כמו שלב ראשוני לפני כריתה. שיטה זו יכולה לשמש כאמצעי חירום לדימום תוך בטן, הנגרמת על ידי קרע של הגידול.

ההליך של אמבוליזציה מתבצעת תחת הרדמה מקומית או כללית תחת "כיסוי" של טיפול באנטיביוטיקה. וריד הפורטל חייב להיות סביר. הסניף של עורק הכבד האכלה את הגידול הוא embolized עם קצף ג 'לטין. לפעמים תרופות נוספות, למשל doxorubicin, mitomycin או cisplatin מתווספים. הגידול נתון לנמק מלא או חלקי. אמבוליזציה עם קוביות ג 'לטין בשילוב עם הקדמה של סליל פלדה משפר את שיעורי ההישרדות במקצת, אבל עבור ההערכה הסופית של השיטה, ניסויים מבוקרים פוטנציאליים נדרשים.

תופעות לוואי של אמבוליזציה של עורק הכבד כוללים כאב (יכול להיות אינטנסיבי), חום, בחילות, אנצפלופתיה, מיימת עלייה משמעותית בפעילות transaminase בסרום. סיבוכים אחרים כוללים היווצרות של מורסה ואת embolization של העורקים כי להאכיל רקמות בריאות.

מבוא של microcapsules של mitomycin C לתוך העורקים של הגידול מאפשר להשיג תוצאות חיוביות ב 43% מהמקרים.

זכוכית microspheres עם איטריום -90 יכול לשמש כמקור פנימי חזק של הקרנה הגידול אם אין שריר דם ורידי חריגה.

קרצינומה hepatocellular הוא רגיש הקרנות.

תוצאות האמבוליזציה הן מעורפלות. אצל חלק מהחולים, אין לה השפעה משמעותית, אחרים מאפשרים חיים ארוכים. הפרוגנוזה תלויה בצורת הגידול, גודלו, הנביטה בווריד הפורטל, נוכחות של מיימת וצהבת. גידולים שאין להם כמוסה עמידים בפני אמבוליזציה. שיטה זו היא היעילה ביותר בגידולי כבד קרצינואידים, בהם ניתן להשיג שיפור קליני משמעותי ולהקטין את גודלם.

שמן יוד

Iodolipol, שהוא שמן זרעי פרג iodinated, מאוחסן הגידול במשך 7 ימים או יותר לאחר כניסתה לתוך עורק הכבד, אבל לא להישאר ברקמה בריאה. Iodolipol משמש לאבחון גידולים בגודל קטן מאוד. מידת הניגוד של הגידול ומשך הזמן שלו היא גורם פרוגנוסטי חשוב. Iodolipol משמש באופן סלקטיבי לספק ציטוסטטיס lipophilic-epirubicin, cisplatin או ¹³¹ I-iodolipol, לתוך הגידול. תרופות אלו מגבירות את תוחלת החיים של החולים, אך אין הבדל משמעותי ביעילות ביניהן. סמים ניתן מחדש הציג לאחר 3-6 חודשים. טיפול כזה יעיל לגידולים קטנים.

אמבוליזציה עורקית עם יודוליפול בשילוב עם כימותרפיה יכולה לשמש טיפול adjuvant לאחר כריתה בכבד. למרות השיפור במצבם של החולים, השיטה אינה מאפשרת להפחית את שכיחות ההתקפים ולהאריך את חיי החולים.

למרבה הצער, תאים בת קיימא קיימא לעתים קרובות להישאר בתוך הגידול ואת הרקמה הסובבת, כל כך ריפוי מוחלט הוא בלתי אפשרי.

הזרקה Percutaneous של אתיל אלכוהול

טפל קטן (לא יותר מ 5 ס"מ קוטר) בלוטות הגידול, אם אין יותר משלושה מהם, על ידי הקדמה percutaneous של אלכוהול מזוקק תחת שליטה חזותית עם אולטראסאונד או CT. טיפול כזה יכול להיעשות על בסיס אשפוז. התרופה ניתנת 2 פעמים בשבוע עבור 2-12 מ"ל. מהלך הטיפול כולל 3 עד 15 נהלים. עם גידולים גדולים, זריקה אחת של 57 מ"ל של אלכוהול תחת הרדמה כללית אפשרי. עם זאת, עם שחמת כבד מרחיקת לכת, טיפול כזה אינו מומלץ. אלכוהול גורם פקקת של העורקים האכלה את הגידול, איסכמיה שלה נמק קרישה של רקמת הגידול. השיטה משמשת רק עבור גידולים במארז. במקרים נדירים, נמק שלם של הגידול. האפקטיביות של הטיפול היא פיקוח על ידי MRI.

אתנול יכול להיות מנוהל לפני כריתה הקרובה הכבד, ועם הישנות הגידול, הממשל יכול לחזור. אלכוהוליזציה משמש בנוכחות של מספר אתרי גידול, כמו גם להפסיק דימום כאשר הגידול הוא קרע.

זריקות Percutaneous של אתנול בקרצינומה hepatocellular

• גידולים בקוטר של לא יותר מ 5 ס"מ
• לא יותר משלושה מרכזי גידול
• הרדמה מקומית
• ניטור חזותי על ידי אולטרסאונד או CT
• מבוא 2-12 מ"ל של אתנול לא מזוקק

תופעות לוואי דומות לאלה שנצפו לאחר אמבוליזציה. הישרדות של שלוש שנים בחולי שחמת הכבד של קבוצת A על פי צ'יילד היא 71%, בקרב חולים בקבוצה B - 41%.

שימוש נוגדנים שכותרתו

רדיואיזוטופים הקשורים נוגדנים חד שבטיים לאנטיגנים על פני השטח של תא הגידול מוזרק לווריד או לתוך עורק הכבד. ההשתלבות עם נוגדנים כאלה, סוכני נוגדות, למשל ¹³¹ -פריטין, ניתן להעביר באופן סלקטיבי לרקמת הגידול. כיום אין עדות משכנעת לאפקטיביות של שיטת טיפול זו.

אימונותרפיה

גידול הגידול עשוי להיות בשל חוסר היכולת של האורגניזם המארחת לספק תגובה חיסונית מספיק כדי lyse מספר משמעותי של תאים סרטניים. גירוי של התגובה החיסונית על ידי תאים רוצח המופעל לימפוקין עצמית בשילוב עם אינטרלוקין -2 גורם תמוגה הגידול. הטיפול נסבל היטב, אך יעילותו טרם הוכחה.

שימוש בתרופות הורמונליות

מחקרים ניסויים הראו כי הורמוני מין זכר ונקבה משפיעים על קרצינומה המושרה כימית. בחולים עם קרצינומה hepatocellular, קולטנים של אסטרוגנים ו אנדרוגנים נמצאים על פני השטח של תאים סרטניים. יש דיווח כי טמוקסיפן (10 מ"ג פעמיים ביום) מגדיל באופן משמעותי את הישרדותם של חולים עם קרצינומה hepatocellular, אך מחקרים נוספים לא אישר זאת.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]