עקמת כגורם להתפתחות כאבי גב

מבין העיוותים המבניים של עמוד השדרה, הנפוצים ביותר הם עקמת אידיופתית (כלומר, עקמת עם אטיולוגיה לא ברורה), ששכיחותה באוכלוסייה מגיעה ל-15.3%. הנוכחות התכופה של ביטויים של סטטוס דיסראפי בחולים עם עקמת אידיופתית אפשרה ל-EA Abalmasova להבחין בעקמת דיספלסטית בקבוצה זו. יחד עם זאת, הביטויים הקליניים, אופי ההתקדמות ועקרונות הפרוגנוזה של עיוותים אידיופתיים ודיספלסטיים הם לעתים קרובות מאותו סוג.

בספרות זרה, המונח "עקמת דיספלסטית" כמעט ולא נמצא בשימוש. במדינות זרות, העיקרון המוביל לסיווג עקמת אידיופטית הוא כיום חלוקת הגיל של עיוותים שהוצעה על ידי ג'יי.פי. ג'יימס (1954):

• עקמת בילדים צעירים: מתפתחת בשנתיים הראשונות לחייהם, נצפית לרוב אצל בנים, לרוב בצד שמאל, עם קשתות ארוכות ועדינות, וברוב המקרים נסוגה.
• עקמת נעורים: מתפתחת בין שנת החיים השלישית לתחילת גיל ההתבגרות, נצפית לרוב אצל בנות, לרוב בצד ימין, ומתקדמת.
• עקמת בגיל ההתבגרות: תחילת ההתפתחות חופפת לתקופת ההתבגרות ונמשכת עד סוף צמיחת העצם. ברוב המכריע של המקרים (עד 85%), היא נצפית אצל בנות, ההתקדמות נקבעת על ידי עוצמת צמיחת העצם.
• עקמת אצל מבוגרים: מתפתחת לאחר השלמת צמיחת העצם.

בהתבסס על מחקר של המהלך הקליני של עקמת אידיופטית בכמעט 25 אלף מתבגרים, זיהו King JH Moe, DS Bradford, RB Winter (1983) חמישה וריאנטים אופייניים של דפורמציה. לאחר מכן, חלוקה זו נודעה כסיווג קינג (על שם המחבר הראשון). לרוע המזל, סיווג קינג פורסם בספרות הרוסית רק בשנת 1998.

סיווג עקמת אידיופטית אצל מתבגרים לפי קינג

סוג העיוות	מאפיין של דפורמציה
שְׁבִיל	עקמת בצורת S: בית חזה ימין, עקומה מותנית בצד שמאל; שתי הקשתות הן מבניות, הקשת המותנית נוקשה יותר; גודל העקמומיות המותנית עולה על גודל קשת בית החזה; העיוות בדרך כלל מפוצה.
סוג II	עקמת בצורת S: עקמומיות בית חזה בצד ימין, עקמומיות מותנית בצד שמאל; שתי העקומות הן מבניות; גודל העקמומיות של בית החזה עולה על גודל העקמומיות של בית החזה; העקמומיות של בית החזה ניידת יותר; העיוות בדרך כלל מפוצה.
סוג ג'	עקמת בצורת C של בית החזה הימני (בדרך כלל מקטע T4 עד T12-L1); עקמומיות מותנית נעדרת או מינימלית; פירוק קומפונסיבי הוא מינורי או נעדר
סוג IV	עקומה ארוכה בצורת C של בית החזה הימנית (חוליה תחתונה - L3 או L4); דה-קומפנסציה משמעותית
סוג V	קשת בית חזה כפולה בצורת S: קשת עליונה בצד שמאל (T1-T5), תחתונה בצד ימין; שתי הקשתות הן מבניות, הקשת העליונה נוקשה יותר

חשוב להדגיש כי העיוותים המוצגים בסיווג זה מסווגים בספרות הזרה כעקמת אידיופטית "טיפוסית" של מתבגרים. הסיווג בעל ערך מיוחד גם בשל העובדה שעיוות מסוג II על פי קינג משמש כיום כמודל בסיסי בקביעת הטקטיקות של יישום מבני תמיכה של מכשור CD.

השימוש במונח עקמת טיפוסית בגיל ההתבגרות הוביל להכנסת המושג של עיוותים אטיפיים. לא מצאנו תיאורים של עקמת אטיפי בספרות הרוסית, ולכן אנו מקדישים להם תשומת לב מיוחדת:

• עקמת בצד שמאל של אזור בית החזה האמצעי והתחתון,
• עקמת בית חזה עם קשתות קצרות של 3-4 מקטעים,
• עקמת שאינה מלווה בפיתול חוליות.

נוכחות סימנים של אטיפיות, ללא קשר לגודל העיוות, מהווה אינדיקציה לבדיקה קלינית ורדיולוגית מעמיקה. על פי RB Winter, JE Lonstein, F. Denis (1992), בכמעט 40% מהמקרים של עיוותים אטיפיים, מתגלה פתולוגיה נדירה למדי של עמוד השדרה או חוט השדרה - גידולים, סירינגומיאליה, נוירופיברומטוזיס, תסמונת ארנולד-קיארי, סוגים שונים של קיבוע בחוט השדרה. יחד עם זאת, בעקמת אידיופטית טיפוסית, סוגים שונים של מיאלופתיות ומיאלודיספלזיות זוהו על ידי המחברים רק ב-3-5% מהמקרים. נתונים אלה מסבירים את הצורך ב-MRI מוקדם של עמוד השדרה וחוט השדרה בעקמת אטיפית אצל מתבגרים.

קביעת ההסתברות להתקדמות עיוותים סקוליוטיים. אחד הרגעים המרכזיים בקביעת טקטיקות הטיפול בסקוליוזיס הוא ניבוי ההתקדמות הסבירה של העיוות. אינדיקטור זה נקבע על ידי גורמים רבים - בעיקר כגון גודל קשת הסקוליוזה, גיל הילד בזמן הגילוי הראשוני של העיוות, מידת הבשלות של השלד וכו'.

הסתברות להתקדמות עקמת אצל מתבגרים (נתוני סיכום).

מְחַבֵּר	שָׁנָה	מספר תצפיות	גודל קשת הסקוליוטיקה	הסתברות להתקדמות
ברוקס	1975	134	לא צוין	5.2%
רוגלה	1978	603	לא צוין	6.8%
קלריס	1974	11O	10°-29°	35%
פוסטייה	1980	70	<30°	56%
בונל	1980	326	<30°->30°	20%-40%
לונשטיין	1984	727	5°-29°	23%

יש לציין כי דפורמציות שהגיעו ל-45-50° מתקדמות בצורה האינטנסיבית ביותר במהלך תקופת הגדילה, אך יכולות להתגבר גם אצל חולים שסיימו לגדול.

המאפיינים הרדיולוגיים של עקמת אידיופטית מתקדמת ולא מתקדמת נחקרו על ידי MN Mehta (1972) ובהתאם, הם נקראים הסימנים הראשון והשני של MN Mehta:

הסימן הראשון של MN Mehta משקף את ההסתברות להתקדמות עיוות הסקוליוטי בהתאם לערך זווית הקוסטו-ורטברלי, אם ההפרש בערכי זוויות הקוסטו-ורטברלי a ו-b, הנמדדות בגובה החוליה האפיקלית בצד הקמור והקעור של קשת הסקוליוטי, אינו עולה על 20°, ההסתברות להתקדמות העיוות היא 15-20%; אם הפרש זה עולה על 20°, התקדמות העיוות נצפית ב-80% מהמקרים;

הסימן השני של MN Mehta קובע את ההסתברות להתקדמות עיוות סקוליוטי בהתאם ליחס ההטלה של ראש הצלע וגוף החוליה האפיקלית בצד הקמור של הקשת. המחבר מזהה שני שלבים של הסימן:

• שלב 1 - ראשי הצלעות בולטים לרוחב מגוף החוליה האפיקלית: ההסתברות להתקדמות נמוכה;
• שלב 2 - ראש הצלע בצד הקמור של העיוות הסקוליוטי מונח על גוף החוליה האפיקלית: ההסתברות להתקדמות גבוהה.

הסימן השני של MHMehta מאפיין למעשה את חומרת השינויים הפיתוליים בחוליות האפיקליות.

מחקרים מאוחרים יותר, כולל שלנו, קבעו כי נוכחות של דרגות II-IV של פיתול, הנמדדות בשיטת הפדיקול, מהווה פרוגנוזה שלילית בכל הנוגע להתקדמות עקומות סקוליוטיות אצל מתבגרים שטרם סיימו את צמיחתם.

כמה סימנים פרוגנוסטיים ידועים להתקדמות עקמת הם כיום בעלי עניין היסטורי, מכיוון שלא מצאו יישום מעשי רחב או שאינם אמינים מספיק כדי לחזות את מהלך העיוות. אחד מהם הוא הגדרת אזור היציבות של הרינגטון, הממוקם בין שני אנכים המשוחזרים דרך שורשי קשתות החוליה L5 לקו המחבר את כנפי עצמות הכסל. אם החלק הגדול ביותר של החוליה האפיקלית של קשת המותנית ממוקם בתוך אזור זה, העיוות נחשב יציב, אם מחוצה לו - פרוגרסיבי. המושג "אזור היציבות" שימש את המחבר גם כדי לקבוע את אורך אזור הספונדילודזיס האחורי ולקבוע את קשתות התמיכה של החוליות, אשר בעת התקנת מסיח, צריכות להיות בתוך אזור היציבות.

מעניין מבחינה היסטורית הוא גם הסימן להתקדמות עקמת שתואר על ידי II Kon, אך לא קיבל אישור סטטיסטי.

לסיכום הסעיף המוקדש לחיזוי עיוותים סקוליוטיים, נציין את הדברים הבאים: ראיות אובייקטיביות לחלוטין להתקדמות עיוות עמוד השדרה הן אישור רדיוגרפי של צמיחת קשת הסקוליוטיקה. במקרים בהם הדבר אפשרי, אנו רואים לנכון לחזות את מהלך העיוות האפשרי במידה מסוימת של מהימנות כבר במהלך הבדיקה הראשונית וליידע את המטופל ואת הוריו על כך. חשיבות מיוחדת בתצפית הדינמית על מטופל עם עיוות סקוליוטי היא תדירות (ריבוי) בדיקות המטופל וצילומי רנטגן בקרה.

במקרה של עיוותים חיוביים בעמוד השדרה, יש לבדוק את המטופל על ידי אורתופד או ורטולוג כל 6 חודשים, ויש לבצע בדיקת רנטגן פעם בשנה. אם הסיכון להתקדמות עקמת גבוה מספיק, או אם ההורים או המטופל עצמו מציינים באופן סובייקטיבי עלייה בעיוות, יש לבצע בדיקה אצל מומחה ובדיקת רנטגן כל 4-6 חודשים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]