פיסטולה גרונית מולדת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פיסטולות גרון מולדות יכולות להיות שלמות או לא שלמות. הראשונות הן בעלות אופי חוצה: פתח חיצוני בעור של המשטח הקדמי או הצידי של הצוואר, האחרונות הן בעלות אופי עיוור: או פתח רק בעור עם צינור פיסטולה המסתיים ברקמות הצוואר, או להיפך, רק פתח מהלוע, גם עם צינור פיסטולה עיוור ברקמות הצוואר. צינורות פיסטולה יכולים להיות באורכים וצורות שונים. מיקום הפתחים החיצוניים שלהן מגוון ביותר. הן עשויות להיות ממוקמות החל מהאזור הקדמי לקצה החיצוני של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, לאזור עצם ההייואיד או כלפי מטה לעצם החזה. במקרה האחרון, פתח כזה ממוקם לרוב 1-2 ס"מ מעל מפרק הסטרנו-קלוויקולר. לעתים רחוקות יותר, צינורות פיסטולה כאלה מתרחשים בגובה הגרון ולעתים רחוקות מאוד - בחלק המדיאלי של הצוואר, לרוב מימין. פיסטולות חציוניות אמיתיות ממוקמות אך ורק לאורך קו האמצע, כמו גם צינור הפיסטולה שלהן. אלו הן פיסטולות עיוורות המסתיימות בשק (ציסטה) הקשור לעצם היידואיד. כמעט כל הפיסטולות בלוע הן משניות, המתאימות לציסטות ענפיות של בלוטת התריס. נצפות גם פיסטולות מדיאליות שלמות, שפתחן הפנימי ממוקם באזור הפתח העיוור של הלשון; פיסטולות אלו מייצגות תצורה ראשונית של תעלת בלוטת התריס העוברית. תוארו גם פיסטולות הממוקמות מעל עצם היידואיד (ישנן גם פיסטולות עיוורות של האופרת, שפתחיהן נפתחים על הסלסול הראשי - קולובומה אוריס).

פיסטולות ראשוניות מולדות הן פיסטולות ענפיות אמיתיות (ברונכיוגניות) הממוקמות מתחת ולרוחב עצם ההיואיד. ככלל, פתחי עור אלה של פיסטולות חיצוניות הם בודדים וצרים מאוד. הם מכוסים בקרום, שמתחתיו לעיתים ניכרת נקודה קטנה של רקמת גרנולציה.

מיקום הפתח הפנימי של הפיסטולה השלמה קבוע יותר וכמעט תמיד ממוקם באזור שקדי הפלאטין, מאחורי קשת הפלאטין האחורית או לעתים רחוקות יותר בגובה שקע הלוע. הוא צר מאוד וכמעט ולא ניתן לקבוע אותו ויזואלית. הקשר בין שני הפתחים של הפיסטולה העוברית (השלמה) הוא מפותל ומכיל חללים, המונעים את חידתה. גשש דק יכול לחדור לעצם היידואיד או לזווית הלסת התחתונה. בעת בדיקת הפתח החיצוני הממוקם מעל עצם היידואיד, הגשש נתקל במכשול בכיפוף צינור הפיסטולה, שכמעט תמיד נמצא בגובה עצם זו. מסלול הצינור, המתחיל בעור מעל עצם היידואיד, עובר את עובי הדרמיס והאפונאורוזיס השטחית של הצוואר, מעמיק מתחת לשריר הסטרנוקלידומאסטואיד, מגיע לעצם היידואיד, ואז נכנס מתחת לבטן האחורית של שריר הדיגסטרי ומסתיים באזור שקדי הפלאטין. שרירי הסטילוגלוסוס והסטילוגלוסוס חוצים את הפיסטולה באופן שטחי. הם עוברים בין עורקי התרדמה החיצוניים והפנימיים, מתאחדים עם מיטת כלי הדם הללו, ואז חוצים את עצבי ההיפוגלוסוס והגלוסופרינגיוס, שמהם הוא מקבל סיבי עצב.

באשר למבנה של צינור הפיסטולה עצמו, יש לו קרום סיבי חיצוני, אשר במקרים מסוימים מכיל סיבי שריר או רקמה סחוסית. בדפנות של פיסטולות מדיאליות, שמקורן בתעלת התירוגלוסוס העוברית, ניתן למצוא לעתים קרובות רקמה פרנכימטית של בלוטת התריס. המשטח הפנימי של צינור הפיסטולה, המכסה את השכבה הסיבית החיצונית, מורכב מאפיתל קשקשי שכבתי קרטיני או אפיתל שכבתי לא קרטיני מסוג רירית הפה, או אפילו מאפיתל עמודי עם או בלי ריסים מסוג רירית לוע-וושט עוברית.

אבחון פיסטולות גרון מולדות. התסמין היחיד של פיסטולות גרון מולדות עם פתח חיצוני שמדאיג את המטופלת הוא שחרור טיפה של נוזל מימי שקוף או מעט צמיג, בדומה לרוק, מדרכי הפיסטולה. עם זאת, במהלך הארוחות, הפרשה זו הופכת לשופעת ומובילה לגירוי של העור סביב פתח הפיסטולה. במקרים נדירים, עם פיסטולות שלמות, מוצרי מזון נוזליים יכולים להשתחרר דרכן. במהלך הווסת, הפרשה זו יכולה להפוך לדמית. לעיתים ניתן למשש את דרכי הפיסטולה כחוט צפוף המשתרע מהפתח החיצוני עד לעצם הכתף. כאשר בודקים את דרכי הפיסטולה בעזרת גשש דק וגמיש, היא בדרך כלל מגיעה לעצם הכתף, מה שגורם לשיעול או קוצר נשימה. לעיתים ניתן לזהות פיסטולה בין השקד לקשת האחורית, המתבטאת בטיפה של הפרשה מוגלתית.

החדרת מתילן כחול, חלב או נוזלים בעלי תכונות טעם מסוימות (תמיסות של מלח שולחן, סוכר, כינין) לפיסטולה יכולה, במקרה של פיסטולה שלמה, להגיע ללוע ולהתגלות ויזואלית או על ידי הופעת תחושת טעם מסוימת אצל הנבדק.

בעזרת רנטגן באמצעות חומרי ניגוד, ניתן לזהות את צינור הפיסטולה בפיסטולות שלמות, אולם, צינורות פיסטולה עמוקים לא שלמים כמעט ולא מזוהים בשיטה זו.

טיפול בפיסטולות גרון מולדות. השיטה הלא ניתוחית שהייתה נהוגה בעבר, הכוללת החדרת נוזלים טרשתיים (תמיסות יוד, כסף חנקתי וכו') לפיסטולה, אלקטרוקאוטריה, אלקטרופורזה וכו', לא הביאה לתוצאות הרצויות. שיטת הטיפול היעילה היחידה היא כריתה מלאה של הפיסטולה. עם זאת, התערבות כירורגית כזו קשה מאוד, ודורשת מיומנויות מתאימות וידע טוב באנטומיה של הצוואר, מכיוון שהמנתח נתקל בדרכו בכלי דם ועצבים גדולים. במקרה של פיסטולות של תעלת התירוגלוס, שסביבן מתפתחת עצם היידואיד במהלך העובר (פיסטולה טרנס-היואידית), מבוצעת כריתה של גוף העצם. עם זאת, לעתים קרובות ההשלכות של ניתוח כזה בצורת עיוותים צלקתיים של הלוע והצוואר גורמות לאי נוחות רבה יותר למטופל מאשר הפיסטולה עצמה.

[ 1 ]