הפרעות נוירולוגיות של הלוע: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

תפקוד תקין של הלוע מבוסס על תהליכים עצביים מורכבים ועקביים ביותר, שהפרעה קלה ביותר שלהם מובילה לחוסר ארגון של תפקודי העיכול והנשימה ברמה זו. הלוע, הממוקם ב"צומת" של דרכי הנשימה והעיכול, מצויד בשפע של דם וכלי לימפה, עובר עצבוב על ידי עצבי גולגולת V, IX, X ו-XI וסיבים סימפתטיים, שופע בבלוטות ריריות וברקמת לימפדנואידים, הוא אחד האיברים הרגישים ביותר לגורמים פתוגניים שונים. מבין המחלות הרבות אליהן רגיש הלוע, הפרעות נוירולוגיות אינן נדירות, הנובעות הן מנגעים דלקתיים וטראומטיים של העצבים ההיקפיים שלו, והן ממחלות רבות של הגזע והמרכזים הגבוהים המספקים ויסות אינטגרלי של התפקודים הפיזיולוגיים (רפלקס ורצוני) והטרופיים של הלוע.

לא ניתן להתייחס להפרעות נוירוגניות של הלוע בנפרד מהפרעות דומות של הוושט והגרון, שכן מבנים אנטומיים אלה מייצגים מערכת תפקודית אחת המקבלת ויסות עצבי ממרכזים ועצבים משותפים.

סיווג של תפקודים נוירוגניים של הלוע

דיספאגיה, תסמונת אפאגיה:

• דיספאגיה נוירוגנית;
• דיספאגיה כואבת;
• דיספגיה מכנית (צורה זו כלולה בסיווג על מנת לשקף את כל סוגי תפקודי הבליעה).

תסמונת הפרעות חושיות:

• נימול של הלוע;
• היפרסטזיה של הלוע;
• נוירלגיה גלוסופרינגאלית.

תסמונות של תגובות מוטוריות לא רצוניות של הלוע:

• עווית טונית של הלוע;
• עווית קלונית של הלוע;
• מיוקלונוס לוע-גרון.

המושגים הנ"ל מציינים קומפלקסים של סימפטומים המבוססים על הפרעות בתפקודי הבליעה והעיכול של הלוע והוושט. על פי תפיסתו של פ. מג'נדי, פעולת הבליעה מחולקת ל-3 שלבים - בליעה רצונית דרך הפה, בליעה מהירה לא רצונית ובליעה איטית לא רצונית בוושט. תהליכי הבליעה והעיכול בדרך כלל אינם ניתנים להפרעה שרירותית בשלבים השני והשלישי, אך הם יכולים להיפגע בכל אחד מהשלבים הנ"ל על ידי תהליכים פתולוגיים שונים - דלקתיים, טראומטיים (כולל גופים זרים בלוע), גידוליים, נוירוגניים, כולל נגעים במבנים הפירמידליים, האקסטראפירמידליים והבולבריים. קושי בבליעה (דיספאגיה) או חוסר יכולת מוחלט שלה (אפאגיה) יכולים להתרחש ברוב מחלות חלל הפה, הלוע והוושט, ובמקרים מסוימים במחלות של הגרון.

דיספאגיה נוירוגנית (מוטורית) נצפית בתהליכים שונים במוח (וסקוליטיס, גידולים, מחלות מוגלתיות, זיהומיות וטפיליות). במקרה זה, הן התצורות הסופר-גרעיניות המרכזיות והן מבני העצבים ההיקפיים המבטיחים את העברת ההשפעות הרגולטוריות של המרכז לאיברי הביצוע של פעולת הבליעה (גרעיני זוגות IX ו-X של עצבים גולגולתיים ושורשיהם - עצבים) מושפעים. בדיספאגיה נוירוגנית, לא רק המרכיב המוטורי של פעולת הבליעה עלול להיפגע, אלא גם השליטה החושית עליו, הנפגעת על ידי היפוסטזיה או הרדמה של הלוע והגרון. זה מוביל להפרה של תפקוד הנעילה של הלוע והגרון ולחדירת מזון וגופים זרים לדרכי הנשימה. דלקת עצב דיפתרית של עצבי הלוע מתבטאת לרוב כשיתוק של החיך הרך, המתבטא בהפרעת בליעה, במיוחד של מזון נוזלי החודר לאף ולחלל האף במהלך פעולת הבליעה.

שיתוק של החיך הרך יכול להיות חד צדדי או דו צדדי. בשיתוק חד צדדי, הפגיעה התפקודית אינה משמעותית, אך הפגיעה הנראת לעין נגלית בבירור, במיוחד במהלך הגיית הצליל "A", שבמהלכו רק המחצית הבריאה של החיך הרך מתכווצת. במצב רגוע, העובל מוסט לצד הבריא על ידי משיכת השרירים ששמרו על תפקודם (m. azygos); תופעה זו מתעצמת בחדות במהלך פונציה. בנגעים מרכזיים, שיתוק חד צדדי של החיך הרך מבודד לעיתים רחוקות; ברוב המקרים, הוא מלווה בשיתוק מתחלף, בפרט, המיפלגיה גרונית הומונימית ולעיתים רחוקות בשיתוק של עצבים גולגולתיים אחרים.

שיתוק חד צדדי של החיך הרך מתרחש לעיתים קרובות עם נגעים מרכזיים המתרחשים בשלב הראשוני של שבץ מוחי דימומי או ריכוך של המוח. עם זאת, הסיבה הנפוצה ביותר להמיפלגיה של החיך הרך היא נזק לעצב הגלוסופרינגיאלי על ידי הרפס זוסטר, שהוא שני רק להרפס זוסטר n. facialis ולעתים קרובות קשור אליו. במחלה ויראלית זו, שיתוק חד צדדי של החיך הרך מתרחש לאחר התפרצויות הרפטיות על החיך הרך ונמשך כ-5 ימים, ואז נעלם ללא עקבות.

שיתוק דו-צדדי של החיך הרך מתבטא בדיבור פתוח דרך האף, ריפלוקס של מזון נוזלי מהאף, במיוחד במצב זקוף של הגוף, וחוסר יכולת למצוץ, דבר שפוגע במיוחד בתזונת תינוקות. במהלך מזופרינגוסקופיה, החיך הרך נראה תלוי באיטיות לכיוון שורש הלשון, צף במהלך תנועות נשימה, ונשאר ללא תנועה בעת הגיית הצלילים "A" ו-"E". כאשר הראש מוטה לאחור, החיך הרך סוטה באופן פסיבי, תחת פעולת כוח הכבידה, לכיוון הדופן האחורית של הלוע, וכאשר הראש מוטה קדימה, לכיוון חלל הפה. כל סוגי הרגישות נעדרים בשיתוק של החיך הרך.

הגורם לשיתוק דו-צדדי של החיך הרך ברוב המקרים הוא רעלן דיפתריה, בעל נוירוטרופיזם גבוה (דיפתריה פולינויריטיס), בתדירות נמוכה יותר שיתוקים אלה מתרחשים עם בוטוליזם, כלבת וטטניה עקב הפרעות מטבוליזם של סידן. שיתוק דיפתריה של החיך הרך מתרחש בדרך כלל עם טיפול לא מספק במחלה זו או עם דיפתריה לא מזוהה של הלוע. ככלל, שיתוקים אלה מופיעים מהיום השמיני ועד חודש לאחר המחלה. תסמונת הדיספגיה מתגברת בחדות עם נזק לסיבים העצביים המעצבבים את הצר התחתון של הלוע. לעתים קרובות לאחר דיפתריה של הלוע, נצפה שיתוק משולב של החיך הרך ושריר הריסים של העין, מה שמאפשר אבחון רטרוספקטיבי של דיפתריה, הנלקח עבור דלקת גרון וולגרית או דלקת שקדים. הטיפול בשיתוק דיפתריה של החיך הרך מתבצע באמצעות סרום אנטידיפתריה למשך 10-15 ימים, תכשירים של סטריכנין, ויטמיני B וכו'.

שיתוק מרכזי של החיך הרך, הנגרם מפגיעה בגזע המוח, משולב עם שיתוק מתחלף (שיתוק בולברי). הגורמים לנגעים אלה עשויים להיות עגבת, אפופלקסיה מוחית, סירינגובולביה, גידולים בגזע המוח וכו'. שיתוק של החיך הרך נצפה גם בשיתוק פסאודובולברי הנגרם מפגיעה במסלולים הסופרנוקלריים.

שיתוק בחך הרך עלול להתרחש במהלך התקף היסטרי, אשר בדרך כלל מתבטא בתסמינים אחרים של נוירוזה היסטרית. בדרך כלל, עם שיתוק כזה, הקול הופך לאף, אך אין ריפלוקס מהאף של נוזל שנבלע. הביטויים של נוירוזה היסטרית מגוונים ביותר ויכולים לדמות חיצונית מחלות שונות, אך לרוב הם מחקים מחלות נוירולוגיות ונפשיות. תסמינים נוירולוגיים כוללים שיתוק בחומרה ובתדירות משתנים, חתכים, הפרעות ברגישות לכאב ותיאום תנועה, היפרקינזיס, רעידות בגפיים והתכווצויות שרירי הפנים, הפרעות דיבור שונות, עוויתות של הלוע והוושט. הייחודיות של הפרעות נוירולוגיות בנוירוזה היסטרית היא שהן אינן מלוות בהפרעות אחרות הנפוצות להפרעות נוירולוגיות ממקור אורגני. לפיכך, בשיתוק היסטרי או עוויתות של הלוע או הגרון אין שינויים ברפלקסים, הפרעות טרופיות, תפקוד לקוי של איברי האגן, תגובות וסטיבולריות מוטוריות ספונטניות (ניסטגמוס ספונטני, סימפטום של החמצת המטרה וכו'). הפרעות רגישות בהיסטריה אינן תואמות לאזורי העצבוב האנטומי, אלא מוגבלות לאזורי "גרביים", "כפפות", "גרביים".

שיתוק ושיתוק בהיסטריה משפיעים על קבוצות שרירים המעורבות בביצוע כל פעולה מוטורית רצונית ומכוונת, כגון לעיסה, בליעה, מציצה, פזילה ותנועות של השרירים הפנימיים של הגרון. לפיכך, גלוסופלוגיה היסטרית, המתרחשת תחת השפעת רגשות שליליים אצל אנשים הסובלים מנוירסטניה, מובילה לשיבוש תנועות פעילות של הלשון, השתתפותה בפעולות הלעיסה והבליעה. במקרה זה, תנועות איטיות רצוניות של הלשון אפשריות, אך המטופל אינו יכול להוציא את הלשון מחלל הפה. הירידה הנובעת מכך ברגישות של הקרום הרירי של הלשון, הלוע והכניסה לגרון מחמירה את הדיספאגיה, שלעתים קרובות מובילה לאפאגיה.

אבחון של דיספאגיה תפקודית ממקור היסטרי אינו גורם לקשיים עקב אופייה החוזר (הפוגטיבי) והיעלמותה המהירה לאחר נטילת תרופות הרגעה. במקרה של דיספאגיה אמיתית ממקור אורגני, האבחון מבוסס על סימני המחלה הסיבתית (הבסיסית). מחלות כאלה עשויות לכלול תהליכים דלקתיים בנאליים עם תסמינים עזים, תהליכים ספציפיים, גידולים, פציעות, אנומליות התפתחותיות.

שיתוק בלוע מאופיין בבליעה לקויה, במיוחד של מזון מוצק. הוא אינו מופיע בבידוד, אלא משולב עם שיתוק של החיך הרך והוושט, ובמקרים מסוימים עם שיתוק של שרירי הגרון המרחיבים את הגלוטיס. במקרים אלה, צינור קיבה להאכלה צמוד תמיד לצינור טרכאוטומיה. הגורמים הנפוצים ביותר לשיתוק כזה הם דלקת עצב דיפתרית של הגלוסופרינגה ועצבים אחרים המעורבים בעצבוב הלוע, הגרון והוושט, כמו גם צורות קשות של טיפוס, דלקת המוח מסיבות שונות, פוליומיאליטיס בולברי, טטניה, ברביטורטים והרעלת סמים. הפרעות תפקודיות מוסברות על ידי שיתוק של שרירי הלוע והשרירים המרימים אותו ואת הגרון במהלך פעולת הבליעה, אשר נקבע על ידי מישוש הגרון ומזופרינגוסקופיה (בדיקת הלוע במהלך הבליעה יכולה להתבצע בתנאי שהאדם הנבדק מהדק פקק או חפץ אחר בין השיניים הטוחנות לפני הבליעה, שגודלו מאפשר אנדוסקופיה). טכניקה זו הכרחית בשל העובדה שאדם אינו יכול לבלוע אם לסתותיו אינן קפוצות.

שיתוק גרוני יכול להיות חד צדדי במקרה של נזק חד צדדי לעצב הגלוסופרינגי ולסיבים המוטוריים של עצב הואגוס. סוג זה של שיתוק גרוני קשור בדרך כלל לשיתוק חד צדדי של החיך הרך, אך אינו משפיע על הגרון. תמונה זו יכולה להופיע גם במקרה של אי ספיקה של מחזור הדם המוחית וגם לאחר זיהום ויראלי. בהרפס זוסטר, שיתוק גרוני חד צדדי קשור בדרך כלל לאותו שיתוק של החיך הרך ושרירי הפנים מאותה אטיולוגיה. כמו כן נצפית היפסתיה של רירית הלוע בצד הפגוע. שיתוק עצב הגלוסופרינגי מתבטא בהצטברות רוק בסינוסים הפיריפורמיים.

בדיקת רנטגן עם חומר ניגוד מגלה אסינכרון של תנועות האפיגלוטיס והצרים הלועיים במהלך הבליעה והצטברות של חומר ניגוד באזור גומת האפיגלוטיס ובמיוחד בסינוס הפיריפורמי בצד הפגוע.

הופעת שיתוק בולברי של הגרון והלוע מוסברת על ידי המשותף של מנגנון העצבוב שלהם, הקרבה בין גרעיני עצב הגלוסופרינגי ועצב הואגוס והסיבים המוציאים של גרעינים אלה. הפרעות אלו יתוארו ביתר פירוט בסעיף העוסק בהפרעות תפקודיות נוירוגניות של הגרון.

דיספגיה כואבת מתרחשת עם תהליכים דלקתיים בחלל הפה, בלוע, בוושט, בגרון וברקמות המקיפות איברים אלה, עם גופים זרים בלוע ובוושט, פגיעות באיברים אלה, סיבוכים דלקתיים, גרנולומות זיהומיות מתפוררות (למעט עגבת), גידולים וכו'. הכואבים ביותר הם כיבים שחפתיים, פחות כואבים הם גידולים ממאירים מתפוררים והפחות כואבים הם נגעים עגבתיים של דפנות מערכת הוושט. דיספגיה כואבת עם תהליכים דלקתיים בחלל הפה, בחלל הפראטונסילרי מלווה לעתים קרובות בהתכווצות של המפרק הטמפורומנדיבולרי או טריזמוס רפלקס. בתדירות מעט נמוכה יותר, דיספגיה כואבת היא בעלת אופי נוירוגני, למשל, בנוירלגיה של העצבים הטריגמינליים, הגלוסופריינגאליים והגרון העליון, כמו גם בנוירוזות היסטריות שונות המתבטאות בפרוזופלגיה, שיתוק, שיתוק והיפרקינזיס במתחם הלעיסה והבליעה-וושט.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]