פוביה חברתית

המונח "פוביה" פירושו פחד לא רציונלי מחפצים, נסיבות או מצבים מסוימים. פוביות מסווגות לפי אופי החפצים או המצבים הגורמים לפחד. ה-DSM-IV מזהה שלושה סוגים של פוביות: אגורפוביה, הקשורה קשר הדוק להפרעת פאניקה, פוביות ספציפיות ופוביה חברתית, או סוציופוביה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

פתוגנזה

בהשוואה להפרעת פאניקה, הפתוגנזה של פוביה חברתית נחקרה הרבה פחות. עיקר המחקר מוקדש לחיפוש אחר סמנים ביולוגיים של הפרעת פאניקה בחולים עם פוביה חברתית. מחקרים אלה חשפו קשרים הדוקים בין הפרעת פאניקה לפוביה חברתית הן אצל חולים בודדים והן ברמת משפחותיהם.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

סמנים ביולוגיים של הפרעת פאניקה

במספר פרמטרים ביולוגיים, חולים עם פוביה חברתית תופסים עמדת ביניים בין חולים עם הפרעת פאניקה לבין אנשים בריאים נפשית. לפיכך, לחולים עם פוביה חברתית יש תגובת חרדה עזה יותר לשאיפת פחמן דו-חמצני בהשוואה לאנשים בריאים, אך פחות עוצמתית מאשר לחולים עם הפרעת פאניקה. לחולים עם פוביה חברתית יש גם החלקה של עקומת הפרשת הורמון גדילה בעת מתן קלונידין, אך מבחינת חומרת תופעה זו, הם תופסים גם עמדת ביניים בין אנשים בריאים לחולים עם הפרעת פאניקה. למרות שתיאוריות אוטונומיות צופות תגובתיות לבבית מוגברת בתגובה לגירויים חברתיים, תוצאות מחקר ראשוניות מצביעות על ההפך - לחולים עם פוביה חברתית יש תגובתיות לבבית מופחתת כאשר הם נחשפים לגירויים חברתיים. תוצאות הבדיקות הנוירואנדוקריניות מצביעות על תפקוד לקוי של המערכת הסרוטונרגית בפוביה חברתית; עם זאת, יש צורך במחקרים נוספים כדי להשוות שיעורים אלה אצל אנשים בריאים, חולים עם הפרעת פאניקה, פוביה חברתית ודיכאון מג'ורי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

שינויים ספציפיים בפוביה חברתית

מחקרים גנאלוגיים ומחקרים פרוספקטיביים ארוכי טווח מצביעים על סוג ייחודי של העברה של פוביה חברתית, שניתן לקשר אותו לייחודיות המחלה עצמה. ואכן, פוביה חברתית מופיעה מוקדם יותר מכל הפרעות החרדה, וברוב המקרים מופיעה בגיל ההתבגרות.

טמפרמנט ילדות ופוביה חברתית

ישנם נתונים אמינים על הקשר בין הפרעות חרדה להתנהגות מאופקת במצב לא מוכר. במצב חדש, במיוחד בנוכחות אנשים אחרים, ילדים בעלי טמפרמנט מיוחד הופכים לשקטים. ילדים אלה מהססים לדבר עם זר במשך זמן רב, אינם משתתפים במשחקי קבוצה, הבעות הפנים שלהם מוגבלות - כל זה דומה לביטויים של פוביה חברתית. מחקרים מראים כי להתנהגות מאופקת יש שורשים גנטיים חזקים, אם כי היא מושפעת גם מגורמים חיצוניים. ההנחה היא שהתנהגות מאופקת היא תוצאה של סף נמוך באופן חריג של עירור האמיגדלה, אך ישנן רק ראיות עקיפות להנחה זו. ככל הנראה, הקשר בין התנהגות מאופקת לפוביה חברתית אינו כה חד משמעי. ישנן ראיות לכך שהתנהגות מאופקת קשורה קשר הדוק יותר להפרעת פאניקה מאשר לפוביה חברתית. עם זאת, נתונים על הקשר בין התנהגות מאופקת בגיל הרך לפוביה חברתית בגיל ההתבגרות ממשיכים להצטבר.

אסימטריה תפקודית של המוח

ההנחה היא שהאסימטריה בתפקודי האונות המצחיות קשורה למאפיינים התנהגותיים. כאשר האונה המצחית של ההמיספרה הימנית דומיננטית, אדם במצב מלחיץ (כולל מצב חברתי) בוחר לעתים קרובות יותר באסטרטגיית התנהגות פסיבית, ואילו עם פעילות מוגברת של האונה המצחית השמאלית, אדם בוחר באסטרטגיית התמודדות אקטיבית. אצל ילדים עם התנהגות מאופקת, מתגלה הדומיננטיות של האונה המצחית הימנית, מה שקובע מראש את הבחירה באסטרטגיה פסיבית. המגבלה העיקרית של תיאוריה זו היא חוסר הספציפיות שלה - היא ישימה לא רק לפוביה חברתית, אלא מסבירה את הנטייה למגוון רחב של הפרעות חרדה ורגשיות.

שלבים

פוביה חברתית מתבטאת בדרך כלל בגיל ההתבגרות ובבגרות הצעירה. הצורה המוכללת נוטה להיות כרונית, אם כי, כמו בהפרעות חרדה אחרות, אין מספיק נתונים בנושא זה ממחקרים אפידמיולוגיים פרוספקטיביים. הן מחקרים אפידמיולוגיים רטרוספקטיביים והן מחקרים קליניים פרוספקטיביים מראים כי פוביה חברתית יכולה להיות בעלת השפעה שלילית ביותר על תחומים שונים בחייו של המטופל במשך שנים רבות - לימודים, עבודה, התפתחות חברתית.

[ 21 ]

אבחון פוביה חברתית

• פחד בולט או מתמשך מלהיות באחד או יותר מצבים חברתיים הכרוכים בנוכחות של אנשים לא מוכרים או באפשרות למשוך תשומת לב מאחרים. המטופל חושש שהוא יחשוף את הפחד או יפעל באופן שיביא למבוכה או להשפלה. הערה: ילדים צריכים לפתח קשרים חברתיים תואמים לגילם עם אנשים מוכרים, והחרדה צריכה להתרחש עם בני גילם כמו גם עם מבוגרים.
• כאשר המטופל מוצא את עצמו בסיטואציה חברתית שמפחידה אותו, הוא כמעט תמיד חווה חרדה, שיכולה ללבוש צורה של התקף פאניקה מצבי או מצבי מותנה (בעל נטייה מצבית). הערה: אצל ילדים, בעת תקשורת עם זרים, חרדה יכולה לבוא לידי ביטוי בבכי, התפרצויות גירוי, קיפאון או נוקשות.
• המטופל מבין שפחדיו מוגזמים ולא רציונליים. הערה: סימפטום זה נעדר אצל ילדים.
• המטופל מנסה להימנע ממצבים של תקשורת או דיבור בפני קהל שגורמים לו פחד, או מנסה להתגבר על חרדה ואי נוחות עזות.
• הימנעות, ציפייה חרדתית או אי נוחות במצבים של תקשורת או ביצועים המפחידים את המטופל באופן משמעותי מסבכים את חיי היומיום שלו, עבודתו, לימודיו, פעילותו החברתית, יחסיו עם אנשים אחרים, או עצם העובדה שיש לו פוביה גורמת לחרדה קשה.
• אצל אנשים מתחת לגיל 18, התסמינים חייבים להימשך לפחות 6 חודשים.
• הפחד וההימנעות אינם נגרמים כתוצאה מהשפעה פיזיולוגית ישירה של חומרים חיצוניים (כולל סמים או תרופות ממכרות) או ממצב רפואי כללי, ואינם מוסברים טוב יותר על ידי נוכחות של הפרעה נפשית אחרת (הפרעת פאניקה עם או בלי אגורפוביה, הפרעת חרדת נטישה, הפרעת דיסמורפיה גופנית, הפרעה התפתחותית נרחבת או הפרעת אישיות סכיזואידית).
• בנוכחות מחלה כללית או הפרעה נפשית אחרת, הפחד המוגדר על ידי קריטריון A אינו קשור אליהן (לדוגמה, הפחד אינו נגרם מגמגום, רעידות במחלת פרקינסון, או פחדים מגילוי הרגלי אכילה פתולוגיים באנורקסיה נרבוזה או בולימיה).

אם פחד מופיע ברוב המצבים החברתיים, אזי מאובחנת פוביה חברתית מסוג כללי (פוביה חברתית יכולה להיות מלווה בהפרעת אישיות פובית)

אבחון של פוביה חברתית דורש נוכחות של חרדה עזה, שיכולה ללבוש צורה של התקף פאניקה מצבי שבו המטופל נאלץ לתקשר, לבצע פעולות מסוימות בציבור, ועשוי למצוא את עצמו במרכז תשומת הלב או במצב מביך. פחד יכול להתעורר רק במצבים ספציפיים (לדוגמה, כאשר צריך לכתוב, לאכול או לדבר בנוכחות אחרים) או להיות בעל אופי כללי מעורפל יותר בצורה של פחדים מלהיות מבוכה מול מישהו. DSM-IV מזהה סוג מיוחד וכללי של פוביה חברתית שבו המטופל חווה פחד מרוב המצבים החברתיים. אנשים כאלה חוששים לתקשר במגוון רחב של מצבים, להשתתף באירועים חברתיים וחוששים לבוא במגע עם רשויות. אבחון של פוביה חברתית דורש שהפחד יפגע בחיי המטופל או יגרום לאי נוחות חמורה; כמו כן, על המטופל לזהות את המוגזמות והחוסר רציונליות של פחדיו ולהימנע ממצבים חברתיים או להתגבר על אי הנוחות שלו בקושי.

אנשים רבים חווים מידה מסוימת של חרדה או מבוכה בציבור, אך זה אינו עומד בקריטריונים לפוביה חברתית. מחקרים סוציולוגיים מראים שיותר משליש מהאוכלוסייה מאמינה שהם חווים חרדה רבה יותר במצבים חברתיים מאשר אנשים אחרים. עם זאת, חרדה כזו היא סימן לפוביה חברתית רק אם היא מפריעה ליישום פעולות מתוכננות או גורמת לאי נוחות משמעותית בעת ביצוען. אצל אנשים עם צורות ספציפיות יותר של פוביה חברתית, פחד קשור רק למצבים חברתיים מסוימים. לדוגמה, פחד מדיבור בפני קהל יכול להיות כה בולט עד שהוא מקשה על ביצוע תפקידים מקצועיים - זהו אחד הווריאנטים הנפוצים ביותר של פוביה חברתית ספציפית.

כמו כל הפרעות החרדה, פוביה חברתית משולבת לעיתים קרובות עם הפרעות חרדה ורגשיות אחרות. תשומת הלב הרבה ביותר מופנית לקשר בין פוביה חברתית להפרעת פאניקה ודיכאון מז'ורי. כמו כן, צוין קשר בין פוביה חברתית להתמכרות לסמים והפרעת ציות אצל ילדים.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

אבחון דיפרנציאלי

הסובלים מפוביה חברתית עשויים לחוות תסמינים של פוביה חברתית במגוון נסיבות. תרחיש נפוץ מאוד הוא שהסובל אינו מסוגל להתמודד עם עבודה או סביבות חברתיות משום שאינו מסוגל להשלים משימות או מטלות מסוימות. תרחיש נוסף, פחות נפוץ עבור פוביה חברתית, הוא שהסובל מרגיש צורך עז בחברים או במשפחה אך אינו מסוגל להתגבר על בידוד חברתי.

מאחר ובידוד חברתי יכול להיגרם ממחלות נפש שונות, אבחון פוביה חברתית במקרים כאלה הוא די קשה. קשה במיוחד האבחנה המבדלת של פוביה חברתית ואגורפוביה, שכן שתי ההפרעות קשורות לפחד ממצבים צפופים. ההבדל העיקרי הוא בכיוון הפחד. חולים עם פוביה חברתית חוששים ליצור קשר עם אנשים, חולים עם אגורפוביה חוששים לא לתקשר עם אנשים, אך חוששים למצוא את עצמם במצב שממנו קשה להימלט. יתר על כן, במצבים מסוימים, חולים עם אגורפוביה חשים רגועים יותר בנוכחות אנשים אחרים אם הם, בשל אופי מקום השהייה, אינם מסוגלים למנוע מהם לצאת משם. בעוד שעם פוביה חברתית, חולים נמנעים מכל תקשורת.

קשיים מתעוררים גם באבחנה המבדלת של פוביה חברתית עם בידוד חברתי הנגרם מדיכאון מז'ורי או ביטויים מוקדמים של פסיכוזה. במקרה זה, יש לזכור שתי נסיבות. ראשית, בידוד חברתי בפוביה חברתית נגרם מחרדה ופחד הקשורים למצבים חברתיים, בעוד שחולים עם דיכאון או פסיכוזה מתפתחת מסתגרים בעצמם מסיבות אחרות. שנית, בפוביה חברתית, התסמינים מוגבלים לפחד הקשור למצבים חברתיים, בעוד שבהפרעות אחרות, בידוד חברתי מלווה בביטויים פסיכופתולוגיים אחרים שאינם אופייניים לפוביה חברתית.

בניגוד להפרעת פאניקה, פוביה חברתית לעיתים רחוקות דורשת אבחנה מבדלת עם הפרעות חרדה סומטוגניות. הפרעות חרדה משניות מתעוררות בדרך כלל על רקע תסמינים סומטיים בולטים ואינן קשורות למצבים חברתיים ספציפיים. עם זאת, כמו באבחון הפרעת פאניקה, היסטוריה מפורטת ובדיקה גופנית יסודית נחוצות בחולים עם ביטויים של פוביה חברתית.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]