פתוגנזה של אי ספיקת כליות חריפה

אי ספיקת כליות חריפה מתפתחת במשך מספר שעות עד מספר ימים בתגובה לפגיעות שונות ומתבטאת באזוטמיה, אוליגואנוריה, חוסר איזון חומצי-בסיסי וחוסר איזון אלקטרוליטים. היא מתרחשת עם ירידה פתאומית, שעשויה להיות הפיכה, ב-SCF.

קצב סינון גלומרולרי תקין וערכי אוסמולליות מקסימליים של שתן

אינדיקטורים	יילודים	1-2 שבועות של חיים	6-12 חודשי חיים	1-3 שנים	מבוגרים
SCF, מ"ל/דקה לכל 1.73 מ"ר	2b,2±2	54.8±8	77±14	96±22	118±18
אוסמולליות מקסימלית של שתן, מוסמול/ק"ג H20	543+50	619±81	864±148	750±1330	825±1285

נותר שנוי במחלוקת באיזו רמה ירידה ב-SCF של 50% או יותר, הנמשכת לפחות 24 שעות, מצביעה על תחילתה של אי ספיקת כליות חריפה. עלייה זו מלווה בעלייה בריכוז הקריאטינין בפלזמת הדם של יותר מ-0.11 מילימול/ליטר אצל יילודים וגבוה באופן יחסי אצל ילדים גדולים יותר. סימן אבחוני נוסף הוא אוליגוריה. הקשרים הפתופיזיולוגיים המובילים בהתפתחות תסמינים של אי ספיקת כליות חריפה הם הפרעות מים ואלקטרוליטים, חמצת מטבולית, הצטברות פחמן דו-חמצני, אוורור מוגבר, נזק ריאתי ונשימה פתולוגית.

תסמונת אי ספיקת כליות חריפה היא לעיתים רחוקות מבודדת; היא מתפתחת לעתים קרובות כחלק מאי ספיקת איברים מרובת. הייחודיות של מהלך תסמונת זו היא המחזוריות שלה עם אפשרות לשיקום מלא של תפקודי כליות לקויים. עם זאת, התמותה באי ספיקת כליות חריפה היא 10-75%. טווח ההישרדות הרחב קשור לאופי השונה של המחלות הגורמות להתפתחות אי ספיקת כליות חריפה.

בתקופת היילודים, הסיכון לפתח אי ספיקת כליות חריפה עולה עקב חוסר בגרות הכליות. המאפיין העיקרי של יילוד שנולד במועד הוא SCF נמוך וזרימת דם כלייתית מינימלית. אצל יילודים, היכולת הפיזיולוגית של הכליות לרכז ולדלל שתן מוגבלת מאוד, ולכן היכולת לווסת הפרעות המוסטאזיס היא מינימלית. יחד עם זאת, הנפרונים המתפקדים שלהם ממוקמים בשכבה היוקסטמדולרית ומוגנים יחסית טוב מפני היפוקסיה. זו הסיבה שאיסכמיה כלייתית חולפת אצל יילודים מתרחשת לעתים קרובות למדי (עם מהלך לידה לא תקין, התפתחות חנק), אך לעיתים רחוקות מובילה לנמק קורטיקלי אמיתי. למעשה, הכליות מגיבות לשינויים בהמודינמיקה ובהיפוקסיה רק על ידי הפחתת קצב הסינון. לאחר נורמליזציה של ההמודינמיקה וחיסול החומר המזיק, גם תפקודי הכליות נעלמים.

כאשר זרימת הדם הכלייתית או נפח כלי הדם יורדים, הספיגה החוזרת של חומרים מומסים, כולל אוריאה, עולה. בתנאים פיזיולוגיים, 30% מהאוריאה המסוננת בפקעיות נספגת מחדש. אחוז זה עולה עם ירידה בזילוח הכלייתי. מכיוון שקריאטינין אינו נספג מחדש, ספיגה חוזרת מוגברת של אוריאה מובילה לעלייה ביחס אוריאה/קריאטינין בדם. מצב זה מכונה לעתים קרובות אזוטמיה פרה-כלייתית.

במקרים מסוימים, התקדמות של הפרעות המודינמיות כלליות והפרעות במחזור הדם, דלדול חד של זרימת הדם הכלייתית גורמים להתכווצות כלי דם אפרנטית עם פיזור מחדש של זרימת הדם הכלייתית. באיסכמיה חמורה של קליפת הכליה, SCF יורד לערכים קריטיים, כמעט לאפס, ובעקבות כך מתרחש נמק איסכמי של האפיתל של הצינוריות המפותלות של הכליות. הסימן הקליני העיקרי לנמק צינורי חריף הוא התפתחות אוליגוריה.

תסמונת אי ספיקת כליות חריפה עלולה להיגרם על ידי דלקת בפרנכימה ובאינטרסטיציום הכלייתי (גלומרולונפריטיס או דלקת כליות טובולו-אינטרסטיציאלית). יחד עם איסכמיה, נזק לכליות פרנכימטי מתורם על ידי שכרות אנדוגנית (רעלים מיקרוביאליים, מתווכים מעודדי דלקת, חומרים פעילים ביולוגית, רדיקלים חופשיים של חמצן וכו'), המשפיעים על מערכת קרישת הדם.

בחולים עם תסמונת נפרוטית טהורה, אי ספיקת כליות חריפה עשויה להיות קשורה לבצקת ברקמה אינטרסטיציאלית, לחץ הידרוסטטי מוגבר בצינורות הפרוקסימלית ובקפסולה של באומן, ובהתאם, לירידה בלחץ הסינון ובערך SCF. המודיאליזה עם אולטרה-סינון מסיבי או הכנסת אלבומין, המבטלת בצקת אינטרסטיציאלית, יכולה לשקם את תפקוד הכליות.

במקרים מסוימים, אנוריה במחלת כליות גלומרולרית עשויה להיות תוצאה של חסימה צינורית על ידי מסות חלבון או קרישי דם, למשל, בחולים עם נפרופתיה של IgA עם אפיזודות של מקרוהמטוריה.

ירידה ב-SCF עשויה לנבוע מתהליכים של התפשטות מהירה בגלומרולי עם דחיסת לולאות נימיות ו/או שינויים טובולו-אינטרסטיציאליים, כמו גם שחרור של חומרים וזו-אקטיביים וציטוקינים ממונוציטים ותאים אחרים, המשמשים כאינדיקציה ישירה לפלסמפרזיס.

בתנאים ספטיים, הקשר הפתוגנטי הוא הלם חיידקי אנאירובי חמור והמוליזה נלווית.

למרות מגוון הגורמים האטיולוגיים לאי ספיקת כליות חריפה אורגנית, הפתוגנזה שלה מורכבת מהתהליכים הפתולוגיים העיקריים הבאים:

• התכווצות כלי דם בכליות הגורמת לאיסכמיה של רקמות;
• ירידה בחדירות של נימים גלומרולריים, מה שמוביל לירידה ב-SCF;
• חסימה של צינוריות על ידי פסולת תאית;
• זרימה הפוכה טרנסאפיתליאלית של תסנין לחלל הפריפיטהולרי.

לגורם ההמודינמי תפקיד דומיננטי בפתוגנזה של התסמונת. היא מתוארת על ידי תופעה ידועה (משוב טובולוגומרולרי), שעיקרה נזק לתאי האפיתל של הצינורות הפרוקסימליים עקב השפעת גורמים מסוימים, מה שמוביל לירידה בספיגה חוזרת של מלחים ומים בחלק הראשוני של הנפרון. זרימה מוגברת של יוני Na ⁺ ומים לחלקים הדיסטליים של הנפרון משמשת כגירוי לשחרור חומרים כלי דם אקטיביים (רנין) על ידי המנגנון הג'וקסטגלומרולרי. רנין גורם ומתחזק עווית של העורקים האפרנטיים עם פיזור מחדש של זרימת הדם הכלייתית, דהייה של העורקים וירידה ב-SCF. כל זה מוביל לירידה בהפרשת מלחים ומים. אות המשוב הנשלח על ידי הצינורות כדי להפחית את זרימת הדם ואת SCF בתנאים של הפרשה מוגזמת של תמיסות נקרא משוב טובולוגומרולרי. בתנאים פיזיולוגיים, הוא מספק מנגנון בטיחות להגבלת SCF כאשר קיבולת הצינוריות עמוסה יתר על המידה. עם זאת, בפגיעה חריפה בכליות, הפעלת מנגנון זה מפחיתה עוד יותר את זרימת הדם הכלייתית, מגבילה את אספקת החומרים המזינים ומחמירה את הפגיעה הצינורית.

בשלב האוליגואנורי של אי ספיקת כליות חריפה, הגורם ההמודינמי אינו משחק תפקיד דומיננטי. כאשר כבר נגרם נזק כלייתי, ניסיונות להגביר את זרימת הדם הכלייתית אינם מגדילים באופן משמעותי את ה-SCF ואינם משפרים את מהלך אי ספיקת הכליות החריפה.

עקב נזק משמעותי ביכולת הספיגה החוזרת של נפרונים, שינויים במפלט האוסמוטי הקורטיקומדולרי הרגיל בתנאים של קצב סינון מופחת, מתרחשת עלייה בהפרשה החלקית או המוחלטת של מים. כל המנגנונים הנ"ל מסבירים את התפתחות השלב הפוליאורי של אי ספיקת כליות חריפה.

בשלב ההתאוששות, תפקידו של הגורם ההמודינמי עולה שוב לקדמת הבמה. זרימת דם מוגברת בכליות מגבירה בו זמנית את ה-SCF ומגבירה את הדיאורזה. משך שלב ההתאוששות נקבע על ידי המסה הנותרת של נפרונים פעילים. קצב התאוששות הכליות תלוי ישירות בזרימת הדם הכלייתית בשלב ההתאוששות.

שינויים פתולוגיים באי ספיקת כליות חריפה מוגבלים ברוב המקרים לדרגות שונות של שינויים דיסטרופיים בנפרון. שימוש בזמן בשלב הנוכחי בשיטות שמרניות של ניקוי רעלים, טיפול כלייתי חלופי מאפשר לנו לטפל בתסמונת של אי ספיקת כליות חריפה כמצב הפיך.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]