פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס הן מחלות ראומטיות מערכתיות נדירות המאופיינות בשינויים דלקתיים וניווניים בשרירים (פולימיוזיטיס) או בשרירים ובעור (דרמטומיוזיטיס). הביטוי העורי הספציפי ביותר הוא פריחה בצורת הליוטרופ.

מעורבות שרירים סימטרית וכוללת חולשה, רגישות מסוימת, ואטרופיה לאחר מכן של שרירי חגורת האגן הפרוקסימליים. סיבוכים עשויים לכלול מעורבות ויסצרלית וממאירות. האבחון מבוסס על מצג קליני והערכת תפקוד לקוי של השרירים על ידי מדידת רמות אנזימים, ביצוע MRI, אלקטרומיוגרפיה וביופסיה של שריר. הטיפול כולל גלוקוקורטיקואידים, לעיתים בשילוב עם מדכאי חיסון או אימונוגלובולינים תוך ורידיים.

נשים חולות פי שניים מגברים. המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך לרוב מתגלה בטווח הגילאים 40 עד 60; אצל ילדים - בין 5 ל-15 שנים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מה גורם לדרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס?

הסבירות היא שהגורם למחלה הוא תגובה אוטואימונית לרקמת שריר אצל אנשים בעלי נטייה גנטית. המחלה שכיחה יותר בנוכחות היסטוריה משפחתית עמוסה ונשאים של אנטיגנים מסוימים של HLA (DR3, DR52, DR56). גורמים אפשריים הם מיוזיטיס ויראלי וגידולים ממאירים. ישנם דיווחים על גילוי מבנים דומים לווירוסי פיקורנווה בתאי שריר; בנוסף, וירוסים יכולים לגרום למחלות דומות בבעלי חיים. הקשר בין גידולים ממאירים לדרמטומיוזיטיס (בתדירות נמוכה בהרבה מאשר עם פולימיוזיטיס) מצביע על כך שגדילת הגידול עשויה להיות גם גורם מעורר להתפתחות המחלה כתוצאה מתחילת תגובות אוטואימוניות לאנטיגנים נפוצים של הגידול ורקמת השריר.

משקעים של IgM, IgG והמרכיב השלישי של המשלים נמצאים בדפנות כלי הדם של שרירי השלד; זה אופייני במיוחד לדרמטומיוזיטיס אצל ילדים. חולים עם פולימיוזיטיס עלולים לפתח גם תהליכים אוטואימוניים אחרים.

פתופיזיולוגיה של דרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס

שינויים פתולוגיים כוללים נזק לתאים ואטרופיה על רקע דלקת בדרגות חומרה שונות. שרירי הגפיים העליונות והתחתונות, כמו גם הפנים, ניזוקים במידה פחותה משרירי שלד אחרים. נזק לשרירים הבטניים של הלוע והוושט העליון, ולעתים רחוקות יותר הלב, הקיבה או המעיים, יכול להוביל לתפקוד לקוי של האיברים הנ"ל. ריכוזים גבוהים של מיוגלובין עקב רבדומיוליזה עלולים לגרום לנזק לכליות. שינויים דלקתיים במפרקים ובריאות עלולים להתרחש גם כן, במיוחד אצל חולים שיש להם נוגדנים אנטיסינתאזיים.

תסמינים של דרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס

הופעת פולימיוזיטיס עשויה להיות חריפה (במיוחד אצל ילדים) או תת-חריפה (לרוב אצל מבוגרים). זיהום ויראלי חריף מקדים לעיתים או מהווה טריגר לביטוי המחלה, כאשר הביטויים הנפוצים ביותר שלה הם חולשת השרירים הפרוקסימליים או פריחות בעור. הכאב מתבטא במידה פחותה מחולשה. עלולים להתפתח פוליארתרלגיה, תופעת ריינו, דיספאגיה, הפרעות ריאה, תסמינים כלליים (עלייה בטמפרטורת הגוף, ירידה במשקל הגוף, חולשה). תופעת ריינו נמצאת לעיתים קרובות בחולים עם מחלות רקמת חיבור במקביל.

חולשת שרירים עשויה להתקדם במשך מספר שבועות או חודשים. עם זאת, כדי להתבטא קלינית בחולשת שרירים, לפחות 50% מסיבי השריר חייבים להיות מושפעים (לכן, נוכחות של חולשת שרירים מעידה על התקדמות של מיוזיטיס). חולים עשויים לחוות קושי בהרמת זרועותיהם מעל גובה הכתפיים, בעלייה במדרגות או בעלייה מישיבה. עקב חולשה חמורה של שרירי האגן וחגורת הכתפיים, חולים עשויים להיות מרותקים לכיסא גלגלים או למיטה. אם שרירי כופפי הצוואר מושפעים, בלתי אפשרי להרים את הראש מהכרית. פגיעה בשרירי הלוע והוושט העליון מובילה להפרעות בליעה ולריפוי. שרירי הגפיים התחתונות, העליונות והפנים בדרך כלל אינם מושפעים. עם זאת, עלולות להתפתח התכווצויות של הגפיים.

פריחות עור הנצפות בדרמטומיוזיטיס הן בדרך כלל בצבע כהה ואדמתיות. בצקת סגולה סביב עיריות (פריחה של הליוטרופ) אופיינית גם היא. פריחות עור עשויות להיות מעט מוגבהות מעל גובה העור ולהיות חלקות או קשקשיות; מיקום הפריחות הוא המצח, הצוואר, הכתפיים, החזה, הגב, האמות, החלקים התחתונים של השוקיים, הגבות, אזורי הברכיים, המלאולי המדיאלי, המשטחים הגביים של המפרקים הבין-פלנגאליים והמטא-קרפופלנגאליים, בצד הצידי (סימפטום של גוטרון). היפרמיה של בסיס או פריפריה של הציפורניים אפשרית. דלקת עור דסקוואמטית, מלווה בסדקים, עשויה להתפתח על העור של המשטח הצידי של האצבעות. נגעים ראשוניים בעור לרוב חולפים ללא תופעות לוואי, אך עלולים להוביל לשינויים משניים כגון פיגמנטציה כהה, ניוון, צלקות או ויטיליגו. הסתיידויות תת-עוריות עשויות להתפתח, במיוחד אצל ילדים.

כ-30% מהחולים מפתחים פוליארתרלגיה או פוליארתריטיס, שלעתים קרובות מלווים בבצקת ותפיחה במפרקים. עם זאת, חומרת הביטויים המפרקיים קטנה. הם מתרחשים בתדירות גבוהה יותר כאשר מתגלים נוגדנים ל-Jo-1 או סינתטאזות אחרות בחולים.

מעורבות של איברים פנימיים (למעט הלוע והוושט העליון) פחות שכיחה בפולימיוזיטיס מאשר במחלות ראומטיות אחרות (במיוחד SLE וטרשת מערכתית). לעיתים רחוקות, במיוחד בתסמונת אנטיסינתטאז, המחלה מתבטאת כדלקת ריאות אינטרסטיציאלית (בצורה של קוצר נשימה ושיעול). הפרעות קצב לב והפרעות הולכה עלולות להתפתח, אך הן בדרך כלל אסימפטומטיות. תופעות במערכת העיכול שכיחות יותר אצל ילדים הסובלים גם מדלקת כלי דם ויכולות לכלול הקאות עם דם, מלנה וניקוב המעי.

סיווג של פולימיוזיטיס

ישנם 5 סוגים של פולימיוזיטיס.

1. פולימיוזיטיס אידיופטית ראשונית, שיכולה להופיע בכל גיל, אינה כוללת את העור.
2. דרמטומיוזיטיס אידיופטית ראשונית דומה לפולימיוזיטיס אידיופטית ראשונית אך כוללת את העור.
3. פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס הקשורות לגידולים ממאירים יכולות להופיע אצל חולים בכל גיל; התפתחותן נצפית לרוב אצל חולים קשישים, כמו גם אצל חולים עם מחלות רקמת חיבור אחרות. התפתחות של גידולים ממאירים יכולה להופיע הן בתוך שנתיים לפני והן בתוך שנתיים לאחר הופעת מיוזיטיס.
4. פולימיוזיטיס או דרמטומיוזיטיס בילדות קשורה לדלקת כלי דם מערכתית.
5. פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס יכולות להופיע גם בחולים עם מחלות רקמת חיבור אחרות, לרוב טרשת מערכתית מתקדמת, מחלת רקמת חיבור מעורבת ו-SLE.

הכללת מיוזיטיס של שרירי הגזע בקבוצת הפולימיוזיטיס אינה נכונה, שכן האחרונה היא מחלה נפרדת המאופיינת בביטויים קליניים דומים לאלה של פולימיוזיטיס אידיופתית כרונית. עם זאת, היא מתפתחת בגיל מבוגר, משפיעה לעיתים קרובות על שרירי החלקים הדיסטליים של הגוף (לדוגמה, הגפיים העליונות והתחתונות), נמשכת זמן רב יותר, מגיבה פחות טוב לטיפול ומאופיינת בתמונה היסטולוגית אופיינית.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

אבחון של דרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס

יש לחשוד בפולימיוזיטיס בחולים עם תלונות על חולשת שרירים פרוקסימלית, עם או בלי רגישות. יש צורך בהערכה לדרמטומיוזיטיס בחולים עם תלונות על פריחה הדומה להליוטרופ או לסימן גוטרון, כמו גם בחולים עם ביטויים של פולימיוזיטיס בשילוב עם נגעים בעור התואמים דרמטומיוזיטיס. הביטויים הקליניים של פולימיוזיטיס ודרמטומיוזיטיס עשויים להיות דומים לאלה של טרשת מערכתית או, בתדירות נמוכה יותר, ל-SLE או לדלקת כלי דם. ודאות האבחנה עולה על ידי עמידה בכמה שיותר מחמשת הקריטריונים הבאים:

1. חולשה של שרירים פרוקסימליים;
2. פריחות עור אופייניות;
3. פעילות מוגברת של אנזימי רקמת שריר (קריאטין קינאז או, בהיעדר עלייה בפעילותו, אמינוטרנספראזות או אלדולאז);
4. שינויים אופייניים במיוגרפיה או MRI;
5. שינויים היסטולוגיים אופייניים בביופסיה של רקמת שריר (קריטריון מוחלט).

ביופסיה של שריר יכולה לשלול מצבים קליניים דומים, כגון מיוזיטיס של שרירי הגזע ורבדומיוליזיס עקב זיהום ויראלי. שינויים המתגלים בבדיקה היסטולוגית עשויים להשתנות, אך דלקת כרונית, מוקדי ניוון שרירים והתחדשות הם אופייניים. אבחון מדויק (בדרך כלל על ידי אימות היסטולוגי) נחוץ לפני תחילת טיפול שעלול להיות רעיל. MRI יכול לזהות מוקדי בצקת ודלקת בשרירים, ולאחר מכן לבצע ביופסיה ממוקדת שלהם.

בדיקות מעבדה יכולות לאשר או להיפך, לבטל את החשד לנוכחות המחלה, והן שימושיות גם בהערכת חומרתה, באפשרות של שילוב עם פתולוגיה דומת אחרת ובאבחון סיבוכים. למרות העובדה שנוגדנים אנטי-גרעיניים מתגלים אצל חלק מהחולים, תופעה זו אופיינית יותר למחלות רקמת חיבור אחרות. לכ-60% מהחולים יש נוגדנים לאנטיגן של גרעינים (PM-1) או תאי תימוס שלמים ול-Jo-1. תפקידם של נוגדנים עצמיים בפתוגנזה של המחלה נותר לא ברור, אם כי ידוע שנוגדנים ל-Jo-1 הם סמן ספציפי לתסמונת אנטיסינתטאז, כולל דלקת נאדיות פיברוזית, פיברוזיס ריאתי, דלקת פרקים ותופעת ריינו.

הערכה תקופתית של פעילות קריאטין קינאז שימושית לניטור הטיפול. עם זאת, בחולים עם דלדול שרירים חמור, פעילות האנזים עשויה להיות תקינה למרות נוכחות של מיוזיטיס כרונית פעילה. MRI, ביופסיה של שריר או פעילות מוגברת של קריאטין קינאז לעיתים קרובות מועילים בהבחנה בין הישנות של פולימיוזיטיס לבין מיופתיה הנגרמת על ידי גלוקוקורטיקואידים.

מכיוון שלחולים רבים יש גידולים ממאירים שלא אובחנו, חלק מהמחברים ממליצים לבצע בדיקות סקר לכל המבוגרים עם דרמטומיוזיטיס ואלו עם פולימיוזיטיס מעל גיל 60 לפי לוח הזמנים הבא: בדיקה גופנית, כולל בדיקות שד, אגן ופי הטבעת (כולל בדיקת צואה לדם סמוי); ספירת דם מלאה; כימיה של הדם; ממוגרפיה; בדיקת אנטיגן קרצינו-אמבריוני; בדיקת שתן; רנטגן חזה. חלק מהמחברים מטילים ספק בצורך בבדיקות סקר כאלה בחולים צעירים יותר שאין להם עדות קלינית לממאירות.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

טיפול בדרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס

עד להקלה בדלקת, יש להגביל את הפעילות הגופנית. גלוקוקורטיקואידים הם תרופות קו ראשון. בשלב החריף של המחלה, יש לרשום לחולים בוגרים פרדניזולון (דרך הפה) במינון של 40 עד 60 מ"ג ליום. בדיקה קבועה של פעילות קריאטין קינאז היא אינדיקטור מוקדם ליעילות: ברוב החולים, ירידה או נורמליזציה נצפית תוך 6 עד 12 שבועות לאחר עלייה בכוח השרירים. לאחר נורמליזציה של פעילות האנזים, מינון הפרדניזולון מופחת: תחילה בכ-2.5 מ"ג ליום במשך שבוע, ואז מהר יותר; אם פעילות אנזימי השרירים המוגברת חוזרת, מינון ההורמונים עולה שוב. חולים שהחלימו יכולים להסתדר ללא גלוקוקורטיקואידים, אך לרוב חולים בוגרים זקוקים לטיפול ארוך טווח בגלוקוקורטיקואידים (10-15 מ"ג פרדניזולון ליום). המינון ההתחלתי של פרדניזולון לילדים הוא 30-60 מ"ג/מ"ר ^פעם ביום. בנוכחות רמיסיה של יותר משנה אצל ילדים, ניתן להפסיק את הטיפול בגלוקוקורטיקואידים.

במקרים מסוימים, חולים המקבלים מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים חווים עלייה פתאומית בחולשת שרירים, אשר עשויה להיות קשורה להתפתחות מיופתיה של גלוקוקורטיקואידים.

במקרה של תגובה לא מספקת לטיפול בגלוקוקורטיקואידים, כמו גם במקרה של התפתחות מיופתיה של גלוקוקורטיקואידים או סיבוכים אחרים המחייבים הפחתת מינון או הפסקת פרדניזולון, יש להשתמש בתרופות מדכאות חיסון (מתוטרקסט, ציקלופוספמיד, אזתיופרין, ציקלוספורין). חלק מהחולים עשויים לקבל רק מתוטרקסט (בדרך כלל במינונים העולים על אלו המשמשים לטיפול בדלקת מפרקים שגרונית) במשך יותר מ-5 שנים. אימונוגלובולינים תוך ורידיים עשויים להיות יעילים בחולים עמידים לטיפול תרופתי, אך השימוש בהם מגדיל את עלות הטיפול.

מיוזיטיס הקשורה לגידולים ראשוניים וגרורתיים, כמו גם מיוזיטיס של שרירי הגו, בדרך כלל עמידים יותר לטיפול בגלוקוקורטיקואידים. רמיסיה של מיוזיטיס הקשורה לגידולים ממאירים אפשרית לאחר הסרת הגידול.

מהי הפרוגנוזה לדרמטומיוזיטיס ופולימיוזיטיס?

רמיסיה ארוכת טווח (ואפילו החלמה קלינית) במשך 5 שנים נצפית ביותר ממחצית החולים שטופלו; אצל ילדים, נתון זה גבוה יותר. עם זאת, הישנות יכולה להתרחש בכל עת. שיעור ההישרדות הכולל לחמש שנים הוא 75%, גבוה יותר אצל ילדים. גורמי המוות אצל מבוגרים הם חולשת שרירים חמורה ומתקדמת, דיספאגיה, ירידה בתזונה, דלקת ריאות שאיפה או אי ספיקת נשימה עקב זיהומים ריאתיים. פולימיוזיטיס חמורה יותר ועמידה לטיפול אם יש נזק ללב ולריאות. מוות אצל ילדים יכול להתרחש עקב דלקת כלי דם במעיים. הפרוגנוזה הכללית של המחלה נקבעת גם על ידי נוכחות של גידולים ממאירים.