פלביטיס של הסינוס הסיגמואידי: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

על פי VT Palchun ואחרים (1977), הסינוסים הסיגמואידיים והרוחביים מושפעים בתדירות הגבוהה ביותר (79%), לאחר מכן בולבוסה ג'וגולרית (12.5%), והשאר מקרים מתרחשים בסינוסים הקברנוסיים והפטרוזליים.

אנטומיה פתולוגית. התהליך הדלקתי בסינוס יכול להתחיל בפריפלביטיס או באנדופלביטיס, בהתאם למסלול ההדבקה.

פריפלביטיס מתרחשת כאשר זיהום חודר ישירות מהאזור הפגוע באוזן התיכונה. במקרה זה, צבע הסינוס משתנה מכחלחל לאפור-צהוב, הדופן החיצונית שלו יכולה להיות מכוסה בגרגורים ובפלאק פיברי, ואבצס יכול להיווצר בקרבת מקום. פריפלביטיס יכולה להיות מוגבלת או נרחבת. במקרה האחרון, התהליך הדלקתי מתפשט אל פקעת הווריד הגולגולרי ומתחת, ומעלה - לאורך הסינוס הרוחבי אל הדורה מאטר המכסה את המוח הקטן, מה שמוביל לפצ'ימנינגיטיס של גומת הגולגולת האחורית. לעיתים, פריפלביטיס מתפשטת לאורך צידי הסינוסים הרוחביים והסיגמואידיים (סינוסים פטרוסיים וסגיטליים, ורידים שליחים של תהליך השומן), וכתוצאה מניקוב נמק של הדורה מאטר, מתרחשת SDA.

אנדופלביטיס מתרחשת לרוב כאשר זיהום חודר לחלל הסינוס דרך שליח, למשל, דרך וריד המסטואיד, אשר נכנס ישירות לסינוס הסיגמואידי. אנדופלביטיס יכולה להתרחש כתוצאה מנזק לדופן הסינוס הנגרם על ידי פריפלביטיס. התנאי להופעת אנדופלביטיס הוא נזק לדופן הסינוס לכל עוביו, מה שיוצר תנאים להיווצרות תחילה של פקקת קודקודית (אנדופלביטיס קודקודית), ולאחר מכן של פקקת מוחלטת (אנדופלביטיס מחיקה). לאחר היווצרותו, הפקקת ממשיכה לגדול בשני הכיוונים, לעיתים מגיעה לסינוס הצידי הנגדי, מצד אחד, ולאחר שחדרה דרך פקקת הווריד הצווארי ווריד הצוואר הפנימי, יורדת לווריד הפנימי. הפקקת יכולה להפוך לפקק סיבי, המחובר היטב לדופן הסינוס (מחיקת סינוס), אשר מתגלה לעתים קרובות במהלך ניתוח בתהליך המסטואיד עם חשיפת הסינוס. עם זאת, לעתים קרובות יותר, הפקקת נדבקת ומתפתחת מוגלה, מה שמוביל לעיתים קרובות לסיבוכים מסוכנים מאוד (דלקת קרום המוח, מורסה מוחית, ספטיקופמיה, מורסה ריאתית). תסחיפים מוגלתיים, הנכנסים למחזור הדם הסיסטמי, עלולים לגרום לדלקת מוגלתית בחלקים שונים של הגוף ובאיברים פנימיים. לדברי מחברים שונים, שכיחות המורסות הגרורתיות בתרומבופלביטיס של הסינוס הסיגמואידי נעה בין 30 ל-50%.

פתוגנזה של דלקת ורידים של הסינוס הסיגמואידי. הסיבה השכיחה ביותר לדלקת ורידים של הסינוס הסיגמואידי ובולמת הצוואר היא דלקת מוגלתית כרונית של האוזן התיכונה (עששת, כולסטאטומה, מסטואידיטיס). במקרים נדירים יותר, דלקת אוזן תיכונה מוגלתית חריפה ומסטואידיטיס חריפה עלולות לגרום לדלקת ורידים של הסינוס-אוגוגולר. טראומה תוך ניתוחית וטראומה ביתית בנוכחות דלקת אוזן תיכונה מוגלתית כרונית עשויה לתרום לדלקת ורידים של הסינוס הסיגמואידי.

תסמינים של טרומבופלביטיס של הסינוס הסיגמואידי (הצדדי) מורכבים מתסמינים מקומיים וכלליים. תסמינים מקומיים מתבטאים בצורה חלשה: נפיחות קלה באזור הפרוטידי (תסמין גריזינגר), כאב במישוש עמוק של הקצה האחורי של תהליך המסטואיד ואתר היציאה של שליחיו, כאב, נפיחות והיפרמיה של העור לאורך וריד הצוואר המשותף כאשר פלביטיס מתפשט לווריד זה; כאשר פלביטיס וקרומבוס מתפשטים לסינוס האורכי העליון, ישנה הצפת דם ב שליחיו למשטח הקמור של הראש והצפה של ורידי פני הראש, התרחבותם והגדלת הפיתול (תסמין ראש מדוזה). תסמינים כלליים אופייניים לפלביטיס של כל סינוס תוך גולגולתי ומשקפים את המצב הספטי הכללי של הגוף.

הופעת המחלה היא בדרך כלל פתאומית: על רקע דלקת אוזניים מוגלתית חריפה או החמרה של דלקת אוזניים מוגלתית כרונית, מופיעות צמרמורות קשות עם עלייה בטמפרטורה ל-40 מעלות צלזיוס. לעיתים עוצמת הצמרמורות עולה בהדרגה, יחד עם עליית טמפרטורת הגוף, מהתקף להתקף, ומגיעה לשיא בטמפרטורה של 40 מעלות צלזיוס. לעיתים הצמרמורות קדמות להמיקרניה גוברת בצד האוזן הפגועה, שיכולה לשמש סימן מוקדם להופעת פלביטיס של הסינוס המוחי. לאחר הופעת הבכורה, נוצרת תמונה קלינית אופיינית, אשר עבור פלביטיס של הסינוס הצידי (סיגמואידי) יכולה להופיע במספר צורות - החל מסמוטית וספטית קלה ועד חמורה.

הצורה הסמויה מתרחשת ללא אלח דם עם תסמינים דלים מאוד. היא מתגלה לעיתים קרובות רק במהלך ניתוח של תהליך המסטואיד. לעיתים, סימנים קלים של תסמין גריזינגר, קווקנשטדט (סימן לפגיעה במחזור הדם של נוזל השדרה בסיגמואיד ובסינוסים הרוחביים: אצל אנשים בריאים, דחיסה של וריד הצוואר מגבירה את הלחץ התוך-גולגולתי, המתבטא בתדירות מוגברת של טפטוף במהלך ניקור מותני; בנוכחות חסימת סינוס סיגמואיד הנגרמת על ידי טרומבוז, גידול, זה לא נצפה) עם מבחן סטאקי חיובי (תסמין סטאקי - בעת לחיצה דרך דופן הבטן על הווריד הנבוב התחתון, לחץ הנוזל השדרתי עולה). בצורה זו, גודל הטרומבוס בסינוס סיגמואיד מוגבל לאתר דלקת האוסטאיטיס של דופן העצם של תעלת הסינוס, וקצהו הפרוקסימלי נשאר ללא זיהום.

הצורה הפיאמית מאופיינת בחום ספטי, צמרמורות קשות וסימני אלח דם.

צורת הטיפוס שונה מהקודמת בטמפרטורת גוף גבוהה וקבועה ללא תנודות בולטות. החולה מפתח מצב כללי חמור עם אובדן הכרה תקופתי, נדודי שינה, הפרעות רעילות של פעילות הלב וכלי הדם והנשימה, טחול מוגדל, ודימומים תוך-עומיים מרובים מתגלים.

צורת קרומי המוח מאופיינת בסימנים של דלקת קרום המוח ושינויים דלקתיים בנוזל השדרה.

פקקת של פקקת וריד הצוואר מתרחשת לרוב בדלקת אוזניים חריפה אצל ילדים. היא מתבטאת בנפיחות כואבת ובהיפרמיה של העור באזור קודקוד הזיז המסטואידי, מאחורי זווית הלסת התחתונה, בקצה העליון של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד. תופעות אלו יכולות בקלות להתבלבל עם הופעת דלקת מסטואידית, מה שמעכב את האבחון האמיתי של תרומבופלביטיס של פקקת וריד הצוואר. כאשר הזיהום מתפשט לכיוון הפתח הקרע, העצבים הממוקמים כאן (גלוסופרינגיאל, ואגוס, היפוגלוסאלי) יכולים להיות מעורבים בתהליך הדלקתי, המתבטא בסימנים חלקיים של תסמונת ברן (שיתוק מתחלף המתפתח עקב נזק למערכת הפירמידלית במוח המוארך, המתבטא בהמיפרזיס ספסטי הנגדי, שיתוק הומו-לטרלי של החיך הרך, שרירי הבליעה ושרירי הגרון). לפעמים תרומבופלביטיס של פקקת הצוואר אינה מתבטאת בתסמינים מקומיים; ניתן לחשוד בנוכחותו רק על סמך ספטיקופמיה ולגלות אותו במהלך ניתוח על תהליך המסטואיד.

פקקת בווריד הצוואר מתבטאת בכאב בצוואר בצד הדלקת בעת סיבוב הראש, כמו גם נפיחות של הרקמה לאורך וריד הצוואר, המתפשטת לאורך הקצה החיצוני של שריר הסטרנוקלידומאסטואיד, נוכחות של חוט צפוף ונייד באזור זה (דחיסת הווריד והרקמה הסובבת). אם פקקת וריד הצוואר משתרעת עד למפגש עם הווריד התת-בריחי, אז ניתן לזהות סימנים להתפתחות מחזור דם משני, המתבטאים בעלייה בדפוס הוורידי במחצית הצוואר המתאימה, כמו גם בהיעדר צליל נשיפה במהלך האזנה של וריד הצוואר.

אבחון של טרומבופלביטיס סינוס צידי אינו גורם לקשיים מיוחדים אם הוא מתפתח כתוצאה מדלקת באוזן התיכונה, דלקת מסטואידית ומתבטא בתסמינים שתוארו לעיל. אבחנה מבדלת מתבצעת עם סיבוכים תוך גולגולתיים אחרים, דלקת מסטואידית וסיבוכי צוואר הרחם שלה.

הטיפול בפקקת סינוס אוטוגנית נקבע על פי מצב מקור הזיהום העיקרי, חומרת תסמונת הספטיקה הכללית, ונוכחות או היעדר סיבוכים פימיים מרוחקים. כמעט בכל המקרים, לאחר הכנה מתאימה לשיקום לפני הניתוח, הטיפול מתחיל בחיסול חירום של מקור הזיהום העיקרי. חלק בלתי נפרד מהטיפול הם צעדים לא כירורגיים, כולל טיפול אנטיביוטי מסיבי (תוך ורידי או תוך עורקי), נורמליזציה של פרמטרים ריאולוגיים בדם ותכולת אלקטרוליטים, ניקוי רעלים מהגוף, רוויה בוויטמינים וחיזוק מערכת החיסון. במקרים חמורים, הם פונים לייצור ושימוש בסרומים אנטי-רעילים ואנטי-מיקרוביאליים ספציפיים למיקרוביוטה פתוגנית.

טיפול כירורגי בפקקת סינוס סיגמואידית. טיפול זה דחוף אפילו בחשד הקל ביותר להופעת מחלה זו. בכל סוג של התערבות באוזן התיכונה ובזוזת החזה, יש צורך להסיר באופן מלא ככל האפשר את כל תאי הזוזת החזה, את כל העצם שעברה שינוי פתולוגי, לחשוף ולפתוח את הסינוס הסיגמואידי בתוך השינויים הפתולוגיים שלו. לאחר פתיחת הסינוס, מהלך ההתערבות הכירורגית הנוסף מוכתב על ידי השינויים הפתולוגיים בסינוס ומצבו הכללי של המטופל. כאן, קיימות אפשרויות שונות.

1. הסינוס תקין כלפי חוץ: פעימותיו נקבעות, צבעו כחלחל, אין משקעים פיבריניים או גרגירים על פני השטח שלו. במקרה זה, שני מסלולים אפשריים:
   1. התערבות נוספת בסינוס מופסקת והניתוח מסתיים עם RO מורחב; עם חלופה זו קיים סיכון להתפתחות עתידית של טרומבוז בסינוסים;
   2. ניקור סינוס מבוצע, לאחר שטיפת הפצע בתמיסה חיטוי סטרילית (פורצילין, ריבנול) ותמיסה של האנטיביוטיקה המתאימה וטיפול בפני הסינוס בתמיסת יוד חלשה באלכוהול. אם נמצא דם ורידי תקין בניקור הסינוס, הסינוס אינו נפתח.
2. פני הסינוס היפרמיים, מכוסים בגרגורות או בפלאק פיברי, אין פעימה, ניקור סינוס הוא חובה. הופעת דם טרי במזרק מעידה על כך שהתהליך הפתולוגי מוגבל לדלקת ורידים הקודקודית, ואולי גם לפקקת קודקודית. במקרה זה, הסינוס אינו נפתח, והפצע מטופל באופן פתוח. אם לא ניתן להשיג את תוכן הסינוס באמצעות שאיבה או שמוגלה משתחררת דרך המחט, אז התערבות כירורגית נוספת תלויה בסימנים הקליניים הכלליים של תרומבופלביטיס בסינוסים:
   1. בהיעדר אלח דם, חלק מהמחברים ממליצים לא לפתוח את הסינוס ולא להסיר את הפקיק, שבמקרה זה ממלא בתחילה תפקיד מגן ביולוגי, בהיותו מחסום לזיהום, אלא לנקוט בגישה של המתנה; במקרה של התכה מוגלתית של החלק המרכזי של הפקיק בלבד (בהיעדר סימני אלח דם), טקטיקה זו כוללת הסרת המוקד המוגלתי על ידי שאיבה באמצעות ניקוב;
   2. בנוכחות אלח דם, הסינוס נפתח או חלק מדופן שלו מוסר (חלון) כאשר הפקיק מוסר לכל אורכו, עד להופעת דם טרי בחלקו הפרוקסימלי; אם הפקיק גדול מספיק כדי למנוע את הסרתו המלאה, אזי רק החלק המרכזי הנגוע ביותר מוסר; הפקיק מוסר רק לאחר שהסינוס מורחקים מהמחזור באמצעות טמפונדה של קצותיו העליונים והתחתונים, מוגבל על ידי גודל החתך האורכי בדופן הסינוס; לשם כך, טורונדה של גזה לאוזניים מוכנסת בין הסינוס לדופן העצם החיצונית עד לדחיסה מלאה של הסינוס; הניתוח מסתיים באמצעות טמפונדה רופפת של פצע הניתוח עם יודופורם; בדרך כלל לאחר ניתוח כזה הסינוס הופך ריק וטרשתי; אם סימני האלח דם אינם נעלמים תוך מספר ימים, אזי וריד הצוואר הפנימי שעבר שינוי פתולוגי נקשר ומסור.

הפרוגנוזה לתרומבופלביטיס מוגבלת של הסינוס הסיגמואידי וניתוח בזמן, כמו גם טיפול תרופתי מורכב יעיל, חיובית לכל החיים. הפרוגנוזה זהירה ואף מוטלת בספק באלח דם ובספטיקופמיה, במיוחד כאשר מתרחשים מוקדי זיהום מרוחקים באיברים פנימיים. לעתים קרובות, מוקדי זיהום כאלה מובילים לאלח דם כרוני, שהטיפול בו יכול להימשך חודשים רבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]