המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
טראומה לגלגל העין
סקירה אחרונה: 07.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
טראומה של עין סגורה מוגדרת לעיתים קרובות כטראומה קהה. קרומי הקרנוסקלר של גלגל העין נשארים שלמים, אך עלול להיגרם נזק תוך-עיני.
פגיעה פתוחה בגלגל העין מרמזת על נוכחות של פצע חודר לקרנית או לובן העין.
חבלה של גלגל העין היא פגיעה סגורה הנובעת מטראומה קהה. הפגיעה יכולה להיות ממוקמת במקום הפגיעה של העצם הפוגע או במקטע מרוחק.
קרע בגלגל העין הוא פצע חודר הנגרם מטראומה קהה. גלגל העין קרוע בנקודה החלשה ביותר שלו, שייתכן שלא נמצאת במקום הפגיעה.
פגיעה בגלגל העין - פצע שנגרם מחפץ חד במקום הפגיעה.
פצע שטחי של גלגל העין הוא פצע שאינו חודר הנגרם על ידי חפץ חד.
פגיעה חודרת של גלגל העין היא פצע בודד, הנגרם בדרך כלל מחפץ חד, ללא פצע יציאה. פצע כזה עשוי להיות מלווה בנוכחות גוף זר.
ניקוב (דרך הפצע) מורכב משני פצעים בעובי מלא, אחד מהם הוא הכניסה והשני הוא היציאה. בדרך כלל נגרם על ידי חפץ פגוע במהירות פגיעה גבוהה.
[ 1 ]
טראומה קהה לגלגל העין
הגורמים הנפוצים ביותר לטראומה קהה הם כדורי טניס, גומיות מעגלות מזוודות ופקקי שמפניה. הטראומה הקהה החמורה ביותר נחשבת לדחיסה קדמית-אחורית והתפשטות סימולטנית בכיוון המשווה, הנגרמת על ידי עלייה קצרת טווח אך משמעותית בלחץ התוך-עיני. למרות שפגיעה כזו ממותנת בעיקר על ידי הסרעפת האירידוקריסטלית וגוף הזגוגית, נזק יכול להתרחש באתר מרוחק, כמו הקוטב האחורי. מידת הנזק התוך-עיני תלויה בחומרת הפגיעה, ומסיבות לא ידועות, מרוכזת במידה רבה הן בחלק הקדמי והן בחלק האחורי. בנוסף לנזק התוך-עיני הקיים, טראומה קהה מסוכנת עקב סיבוכים מרוחקים, ולכן התבוננות דינמית חיונית.
פגיעות בגלגל העין בחלק הקדמי
- שחיקה של הקרנית היא שיבוש של שכבת האפיתל בצבע פלואורסצין. אם הוא ממוקם בהבליטת האישון, הראייה עלולה להיות מופחתת באופן משמעותי. מצב כואב למדי זה מטופל בדרך כלל באמצעות ציקלופגיה לנוחות ומתן משחה אנטיבקטריאלית. למרות שבעבר הדבקה הייתה הטיפול הסטנדרטי, כיום ברור שהקרנית מחלימה מהר יותר וללא כאבים ללא הדבקה.
- בצקת בקרנית עשויה להתפתח כתוצאה מתפקוד לקוי מקומי או מפושט של האנדותל הקרנית. היא בדרך כלל קשורה לקפלי קרום דסמט ועיבוי סטרומלי, אשר חולפים באופן ספונטני.
- היפמה (דימום ללשכה הקדמית) היא סיבוך שכיח. מקור הדימום הוא בכלי הדם של הקשתית או הגוף הריסי. תאי דם אדומים שוקעים כלפי מטה ויוצרים מפלס נוזלים, שגודלו צריך להימדד ולתעד. בדרך כלל, היפמה טראומטית אינה מזיקה וקצרת מועד, אך דורשת מעקב יומי עד שהיא חולפת באופן ספונטני. הסיכון המיידי הוא דימום משני, בדרך כלל חמור יותר מההיפמה הראשונית, אשר עלול להתרחש בכל עת במהלך השבוע לאחר הפגיעה הראשונית (בדרך כלל בתוך 24 השעות הראשונות). המטרות העיקריות של הטיפול הן למנוע דימום משני, לשלוט בעלייה בלחץ התוך עיני ולמנוע סיבוכים. ניתנת חומצה טרנקסנואית דרך הפה 25 מ"ג/ק"ג 3 פעמים ביום ואנטיביוטיקה. ישנן דעות שונות, אך מיידריאזיס עם אטרופין חיונית למניעת דימום נוסף. אשפוז רצוי למשך מספר ימים כדי לשלוט בלחץ התוך עיני, עם עלייה שבה נקבע טיפול כדי לסייע במניעת ספיגה משנית של דם מהקרנית. בדלקת ענביה טראומטית, נקבעים סטרואידים ומיידריאטיקה.
- בקשתית עשויות להיות חריגות מבניות ו/או תפקודיות.
- אישון. חבלה חמורה מלווה לעיתים קרובות בשריר שריר חולף הנגרם משקיעת פיגמנט על הקפסולה הקדמית של העדשה (טבעת וסיוס), התואם לגודל האישון הצר. נזק לסוגר הקשתית מוביל לשריר שריר שריר טראומטי, שהוא קבוע: האישון מגיב באיטיות או אינו מגיב לאור, האקומודציה מופחתת או נעדרת;
- אירידודיאליזה - הפרדת הקשתית מהגוף הריסי בשורש העין. במקרה זה, האישון בדרך כלל בצורת D, והדיאליזה נראית כאזור כהה דו-קמור ליד הלימבוס. אירידודיאליזה עשויה להיות אסימפטומטית אם הפגם מכוסה על ידי העפעף העליון; אם הוא ממוקם בלומן חריץ העין, מלווה בכפל ראייה חד-עינית ואפקט אור מסנוור, לעיתים נדרש שיקום כירורגי של הפגם. אנירידיה טראומטית (אירידודיאליזה 360) היא נדירה ביותר;
- הגוף הרירי עשוי להגיב לטראומה קהה חמורה על ידי הפסקה זמנית של הפרשה מימית (הלם רירי), מה שמוביל להיפוטנסיה. קרעים המתפשטים עד אמצע הגוף הרירי (נסיגת זווית) קשורים לסיכון לגלאוקומה משנית.
- עדשה גבישית
- קטרקט הוא תוצאה שכיחה של טראומה קהה. המנגנון המוצע כולל הן נזק טראומטי לסיבי העדשה עצמם והן קרע בקפסולת העדשה עם חדירת נוזלים פנימה, הידרציה של סיבי העדשה וכתוצאה מכך, עכירותה. עכירות מתחת לקפסולת העדשה הקדמית בצורת טבעת יכולה להיות ממוקמת בהשלכה של טבעת וסיוס. לעתים קרובות, עכירות מתפתחת מתחת לקפסולה האחורית בשכבות הקורטיקליות לאורך התפרים האחוריים ("קטרקט אקסטרוזיה"), שיכולה להיעלם לאחר מכן, להישאר יציבה או להתקדם עם הגיל. טיפול כירורגי נחוץ לעכירות חמורה;
- סבלוקסציה של העדשה עלולה לנבוע מקרע במנגנון הרצועות התומך. עדשה סבלוקסית בדרך כלל מוזזת לכיוון הזונולה של צין השלמה; אם העדשה מוזזת אחורה, הלשכה הקדמית מעמיקה במקום הקרע של הזונולה של צין. קצה העדשה הסבלוקסית עשוי להיות גלוי במהלך מידריאזיס, והקשתית רועדת עם תנועת העין (אירידודנזיס). סבלוקסציה גורמת לאפקיה חלקית בהקרנת האישון, מה שעלול להוביל לדיפלופיה חד-עינית; בנוסף, אסטיגמציה עדשית עשויה להופיע עקב תזוזה של העדשה;
- פריקה עם קרע של 360 מעלות של הזונולה התת-צילרית היא נדירה, והעדשה עשויה להיות מועברת אל הגוף הזגוגי או אל החדר הקדמי.
- קרע של הגלובוס נובע מטראומה קהה חמורה. הקרע ממוקם בדרך כלל במקטע הקדמי, בהשלכה של תעלת שלם, עם צניחה של מבנים תוך-עיניים, כגון העדשה, הקשתית, הגוף הריסי וגוף הזגוגי. לעיתים הקרע מתרחש במקטע האחורי (נסתר) עם נזק קל נראה לעין לתא הקדמי. מבחינה קלינית, יש לחשוד בקרע נסתר בנוכחות אסימטריה בעומק הלשכה הקדמית וירידה בלחץ התוך-עיני בעין הפגועה. עקרונות תפירת קרעים בסקלרה מתוארים להלן.
נזק לחלק האחורי של גלגל העין
- היפרדות זגוגית אחורית עשויה להיות קשורה לדימום בזגוגית. תאי פיגמנט בצורת "אבק טבק" עשויים להימצא בזגוגית הקדמית.
- זעזוע מוח ברשתית כרוך ברעידה של החלק החושי של הרשתית, מה שמוביל לנפיחות דמוית ענן בצורת אזור אפרפר. זעזוע מוח בדרך כלל גורם לשינויים ברביעים הטמפורליים של הפונדוס, לפעמים במקולה, ואז מדברים על תסמין "בור הדובדבן". הפרוגנוזה למקרים קלים טובה, עם החלמה ספונטנית ללא סיבוכים תוך 6 שבועות. נזק חמור למקולה עשוי להיות משולב עם דימום ברשתית. שינויים פוסט-טראומטיים מרוחקים: ניוון פיגמנט מתקדם ויצירת חור מקולרי.
- קרע כורואידי כרוך בכורואיד עצמו, בממברנת ברוך ובאפיתל הפיגמנט. הקרע יכול להיות ישיר או עקיף. קרעים ישירים ממוקמים באזור הקדמי בצד הפגוע ומקבילים לקו המשונן, בעוד שקרעים עקיפים ממוקמים מול האתר הפגוע. קרע טרי יכול להיות מוסווה חלקית על ידי דימום תת-רשתי, אשר עלול לפרוץ את הממברנה הפנימית עם דימום לאחר מכן מתחת לממברנה ההיפופלואידית או לתוך הגוף הזגוגי. לאחר זמן מסוים, לאחר שהדם נמס, מופיע פס אנכי לבן של לובן עין חשוף בצורת סהר, שלעתים קרובות כולל את המקולה או חושף את דיסק הראייה. אם המקולה ניזוקה, הפרוגנוזה לראייה גרועה. סיבוך מאוחר נדיר הוא נאווסקולריזציה משנית של הכורואיד, אשר עלולה להוביל לדימום, צלקות והידרדרות ראייה.
- קרעים ברשתית שיכולים לגרום להיפרדות רשתית מחולקים ל-3 סוגים עיקריים:
- היפרדות רשתית הנגרמת כתוצאה ממתיחה של הגוף הזגוגי הלא אלסטי לאורך בסיסו. היפרדות אפשרית של בסיס הזגוגית גורמת לסימן "ידית הסל", הכולל חלק מהאפיתל הריסי, הקו ה"משונן" והרשתית הסמוכה, שמתחתיה הגוף הזגוגי הסמוך תקוע. קרע טראומטי יכול להתרחש בכל מגזר, אך שכיח יותר באזור הסופר-אנאסלי, כנראה משום שהשפעת הגורם הטראומטי מתרחשת לרוב בכיוון הטמפורלי התחתון. למרות שקרעים מתרחשים במהלך טראומה, היפרדות רשתית מתפתחת בדרך כלל לאחר מספר חודשים. התהליך איטי עם גוף זגוגי שלם;
- קרע משווני פחות נפוץ ונגרם מטראומה ישירה לרשתית במקום הפגיעה בלובן העין. לעיתים, קרעים כאלה יכולים לכלול יותר ממקטע אחד (קרעים ענקיים);
- חור מקולרי יכול להתרחש הן במהלך פציעה והן בתקופה המאוחרת כתוצאה מזעזוע מוח ברשתית.
- עצב הראייה
- נוירופתיה אופטית היא סיבוך נדיר אך חמור הגורם לאובדן ראייה משמעותי, הנגרם כתוצאה מחבלה בראש, ובמיוחד במצח. ההערכה היא שפגיעה כזו מעבירה גל הלם לתעלת הראייה, ופוגעת בה. ככלל, בהתחלה הדיסק האופטי והפונדוס נותרים בדרך כלל שלמים. רק מחקרים אובייקטיביים מראים שינויים מתפתחים בדיסק. לא טיפול בסטרואידים ולא ניתוח להסרת לחץ של תעלת הראייה מונעים התפתחות של ניוון ראייה תוך 3-4 שבועות;
- קריעת עצב הראייה היא סיבוך נדיר ובדרך כלל מתרחשת כאשר חפץ פצע נתקע בין הגלובוס לדופן ארובת העין, ומזיז את העין ממקומה. המנגנון הקובע הוא סיבוב פתאומי וקריטי או תזוזה קדימה של הגלובוס. הקרע יכול להיות מבודד או קשור לפגיעות אחרות בעיניים או בארובת העין. אופטלמוסקופיה מראה שקע שבו ראש עצב הראייה נקרע ממחברתו. אין צורך בטיפול: הפרוגנוזה החזותית תלויה בשאלה האם הקרע חלקי או מלא.
[ 7 ]
פגיעות לא מקריות בגלגל העין
אצל ילדים מתחת לגיל שנתיים, יש להתייחס לפגיעות שאינן מקריות כאל מקרה של התעללות פיזית בילד (תסמונת התינוק המתנדנד). ניתן לחשוד בתסמונת זו בנוכחות תסמינים אופתלמולוגיים אופייניים ובהיעדר הסבר חלופי. יש לדון באבחון עם רופא ילדים (בבתי חולים המתמחים בילדים צריכים להיות קבוצה לחקר מקרים של התעללות בילדים). הפגיעות עלולות להיגרם כתוצאה ממחלת נסיעה קשה, אך בדיקה יסודית עשויה גם לחשוף סימנים להשפעות טראומטיות. נזק מוחי נחשב כתוצאה של היפוקסיה ואיסכמיה עקב דום נשימה בתדירות גבוהה יותר מאשר מדחיסה או מכה.
- הם מתבטאים לעיתים קרובות כעצבנות, נמנום והקאות, אשר מאובחנים בתחילה בטעות כדלקת קיבה ואנטריטיס או זיהום אחר, כך שנוכחות הנזק אינה נרשמת.
- הפרעות סיסטמיות: המטומה תת-דורלית ופגיעות ראש, החל משברים בגולגולת ועד חבלות ברקמות רכות. לרבים מהחולים ששרדו יש פתולוגיה נוירולוגית.
- הפרעות עיניים הן רבות ומגוונות.
דימום ברשתית (חד-צדדי או דו-צדדי) הוא הסימן השכיח ביותר. הדימום בדרך כלל כולל שכבות שונות של הרשתית והוא בולט ביותר בקוטב האחורי, אם כי לעתים קרובות הוא מתפשט לפריפריה.
- אקכימוזות פריאוקולריות ודימום תת-לחמי.
- תפקוד ראייה נמוך ופגמים באישונים מביאים.
- אובדן ראייה מתרחש בכ-20% מהקורבנות, בדרך כלל כתוצאה מנזק מוחי.
טראומה חודרת של גלגל העין
פציעות חודרות שכיחות פי שלושה אצל גברים מאשר אצל נשים, ומתרחשות בגיל צעיר. הסיבות הנפוצות ביותר הן תקיפה, תאונות ביתיות ופציעות ספורט. חומרת הפגיעה נקבעת על פי גודל החפץ הפוצע, מהירותו במהלך הפגיעה וחומר החפץ. חפצים חדים, כגון סכינים, גורמים לפצעים מותאמים היטב בגלגל העין. עם זאת, חומרת הפגיעה הנגרמת על ידי גוף זר נקבעת על ידי האנרגיה הקינטית שלו. לדוגמה, כדור רובה אוויר גדול, למרות שהוא נע לאט יחסית, בעל אנרגיה קינטית גבוהה ולכן יכול לגרום נזק תוך-עיני משמעותי. לעומת זאת, לרסיס רסיס הנע במהירות יש מסה נמוכה ולכן יגרום לקרע מותאם היטב עם פחות נזק תוך-עיני מאשר כדור אקדח אוויר.
חשוב ביותר לקחת בחשבון את גורם הזיהום בפצעים חודרים. אנדופתלמיטיס או פאנופתלמיטיס לרוב חמורות יותר מהפצע הראשוני ואף עלולות להוביל לאובדן העין.
היפרדות רשתית עקב גרירה
היפרדות רשתית עקב גרירה עשויה להיות משנית לצניחת זגוגית לתוך הפצע ולהמופתלמוס, אשר מגרה התפשטות פיברובלסטית לכיוון הזגוגית הלכודה. התכווצות נוספת של ממברנות כאלה מובילה למתיחות ופיתול של הרשתית ההיקפית באתר קיבוע הזגוגית ובסופו של דבר להיפרדות רשתית עקב גרירה.
טַקטִיקָה
יש לבצע את ההערכה הראשונית בסדר הבא:
- קביעת אופיין והיקפם של כל בעיה מסכנת חיים.
- היסטוריה של הפגיעה, כולל נסיבות, עיתוי ואובייקט הפגיעה.
- בדיקה מקיפה של שתי העיניים והארובות.
לימודים מיוחדים
- צילומי רנטגן רגילים מסומנים כאשר קיים חשד לגוף זר;
- CT עדיף על פני רנטגן רגיל לאבחון ואיתור גופים זרים תוך-עיניים. מחקר זה בעל ערך גם בקביעת שלמות המבנים התוך-גולגולתיים, הפנים והתוך-עיניים;
- אולטרסאונד יכול לסייע באבחון גופים זרים תוך-עיניים, קרע בגלגלי העיניים ודימומים סופרכורואידליים.
MRI אינו מומלץ בנוכחות גופים זרים תוך-עיניים מתכתיים והיפרדות רשתית. הוא גם מסייע בתכנון טיפול כירורגי, כגון הצבת פתחי עירוי במהלך ויטרקטומיה או הצורך בניקוז של דימום סופרכוריוני;
- מחקרים אלקטרופיזיולוגיים נחוצים כדי להעריך את שלמות הרשתית, במיוחד אם חלף זמן מה מאז הפגיעה וקיים חשד לנוכחות גוף זר תוך-עיני.
מה צריך לבדוק?
כיצד לבחון?
למי לפנות?
עקרונות העיבוד הראשוני
שיטת הטיפול הראשוני תלויה בחומרת הפצע ובסיבוכים הנלווים, כגון פגיעה בקשתית העין, ריקון החדר הקדמי ונזק למבנים התוך-עיניים.
- פצעים קטנים בקרנית עם לשכת מגע קדמית שנשמרה אינם דורשים תפירה משום שהם לרוב נרפאים באופן ספונטני או כאשר הם מכוסים בעדשת מגע רכה.
- פצעים בקרנית בגודל בינוני דורשים בדרך כלל תפירה, במיוחד אם הלשכה הקדמית רדודה או עמוקה במידה בינונית. אם הקרע מגיע עד לימבוס, חשוב לחשוף את לובן העין הסמוכה ולהמשיך בסגירת לובן העין. לֶשְׁכֶם קדמי רדוד עשוי להחלים באופן ספונטני בעת תפירת הקרנית. אם לא, יש לתקן את הלֶשְׁכֶם באמצעות תמיסת מלח מאוזנת. לאחר הניתוח, ניתן להשתמש בעדשת מגע כתחבושת למשך מספר ימים כדי להבטיח שמירה על לֶשְׁכֶם קדמי עמוק.
- פצעים בקרנית עם צניחת קשתית. הטיפול תלוי בהיקף ובמידת הפגיעה.
- חלק קטן מהקשתית, שנצבט לזמן קצר, מוחזר למקומו והאישון מכווץ על ידי החדרת אצטילכולין לתא.
- יש לכרות כליאה גדולה של החלק הצנוח של הקשתית, במיוחד אם הכליאה נמשכת מספר ימים או שהקשתית נראית בלתי בת קיימא, שכן קיים סיכון לפתח אנדופתלמיטיס.
- פצעים בקרנית עם נזק לעדשה מטופלים על ידי תפירת הפצע והוצאת העדשה באמצעות פקואמולסיפיקציה או ויטראוטום. השיטה האחרונה עדיפה אם יש נזק לזגוגית. השתלה ראשונית של עדשה תוך עינית תורמת לתוצאות תפקודיות טובות יותר ולאחוז נמוך של סיבוכים לאחר מכן.
- לפצעים סקלראליים קדמיים המוגבלים לחדירת שריר הרקטוס (כלומר, לפני הספירלה הטילוארית וגם לקו המשונן) יש פרוגנוזה טובה יותר מאשר לפצעים אחוריים. פצעים סקלראליים קדמיים עשויים להיות קשורים לסיבוכים חמורים כגון צניחת אירידוציליארית ולכידת זגוגית. אם לא מטופלת כראוי, לכידה עלולה לגרום למתיחת זגוגית-רשתית ולהיפרדות רשתית לאחר מכן. כל התערבות צריכה להיות מלווה במיקום מחדש של רקמת הענביה החיה הצנוחה, כריתה של הזגוגית הצנוחה וסגירת הפצע.
אין להשתמש במקלוני תאית להסרת הזגוגית עקב הסיכון לגרימת מתיחה בזגוגית.
- פצעים אחוריים בסקלרום משולבים לעיתים קרובות עם קרעים ברשתית, למעט פצעים שטחיים. הפצע הסקלרי מזוהה ותופר, תוך תנועה מלפנים לאחור. לעיתים יש צורך לפעול על הקרע ברשתית למטרות מניעה.
במהלך הטיפול, חשוב מאוד לא להפעיל לחץ מוגזם על העין ולבטל את המתיחה כדי למנוע או למזער אובדן של תוכן תוך-עיני.
מטרת העיבוד המשני
במידת הצורך, הסרת שיער משני עקב טראומה במקטע האחורי מבוצעת בדרך כלל 10 עד 14 ימים לאחר ההסרת שיער הראשונית. זה מאפשר זמן לא רק לריפוי הפצע אלא גם להתפתחות היפרדות הזגוגית האחורית, מה שמקל על כריתת הזגוגית. המטרות העיקריות של הסרת שיער משני הן:
- הסרת עכירות של המדיה כגון קטרקט והמופתלמוס כדי לשפר את הראייה.
- לייצוב יחסים תוך-רשתית מופרעים כדי למנוע סיבוכים ארוכי טווח כגון היפרדות רשתית כתוצאה מתיחה.