פפילומטוזיס של הגרון

פפילומטוזיס של הגרון (פפילומה) הוא גידול שפיר המתפתח מאפיתל שטוח או מעבר ובולט מעל פניו בצורת פפילה. פפילומטוזיס הוא תהליך פתולוגי המאופיין בהיווצרות פפילומות מרובות על כל אזור של העור או הקרום הרירי. פפילומות של הגרון שכיחות כמעט כמו פוליפים של הגרון. הן תוצאה של תהליך התרבות המתפתח באפיתל ובאלמנטים של רקמת החיבור של הקרום הרירי של הגרון.

פפילומות בודדות הן נדירות מאוד, ברוב המקרים מדובר בתצורות מרובות שיכולות להתרחש לא רק בגרון, אלא גם בו זמנית על החיך הרך, השקדים, השפתיים, העור והריריות של קנה הנשימה. כנראה, בשל הנטייה המיוחדת של האפיתל, פפילומות חוזרות לעתים קרובות מאוד, ולכן מחלה זו נקראת פפילומטוזיס.

פפילומות מופיעות לרוב בילדות המוקדמת ורק לעתים רחוקות אצל מבוגרים. תוארו מקרים של פפילומות מולדות.

ברוב המקרים, לפפילומות יש אטיולוגיה ויראלית, אשר הוכחה על ידי מספר מחברים שהצליחו לשחזר את הגידול הזה על ידי חיסון עצמי של התסנין שלו. כמו כן, מאמינים כי פפילומטוזיס היא סוג של דיאתזה, המתבטאת רק אצל אנשים מסוימים עם נטייה אישית לכך. לא ניתן לשלול את תפקידם של הורמונים אנדרוגניים בהופעת מחלה זו, מה שיכול כנראה להסביר את הופעתה רק אצל בנים. מספר מחברים רואים התפתחות לא אחידה הקשורה לגיל של רקמות שונות בפתוגנזה של פפילומטוזיס, המהוות את הבסיס המורפולוגי של הפפילומה.

מבחינה מבנית, פפילומות הן תצורות המורכבות משתי שכבות - רקמת חיבור פפילרית ואפיתל. בפפילומות מרובות אצל ילדים, רקמת החיבור, שולטים אלמנטים עתירי כלי דם, בעוד שבפפילומות "מבוגרות" אצל מתבגרים ומבוגרים, שולטים אלמנטים של האפיתל העטוף, ושכבת רקמת החיבור פחות עתירת כלי דם. לפפילומות כאלה, בניגוד לפפילומות הוורודות או האדומות הראשונות, יש צבע אפור-לבנבן.

קוד ICD-10

D14.1 פפילומה של הגרון.

[ 1 ]

אפידמיולוגיה של פפילומטוזיס בגרון

במבנה של גידולים שפירים, פפילומות מהוות 15.9-57.5%, על פי מחברים שונים. המחלה יכולה להתחיל הן בילדות והן בבגרות. פפילומטוזיס של ילדים שכיחה יותר (87%), שתסמיניה מופיעים בחמש השנים הראשונות לחיים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

גורמים לפפילומטוזיס של הגרון

הגורם למחלה הוא נגיף הפפילומה האנושי ממשפחת הנגיפים מסוגים 6 ו-10, המכיל DNA. עד כה זוהו כ-100 סוגים של נגיף זה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

פתוגנזה של פפילומטוזיס בגרון

המחלה מאופיינת במהלך מהיר, נטייה להישנות, לעיתים קרובות מלווה בהיצרות של הגרון. אצל מבוגרים, פפילומה מתפתחת בגיל 20-30 או בגיל מבוגר. הישנויות תכופות דורשות התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות, שבגללן ברוב המקרים המטופלים מפתחים עיוותים קטטריציאליים של הגרון, מה שמוביל לעיתים להיצרות של לומן הגרון ולהידרדרות תפקוד הקול. אצל ילדים, ברונכופנומוניה עלולה להתפתח, והתפשטות הפפילומות לקנה הנשימה מאובחנת ב-17-26% מהמקרים, לסמפונות ולריאות - ב-5% מהמקרים. האחרון נחשב לסימן פרוגנוסטי שלילי לגידול ממאיר.

המחלה מלווה בירידה בחסינות הכללית והמקומית, הפרה של הקשר ההומוריסטי שלה ושינויים במצב ההורמונלי והמטבולי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

תסמינים של פפילומטוזיס גרוני

הסימן הקליני העיקרי לפפילומטוזיס של הגרון הוא צרידות ובעיות נשימה. חומרת המחלה נובעת מהישנות תכופות, אשר עלולות להוביל להיצרות הגרון, לאפשרות של התפשטות פפילומות לקנה הנשימה ולסמפונות עם התפתחות שלאחר מכן של אי ספיקה ריאתית וממאירות.

תסמיני פפילומטוזיס בגרון נקבעים על פי גיל המטופל, מיקום ושכיחות הגידולים. צורות מפושטות שכיחות יותר אצל ילדים צעירים, בעוד שפפילומות עם מיקום מוגבל יותר (papillomatosis circumscripta) מופיעות אצל ילדים גדולים יותר. פפילומות על קפלי הקול, המאופיינות בהיפרקרטוזיס, שכיחות יותר אצל מבוגרים.

התסמין העיקרי הן אצל ילדים והן אצל מבוגרים הוא צרידות גוברת של הקול, עד כדי אפוניה מוחלטת. אצל ילדים, בעיות נשימה, קוצר נשימה במהלך מאמץ פיזי ותסמינים אחרים של היפוקסיה מתגברים גם הם. תסמיני קוצר נשימה מתגברים, מופיעים עוויתות בגרון, סטרידור ותסמונת חנק, אשר עלולים לגרום למותו של הילד אם לא ננקטים באמצעי חירום.

במקרים מסוימים, התקפי חנק מתרחשים בפתאומיות במהלך דלקת בזירה בנאלית של הגרון, המתפתחת עם בצקת נלווית. ככל שהילד צעיר יותר, כך התקפים אלה מסוכנים יותר, הנובעים מהתפתחות משמעותית של רקמת חיבור רופפת בחלל התת-גלוטי, גודל קטן של דרכי הנשימה והעובדה שאצל ילדים קטנים הפפילומטוזיס מפושט ומתפתח במהירות רבה. יש לזכור את כל גורמי הסיכון הללו לחנק בעת צפייה בילדים כאלה. אצל מבוגרים, התקפי חנק אינם נצפים, והסימפטום היחיד המצביע על נוכחות של תצורה תופסת חלל באזור הגלוטיס הוא צרידות הקול.

סיווג של פפילומטוזיס בגרון

ישנם מספר סיווגים היסטולוגיים וקליניים של פפילומטוזיס. בהתאם לזמן הופעת המחלה, ישנם:

• ילדותי, המתעורר בילדות;
• נשימה חוזרת ונשנית.

על פי הסיווג של DG Chireshkin (1971), נבדלות הצורות הבאות של פפילומטוזיס לפי שכיחות התהליך:

• מוגבל (פפילומות ממוקמות בצד אחד או ממוקמות בקומיסורה הקדמית כאשר הגלוטיס סגור לא יותר מ-1/3);
• נרחב (פפילומות ממוקמות בצד אחד או בשני הצדדים ומתפשטות מעבר לטבעת הפנימית של הגרון או ממוקמות באזור הקומיסורה הקדמית עם סגירת הגלוטיס ב-2/3);
• מחיקה.

לפי מהלך המחלה, הפפילומטוזיס מחולק ל:

• לעיתים רחוקות חוזרות (לא יותר מפעם אחת כל שנתיים);
• חוזרות ונשנות לעתים קרובות (1-3 פעמים בשנה או יותר).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

סְרִיקָה

כל החולים הסובלים מצרידות וסטרידור זקוקים לבדיקת לרינגוסקופיה ואנדופיברולרינגסקופיה.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

אבחון של פפילומטוזיס בגרון

התמונה הלרינגוסקופית יכולה להשתנות מאוד.

במקרים נדירים יותר, נצפות תצורות קטנות מבודדות בגודל של גרגר דוחן ועד אפונה, הממוקמות על אחד מקפלי הקול או בקמיסורה הקדמית, בצבע אדמדם. במקרים אחרים, לפפילומות יש מראה של כרעי תרנגול הממוקמים על המשטחים העליונים והתחתונים של קפלי הקול; צורות כאלה שכיחות יותר אצל מבוגרים. אצל ילדים צעירים, בהם פפילומטוזיס של הגרון היא הנפוצה ביותר, נצפות צורות מפושטות של תצורה זו, בהן הפפילומות נראות כמו תצורות בצורת חרוט המנקדות לא רק את דפנות חריץ הנשימה, אלא גם את המשטחים הסמוכים של הגרון, ואף משתרעות מעבר לגבולותיו אל תוך קנה הנשימה והלוע. צורות אלו של פפילומטוזיס הן בעלות כלי דם טובים ומאופיינות בהתפתחות מהירה וחזרה. בגדלים משמעותיים, חלקים מהפפילומות יכולים להישבר במהלך התקפי שיעול ולהשתעל עם כיח, מוכתמים מעט בדם.

התפתחות המחלה מאופיינת בהתקדמות תהליך ההתרבות עם חדירה לכל החללים החופשיים של הגרון, ובמקרים לא מטופלים, מסתיימת בהתקפי חנק חריפים, הדורשים טרכאוטומיה דחופה.

אבחון אצל ילדים אינו קשה, האבחון מתבצע באמצעות לרינגוסקופיה ישירה המבוססת על הסימנים החיצוניים האופייניים של הגידול. לצורך אבחנה מבדלת, מבוצעת ביופסיה חובה. אצל ילדים, פפילומטוזיס של הגרון מובחן מדיפתריה, קרופ מזויף, גוף זר וגידולים ממאירים מולדים. במקרה של פפילומות בגרון אצל אנשים בוגרים, יש להקפיד על ערנות אונקולוגית, שכן לפפילומות כאלה, במיוחד מה שנקרא פפילומות קשות בצבע אפור-לבנבן, יש נטייה לממאירות.

בעת איסוף אנמנזה, יש לשים לב לתדירות הישנות המחלה.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

מחקר מעבדתי

מחקרים קליניים כלליים מתבצעים בהתאם לתוכנית ההכנה של המטופל להתערבות כירורגית, ומוערכה הערכה של מצב החיסון.

[ 28 ], [ 29 ]

מחקר אינסטרומנטלי

כל החולים צריכים לעבור אנדופיברולרינגוטרצאוברונכוסקופיה לגילוי פפילומטוזיס של קנה הנשימה ו/או הסמפונות, כמו גם בדיקת רנטגן ובדיקה טומוגרפית של הריאות.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

אבחון דיפרנציאלי

מיקרולרינגוסקופיה מציגה תמונה אופיינית מאוד של פפילומטוזיס - התצורה נראית כמו גידולים פפילריים מוגבלים, לעתים קרובות מרובים, בעלי משטח דק ודומה במראהו לעץ תות. צבעה תלוי בנוכחות כלי דם, עובי השכבה וקרטיניזציה של האפיתל, כך שהפפילומה יכולה לשנות צבע בתקופות שונות של התפתחותה מאדום, ורוד חיוור ללבן. אבחון דיפרנציאלי מתבצע בשחפת ובסרטן הגרון. סימנים לממאירות הם כיב של פפילומות, שינויים בדפוס כלי הדם, הגבלה חדה של ניידות קפל הקול בהיעדר תהליך צלקת, גדילה אימרסיבית, קרטוזיס. קשיים באבחון דיפרנציאלי מוצגים על ידי פפילומות בחולים קשישים וחולים עם מספר רב של התערבויות כירורגיות באנמנזה. האבחנה הסופית נקבעת על ידי בדיקה היסטולוגית.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים

מומלץ להתייעץ עם אימונולוג.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

טיפול בפפילומטוזיס של הגרון

מטרות הטיפול

• סילוק היצרות דרכי הנשימה.
• הפחתת מספר התקפי המחלה.
• מניעת התפשטות של תהליך,
• שחזור תפקוד הקול.

אינדיקציות לאשפוז

אשפוז מתבצע לצורך טיפול כירורגי.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]

טיפול לא תרופתי בפפילומטוזיס של הגרון

לאחרונה, טיפול פוטודינמי הפך לשימוש נרחב.

[ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ]

טיפול תרופתי בפפילומטוזיס של הגרון

תפקיד חשוב ממלא הטיפול בדלקת גרון לאחר ניתוח - טיפול אנטיביוטי, טיפול אנטי-דלקתי מקומי וכללי. מקובל להשתמש מקומי בציטוסטטיקה, תרופות אנטי-ויראליות ותרופות המשפיעות על רמת מטבוליטים של אסטרוגן וכו'. בהתבסס על מחקר המצב החיסוני, מתבצע תיקון אימונו.

[ 59 ], [ 60 ]

טיפול כירורגי בפפילומטוזיס של הגרון

השיטה העיקרית לטיפול בפפילומטוזיס בגרון היא כירורגית. הסרה אנדולרינגיאלית של פפילומות אפשרית בהרדמה כללית או מקומית באמצעות מיקרולרינגוסקופיה ישירה או עקיפה, באמצעות לייזר או אולטרסאונד. הסרה זהירה ועדינה של פפילומות היא הכרחית. יש למזער את מספר ההתערבויות הכירורגיות עקב הסיכון להתפתחות צלקות בגרון.

לדברי נ. קוסטינסקו (1964) ומספר מחברים אחרים, מכיוון שהאטיולוגיה של המחלה נמצאת בעיקר ברמת ההשערות, הצעות רבות לטיפול לא כירורגי בפפילומטוזיס בגרון התבררו כלא יעילות או מזיקות. עד סוף המאה ה-20, לא פותח טיפול אתיוטרופי אחד יעיל לחלוטין, בעוד ששיטות קיימות, היעילות ברובן רק בידי מחברים, כאשר הן משמשות בקנה מידה גדול, מוכיחות, במקרה הטוב, רק מעכבות את התפתחות הפפילומטוזיס, אך לא כמחסלות אותה. ניתן לסווג את רוב השיטות הללו כעזר, המשמשות לאחר שימוש בטכניקות הרסניות שמטרתן חיסול פיזי של הגידול. עם זאת, כריתה "דממת" של פפילומות אינה שואפת לרפא מחלה זו, אלא רק ליצור תנאים לתפקוד מספק פחות או יותר של הגרון, ובפרט, למנוע חסימה של דרכי הנשימה אצל ילדים וחנק. התערבויות כירורגיות חוזרות ונשנות מבוצעות במקרה של הישנות, המתרחשות בתדירות גבוהה יותר ובעוצמה רבה יותר, ככל שהילד צעיר יותר. באמצע המאה ה-20. פפילומות הוסרו באמצעות מלקחיים מותאמים במיוחד במהלך לרינגוסקופיה עקיפה (אצל מבוגרים) וישירה (אצל ילדים). עם התפתחות טכנולוגיית הווידאו המיקרוכירורגית, התערבויות כירורגיות הפכו עדינות ויעילות יותר, אך שיטה זו אינה מונעת הישנות. עם התפתחות ניתוחי הלייזר, הטיפול בפפילומטוזיס בגרון הפך ליעיל משמעותית, והישנות נדירה יותר ופחות עוצמתית.

כפי שהומלץ על ידי V. Steiner ו-J. Werner, לפני הליך ניתוח הלייזר, ניתן לנטרל מעט את הקרן לצורך השפעה רכה יותר של אנרגיה על מבני הגרון. למטרה זו, נעשה שימוש בלייזר פחמן דו-חמצני בעל אנרגיה נמוכה. יש להגביל את ההתערבות הכירורגית למיקום הגידול, ויש לשמר את האיים של קרום רירי תקין הממוקמים בין פפילומות שהוסרו כמרכזים לאפיתליזציה עתידית. יש להסיר פפילומות באופן רדיקלי למדי, אך בגבולות "ההיתוך" שלהן עם הרקמות הבסיסיות כדי להפחית את הסיכון להישנות. יש לנקוט משנה זהירות בעת ניתוח פפילומות דו-צדדיות הממוקמות בקומיסורה הקדמית, שכן שם אפשריים תהליכים הידבקיים, המובילים לאיחוי החלקים הקדמיים של קפלי הקול. המחברים ממליצים, במיוחד בעת ניתוח ילדים, להשאיר אזורים קטנים של פפילומה באזור זה כדי להפחית את הסיכון לתהליך הידבקי. ניתן להסיר את המטופל מיד לאחר ההרדמה, גם לאחר הסרת פפילומות גדולות. כדי למנוע בצקת לאחר הניתוח, המחברים ממליצים על מתן חד פעמי של מינון מסוים של קורטיקוסטרואיד, לדוגמה, 3 מ"ג/ק"ג של פרדניזולון.

בין ההמלצות לטיפול אדג'ובנטי בתקופה שלאחר הניתוח, ראויים לתשומת לב אנטיביוטיקה רחבת טווח, אסטרוגנים ותכשירים המכילים ארסן. כמו כן צוין כי מתן מתיונין לאחר ניתוח במינון של 0.5 גרם 3 פעמים ביום למשך 3-4 שבועות מונע הישנות. חלק מהמחברים השיגו תוצאות משביעות רצון במתן תת עורי של תמצית שליה, בעוד שמחברים אחרים השתמשו בשיטת טיפול ברקמות לפי שיטת פילטוב, תוך השתלת השתל בחלל התת-גלוטי דרך גישה לקנה הנשימה. מחברים רבים אינם ממליצים על טיפול בקרינה עקב נזק אפשרי לקרינה לרקמות הגרון, כמו גם הסיכון לממאירות של פפילומות.

[ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ]

ניהול נוסף

חולים עם פפילומטוזיס כפופים לבדיקה רפואית חובה בהתאם לתדירות הישנות המחלה, אך לא פחות מפעם אחת לשלושה חודשים.

עם טיפול כירורגי, תקופת אי הכושר לעבודה היא 7-18 ימים. עם התפתחות עיוות צלקת של הגרון וקנה הנשימה, נכות אפשרית.

[ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ]

מידע למטופל

אם מתגלה פפילומטוזיס בגרון, יש להקפיד על תנאי התצפית במרפאה, להימנע מזיהומים בדרכי הנשימה העליונות, מאמץ קולי ולעבוד בחדרים מאובקים ומזוהמים בגז.

[ 70 ], [ 71 ]

מניעת פפילומטוזיס בגרון

אמצעי מניעה מוגבלים לניטור דינמי של המטופל, עמידה במשטר קול עדין, סילוק סיכונים תעסוקתיים, טיפול בפתולוגיה נלווית של מערכת העיכול (רפלוקס ושט) ודרכי הנשימה, מחלות דלקתיות של האוזן, הגרון והאף.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ]

פרוגנוזה לפפילומטוזיס של הגרון

הפרוגנוזה בדרך כלל חיובית, אפילו עם טיפול כירורגי חוזר עם הופעת התקפים לאחר הניתוח, שכן ככל שהמטופל מתבגר, ההתקפים הופכים פחות תכופים ופחות עוצמתיים, ואז נפסקים לחלוטין. אצל מבוגרים, פפילומה עלולה להתדרדר לסרטן או סרקומה, ואז הפרוגנוזה תלויה לא במחלה הראשונית, אלא בסיבוך שלה.

הפרוגנוזה של המחלה תלויה בשכיחות ובתדירות הישנות התהליך. ככלל, לא ניתן לשחזר לחלוטין את תפקוד הקול. הפרוגנוזה של המחלה גרועה יותר לאחר טרכאוסטומיה והקרנות. פפילומטוזיס של הגרון נחשבת למחלה טרום סרטנית, ממאירות מתרחשת ב-15-20% מהמקרים, אך הפוגה ספונטנית אפשרית.

[ 79 ], [ 80 ]