אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

המחקר על אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות יזם את רופא אף אוזן גרון הגרמני המוביל, א. טרולטש, בשנת 1856.

תסמינים פולימורפיים, סיבוכים תכופים, מאפייני מבנה אנטומי, קשיים סובייקטיביים ואובייקטיביים משמעותיים באבחון ובטיפול בדלקת חריפה של האוזן התיכונה מאפשרים לנו להבחין במחלה זו לקטגוריה מיוחדת בעלת מאפיינים ספציפיים. בינקות, התהליך הדלקתי, ככלל, משפיע על כל דרכי הנשימה והמבנים של האוזן התיכונה, אשר, בשל התפתחותם התוך-רחמית הלא שלמה, מתקשרים זה עם זה באופן נרחב ומכילים שרידים של רקמות עובריות שאינן מוגנות מפני פלישה זיהומית, בהן הפלורה הפתוגנית מתרבה בפאר מיוחד.

אפידמיולוגיה של אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות. על פי הסופר הרומני א. טסו (1964), אוטומאסטואידיטיס מופיעה לרוב אצל תינוקות מתחת לגיל 6 חודשים, ולאחר מכן היא יורדת באופן אקספוננציאלי לשכיחות הופעתה אצל מבוגרים. בהתבסס על חומר סטטיסטי נרחב שהתקבל כתוצאה מבדיקת 1062 תינוקות בבית חולים לילדים עם מחלות זיהומיות שונות, המחבר מצא אוטומאסטואידיטיס אצל 112 ילדים (10.5%), כאשר רובם מתחת לגיל 4 חודשים; 67 מקרים (75%) התרחשו בקיץ במהלך מגפת דיזנטריה, בעוד שבסתיו - 28 (31%), ובסתיו ובחורף - 17 (19%). נתונים אלה מצביעים על כך ששכיחות אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות תלויה ישירות במצב הכללי של הגוף, אשר יכול להיות מופרע על ידי מחלות זיהומיות נפוצות שונות וגורמים המחלישים את מערכת החיסון (דיאתזה בילדות, אלרגיות, מחסור בוויטמינים, מחסור תזונתי, ניוון, הפרעות מטבוליות, גורמים חברתיים שליליים וכו').

גורמים. המיקרוביוטה של אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות כוללת סטרפטוקוקוס, פנאומוקוקוס, כולל ריר, ופחות סטפילוקוקוס. ב-50% מהמקרים, מדובר בסימביוזה של סטפילוקוקוס וסטרפטוקוקוס, ב-20% - פנאומוקוקוס, ב-10% פנאומוקוקוס וסטרפטוקוקוס, וב-15% מהמקרים, מיקרוביוטה פולימורפית.

פתוגנזה של אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות. גורמים מקומיים התורמים להתפתחות אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות הם צינורות שמיעה רחבים, ישרים וקצרים והכניסה למערת המסטואיד, התורמים לתקשורת טובה של כל חללי האוזן התיכונה עם האף והלוע, נפח גדול של מערת המסטואיד, המוקפת בעצם ספוגית ובעלת כלי דם רבים, התורמת להתפשטות המטוגנית של הזיהום דרך מערכות העצם של האוזן התיכונה. ידוע כי האוזן התיכונה בתהליך העובר נוצרת מדיוורטיקולום של האף והלוע, הגדל לתוך העצם הטמפורלית המתהווה, וחללי האוויר שלה יוצרים מערכת תאית אחת עם דרכי הנשימה של הסינוסים הפאראנזליים. מכאן הקשר הפתוגנטי ההדוק של האחרון עם האוזן התיכונה. ברוב המקרים, נקודת המוצא של אוטוסטואידיטיס אצל תינוקות היא האף-לוע עם תהליכים דלקתיים רבים הממוקמים בו (אדנואידיטיס, רינוסינוסיטיס, דלקת גרון וכו'), כמו גם מחלות של צינור השמיעה, שהן תוצאה של תהליכים אלה, והוא ה"ספק" העיקרי של זיהום לאוזן התיכונה.

בנוסף למאפיינים האנטומיים הנ"ל של מבנה האוזן התיכונה אצל יילוד, ג'. למון וה. שאטלייה תיארו סרעפת אוזניים מסוימת הקיימת אצל תינוקות עד גיל 3 חודשים, המחלקת את האוזן התיכונה לשני חלקים - החלק העליון-אחורי, הממוקם מעל ומאחורי השקע האפיתימפני, מערת המסטואיד והכניסה אליה, והחלק התחתון - חלל התוף עצמו. לסרעפת זו יש פתח במרכז, אשר, עם זאת, אינו מספק תקשורת מספקת בין המערה לחלל התוף, דבר המסבך את הזרימה מהאחרון אל חלל התוף ומשם אל צינור השמיעה. לאחר 3 חודשים, סרעפת זו עוברת ספיגה. בנוסף, אצל תינוק, שרידי רקמה עוברית רופפת, המהווה קרקע נוחה להתפתחות מיקרואורגניזמים, נשמרים למשך זמן רב יותר בשכבה התת-רירית של האוזן התיכונה. גורם תורם להתפתחות אוטוסטואידיטיס אצל תינוק יונק הוא מיקומו האופקי במהלך האכלה, שכן במיקום זה התוכן הפתולוגי של האף-לוע ומוצרי מזון נוזליים וגמילה חודרים בקלות רבה יותר מהאף-לוע דרך צינור השמיעה אל חלל האוזן התיכונה. לפיכך, ניתן לזהות מתילן כחול המותקן בלוע בחלל התוף לאחר מספר דקות.

בפתוגנזה של אוטוסטואידיטיס אצל תינוקות, נבדלים שלושה דרכי הדבקה: הנתיב ה"מכני" מהאף והלוע דרך צינור השמיעה ישירות לחלל התוף, הנתיב הלימפוגני וההמטוגני. קיומו של הנתיב ההמטוגני מתבטא בהופעה בו-זמנית של אוטוסטואידיטיס דו-צדדית אצל תינוקות עם כל זיהום כללי, כגון חצבת או קדחת השנית.

תסמינים של דלקת אוטומה אצל תינוקות. ישנן שלוש צורות קליניות של דלקת אוטומה אצל תינוקות: גלויה, סמויה וסמויה, או מה שנקראת צורה פדיאטרית, שכן קיומה נתמך בעיקר על ידי רופאי ילדים, אך נדחה על ידי רוב רופאי האוטולוגיה.

הצורה הברורה מופיעה בדרך כלל אצל ילדים בעלי מבנה אאוטרופי, עם תזונה טובה וטיפול, אצל ילדים חסונים כביכול. המחלה מתחילה פתאום - בעיקר או כתוצאה מדלקת אדנואידית חריפה, לרוב תהליך דלקתי דו-צדדי עם מרווח בין הופעתה באוזן אחת לשנייה של מספר שעות או ימים. טמפרטורת הגוף מגיעה במהירות ל-39-40 מעלות צלזיוס. הילד צורח, רץ, משפשף את ראשו על הכרית, מביא את ידו לאוזן הכואבת או נמצא במצב של עייפות (שיכרון), לא ישן, לא אוכל; לעתים קרובות נצפות הפרעות במערכת העיכול, הקאות, ולפעמים עוויתות. באנדוסקופיה מתגלים סימנים של דלקת חריפה של האוזן התיכונה. כאשר לוחצים על אזור הקנה והמאסטואיד, הילד מתחיל לצרוח מכאב (תסמין ואכר). לאחר בדיקת פרצנטזה, דלקת האוזן התיכונה יכולה להיעלם תוך מספר ימים, אך יכולה להתפתח עוד יותר למסטואידיטיס. במקרה האחרון, כמות המוגלה בתעלת השמע החיצונית עולה, היא פועמת, מקבלת צבע צהוב-ירוק, תעלת השמע מצטמצמת עקב התלייה של הדופן העליונה האחורית, רירית בצקתית והיפרמית מאוד יכולה לצנוח דרך הנקב, וליצור רושם של פוליפ (פוליפ מזויף או "אקוטי"). באזור הרטרואוריקולרי, מתגלים פסטוסיטי של העור וכאב חד בזמן מישוש, כמו גם לימפדניטיס מקומית וצווארית. כאשר מתרחשת מסטואידיטיס, הסימנים הכלליים של התהליך הדלקתי מתעצמים שוב, כמו בתחילת המחלה. ניתוח אנטומיה בזמן מוביל לריפוי מהיר, אך עיכוב ביישומו גורם בדרך כלל להופעת מורסה רטרואוריקולרית תת-פריאוסטלית, בעוד שהאפרכסת בולטת קדימה ומטה, הקפל הרטרואוריקולרי מוחלק. היווצרות מורסה ופריצת מוגלה לחלל התת-פריאוסטלי ומתחת לעור עם היווצרות פיסטולה מוגלתית משפרת את מצבו הכללי של הילד ולעתים קרובות מובילה להחלמה ספונטנית. על פי מספר מחברים, מורסה תת-פריאוסטלית אצל תינוקות ב-20% מהמקרים מתרחשת בהיעדר סימנים ברורים של דלקת אוזניים עם מצב כללי משביע רצון יחסית של הילד.

אבחון של מורסה תת-פריאוסטלית אצל תינוק, ככלל, אינו גורם לקשיים; הוא מובחן מאדנופלגמון של האזור הרטרו-אוריקולרי, המתרחש עם דלקת אוזניים חיצונית.

צורות של אוטוסטואידיטיס אצל תינוקות.

הצורה הסמויה מופיעה אצל ילדים מוחלשים, בעלי מבנה גוף היפוטרופי, במשפחות לא טובות או אצל ילדים עם חסינות מוחלשת, הפרעות מטבוליות, שסבלו ממחלה זיהומית כללית. לעתים קרובות, צורה זו של דלקת אוזניים מופיעה בהיעדר סימנים מקומיים של דלקת או עם הפחתה משמעותית שלהם. סימנים מקומיים מוסווים על ידי מצב כללי חמור, שסיבתו נותרת לא ברורה במשך זמן רב (ימים ושבועות). הצורה הסמויה של דלקת אוזניים אצל תינוק יכולה להופיע בצורה של אחת משלוש תסמונות קליניות - דמוית כולרה, או רעילה, קכקטית וזיהומית.

תסמונת הרעילה היא החמורה ביותר ומאופיינת בסימנים של שכרות עמוקה של הגוף: העיניים מוקפות בכחול, המבט מקובע, סימני אנופתלמוס מזוהים. הילד חסר תנועה, אינו בוכה, אינו אוכל, אינו ישן, פניו מראות הבעת סבל ופחד, הגפיים קרות, כחלחלות, העור חיוור, עם גוון עופרת, יבש, הטורגור שלו מצטמצם בחדות, הפונטנלה נסוגה. הנשימה תכופה, רדודה, טכיקרדיה, צלילי לב נחלשים, לעיתים נשמעים אוושות סיסטוליות, ניתן לראות סימנים של דלקת שריר הלב רעילה. הבטן רכה, הכבד והטחול מוגדלים. סימנים של הפרעות עיכול נצפים: הקאות, שלשולים עד 10-20 פעמים ביום, התייבשות עם ירידה מהירה במשקל הגוף ל-100-300 גרם ליום, וזהו סימן פרוגנוסטי מאיים. טמפרטורת הגוף נעה סביב 38-40 מעלות צלזיוס, בשלב הסופי היא עולה עוד יותר או יורדת מתחת ל-36 מעלות צלזיוס, וזהו סימן למוות מתקרב. בדם - לויקוציטוזיס עד (20-25)x10 ⁹ /l, אנמיה. בדיקת שתן מגלה אוליגוריה, אלבומינוריה; נפיחות בפנים ובגפיים מופיעה, דבר המצביע על נזק לכליות. הפרעה מטבולית מאופיינת בהיפרכלורמיה, שהיא התווית נגד למתן תוך ורידי של תמיסת נתרן כלורי עם עדיפות לתמיסות גלוקוז.

תסמונת קכקסית מאופיינת בירידה הדרגתית בתזונת הילד, תסמינים כלליים פחות בולטים, ירידה איטית יותר במשקל הגוף וטמפרטורת גוף מוגברת שנשארת באותה רמה (37.5...38.5 מעלות צלזיוס).

צורה סמויה. כפי שצוין לעיל, צורה זו של מה שנקרא אוטוסטואידיטיס "סמויה" או "פדיאטרית" אצל תינוק מתרחשת ללא סימנים מקומיים או סובייקטיביים אובייקטיביים ומהווה בעיקר "אבחנה של הנחה" על ידי רופאי ילדים, שלעתים קרובות מתעקשים על אנטרוטומיה עבור מהלך קליני כללי זה של מחלה שלא אובחנה באופן אובייקטיבי. אוטולוגים ילדים (מומחי אף אוזן גרון) דוחים לרוב את קיומה של צורה זו. נתונים סטטיסטיים מראים כי החלמה ממצב רעיל מסוים אצל ילדים במהלך פרצנטזה או אנטרוטומיה (ללא גילוי של הפרשה מוגלתית לאוזן התיכונה) בהתעקשותו של רופא ילדים מתרחשת רק ב-11% מהמקרים. במקרים אחרים של "טיפול" כירורגי, המהלך הקליני של המחלה הכללית לא נעצר. במקרים אלה, התערבות כירורגית לא רק שאינה עוצרת את התהליך הפתולוגי הכללי, אלא יכולה לגרום להידרדרות חדה במצבו של הילד, ועל פי סטטיסטיקות זרות, לגרום לתוצאה קטלנית (50-75%).

אם יש חשד למקור זיהום באזור האוטוסטואידי, יש להתמקד בעיקר במצב צינור השמיעה ותצורות הלימפדנואידים בלוע. לדברי מספר מחברים, רקמות מעוצבים עשירות של האף והלוע, אם יש בהן מקור זיהום, יכולות לשמש כמרכז ליצירת רפלקסים פתולוגיים, שהצטברותם גורמת לחוסר איזון בוויסות האוטונומי של הגוף ומגביר את מקורות הזיהום, כולל בדרכי הנשימה העליונות, מה שגורם להכללה מסוימת של תהליכים זיהומיים ורעילים-אלרגיים. תפיסה זו נותנת עילה לכנות את התנאים שתוארו לעיל נוירוטוקסיים, מה שקובע את השימוש בשיטות ואמצעים המנרמלים את מצב מערכת העצבים בטיפול מורכב.

מהלך המחלה הקליני של אוטוסטואידיטיס אצל תינוק נקבע על ידי מצבו הפיזי הכללי, פעילות מערכת החיסון, נוכחות או היעדר מוקדי זיהום כרוניים ומחלות כלליות סמויות (רככת, דיאתזה, מחסור בוויטמינים, היפוטרופיה וכו'). ככל שמצבו הפיזי הכללי של הילד טוב יותר, כך הסימנים לתהליך הדלקתי באוזן התיכונה בולטים יותר, אך גם כך הגוף נלחם בזיהום בצורה יעילה יותר ושיטות הטיפול בהן נעשה שימוש יעילות יותר. אצל ילדים מוחלשים, התהליך הדלקתי רפה יותר, אך תוצאותיו עלולות להיות מסוכנות יותר וכרוכות בסיבוכים קשים.

הפרוגנוזה עבור הצורות המתוארות לעיל של אוטוסטואידיטיס אצל תינוקות היא חמורה מאוד ונקבעת על ידי יעילות הטיפול.

הפרוגנוזה נקבעת לפי צורת המחלה. בצורה הגלויה, היא בדרך כלל חיובית, ועם טיפול הולם, ההחלמה מתרחשת תוך 10-15 ימים ללא כל השלכות שליליות מורפולוגיות או תפקודיות. בצורה הסמויה, כמתואר לעיל, הפרוגנוזה חמורה מאוד, שכן אחוז התוצאות הקטלניות בה, על פי סטטיסטיקות זרות, באמצע המאה ה-20 נע בין 50 ל-75.

סיבוכים של דלקת קרום המוח אצל תינוקות. הסיבוך המסוכן ביותר הוא דלקת קרום המוח, המתבטאת בעוויתות, תסיסה או דיכאון, לחץ תוך גולגולתי מוגבר ובליטת המרפס. כאשר המרפס מנוקב, נוזל השדרה נשפך החוצה בלחץ גבוה. בדיקה ציטולוגית, ביוכימית ומיקרוביולוגית שלו מצביעה על נוכחות של דלקת קרום המוח.

סיבוכים כגון טרומבוז בסינוסים, מורסה במוח, דלקת הלבירינת ונזק לעצבי הפנים מתרחשים לעיתים רחוקות ביותר.

סיבוכים "מרחוק" בתקופה המאוחרת של המחלה או בשיא התהליך עשויים להיות ברונכופנומוניה, פיודרמה, מורסות תת עוריות מרובות נקודות, מורסות באזור ההזרקה. סיבוכים כלליים מתבטאים בצורה של רעילות וספסיס.

אבחון של אוטומאסטואידיטיס אצל תינוקות קשה מאוד בכל המקרים עקב שכיחותן של תופעות רעילות כלליות על פני שינויים מקומיים המסווים את האחרונות, וכן עקב הקשיים בבדיקה אוטוסקופית. תפקיד חשוב בקביעת האבחנה ממלא חקירת הורים כדי לקבוע מחלות קודמות חריפות או כרוניות שיכלו לגרום למחלה הנוכחית. אוטוסקופיה מגלה שינויים דלקתיים בעור התוף, נוכחות מוגלה בתעלת השמיעה החיצונית, היצרות של תעלת השמיעה החיצונית (התגמשות הדופן האחורית העליונה שלה), סימנים פוסט-אוריקולריים של דלקת מסטיק וכו'. האבחון משלים על ידי רנטגן של העצמות הרקה, אשר מגלה סימנים אופייניים של דלקת אף אוזן גרון ומסטואידיטיס.

טיפול בתינוקות הסובלים מצורות שונות של אוטוסטואידיטיס כרוך בשימוש בשיטות לא כירורגיות וכירורגיות.

טיפול לא כירורגי כולל, קודם כל, מאבק בהתייבשות על ידי מתן תת עורי, תוך-רקטלי או תוך ורידי של תמיסות איזוטוניות מתאימות של סודיום ביקרבונט, גלוקוז, וכן פלזמה ותחליפיה (בהתאם לאינדיקציות שונות תוך התחשבות בפרמטרים הביוכימיים של הדם ומשקל הגוף של הילד). במקרה של אנמיה, מומלץ עירוי דם בכמויות קטנות (50-100 מ"ל).

תזונה דרך הפה בשלב האקוטי של המחלה צריכה להיות מוגבלת למתן כמה כפיות של תמיסת גלוקוז. תפקודי מערכות הגוף העיקריות (לב, שתן, חיסון, עיכול וכו') צריכים להיות תחת פיקוח של מומחים מתאימים. טיפול אנטיבקטריאלי יעיל רק במקרה של דלקת ברורה באוזן התיכונה וכהכנה טרום ניתוחית במקרה של צורך בטיפול כירורגי.

טיפול כירורגי כרוך בשימוש בפרצנטזה, טרפנופונקטורה של תהליך המסטואיד, כולל המערה, אנטרוטומיה ואנטרומסטואידוטומיה.

ההתערבויות הכירורגיות שהוזכרו לעיל מבוצעות על פי אינדיקציות קפדניות ורק במקרים נדירים לאבחון ex jubantibus ובמקרים בהם מתגלים סימנים ברורים של אוטומסטואידיטיס. ההתערבות הכירורגית העיקרית היא אנטרוטומיה, אשר לאחר מכן, במידת הצורך, ניתן להמשיך אותה כמסטואידקטומיה.

ניתוח האנתרוטומיה מתחיל בהרדמה מקומית על ידי החדרת תמיסת נובוקאין 0.5-1% לאזור הניתוח במינון התואם למשקל גופו של הילד, בתוספת טיפה אחת של תמיסת אדרנלין 0.1% לכל 1 מ"ל של תמיסת נובוקאין. חתך הרקמה באזור הרטרואוריקולרי מתבצע שכבה אחר שכבה בזהירות רבה.

קרום העצם נחתך לרוחב, דבר המקל על הפרדתו ומונע את נזקו. טרפנציה של העצם מתבצעת 3-4 מ"מ מאחורי הדופן האחורית של תעלת השמע החיצונית. לשם כך משתמשים באזמל מחורץ, כף חדה או חותך.

לאחר פתיחת מערת תהליך המסטואיד, מוסרים בזהירות את העצם שעברה שינוי פתולוגי והגרנולציות. לאחר מכן, מרחיבים את מערת תהליך המסטואיד, דבר שעלול לגרום לתזוזה של העיקול ולנזק לתעלת הפנים ולחלק האופקי של התעלה החצי-מעגלית הצידית. אם יש צורך בניתוח כריתת מסטואיד, קיים סיכון לטראומה לסינוס הסיגמואידי. הפצע באזור הרטרואוריקולרי עשוי להישאר לא תפור או לבצע עליו 2-3 תפרים עם תואר. העור סביב הפצע מטופל בווזלין.

טיפול לאחר הניתוח מתבצע תחת פיקוחו של רופא ילדים. הוא מורכב מחבישות שיטתיות, טיפול כללי סימפטומטי ופתוגנטי, חיטוי של מוקדי זיהום כרוניים שזוהו, ואמצעי חיזוק כלליים בהתאם למצבו של הילד.

[ 1 ]