ניתוח לסרטן שלפוחית השתן

טיפול כירורגי בסרטן שלפוחית השתן (Ta, Tl, CIS)

כריתה טרנסורטרלית של שלפוחית השתן

בדיקה יסודית של שלפוחית השתן באמצעות אופטיקה בזוויות שונות (תמיד 30°, 70°, לעיתים רחוקות 120°) מאפשרת לא רק לזהות את כל הגידולים (כולל אזורים החשודים ל-CIS), אלא גם לקבוע את תוכנית הניתוח.

כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן מבוצעת באמצעות אופטיקה של 30° תחת השקיה רציפה, המונעת הצפת שלפוחית השתן. זה עלול להוביל לדילול דופן שלפוחית השתן ולסיכון לניקוב. כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן תחת ניטור וידאו מספקת הגדלה (ושיפור) של התמונה, מאפשרת לאחרים לצפות בניתוח למטרות אימון, ומאפשרת תיעוד של הניתוח כולו. ראשית, החלק האנדובזיקלי של הגידול מוסר בחתכים נפרדים, לאחר מכן בסיסו נכרת עד לרקמת השריר הנראית לעין. החומר נשלח לבדיקה מורפולוגית במיכלים נפרדים. גידולים צפים חופשיים ומובחנים מאוד ניתנים לעתים קרובות, ועדיף, להסרה (לגרד) מכנית באמצעות לולאה ללא שימוש באנרגיה חשמלית, מה שמבטל את הסיכון לניקוב. גידולים מובחנים בעלי מבנה מוצק, כמו גם בסיס של כל גידול, יש להסירם באמצעות אלקטרוכירורגיה עם דימום לאחר מכן. פולגורציה פוגעת באפשרות לבדיקה מורפולוגית נוספת של הדגימה הניתוחית.

לאחר השלמת הכריתה, מבוצע חיתוך לולאה נוסף או ביופסיה "קרה" בעזרת מלקחיים של בסיס הגידול לצורך קביעה מורפולוגית של חדירת הגידול לשכבת השריר (התכשיר נשלח לבדיקה מורפולוגית בנפרד). ההערכה הסופית של איכות ההמוסטזיס מתבצעת בתנאים של השקיה מינימלית או עם הפסקתה.

באופן מסורתי, כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן בוצעה באמצעות מים סטריליים כחומר השקיה, מכיוון שלתמיסות מלוחות יש מוליכות חשמלית, מה שמוביל לפיזור אנרגיה חשמלית מהלולאה המונופולרית של הרסקטוסקופ. בעשורים האחרונים נעשה שימוש רב יותר בתמיסת גליצרול, שהיא יקרה יותר, אך יש לה יתרון על פני מים. כיום פותחו והשימוש הולך וגובר ברסקטוסקופים עם כריתה אלקטרו דו-קוטבית. האחרונים מאפשרים לבצע את הניתוח באמצעות תמיסת נתרן כלורי 0.9% ומפחיתים את הסיכון לגירוי רפלקס של שריר האדוקטוריוס (n. obturatorius), מה שעלול להוביל להתכווצות חדה של שריר האדוקטוריוס של הירך עם ניקוב אפשרי של שלפוחית השתן. סיבוך די מפחיד זה ניתן למנוע על ידי הרדמה כללית עם הכנסת מרפי שרירים או הזרקה מקומית של 20-30 מ"ל לידוקאין לתוך גומת האוקטורטור, דבר שאינו תמיד אמין.

הסרת גידול בדיוורטיקולום של שלפוחית השתן

במקרה זה, יש לנקוט משנה זהירות. דיוורטיקולום הוא בליטה רירית (ללא שכבת שרירים מתחת), ולכן כריתה כמעט בהכרח מובילה לניקוב שלפוחית השתן. עם זאת, בגידולים בעלי מיון גבוה, כריתה וקרישה של בסיס הגידול אפשריים. במקרה של ניקוב, ניקוז טרנסאורטרלי ארוך טווח של שלפוחית השתן (5 ימים) מבטיח ריפוי. במקרה של גידולי דיוורטיקולום בעלי מיון גרוע, נדרשת כריתה של שלפוחית השתן או ציסטקטומיה רדיקלית. גידולים הממוקמים על הדופן הקדמית או קרקעית השלפוחית עשויים להיות קשים לגישה. מילוי מינימלי של שלפוחית השתן ולחץ סופראפובי מקלים על הסרת גידולים כאלה. לעיתים רחוקות מאוד, במיוחד אצל חולים הסובלים מהשמנת יתר במיוחד, כריתה טרנסאורטרלית של שלפוחית השתן אפשרית רק באמצעות אורתרוסטומיה זמנית.

הסרת גידולים בפתח השופכן

ניתוח TUR של שלפוחית השתן דורש זהירות מיוחדת במקרה של גידולים הממוקמים בפתח השופכן. כדי למנוע חסימה של דרכי השתן העליונות עקב היצרות צלקת של פתח השופכן, יש להשתמש רק בשיטת חיתוך; במידת הצורך, ניתן לבצע כריתה של הפתח עצמו. במקרים כאלה, עדיף ניקוז זמני של הכליה באמצעות קטטר או סטנט או מתן דיאורזה בשפע ב-24 השעות הקרובות. לצורך אבחון מדויק של המחלה, יש להסיר את הגידול יחד עם שכבת השריר לצורך הערכה מורפולוגית של מידת הפלישה. אחרת, יש צורך בניתוח TUR חוזר של שלפוחית השתן. דימום מינימלי ותסמינים גירויים אופייניים לתקופה המוקדמת שלאחר הניתוח. סיבוכים חמורים ( המטוריה משמעותית, ביטוי קליני של ניקוב שלפוחית השתן) מתרחשים בפחות מ-5% מהמקרים, אם כי ניקוב מתגלה ברוב החולים במהלך ציסטוגרפיה. ברוב המקרים, ניקוב חוץ-צפקי של שלפוחית השתן מתרחש, אך ניקוב תוך-בטני אפשרי גם בגידולים הממוקמים בתחתית שלפוחית השתן. במקרה של ניקוב חוץ-צפקיאלי, ניקוז טרנסאורטרלי של שלפוחית השתן הוא ארוך מספיק (עד 5 ימים). במקרה של ניקוב תוך-בטני, לעיתים קרובות יש צורך בניתוח פתוח. תשומת לב מדוקדקת לפרטים הטכניים של הניתוח (מניעת מתיחת יתר של שלפוחית השתן, מניעת גירוי רפלקס של עצב האטימה) יכולה להפחית משמעותית את הסיכון לניקוב שלפוחית השתן.

כריתה טרנסורטרלית חוזרת

לעיתים, כריתה חוזרת ונשנית של שלפוחית השתן דרך השופכה נחוצה עקב חוסר אפשרות להסרה מלאה של הגידול במהלך הניתוח הראשון (גודל גידול משמעותי, חוסר נגישות אנטומית, סיכון לניקוב, סיום כפוי של הניתוח עקב סיבוכים תוך ניתוחיים וכו'). אך לעתים קרובות יותר, סיבות אחרות (גידולי T1 בעלי התמיינות נמוכה, חוסר ברקמת שריר בדגימה) מהוות אינדיקציה לכריתה חוזרת ונשנית של שלפוחית השתן דרך השופכה. במהלך כריתה חוזרת ונשנית של שלפוחית השתן דרך השופכה, המבוצעת תוך 6 שבועות לאחר הניתוח הראשון, מתגלה גידול שיורי באזור ההתערבות ב-40% מהמקרים.

בהיעדר רקמת שריר בדגימת הניתוח, גידול בשלב T1 עם התמיינות גרועה מסווג כשלב T2 ברוב החולים לאחר התערבות חוזרת ונשנית. כריתה חוזרת ונשנית של שלפוחית השתן משנה את טקטיקות הטיפול בשליש מהחולים. כיום מקובל בדרך כלל שחולים עם מחלה בשלב T1 וגידול בשלב Ia עם התמיינות גרועה דורשים כריתה חוזרת ונשנית של שלפוחית השתן (TUR).

טיפול בסרטן שלפוחית השתן (שלבים T2, T3, T4)

ציסטקטומיה רדיקלית

אינדיקציות לציסטקטומיה רדיקלית:

• סרטן שלפוחית השתן בשלב T2-T4a, N0-Nx. M0;
• גידולים אונקולוגיים בסיכון גבוה (קרצינומה של תאי מעבר בשלב T1 עם התמיינות גרועה, CIS, גידולים עמידים לאימונותרפיה אדג'ובנטית);
• סוגי גידולים היסטולוגיים של תאים שאינם עוברים מעבר שאינם רגישים לטיפול כימותרפי והקרנות.

ציסטקטומיה "הצלה" מסומנת כאשר טיפול לא כירורגי (כימותרפיה, הקרנות) או כריתה של שלפוחית השתן אינם מצליחים.

כימותרפיה או טיפול בקרינה לפני הניתוח אינם מותאמים לציסטקטומיה רדיקלית.

התוויות נגד לציסטקטומיה רדיקלית

אלה כוללים מחלות נלוות חמורות וסיכון כירורגי גבוה באופן בלתי מתקבל על הדעת עבור המטופל.

טכניקת ציסטקטומיה רדיקלית כוללת הסרה של שלפוחית השתן יחד עם רקמת השומן שמסביבה והאיברים הסמוכים (שלפוחית הערמונית ושלפוחית הזרע אצל גברים, והרחם עם תוספות אצל נשים). השופכנים נחתכים בחלק היוקסטבסיקלי, ובמקרה של ציסטקטומיה רדיקלית, מתבצעת בדיקה מורפולוגית מדוקדקת שלהם. אם הגידול ממוקם באזור צוואר שלפוחית השתן אצל נשים או גדל לחלק הערמונית של השופכה אצל גברים, מומלץ לבצע כריתת רחם (בו זמנית או בשלב שני). אצל גברים מסוימים, ניתן לשמר את העוצמה על ידי שימור צרורות נוירווסקולריים פאראפרוסטטיים (בדומה לטכניקת RPE).

כריתת לימפדנקטומיה של האגן היא מרכיב חובה בציסטקטומיה רדיקלית. בלוטות לימפה מושפעות במהלך ציסטקטומיה רדיקלית מזוהות ב-10% מהחולים בשלב T1 ובכל חולה שלישי בשלב T3-T4a. לניתוח כריתת בלוטות הלימפה יש ערך פרוגנוסטי רב, מאפשר לקבוע את הצורך בכימותרפיה סיסטמית אדג'ובנטית, ובחלק מהחולים עם מעורבות מינימלית של בלוטות הלימפה משפר את תוצאות הניתוח.

למרות הנטייה הברורה להרחיב את גבולות כריתת הלימפה מאזור כלי הדם הפנימיים, החיצוניים, כלי הדם האיליאקיים המשותפים, האזור הפרה-סקרלי ועד להתפצלות אבי העורקים, הסרת בלוטות הלימפה מאזור גומת האטימה נחשבת כיום לסטנדרט.

ביופסיה מהירה של בלוטות לימפה חשודות מאפשרת קביעה תוך ניתוחית של תוכנית להסטת שתן (אם מתגלות גרורות, ניתן לבחור סוג פשוט ובטוח יותר).

סיבוכים ותמותה לאחר ניתוח ציסטקטומיה רדיקלית ירדו משמעותית במהלך 2-3 העשורים האחרונים, אך עדיין עומדים על כ-30% ו-3.7% בהתאמה. סיבוכים מאוחרים קשורים בדרך כלל להסטת שתן סופרא-ווסיקלית. הסיכון לאימפוטנציה גבוה ותלוי בגיל המטופלים ובטכניקה הניתוחית.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

הסטת שתן על-שלפוחיתית והחלפת שלפוחית השתן

כתוצאה מהתפתחות אינטנסיבית של בעיית הסטת השתן לאחר כריתת ציסטה, הוכנסו לפרקטיקה הקלינית מספר רב של ניתוחים שונים.

קבוצות של ניתוחים להסטת שתן סופר-ווסקולית והחלפת שלפוחית השתן.

• קוטנוסטומיה "רטובה" (צינורות מעיים של השופכן).
• ניתוחי עור יבשים (יבשים) עם יצירת מאגרי שתן בלחץ נמוך מחלקים שונים של המעי
  (קיבה, מעי גס, מעי גס).
• הסטת שתן למעי (שלפוחית השתן הרקטלית, אורטרוסיגמואידוסטומיה, מאגר סיגמואידורקטלי של מיינץ-פאוץ' P).
• החלפת שלפוחית השתן (התחלפות) במאגר בלחץ נמוך הנוצר מחלקים שונים של המעי (איליאום, מעי גס עולה, מעי גס סיגמואיד) ומחובר לחלק הקרום של השופכה.

ניתוח אורטרוקוטאנוסטומיה, שבוצע עד כה, הוא ניתוח כפוי (צורך להפחית סיכון). ניתוח אורטרוסיגמואידוסטומיה קלאסי כמעט ואינו בשימוש כיום עקב התדירות הגבוהה של זיהומים בדרכי השתן והסיכון לפתח אדנוקרצינומה באזור הצומת בין השופכן למעי.

בשני העשורים האחרונים, ניתוחים ליצירת מאגרי שתן בלחץ נמוך במעי הפכו פופולריים מאוד. עקרון יצירת מאגרי לחץ נמוך מבוסס על דיסקציה אנטי-מזנטרית של המעי ולאחר מכן היווצרות מאגר כדורי. היעדר התכווצות איזוטונית של המעי מספק לחץ נמוך במאגר, והצורה הכדורית מספקת את קיבולתו הגדולה. אנאסטומוזה של השופכנים עם המאגר יכולה להתבצע באמצעות טכניקות נוגדות רפלוקס או בלעדיהן. אצירת שתן (שליטה במתן שתן) מתרחשת עקב מיקום תת-רירי של הקטע המוציא של המעי, המובא החוצה לעור (עקרון מיטרופנוב), התפשטות שלו או שימוש במסתם טבעי (מסתם באוהין). המטופל מבצע צנתור תקופתי של המאגר באופן עצמאי.

למרות שרוב שיטות הסטת השתן מספקות איכות חיים טובה, החלפת שלפוחית השתן הפכה פופולרית יותר ויותר בשנים האחרונות.

ציסטקטומיה רדיקלית עם הסטת שתן היא הליך מורכב, ולכן יש לבצע את הניתוח רק במרכזים ייעודיים המבצעים ניתוחים כאלה באופן קבוע. ההחלטה הסופית על ציסטקטומיה רדיקלית ובחירת שיטת ההסטה מתקבלות רק על סמך הסכמתו מדעת של המטופל.

טיפול נוסף בסרטן שלפוחית השתן

המלצות לניטור חולים עם גידולים שטחיים בשלפוחית השתן לאחר הסרתם (TUR של שלפוחית השתן) תלויות בשלב ובמידת ההתמיינות של הגידול, כמו גם בגורמי סיכון אחרים.

סרטן שלפוחית השתן השטחי (Ta, Tl, CIS)

למעקב אחר חולים עם גידולים שטחיים בשלפוחית השתן, ניתן לבצע ציסטוסקופיה, אולטרסאונד, אורוגרפיה תוך ורידית וביופסיות מרובות של רירית שלפוחית השתן. ציסטוסקופיה היא ה"סטנדרט" לניטור חולים לאחר ניתוח גידול שלפוחית השתן, והיא מבוצעת בכל החולים לאחר 3 חודשים.

בגידולי Ta בשלב ממוין מאוד (כ-50% מכלל החולים), יש לבצע ציסטוסקופיה לאחר 3 ו-9 חודשים ולאחר מכן מדי שנה במשך 5 שנים. המאפיינים המורפולוגיים של גידולים אלה במקרה של הישנות נשארים זהים ב-95% מהחולים.

חולים בסיכון גבוה (15% מכלל החולים) זקוקים לציסטוסקופיה כל 3 חודשים במשך שנתיים, לאחר מכן כל 4 חודשים בשנה השלישית לאחר הניתוח, ולאחר מכן כל שישה חודשים במשך 5 שנים. בנוסף, מומלץ לבצע אורוגרפיה תוך ורידית שנתית (5 שנים).

בחולים עם דרגת סיכון אונקולוגית ממוצעת, הטקטיקות של תצפית ציסטוסקופית הן בעלות אופי ביניים ותלויות בסימנים הפרוגנוסטיים שהוזכרו קודם לכן.

אם טיפול סטנדרטי בסרטן שלפוחית השתן אינו מצליח (הישנות, התקדמות), נבחרת טקטיקה חדשה. אם הגידול השטחי מתקדם עם פלישה לשכבת השרירים של דופן שלפוחית השתן, מומלץ לבצע כריתה רדיקלית של ציסטה. יש לשקול טיפול סטנדרטי בסרטן שלפוחית השתן כלא יעיל עם התקדמות המחלה (גידול ראשוני Ta - הישנות T1), הופעת תאים בעלי התמיינות גרועה או התפתחות של ציסטה. אם מתפתחת הישנות (אפילו באותו שלב של המחלה) מוקדם לאחר כריתת שלפוחית השתן (TUR) (לאחר 3-6 חודשים), יש לשקול גם טיפול בסרטן שלפוחית השתן כלא יעיל. אצל חלק מהחולים, שינוי אימונותרפיה לכימותרפיה יכול להוביל להפוגה, אך במקרה של גידולים בעלי התמיינות גרועה, כריתה רדיקלית של ציסטה עדיפה עקב הסיכון הגבוה לחדירת הגידול לשכבת השרירים עם התפתחות גרורות. אפילו עם גידולים "טובים", כריתת שלפוחיות השתן חוזרת ונשנית עם כימותרפיה או אימונותרפיה תוך-שלפוחיתית מובילה לירידה בקיבולת שלפוחית השתן, להפרעות משמעותיות בפעולת מתן שתן, מה שהופך את כריתת שלפוחית השתן הרדיקלית לעדיפה יותר.

גידולים חוזרים מתגלים לרוב בשנתיים הראשונות למעקב. עם כל הישנות של המחלה, תדירות המעקב הציסטוסקופי מתחילה מחדש. האפשרות להישנות נותרת קיימת גם לאחר 10-12 שנים, וחולים עם הישנות של המחלה במהלך 4 השנים הראשונות צריכים להיות תחת מעקב ציסטוסקופי לכל החיים, או לעבור ניתוח ציסטקטומיה.

במקרה של גידול Ta יחיד, בשלב ממוין מאוד, וללא הישנות, ניתן להפסיק את המעקב לאחר 5 שנים. במקרים אחרים, יש צורך במעקב למשך 10 שנים, ובחולים עם סיכון אונקולוגי גבוה - לכל החיים.

אולטרסאונד אינו יכול להחליף ציסטוסקופיה. ציטולוגיה של שתן מועטה לשימוש בגידולים בעלי התמיינות גבוהה, אך נחשבת לשיטת תצפית חשובה עבור גידולים בעלי התמיינות נמוכה (במיוחד ציסטוסקופיה של ה-CIS).

ביופסיות חוזרות של רירית שלפוחית השתן אינן נדרשות רק במקרה של הפרעה בראייה או תוצאות ציטולוגיה חיוביות בחולים עם CIS.

סרטן שלפוחית השתן פולשני (שלבים T2, T3, T4)

יש לעקוב אחר חולים לאחר כריתה רדיקלית של ציסטה וטיפול בקרינה לצורך גילוי מוקדם ככל האפשר של התקדמות המחלה (הישנות מקומית, גרורות). במידת הצורך, הם עוברים אמצעי טיפול נוספים (ציסטקטומיה הצלה אם טיפול בקרינה אינו יעיל, כריתת שופכה או כריתת כלורוטרט עבור נגעים אונקולוגיים של השופכה או השופכן, כימותרפיה סיסטמית).

לא פחות חשוב הוא ניטור תופעות לוואי וסיבוכים אפשריים של הסטת שתן סופר-ווסיקלית וחיסולם בזמן.

לאחר כריתת ציסטה רדיקלית, בדיקת הבקרה הראשונה מתבצעת 3 חודשים לאחר הניתוח. היא כוללת בדיקה גופנית, קביעת רמת קריאטינין בסרום ומאזן חומצה-בסיס, בדיקת שתן, אולטרסאונד של הכליות, הכבד והרטרופריטונאום. צילום רנטגן של בית החזה. בדיקה כזו צריכה להתבצע כל 4 חודשים. בנוכחות גרורות בבלוטות הלימפה (pN+), יש צורך בנוסף בסריקת CT של האגן ובסקינטיגרפיה של העצם. חולים עם ציסטקטומיה רדיקלית זקוקים בנוסף לבדיקה סדירה של דרכי השתן העליונות. אם השופכה לא הוסרה במהלך כריתת ציסטה, יש לבצע גם אורתרוסקופיה ובדיקה ציטולוגית של שטיפות השופכה.

לאחר טיפול בקרינה לסרטן שלפוחית השתן, בנוסף למחקרים הנ"ל, מסומנים גם CT של איברי האגן, ציסטוסקופיה ובדיקה ציטולוגית של שתן, שכן הסכנה הגדולה ביותר טמונה בהתקדמות מקומית של המחלה.

פרוגנוזה לסרטן שלפוחית השתן

הישרדותם של חולים לאחר חמש שנים תלויה בשלב המחלה ועומדת על 75% בשלב pT1, 63% בשלב pT2, 31% בשלב pT3 ו-24% בשלב pT4. הגורם השני הקובע את תוצאות הטיפול בסרטן שלפוחית השתן הוא נוכחות גרורות בבלוטות הלימפה.

טיפול בקרינה לגידולים פולשניים בשלפוחית השתן (שלבים T2, T3, T4)

שיעור ההישרדות לחמש שנים לסרטן שלפוחית השתן בשלבים T2 ו-T3 הוא 18-41%. התקפים מקומיים מתפתחים ב-33-68% מהחולים. הצלחה בטיפול בסרטן שלפוחית השתן אפשרית רק בשיתוף פעולה הדוק של רופאים בעלי התמחויות שונות (אורולוג, רדיותרפיסט, כימותרפיסט, מורפולוג), ויש צורך בניטור קפדני לצורך "הצלה" בזמן של כריתת ציסטה בהיעדר השפעת הקרינה.