טיפול כירורגי בדלקת חזיתית כרונית

טיפול כירורגי בסינוסיטיס כרונית של החזית מטיל את המטרות הבאות: פתיחת הסינוס המצחי במידה הנדרשת לצורך תיקון שלו, הסרת רירית שעברה שינוי פתולוגי ותצורות פתומורפולוגיות אחרות (רקמת גרנולציה, פוליפים, אזורים נמקיים של רקמת עצם וכו'), תיקון פיזיולוגי או היווצרות אנסטומוזיס חזיתית חדשה ומתמשכת כדי להבטיח תפקוד ניקוז ואוורור של הסינוס המצחי. בנוכחות מחלות נלוות בסינוסים פאראנזליים אחרים - ניקוי כירורגי חד-שלבי שלהם. בכל המקרים של היווצרות אנסטומוזיס חזיתית חדשה, מסומנים פריקה מדיאלית של הקצה הקדמי של הקונכייה האפית האמצעית והסרת כל התאים הפריאינפונדיבולריים של המבוך האתמואידי, מה שמבטיח את האפשרות של תפקוד התעלה הטבעית, וגם מקל על תהליך היווצרות אנסטומוזיס חזיתית חדשה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

ניתוחים לסינוסיטיס כרונית מצחית

כל הגישות בטיפול כירורגי בסינוסיטיס כרונית של הסינוס המצחי מחולקות לניתוח טרנס-פרונטלי חיצוני (טרפנציה של הדופן הקדמית של הסינוס המצחי לפי אוגסטון-לוק, לפי קונט - כריתה מלאה של הדופן הקדמית של הסינוס המצחי, קשת העל-רירית והדופן התחתונה של הסינוס המצחי עם חדירה של מתלה העור לאזור הדופן האחורית של הסינוס המצחי); ניתוח טרנס-אורביטלי חיצוני (טרפנציה של הדופן התחתונה של הסינוס המצחי לפי יאנסן-ז'אק); טרנס-נזאלי (הסרת מסת העצם מול תעלת האף המצחי עם החדרה ראשונית של מדריך גשש בצורת כפתור מעוקל לתוך התעלה האחרונה לפי האל-וואקה-דניס. שיטות רבות אחרות לפתיחת הסינוס המצחי הן למעשה שינויים של השיטות הנ"ל. יש לציין כי ניתוח קונט אינו בשימוש כיום בשל אופיו הטראומטי והפגם הקוסמטי שנוצר לאחריו.

שיטת אוגסטון-לוק החיצונית

גישה כירורגית זו לפתיחת הסינוס המצחי היא מעין אנלוגיה לניתוח קולדוול-לוק עבור הסינוס המקסילרי. בחו"ל, שיטה זו פופולרית ביותר בשל עדינותה, טראומה נמוכה, גישה טובה ל"פנים" הסינוס, נוכחות אינדיקציות ברורות לשימוש בה ותנאים טובים לטיפול בחלל שלאחר הניתוח.

אינדיקציות: חוסר יעילות של טיפולים לא כירורגיים (טרפנופונקטורה, טיפול אנטיביוטי, תרופות מפחיתות גודש וכו'); חוסר אפשרות של ניקוז אנדונזלי של הסינוס המצחי דרך התעלה המצחית הטבעית; סינוסיטיס צחנית כרונית עם מבנה רב-תאי של הסינוס המצחי, סינוסיטיס צחנית פוליפוני, סינוסיטיס צחנית פוסט-טראומטית, נוכחות של שברי עצם וגופים זרים ממקור טראומטי בסינוס המצחי, סיבוכים בארובת העין, דלקת קרום המוח חריפה כסיבוך של סינוסיטיס צחנית כרונית, גומי עגבת של עצם הצחית וכו'.

התוויות נגד: סינוסיטיס קדמי חריף ולא מסובך, ילדים מתחת לגיל 14, מחלות סיסטמיות כלליות המהוות התווית נגד זמנית או קבועה לכל התערבות כירורגית. שאלת ההתערבות הכירורגית בסינוס הקדמי עבור אינדיקציות חיוניות בנוכחות התוויות נגד מסוימות נקבעת בהתאם למקרה קליני ספציפי ובשקלול דרגות הסיכון.

הכנה טרום ניתוחית אופיינית, כמתוארת עבור ניתוח קולדוול-לוק.

הרדמה חדירתית כוללת הרדמה אזורית ומקומית.

הרדמה אזורית:

• הרדמה של העצב הקדמי על ידי החדרת 3-5 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1% לאזור קשת הריסים מעט פנימה ממרכזה; מחט באורך 3 ס"מ מוחדרת עד שהיא נוגעת בדופן העליונה של ארובת העין;
• הרדמה של ענפי העצב האתמואידי של עצב האף הפנימי; המחט מוחדרת 1 ס"מ מעל הקוממיסורה הפנימית של העין לעומק של 2 ס"מ עד למגע עם העצם ולאחר בדיקה לאי חדירת המחט לכלי דם, מוזרקים 3 מ"ל של תמיסת נובוקאין 1%.

הרדמה מקומית מורכבת מחדירה תוך-עורית ותת-עורית שופעת עם תמיסת נובוקאין 1% של קשת הריסים העליונה והרקמות הסובבות אותה, ששטחה צריך לעלות על גודל החתך, כולל כיסוי העור 3-4 ס"מ מתחת לשורש האף. הליך ההרדמה מושלם על ידי הרדמה עמוקה של החצי המתאים של האף באזור המשפך, קונכיית האף האמצעית, החלקים הגבוהים של מחיצת האף וחריץ הריח.

טכניקה ניתוחית. "טרפנציה פשוטה" (על פי הגדרתו של א. אסקט) של הסינוס המצחי מורכבת מ-5 שלבים.

1. חתך חד-שלבי מתבצע בעור ובפריאוסטאום לכל אורך קשת העל-רירית; המוסטאזיס מושג על ידי קשירת כלי הדם או על ידי קרישה תרמית שלהם; העין מוגנת בעזרת פד גזה; הרקמות הרכות מופרדות יחד עם הפריאוסטאום באמצעות אזמל רחב וישר, וחושפות את הפקעת הקדמית ואת הדופן הקדמית של הסינוס הקדמי; פני העצם מורחב באמצעות ווים או שני מרחיבי יאנסן.
2. הסינוס המצחי מתבצע באמצעות אזמל מחורץ או אזמלים מחורצים של Voyachek, תוך תנועה של 1 ס"מ החוצה מקו האמצע; קצוות פצע העצם מורחבים ומחליקים באמצעות קוצצי עצם או על ידי חיתוך הדרגתי של קצוות פצע העצם עם שבבים קטנים באמצעות אזמלים מחורצים של Voyachek.
3. חלל הסינוס נבדק, אזורים של שינויים פתולוגיים בקרום הרירי ונוכחות של רקמות פתולוגיות נקבעים; גירוד של החלל מבוצע, בזהירות רבה באזור המחיצה הבין-סינוסלית, שיכולה להיות מורכבת משכפול אחד בלבד של הקרום הרירי, כדי לא להכניס זיהום לסינוס הנגדי אם הוא אינו נגוע; יש לבצע גירוד בזהירות באזור דופן המדולרית של הסינוס; עם השלמת ניתוח הסינוס, ג'. לורנס ממליץ לבצע טמפונדה זמנית של הסינוס באזור החיצוני העליון.
4. נוצרת תעלת ניקוז פרונטונזלית; בפינה הפנימית התחתונה של הסינוס, נמצא הפתח העליון של התעלה הפרונטונזלית הטבעית ומכניסים לתוכו כף חדה בקוטר של לא יותר מ-5 מ"מ על ידית ארוכה ומתבצעת גרידה זהירה של התעלה, כאשר הקצה החד של הכף אינו מכוון לכיוון ארובת העין כדי לא לפגוע בדפנותיה.

המכשיר מועבר פנימה, קדימה, אחורה, מטה, כלפי מעלה, תוך הורס את רקמות התעלה הקדמית-אף הטבעית ואת תאי העצם האתמואידית שמסביב לגודל המאפשר להכניס את קצה הזרת לחור שנוצר. מכיוון ששלב זה מלווה בדימום משמעותי, מומלץ לבצע טמפונדה אחורית של האף לפני ביצועה כדי למנוע חדירת דם ללוע ולגרון. לאחר יצירת התעלה הקדמית-אף המלאכותית, הטמפון הזמני מוסר מהסינוס (ראה שלב 3) ומתבצעת טמפונדה רופפת של הסינוס הקדמי לפי מיקוליץ', החל מהפינות הרחוקות של הסינוס, תוך הצבת הטמפון בצורת אקורדיון כך שהוצאתו לא תגרום לחלקים אחרים של הטמפון להיתקע בתעלה. קצה הטמפון מוכנס לפתח העליון (הסינוס) של התעלה באמצעות מלקחיים לאף ומורד לחלל האף, משם הוא מוציא ומקובע בעזרת עוגן גזה-צמר גפן בנחיר בצד בו בוצעה הניתוח. החצי השני של האף נשאר פנוי. לאחר מכן מוסר הטמפון האנאלי (ראה שלב 4 של הניתוח).

5. פצע העור נתפר ב-3-4 תפרים באמצעות מחט אטראומטית, כאשר גליל גזה מונח מתחת לתפרים. התפרים מוסרים ביום השישי לאחר הניתוח. הניתוח מסתיים על ידי הנחת מתלה ותחבושת למצח.

טרפנציה פרונטו-אורביטלית של הסינוס המצחי לפי קימשאן

שיטה זו הפכה לנפוצה ביותר במאה ה-20, שכן היא משלבת תכונות חיוביות כמו גישה רחבה לאזור המנותח עם האפשרות, במידת הצורך, לפתוח כמעט את כל תאי המבוך האתמואידי ואפילו את הסינוס הספנואידי, הקפדה על עקרונות הסרה מוחלטת של רקמות שעברו שינוי פתולוגי ותוצאה קוסמטית טובה, יצירת תעלה מלאכותית פרונטונזלית אופטימלית עם שיטה יעילה למדי לשימורה. בשיטה זו, קיימת אפשרות לניתוח בו זמנית של הסינוס הקדמי השני דרך מחיצת הסינוסים הבין-סינוסיים, מבלי להזדקק לפרונטוטומיה שנייה. כפי שמציין AS Kiselev (2000), ניתוח זה עדיף עבור סינוסים קדמיים בינוניים וגדולים במיוחד. האינדיקציות וההתוויות נגד זהות לאלו של שיטת אוגסטון-לוק. VV Shapurov (1946) מזהה את האינדיקציות הבאות לניתוח קיליאן בסינוס הקדמי:

1. אמפימה כרונית של הסינוס המצחי עם הרס דפנות העצם, במיוחד דופן המוח;
2. סינוסיטיס חזיתית חוזרת או סינוסיטיס שאינה מחלימה לאחר התערבויות כירורגיות אחרות;
3. גידולי סינוסים חזיתיים;
4. גופים זרים כתוצאה מפגיעות בסינוסים המצחיים;
5. סיבוכים תוך גולגולתיים של סינוסיטיס חזיתית מוגלתית חריפה וכרונית.

הרדמה. בהתאם לאינדיקציות ולהתוויות נגד, נעשה שימוש בהרדמה מקומית וגם בהרדמה כללית. כיום, בהיעדר התוויות נגד, כל ההתערבויות הכירורגיות בסינוסים הפאראנזליים מבוצעות בהרדמה כללית.

טכניקה כירורגית. שם הניתוח (טרפנציה פרונטו-אורביטלית של הסינוס המצחי או פרונטוטומיה אורביטופציאלית) נובע מהעובדה שבמהלך התערבות כירורגית זו נפתחים דופן הפנים של הסינוס המצחי ודופן האורביטלית שלו תוך שמירה על גשר העצם קיליאן בין הפתחים בדפנות אלו, המספק את הצורה הפיזיולוגית של האזור הקדמי-אורביטלי כ"קורה". מבחינה טכנית, הניתוח הקלאסי בסינוס המצחי על פי קיליאן כולל מספר שלבים.

1. חתך חד-שלבי של העור ופריאוסטאום של רקמות רכות לאורך הקו, לאורך הגבה מהקצה החיצוני שלה, מקושת, אך המשטח הצידי של האף החיצוני ועד לקפל הנזולביאלי (קצה הפתח הפיריפורמי). AS Kiselev (2000) ממליץ לא לבצע חתך של הפריאוסטאום באזור הקצה הסופר-מדיאלי של ארובת העין. לפני החתך, VV Shapurov ממליץ לבצע חריצי הנחיה ניצבים לקו החתך העתידי רק עד לעומק האפידרמיס, הכרחיים להתאמה קוסמטית נכונה של קצוות הפצע במהלך התפירה הסופית שלו. המוסטאזיס.
2. הפרדת רקמות רכות לאורך קו החתך כלפי מעלה מהקצה העליון של ארובת העין ב-1-1.5 ס"מ ללא ניתוק של קרום העצם, תוך תשומת לב מיוחדת להבטיח שהקרום העצם בזווית הסופרו-מדיאלית של העין יישאר מחובר לעצם. מצב זה הכרחי לתזונה תקינה של מתלה העצם-קרום העצם העתידי.
3. חתך של קרום העצם במקביל לחתך הראשון, 0.5-1 ס"מ מעליו. זה מסמן את גבולות גשר קיליאן העתידי.
4. ניתוק הפריאוסטאום כלפי מעלה מהחתך שלו וחשיפת השכבה הקורטיקלית של משטח הפנים של עצם החזית.
5. טרפנציה של הדופן הקדמית של הסינוס המצחי, המבוצעת באמצעות אזמל מחורץ או על ידי "חרישה" של קליפת המוח והסרת שבבי עצם ספוגיים באמצעות אזמלים מחורץ של Voyachek. הפתח קטן בתחילה ומשמש לקביעת גודל ותוכן הסינוס והכיוון שלו ביחס לקצה העליון של הגשר העתידי.
6. הרחבת חור הטרפנציה בדופן הפנים של הסינוס המצחי מתבצעת באמצעות מכשירים נוחים (מצבת Haek, מלקחיים של עצם, אזמלים Voyachek וכו'). גודל החור נמדד לפי נפח הסינוס ותכולתו (פוליפים, כולסטאטומה, גרנולציה, גידול), המצב הפתולוגי של דפנותיו (אוסטאומיאליטיס, נוכחות של רצפים ופיסטולות), אופי התהליך הפתולוגי, ובהתאם לאינדיקטורים אלה, לעיתים יש צורך להסיר את כל דופן הפנים של הסינוס המצחי.
7. לדברי קיליאן, השלב הבא היה גירוד כל תוכן הסינוס המצחי. כיום, גישה רדיקלית שכזו לקרום הרירי של הסינוס המצחי אינה מקובלת. הגישה אליה מוכתבת על ידי השיקולים המפורטים בתיאור ניתוח קולדוול-לוק. במקרה של סיבוכים תוך-גולגולתיים (מורסה חוץ-דורלית ותת-דורלית, מורסה באונה המצחית, דלקת קרום המוח וכו'), ההתערבות הכירורגית מקבלת אופי ממושך ונקבעת על ידי סוג התהליך הפתולוגי התוך-גולגולתי.
8. קרום העצם מנותק מתחת לקצה החתך שלו לאורך הקו, תוך שמירה על קרום העצם המחובר לעצם בין חתכים 2 ו-3 בשלמותו. הניתוק מתבצע על הדופן התחתונה (אורביטלית) של הסינוס המצחי ועל המשטח הצידי של האף החיצוני. הניתוק האמור מתבצע רק בשליש הפנימי של פני דופן האורביטלה, כדי לא לפגוע בגיד השריר האלכסוני העליון, המחובר כלפי חוץ יותר. על המשטח הצידי של האף החיצוני, קרום העצם מופרד לקצה העליון של גומת שק הדמעות. במהלך שלב 8, העין מוגנת על ידי הנחת מפיות גזה וכפית בגודל מתאים עליה. במהלך טרפנציה של העצם, יש לנקוט משנה זהירות ביחס לצלחת הנייר.
9. טרפנציה של הדופן התחתונה של הסינוס המצחי מתחילה מתחת לחתך בחלל העצם כדי לסמן את הקצה התחתון של הגשר, וממשיכה לאורך התהליך הקדמי של הלסת העליונה עד שהיא נכנסת לחלל האף. חיישן כפתור המוחדר מצד הסינוס מתחת לגשר דרך התעלה המצחית לתוך חלל האף משמש כמדריך בעת הוצאת העצם בעזרת אזמל צר ומחורץ. דרך פתח שנעשה בעצם ובקרום הרירי של האף בכיוון האחורי-מדיאלי, ניתן, במידת הצורך, לפתוח את תאי הלבירינת האתמואידית, תוך זהירות ביחס לאתמואיד ולצלחות נייר. ניתן גם לפתוח את הסינוס הספנואידי באותה גישה.
10. תפירת הפצע שכבה אחר שכבה, השכבות התחתונות בעזרת קטגוט, העור בעזרת מחט אטראומטית תוך התאמת חריצי ההנחיה.
11. השלב הסופי של הניתוח הוא הכנסת צינור ניקוז העשוי מגומי או מחומר פולימרי. הקצה העליון של הצינור צריך להיות בגובה תחתית הסינוס המצחי, אך אם הוא מותקן גבוה יותר, אזי נחתכים חלונות על דפנות הצד של קטע הצינור שנמצא בסינוס כך שההפרשות והדם המצטברים יזרימו לתוך הצינור וישוחררו דרך קצהו התחתון. האחרון, המשתרע 1 ס"מ מעבר לפרוזדור האף, תפור, קשור בחוט משי ומקבע לראש כך שהצינור לא ייפול מהחלל שלאחר הניתוח. מניחים תחבושת קלע. ביום השני, הסינוס נשטף בתמיסה אנטיספטית, מוחדרת לתוכו תמיסת אנטיביוטיקה, ניתן גם להשתמש בחליטות של קלנדין, יערת סנט ג'ון, קמומיל, רודיולה ותכשירים צמחיים אחרים המקדמים תהליכים תיקון ורגנרטיביים בסינוס המצחי. הצינור מוסר לאחר 3 שבועות.

טיפול לאחר הניתוח. אופי הטיפול לאחר הניתוח נקבע על ידי המצב הראשוני של הסינוס, כלומר שינויים פתולוגיים ששימשו כאינדיקציות להתערבות כירורגית, נפח האחרון ומצב החלל לאחר הניתוח, נוכחות או היעדר סיבוכים, כולל מסלוליים ותוך-גולגולתיים, וכן הטכניקה בה נעשה שימוש במוסד רפואי נתון. ככלל, בסינוסיטיס חזיתית מוגלתית לא מסובכת ללא נזק לרקמת העצם עם רירית משומרת חלקית, הטיפול לאחר הניתוח מוגבל למתן אנטיביוטיקה פרנטרלי ושטיפה יומית של הסינוס החזיתי עם אחת התמיסות הנ"ל. במקרים מורכבים (אוסטאומיאליטיס של עצם החזית, הרס דופן המוח, ליחה מסלולית וכו'), הפצע מטופל באופן פתוח: שטיפה יומית בתמיסת אנטיביוטיקה, שינוי הרכבו, טמפון רופף עם טמפון ספוג בג'ל סולקוזריל או חומר אחר עד שהפצע מתנקה מרקמה נמקית והופעת גרגירים תקינים בו, שהם הסימן הראשון לריפוי הפצע. לאחר מכן, הפצע מתמלא בהדרגה ברקמת גרנולציה, בעוד שרקמת צלקת נוצרת לאורך קצוות החתך, ומושכת אותם לחלל.

אם תהליך זה נשאר לעצמו, נוצרת צלקת נסוגה, חסרת פירעון קוסמטי. לכן, כאשר האזור מתמלא מספיק ברקמת גרנולציה, קצוות הפצע מרעננים באמצעות חתכים, רקמת הצלקת נכרתת, ותפרים משניים מוחלים, ומשאירים ניקוז גומי בפינה הצידית של הפצע למשך מספר ימים. כדי למנוע מחיקה של התעלה המלאכותית הקדמית-אף לאחר הסרת הצינור, הגרגירים המופיעים בה צובטים או מוסרים בעזרת כף חדה, או צורבים אותם עם כסף חנקתי, וגם מבוז'ינאז'ים בעזרת גשושי ריטר פרונטליים. שלב זה של ניהול המטופל לאחר הניתוח הוא עתיר העבודה והאחראי ביותר, שכן הרוב המכריע של הישנות של סינוסיטיס כרונית פרונטלית וניתוחים חוזרים ונשנים נגרמים עקב צמיחת יתר של תעלת האף הקדמית. תהליך זה מתאפשר גם על ידי היכולת האישית של רקמות אצל אנשים מסוימים לצלקות מסיביות ומחוספסות כאשר הן נפצעות. כדי למנוע היצרות ומחיקה של תעלת האף הקדמית בתקופה שלאחר הניתוח, הוצעו שיטות רבות המשתמשות בחומרים פולימריים אינרטיים, חומרים אלו והטרוחומרים רבים, ושיטות שונות של בואז'נאז' וגירוד. עם זאת, כפי שתמיד נצפה, תוצאה מוצלחת נצפתה ברוב המקרים רק כאשר שיטה זו או אחרת שימשה על ידי המחבר עצמו.

בהקשר זה, הופנתה תשומת ליבנו לשיטה שפותחה במרפאת VT Palchun על ידי ג'רארד שאגר (1990), המבוססת על שימוש בעורק ליופיליזד המחוזק מבפנים בסגסוגת טיטניום ניקליד, בעלת זיכרון מבני, בצורת צינור ספירלי כתותבת לתעלת האף-חזיתית. לאחר קירור ל-10 מעלות צלזיוס, ספירלה זו נמתחת בקלות לרצועה ובצורה זו מוחדרת לחלל העורק הליופיליזד וכ"שתל ניקוז", מחוזקת בתפרי קטגוט במיטת עצם מוכנה מראש של תעלת האף-חזיתית. לאחר חימום לטמפרטורת הגוף, רצועת המתכת מקבלת שוב צורה של ספירלה ומחזקת את דפנות העורק, ומונע מהן להתמוטט. טיפול נוסף באנסטומוזה ובסינוס מתבצע באופן מקובל. לאחר 30 יום, הספירלה המחזקת ממתכת מוסרת, לאחר שטיפה ראשונה של תעלת האף-חזיתית בתמיסת חיטוי מקוררת. קירור הספירלה מעניק לה תכונות פלסטיות, והיא מוסרת בקלות בעזרת פינצטה או מלקחיים, נמתחת לרצועה, ומשאירה אחריה אנסטומוזה מעוצבת היטב, שקירותיה רוכשים את הגמישות הדרושה עקב היווצרות רקמת חיבור באתר העורק המנותק.

פתיחה טרנסורביטלית של הסינוס המצחי לפי נ.וו. בלוגולובוב. נ.וו. בלוגולובוב כינה את שיטתו "הווזריאצויו של האל", כלומר, כפי שכותב ו.פ. שאפורוב (1946), "...מה שהאלה עושה עם אקדח תוך-אפי, בלוגולובוב עושה חיצונית, אך הנגישות, הנראות של הסינוס, בטיחות הניתוח והפשטות הופכים אותו לעדיף יותר מניתוח האל." סביר להניח, בתנאים מודרניים, עם השימוש הנרחב יותר ויותר בטכנולוגיית מיקרו-וידאו-אנדוסורגיקה, שיטת האל האנדונזלית יכולה, בתנאים מסוימים, לקבל שוב את מעמד של "שיטת הבחירה", למשל, אם המטופלת (בעיקר אישה) מתנגדת לחתך חיצוני.

האינדיקציות זהות לאלו של ניתוח קיליאן. כפי שמציין א.ס. קיסלב (2000), "ניתוח זה הוא אחד הווריאציות העדינות ביותר של פרונטוטומיה והוא יעיל במיוחד עבור סינוסים קטנים, כאשר אין צורך בטרפנציה ממושכת של דפנות העצם. מקוריותו טמונה בהסרת מסת העצם מצד פתח הפיריפורם, מה שמפשט משמעותית את הטכניקה."

טכניקת הפעולה כוללת את השלבים הבאים.

1. חריצים בגבה ליישור נכון של קצוות הפצע בעת התפירה. חתך קמור קיליאן; עצירת דימום.
2. ניתוק של רקמות רכות ופריאוסטאום.
3. טרפנציה של דופן האורביטלית של הסינוס המצחי (ראה שלב 9 בניתוח קיליאן).
4. ניתוח חוזר של הסינוס המצחי דרך פתח מוגדל בדופן התחתונה שלו, יעיל במיוחד בשיטת וידאו כירורגית. הסרת תוכן פתולוגי מהסינוס. טמפונדה זמנית.
5. הייחודיות של שיטת בלוגולובוב היא שפתיחת התעלה הקדמית-אף מתבצעת מצד הפתח הפיריפורמי, שעבורו נחתך חריץ בתהליך הקדמי של הלסת העליונה במקביל לתפר שבין התהליך לעצם האף. העצם מוסרת לקרום הרירי של האף לאורך כל אורך פער העצם שנוצר, תוך ניסיון לא לפגוע בקרום הרירי.
6. מהרירית האמורה נחתך מתלה מיוחד, היוצר מחיצה בין פתח העצם לחלל האף, כדי למקם אותו על קצה פצע העצם. לשם כך, מבוצע חתך בקרום הרירי לאורך הקצה הקדמי או האחורי של חריץ הפער וחיתוך רוחבי נוסף מתחת. המתלה המתקבל מקופל בקלות בחזרה אל קצה פצע העצם.
7. צינור גומי או חומר אחר מוחדר דרך האף לתוך הסינוס הקדמי, תוך ניסיון לא להזיז את הלשונית ולהבטיח את קיבועה עם צינור זה.
8. מריחת תפרים לפצעים, חבישות. הטיפול לאחר הניתוח כמעט ואינו שונה מזה שבניתוח קיליאן. ניקוז מוסר לאחר 2-3 שבועות. אם משתמשים בעורק ליופיליזציה מחוזק בספירלה מתכתית, הספירלה מוסרת לאחר 30 יום.

מנגבים את העין בבוקר ובערב עם צמר גפן ספוג בתמיסה של 3% של חומצה בורית, ולאחר מכן מוחדרים לשק הלחמית 1-2 טיפות של תמיסת קולרגול 1% או תמיסת נתרן סולפציל 20%. לאחר הסרת הניקוז, מנוטר מצב התעלה הקדמית-אף המלאכותית, ובמידת הצורך, מבוצעות מניפולציות מסוימות בשיטת רינוסקופיה אמצעית או וידוסקופיה כדי למנוע את מחיקתה (הסרת גרגירים, בווג'יניאז' באמצעות בוגי רידר, צריבת תמיסת כסף חנקתית 20% וכו').

שיטה אנדונאזלית לפתיחת הסינוס המצחי של הלבירינת האתמואידית לפי Halle

לפני שהשתמשו בניתוחי אף מקומיים בשיטת הווידאו-אנדוסקופיה האנדוסקופית, שיטת האל לא הייתה פופולרית במיוחד עקב קשיים טכניים שהתעוררו במהלך ניתוח בחלל אנדונזלי צר. עם זאת, גישה כירורגית זו אינה מציגה קשיים מיוחדים אם חלל האף בצד המנותח רחב וגודל הסינוס הקדמי-אחורי של הסינוס המצחי גדול מספיק (על פי רנטגן גולגולתי צידי). עם זאת, אם לא ניתן להכניס גשש מעוקל לסינוס המצחי דרך הפתח הטבעי, אז, כפי שממליץ VV Shapurov (1946), יש צורך לנטוש את שיטת האל ולעבור לשיטה החיצונית. הגשש המוחדר לפתח הטבעי הוא נקודת ייחוס הכרחית לביצוע שלב העצם של ניתוח אנדונזלי זה. בתנאים מודרניים, השימוש בשיטת הניתוח האנדוסקופית המבוססת על שיטת האל, במיוחד כאשר המטופל מתנגד לחתך חיצוני, הופך רלוונטי במידה מסוימת.

אינדיקציות: אמפימה כרונית פשוטה של הסינוס המצחי, דלקת פרונטואתמואידיטיס חד-צדדית.

הטכניקה הכירורגית כוללת את שלבי הניתוח הבאים.

1. חיתוך מתלה מרובע מהקרום הרירי של הדופן הצידית של האף, הממוקם מול קונכיית האף האמצעית, על ידי ביצוע חתך בצורת U בעצם והפרדתו אחורה ומטה עד לגובה הקצה הקדמי של קונכיית האף התחתונה; החדרת גשש כפתור לתעלת האף הקדמית-פרונטלית, המשמשת כנקודת ייחוס עיקרית במהלך החלק הגרמי של ההתערבות הכירורגית.
2. באמצעות אזמל מחורץ או קידוח בעזרת קדחת, יש לחתוך את הבליטה הגרמית (agger nasi) הממוקמת מול הגשוש, תוך כיוון מתמיד למיקומו. בעזרת אזמל או חותך, יש ליצור חריץ מקצה הפתח הפירפורמי לתחתית הסינוס המצחי.
3. באמצעות אותם מכשירים, מחוררים את תחתית הסינוס המצחי ומורחבים לגודל המאפשר החדרת כף צרה וחדה (גמישה) או קורטה לתוך הסינוס המצחי. באמצעות טכנולוגיית סיבי וידאו, הסינוס נבדק.
4. רירית הסינוס המצחית מגרדת באופן עיוור בעזרת המכשירים שהוזכרו לעיל עד להפסקת הדימום, ובאופן טבעי, אותם אזורים ברירית שלא עברו שינויים פתומורפולוגיים עמוקים ומסוגלים לשיקום, ואפילו רירית בריאה, נהרסים. בשיטת הניתוח הווידאו-כירורגית, הליך הסרת התוכן הפתולוגי של הסינוס הוא עדין ביותר ומסייע בקיצור התקופה שלאחר הניתוח, התפתחות תהליכי תיקון הודות לאיים המשומרים של רירית תקינה המסוגלת להתחדש ולכסות את העצם החשופה. בגירוד עיוור, "תחושת המכשיר" חשובה מאוד, בעזרתה המנתח קובע באמצעות מגע את הצפיפות, המרקם, הנפח ותכונות אחרות של הרקמה המוסרת. במקרה זה, יש לנקוט משנה זהירות בעת פעולה באזור דפנות האורביטלה והמוח של הסינוס המצחי. לאחר השלמת הגירוד, מוחדר מקלון יבש וצר לסינוס המצחי ומשמש לניקוי סופי של הסינוס מכל שברי פתולוגיה ודם שנותרו.
5. דש שנחתך מהקרום הרירי מונח במיטת העצם שנוצרה קודם לכן כך שהוא יוצר כיסוי.
6. הניתוח מתבצע על ידי החדרת צינור ניקוז לסינוס המצחי דרך חור שנוצר בו כך שקצהו נמצא בחלל הסינוס, ומתנשא מעל תחתיתו ב-4-6 מ"מ. הדבר מושג על ידי מדידה חיצונית מתאימה, שבה הצינור מונח על הפנים כך שקצהו התחתון נמצא 1 ס"מ מתחת לקצה הנחיריים, והקצה העליון נמצא 0.5 ס"מ מעל קשת הריסים העליונה. בדפנות הקצה העליון של הצינור חורצים 2-3 חלונות קטנים בקוטר 2-3 מ"מ, לניקוז יעיל יותר של הסינוס. הצינור מקובע בצד חלל האף בעזרת טמפון, דבר שאינו הכרחי אם קצהו החיצוני נלקח על ליגטורה ומקובע לראש בעזרת חוט משי. במקרה זה, מותקנים מסנני כותנה בפרוזדור האף סביב הצינור ומונח תחבושת דמוית מתלה.

הטיפול לאחר הניתוח בחולה זהה לזה של ניתוח בלוגולובוב.

[ 10 ]