נויטרופניה אצל ילדים

נויטרופניה מופיעה כתסמונת או מאובחנת כמחלה ראשונית של לויקוציטים נויטרופיליים ו/או קודמיהם. הקריטריון לנויטרופניה אצל ילדים מעל גיל שנה ובמבוגרים הוא ירידה במספר המוחלט של נויטרופילים (פסים ומפולחים) בדם ההיקפי ל-1.5 אלף ב-1 מיקרוליטר דם ומטה, אצל ילדים בשנה הראשונה לחייהם - ל-1 אלף ב-1 מיקרוליטר ומטה.

[ 1 ]

גורמים לנויטרופניה אצל ילדים

הגורמים לנויטרופניה מחולקים לשלוש קבוצות עיקריות.

• ייצור לקוי של נויטרופילים במח העצם עקב פגמים בתאי אב ו/או במיקרו-סביבה או נדידה לקויה של נויטרופילים למחזור הדם ההיקפי - בעיקר נויטרופניה תורשתית ותסמונת נויטרופניה באנמיה אפלסטית.
• הפרת יחס התאים במחזור הדם לבין מאגר הקודקוד, הצטברות נויטרופילים במוקדי דלקת - מנגנון חלוקה מחדש.
• הרס בזרם הדם ההיקפי ובאיברים שונים על ידי פגוציטים - נויטרופניה חיסונית ותסמונות המופוגוציטיות, קיבוע במהלך זיהומים, השפעת גורמים אחרים.

שילובים של הגורמים האטיולוגיים הנ"ל אפשריים. תסמונות נויטרופניה אופייניות למחלות דם רבות [לוקמיה חריפה, אנמיה אפלסטית, תסמונת מיאלודיספלסטית], מחלות רקמת חיבור, מצבי כשל חיסוני ראשוני, זיהומים ויראליים וזיהומים חיידקיים מסוימים.

נויטרופניה מחזורית. מחלה תורשתית אוטוזומלית רצסיבית נדירה (1-2 מקרים לכל 1,000,000 תושבים). לווריאנטים משפחתיים של נויטרופניה מחזורית יש סוג דומיננטי של תורשה והם מופיעים, ככלל, בשנה הראשונה לחיים. מקרים ספורדיים מתרחשים בכל גיל.

נויטרופניה מחזורית מבוססת על הפרה של ויסות גרנולופואזיס עם תוכן תקין, אפילו מוגבר, של גורם מגרה מושבות במהלך תקופת ההתאוששות מהמשבר. בחולים עם נויטרופניה מחזורית, תוארה מוטציה של הגן אלסטאז נויטרופילים, אך באופן כללי, מנגנון ההתפתחות של נויטרופניה מחזורית הוא הטרוגני.

נויטרופניה כרונית שנקבעה גנטית עם שחרור נויטרופילים לקוי ממח העצם (מיאלוקאקסיה). מניחים תורשה אוטוזומלית רצסיבית. נויטרופניה נגרמת משני פגמים: תוחלת חיים מקוצרת של נויטרופילים, אפופטוזיס מואץ שלהם במח העצם וירידה בכימוטקסיס. בנוסף, הפעילות הפגוציטית של הגרנולוציטים מופחתת. שינויים במיאלוגרמה אופייניים: מח העצם הוא נורמו- או היפר-תאי, סדרת הגרנולוציטים מוגברת עם יחס תקין של אלמנטים תאיים ודומיננטיות של תאים בוגרים. נצפים היפר-סגמנטציה של גרעיני נויטרופילים מפולחים במח העצם ווקואוליזציה של הציטופלזמה, מספר הגרגירים בו מופחת. בדם ההיקפי - לויקו- ונויטרופניה בשילוב עם מונוציטוזה ואאוזינופיליה. מבחן פירוגנל שלילי.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

תסמינים של נויטרופניה אצל ילדים

התמונה הקלינית של נויטרופניה נקבעת בעיקר על ידי חומרת הנויטרופניה, ומהלך המחלה תלוי בגורמה ובצורתה. נויטרופניה קלה עשויה להיות אסימפטומטית או שחולים עשויים לפתח זיהומים ויראליים וחיידקיים חריפים תכופים המגיבים היטב לשיטות טיפול סטנדרטיות. צורות מתונות מאופיינות בהישנות תכופות של זיהום מוגלתי מקומי וזיהומים ויראליים חריפים בדרכי הנשימה, זיהומים חוזרים בחלל הפה (דלקת סטומטיזם, דלקת חניכיים, פריודונטוזיס). ייתכן מהלך אסימפטומטי, אך עם אגרנולוציטוזיס. נויטרופניה חמורה מאופיינת במצב כללי חמור עם שכרות, חום, זיהומים חיידקיים ופטרייתיים חמורים תכופים, נגעים נמקיים של הריריות הריריות, לעיתים רחוקות העור, דלקת ריאות הרסנית, סיכון גבוה לאלח דם ותמותה גבוהה עם טיפול לא מספק.

תסמינים קליניים של נויטרופניה כרונית שנקבעה גנטית - זיהומים חיידקיים מקומיים חוזרים, כולל דלקת ריאות, דלקת חניכיים חוזרת, דלקת חניכיים - מופיעים בשנה הראשונה לחיים. על רקע סיבוכים חיידקיים, מתרחשת לויקוציטוזיס נויטרופילי, אשר לאחר 2-3 ימים מוחלפת בלויקופניה.

אבחון נויטרופניה

אבחון נויטרופניה מבוסס על היסטוריה של המחלה, הערכת היסטוריה משפחתית, תמונה קלינית, ומדדי המוגרמה בדינמיקה. מחקרים נוספים המאפשרים לאבחן את האטיולוגיה וצורות של נויטרופניה כוללים:

• בדיקת דם קלינית עם ספירת טסיות דם 2-3 פעמים בשבוע במשך 6 חודשים;
• בדיקת ניקור מח עצם בנויטרופניה חמורה ובינונית; בדיקות מיוחדות (תרביתיות, ציטוגנטיות, מולקולריות וכו') מבוצעות בהתאם לצורך.
• קביעת תכולת אימונוגלובולינים בסרום;
• מחקר של טיטר הנוגדנים האנטי-גרנולוציטים בסרום הדם של המטופל עם קביעת נוגדנים אנטי-גרנולוציטים לממברנה ולציטופלזמה של נויטרופילים באמצעות נוגדנים חד שבטיים - כפי שצוין (אופייני לצורות הקשורות לנגיף).

קריטריונים כלליים לאבחון נויטרופניות שנקבעו גנטית הם תורשה מחמירה, תמונה קלינית מובהקת החל מחודשי החיים הראשונים, נויטרופניה קבועה או מחזורית (0.2-1.0x10 ⁹ /l נויטרופילים) בשילוב עם מונוציטוזה ובמחצית מהמקרים - עם אאוזינופיליה בדם ההיקפי. נוגדנים אנטי-גרנולוציטיים נעדרים. שינויים במיאלוגרמה נקבעים לפי צורת המחלה. שיטות ביולוגיות מולקולריות יכולות לחשוף פגם גנטי.

אבחון נויטרופניה מחזורית מתועד על ידי בדיקות דם 2-3 פעמים בשבוע במשך 6 שבועות; אין צורך במיאלוגרפיה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

טיפול בנויטרופניה אצל ילדים

מטופל עם ספירת נויטרופילים מוחלטת <500/μl וחום, ללא קשר לסיבה החשודה לנויטרופניה, צריך להתחיל מיד בטיפול אנטיבקטריאלי אמפירי יעיל כנגד פתוגנים הגורמים לרוב לזיהומים אצל חולים אלה (כולל אלו הקשורים לכימותרפיה - סטפילוקוקוס אאורוס, פסאודומונס אירוגינוזה, אשריכיה קולי, קלבסיאלה spp.). טקטיקות נוספות נקבעות בהתאם לאופי ולמהלך הנויטרופניה.

השיטה העיקרית לטיפול בנויטרופניה מחזורית היא מתן גורם מגרה מושבות גרנולוציטים (פילגרסטים או לנוגרסטים) במינון יומי של 3-5 מק"ג/ק"ג באופן תת עורי. התרופה ניתנת 2-3 ימים לפני המשבר ונמשכת עד שספירות הדם חוזרות לנורמה. טקטיקה נוספת היא טיפול מתמשך בגורם מגרה מושבות גרנולוציטים מדי יום או כל יומיים 2-3 מק"ג/ק"ג באופן תת עורי. זה מספיק כדי לשמור על ספירת נויטרופילים מעל 0.5/mcl, מה שמבטיח איכות חיים מספקת לחולים. במקרה של זיהומים, משתמשים בטיפול אנטיבקטריאלי ומקומי. הסיכון ללוקמיה אינו עולה.

טיפול פעיל בנויטרופניה כרונית שנקבעה גנטית מתבצע במהלך תקופת החמרה של זיהום חיידקי באמצעות אנטיביוטיקה רחבת טווח. במקרים חמורים, נקבע גורם מגרה מושבת גרנולוציטים, וגרנולוציטים מתורם עוברים עירוי.