נורו-וירוסים בבני אדם: גנוטיפים, בדיקות, סיבוכים

זיהום נגיפי נורו-וירוס, המכונה גם "שפעת קיבה" או "דלקת קיבה ויראלית", היא מחלה ויראלית הפוגעת במערכת העיכול. נורו-וירוסים הם הגורם השכיח ביותר לזיהומים ויראליים במערכת העיכול בבני אדם.

על פי סיווג טקסונומי, נורו-וירוס, שזוהה לראשונה בסוף שנות ה-60 בקרב תלמידי בית ספר בעיירה הקטנה נורווק (אוהיו, ארה"ב), שייך למשפחת ה-Caliciviridae, מסוג נורו-וירוס, מסוג נגיף נורווק. וירולוגים הציגו את הכינוי המקוצר שלו - NоV וזיהו אותו כנגיף מדבק ביותר, הגורם להתפרצויות של דלקת גסטרואנטריטיס ויראלית חריפה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

מִבְנֶה

קפסיד הנורו-וירוס הוא איקוסהדרלי (קוטר 23-37 ננומטר) ומבנהו אמורפי, ללא קליפה חיצונית. לנורו-וירוס יש RNA+ ליניארי לא מפולח; החלבונים המבניים העיקריים של הווירוס (VP1 ו-VP2) הם מונומריים ונקשרים לפני השטח של תאי המארח (אדם נגוע). הפתוגנזה של גסטרואנטריטיס ויראלית חריפה קשורה לעובדה שקפסיד הנורו-וירוס חודר לציטופלזמה של תאים סרוזיים וחודר רטרוגרדית לרשתית האנדופלסמית של הקרום הרירי של המעי הדק הפרוקסימלי, ומשפיע במהירות על המעי הגס.

לאחר מכן הנגיף מתחיל להתרבות באמצעות שכפול RNA, הורס את הוילי של תאי אפיתל בוגרים וגורם לירידה בספיגת הנתרן והמים מלומן המעי.

פתוגנזה

תוצאותיהם של מספר מחקרים מראות כי קיים קשר בין עוצמת ההדבקה בנורו-וירוס לבין סוג הדם של האדם: אנשים עם סוג דם III ו-IV (B ו-AB לפי הסיווג המקובל בחו"ל) נמצאים בסיכון מופחת להדבקה, בעוד שאלו עם סוג דם I (0) נמצאים בסיכון מוגבר. ההנחה היא שבבלוטות הרוק של אנשים עם סוג דם I יש קולטנים שאליהם הווירוס יכול להיקשר בקלות מבלי להגיע לקיבה ולמעיים.

בהתייחס לגורמי הסיכון לזיהום בנורו-וירוס, מומחים מציינים: מערכת חיסונית מוחלשת, תנאי מגורים או בישול לא סניטריים, חוסר במקורות מים נקיים, שהייה ממושכת במקומות צפופים (בתי חולים, בתי אבות, מוסדות כליאה, בתי ספר, גני ילדים וכו').

כיצד מועבר נורו-וירוס?

השאלה כיצד מועבר נורו-וירוס חשובה מאוד, שכן נקבע כי נורו-וירוס מסוגל לשרוד זמן רב מחוץ לגוף האדם, בהתאם לסביבה ולתנאי הטמפרטורה: על רקמות מזוהמות הוא יכול להישאר בר-קיימא עד שנים עשר ימים, על משטחים קשים במשך מספר שבועות, ובמים עומדים הוא חי במשך מספר חודשים.

דרכי ההעברה העיקריות של נורו-וירוס הן: צואה-פה, הנישאות באוויר, דרך מים (מצינורות מים, בארות, אגמים, בריכות שחייה וכו'), ומגע, כלומר, מאדם לאדם.

במקרה זה, נשיאת הנורו-וירוס כשלעצמה אינה נחשבת, אך וירולוגים עונים על השאלה עד כמה אדם מדבק בנורו-וירוס באופן הבא: נגיף נורווק יכול להימצא בצואה אנושית במשך מספר שבועות לאחר שכל תסמיני ההדבקה נעלמו. חוקרים אחרים טוענים כי אנשים שנדבקו בנורו-וירוס לא צריכים להכין אוכל במהלך המחלה ובמשך שלושה ימים לאחר ההחלמה. ועד כה, איש לא קבע בדיוק עד כמה אדם מדבק לאחר נורו-וירוס, ואין ראיות לכך שאדם נגוע יכול להפוך לנשא ארוך טווח של נגיף זה. למרות שגרסת הנשיאה האפשרית מאושרת בעקיפין על ידי העובדה שעובדי מזון שנדבקו בנורו-וירוס הם לעתים קרובות מקור להתפרצויות הזיהום.

מחקר של המרכז הלאומי למחלות זיהומיות מצא כי מתוך 11 התפרצויות של דלקת גסטרואנטריטיס נגיפית חריפה במדינת ניו יורק, נורו-וירוס הועבר מאדם לאדם בשבעה מקרים.

בתחילת אפריל 2016 דווח על מספר חריג של התפרצויות מבודדות של גנוטיפ נורו-וירוס GI, אשר נמצאו כי חדרו לגופם של לקוחות בתי קפה ומסעדות שהזמינו מנה עם סלט ירוק טרי מזן לולו ביונדה.

באביב של אותה שנה, דיווח הגרדיאן על התפרצות של זיהום נורו-וירוס בספרד (בברצלונה ובטרגונה), שם חלו 4,146 בני אדם עקב שתיית מים ממקררים במשרדים.

רכיכות, מרכיבים לסלט ירקות וכריכים הם מקורות הזיהום הנפוצים ביותר במזון. קיים סיכון גבוה מאוד להידבק בנגיף בעת אכילת רכיכות וסרטנאים שלא בושלו כראוי. לדוגמה, בסתיו 2016, סוכנות הידיעות AP דיווחה כי 75 אנשים שאכלו צדפות גולמיות נדבקו בנורו-וירוס לאחר פסטיבל צדפות בקייפ קוד במסצ'וסטס.

גנוטיפים של נורו-וירוס

ייתכן שנדמה שגנוטיפים של נורו-וירוסים נספרים בצורה שונה על ידי כל אחד. ישנם מומחים המבחינים בין נגיף הנורו-וירוס לחמש קבוצות גנולוגיות או זנים - GI-GV, ואחרים - לשישה (GI-GVI).

מומחים מהוועדה הבינלאומית לטקסונומיה של נגיפים מבחינים בין הסרוטיפים הבאים של נורו-וירוס: נגיף הוואי, נגיף הר השלג, נגיף מקסיקו, נגיף מגן המדבר, נגיף סאות'המפטון, נגיף לורדסדייל ונגיף וילקינסון.

על פי הנתונים העדכניים ביותר, גנוטיפים של נורו-וירוס מחולקים ללפחות 38 אשכולות גנטיים, אם כי בשנת 2002 היו חצי ממספרם. יתר על כן, לכל גנוטיפ יש תת-סוגים נוספים. לדוגמה, קבוצות גנוטיפ I, II ו-IV מדביקות בני אדם, ונורו-וירוס GI מחולק ל-7 גנוטיפים, קבוצה גנוטיפ II מכילה 19 גנוטיפים (על פי נתונים אחרים, 12). קבוצה גנוטיפ III מדביקה פרות, ו-NoV GV בודד מעכברים.

הנגיף הנפוץ ביותר שמדביק בני אדם הוא נורוירוס גנוטיפ 2: זן ה-NoV של גנוגרופ II גנוטיפ 4 או GII.4.

לאחר ההדבקה הנרחבת של תושבי סידני בגנוטיפ זה של נורוירוס בשנת 2012, אפידמיולוגים אוסטרלים כינו אותו באופן לא רשמי נגיף האנטר, ולפי ניתוח של כל התפרצויות ההדבקה בנגיף זה, בכמעט 40% מהמקרים הוא "צד" בשילוב עם גנוטיפים אחרים של NoV.

על פי מומחים, זנים חדשים של נגיף זה מופיעים בערך כל שנתיים. והסיבה לכך היא שכמו נגיפי RNA רבים, לנורו-וירוס יש שיעור מוטציה גבוה מאוד - עקב דיוק שכפול נמוך ורקומבינציה תכופה של RNA להגנה מפני אנטיגנים של המארח. אגב, זה מה שמקשה על יצירת חיסונים למניעת המחלה.

סטטיסטיקות זיהום נורו-וירוס

נורו-וירוסים הם אנדמיים באוכלוסייה האנושית. על פי "דלקת גסטרואנטריטיס נגיפית: סטטוס עולמי", כמעט אחד מכל חמישה מקרים של דלקת גסטרואנטריטיס חריפה ברחבי העולם נגרם על ידי נורו-וירוס, כאשר 685 מיליון מקרים מתרחשים מדי שנה. ועד 200 מיליון מקרים אלה הם אצל ילדים מתחת לגיל חמש. התוצאה היא כ-50,000 מקרי מוות של ילדים מדי שנה, כמעט כולם מתרחשים במדינות מתפתחות.

על פי נתונים אחרים, זיהום בנורו-וירוס גורם לכ-18% מכלל מקרי דלקת הקיבה והמעיים החריפה ברחבי העולם.

באוסטרליה, נורו-וירוס מהווה 20% מהתפרצויות דלקת הקיבה והמעיים בילדים צעירים, ובאיטליה עד 18.6%.

נערכו שלושה מחקרים על מקרים ספורדיים של דלקת גסטרואנטריטיס זיהומית בבריטניה, ונתונים סטטיסטיים של שירות הבריאות הלאומי (NHS) מצביעים על כך שבין 500,000 למיליון בריטים מכל הגילאים נדבקים בנגיף מדי שנה.

התפרצויות ספורדיות של נורו-וירוס שכיחות יותר בחודשים הקרים. כמחצית מכלל המקרים מתרחשים בין דצמבר לפברואר במדינות מעל קו המשווה, ובין יוני לאוגוסט בחצי הכדור הדרומי.

הגנוטיפ החדש של נורו-וירוס GII.P17-GII.17 היה הגורם למגפת דלקת הקיבה והמעיים בסין וביפן בתחילת אביב 2015, והמקרים הראשונים של זיהום בנורו-וירוס מזן זה באירופה נרשמו באוקטובר של אותה שנה - בבית חולים בעיר ארד הרומנית. מומחים סבורים כי גנוטיפ זה עשוי להפוך בקרוב לזן הדומיננטי של נורו-וירוס ביבשת אירופה.

תסמינים של זיהום נורו-וירוס

נורו-וירוס גורם לדלקת מעיים חריפה בצורת גסטרואנטריטיס זיהומית. תקופת הדגירה נעה בין 12 שעות ליומיים. בדרך כלל הסימנים הראשונים מופיעים כחולשה כללית ובחילה מתמשכת.

תסמינים אחרים של המחלה מצטרפים מהר מאוד:

• הקאות מתישות, לפעמים פתאומיות;
• כאבים בבטן ובקיבה:
• עוויתות מעיים;
• שלשול מימי חוזר ונשנה;
• חום או צמרמורות, הטמפרטורה עם נורו-וירוס עולה מעט;
• כְּאֵב רֹאשׁ;
• כאבי שרירים והתכווצויות ברגליים;
• אובדן טעם (לעיתים רחוקות).

אחוז קטן מהאנשים שנדבקו בנורו-וירוס אינם סובלים מתסמינים כלשהם, וההערכה היא שבמקרים אלה פועל גורם שעדיין לא ידוע בהגנה הטבעית של הגוף מפני הווירוס.

ברוב המקרים, נורו-וירוס אצל מבוגרים פעיל במשך יומיים עד שלושה.

השלכות וסיבוכים

השלכות וסיבוכים מתרחשים לרוב אצל ילדים וקשישים, שכן הקאות ושלשולים מתישים את הגוף ומובילים להתייבשות - אקסיקוזיס במעיים, המלווה בסימנים ברורים של התייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטים: עייפות, ריריות יבשות, ירידה במתן שתן, סחרחורת, קצב לב מוגבר, ירידה בלחץ הדם, ציאנוזה; אצל ילדים מתחת לגיל שנה - פונטנלה שקועה. התייבשות בנורו-וירוס אצל ילדים וקשישים היא שעלולה להוביל להתפתחות הלם ולגרום לתוצאות קטלניות.

קל להידבק בנורו-וירוס במהלך ההריון (בהתחשב בירידה הפיזיולוגית בחסינות המלווה מצב זה). רופאים אומרים שנגיף זה אינו מסוכן לילד ברחם. אך קיים סיכון להתייבשות ולידה מוקדמת - עקב עוויתות מעיים ומתח בדופן הבטן במהלך התקפי הקאות, אשר מגבירים את טונוס הרחם.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

אבחון של נורו-וירוס

ברוב המכריע של המקרים, אבחון נורו-וירוס מבוסס על תסמינים, אך ניתן לזהות את הזיהום על ידי בדיקת צואה לנורו-וירוס.

באשר לבדיקות מעבדה אחרות, בדיקות דם לאיתור

נוגדנים בסרום באמצעות שיטות מיקרוסקופיות אלקטרונים או אימונולוגיות, אזי טכניקות אבחון מורכבות אלו ניתנות לשימוש רק במעבדות גדולות שיש להן את הריאגנטים הדרושים.

בדיקת נורו-וירוס מהירה, בדיקת תגובת שרשרת פולימראז (PCR) או RT-PCR, יכולה לזהות את נגיף נורווק תוך מספר שעות.

בדיקת ELISA זמינה במעבדות מסחריות, אך היא אינה רגישה מספיק ואינה ספציפית. ושיטות אבחון מהירות של חומצות גרעין (טכנולוגיות NAD) אינן זמינות במעבדות הקליניות שלנו.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

אבחנה מבדלת של זיהום בנורו-וירוס קשה: לעתים קרובות היא נקראת הרעלת מזון (מכיוון שמזון יכול להיות מזוהם בנורו-וירוס) או שפעת קיבה, למרות שנגיף השפעת אינו מעורב, ואין תסמינים נשימתיים.

מבחינת ביטוי נזק זיהומי במערכת העיכול, קל לבלבל בין רוטה-וירוס לנורו-וירוס, למרות שהם שייכים למשפחות שונות: רוטה-וירוס - למשפחת ה-Reoviridae (תת-משפחה של Sedoreovirina). אבל זיהום ברוטה-וירוס מתחיל בהקאות, ואז מתחיל שלשול חמור (במשך כמעט שבוע).

ללא בדיקות מיוחדות, שאינן זמינות בכל המוסדות הרפואיים, קשה להבדיל בין נורו-וירוס לאנטרו-וירוס. למרות העובדה שמדובר בווירוסי RNA חד-גדיליים, גם הם שייכים למשפחות שונות: אנטרו-וירוס וכל הסרוטיפים שלו שייכים למשפחת הפיקורנו-וירוסים (Picornaviridae).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בנורו-וירוס

נכון להיום, הטיפול בנורו-וירוס מורכב מטיפול סימפטומטי, מכיוון שאין תרופות ספציפיות לגסטרואנטריטיס הנגרמת על ידי נורו-וירוס.

כמו וירוסים אחרים, גם נורו-וירוסים אינם מגיבים לאנטיביוטיקה, שנועדה להרוג חיידקים. ושום תרופה אנטי-ויראלית לא תעזור כאן. רופאים אומרים שאצל אנשים בריאים, המחלה אמורה לחלוף מעצמה תוך מספר ימים: יש צורך לשתות יותר מים ומיצים לא ממותקים (כדי לחדש את נוזלי האלקטרוליטים שאבדו), לשמור על מנוחה וכללי היגיינה.

הטיפול נחוץ כדי למנוע סיבוכים כגון התייבשות כתוצאה מאובדן נוזלים הנגרם מהקאות ושלשולים. ניתן להשתמש בתרופות נוגדות הקאה ושלשול כדי להקל על התסמינים. עם זאת, תרופות אלו אינן מומלצות לילדים צעירים.

לאחר כל הקאה ושלשול, יש לתת לילדים תמיסה של רג'ידרון לשתות (היא מכילה אשלגן ונתרן כלורי, נתרן ציטרט וגלוקוז): לילד במשקל עד 10 ק"ג - 60-120 מ"ל (במספר מנות, לא בבת אחת); לילד במשקל מעל 10 ק"ג - 120-240 מ"ל.

בבית חולים, תמיסת רינגר-לוק איזוטונית (עם הרכב זהה בערך) ניתנת דרך הווריד (טפטוף).

עבור שלשולים הקשורים לנורו-וירוס אצל מבוגרים, ניתן ליטול סמקטה (דיוסמקטין): שקית אחת (3 גרם), שיש להמיס ב-100 מ"ל מים - שלוש פעמים ביום.

תכשירים המכילים לופרמיד הידרוכלוריד (לופרמיד, אימודיום, סטופרן) אינם בשימוש במקרים של שילוב של שלשול וחום.

אבל דסמול לשלשול ויראלי מומלץ ליטול שתי טבליות עד חמש פעמים ביום. ודסמול בצורת תרחיף - שתי כפות כל 4 שעות. מינון לילדים מתחת לגיל 6 - כפית לא יותר מחמש פעמים ביום, מעל גיל 6 - כף קינוח.

ניתן ליטול מוטיליום כתרופה נוגדת בחילות עבור נורו-וירוס, מכיוון שהוא מכיל דומפרידון (שמות מסחריים אחרים: מוטילאק, מוטינורם, פרידון, דומריד). המינון הסטנדרטי הוא 10-20 מ"ג שלוש פעמים ביום. אך יש לזכור כי תרופה זו עלולה לגרום לתופעות לוואי בצורה של הפרעות שינה, עוויתות, יובש בפה, כאב ראש, צרבת, הפרעות קצב לב, אורטיקריה; כמו כן, ייתכן הגברת כאבי בטן ושלשולים. מוטיליום אינו מומלץ לנשים בהריון ולילדים מתחת לגיל חמש.

מומלץ ליטול את התרופה נוגדת ההקאה Cerucal (Metoclopramide, Gastrosil) - טבליה אחת פעמיים עד שלוש פעמים ביום (30 דקות לפני הארוחות). התרופה אינה ניתנת לשימוש במקרים של אסתמה, פרולקטינומה, אפילפסיה, במהלך הריון והנקה, וכן בילדים מתחת לגיל 14. תופעות הלוואי של תרופה זו יכולות להתבטא בכאב ראש, טינטון, דיכאון, אלרגיות עור, טכיקרדיה וכו'.

תרופות עממיות

טיפול עממי בשלשולים עם דלקת מפרקים נגיפית של נגיף הנורובי מותר בצורת תה ירוק (ללא סוכר) או תה עם שורש ג'ינג'ר (שתי כוסות ביום). טיפול צמחי כולל שתיית מרתח של קמומיל או קליפת עץ אלון (כף של חומרי גלם יבשים לכוס מים) - חמש כפות מספר פעמים במהלך היום (לילדים שתי כפות שלוש פעמים ביום).

ניתן גם להשתמש בצמח הצמח (עלים), קלמוס (שורש), אשוח (עלים ופרחים) וקלנדולה (פרחים) כדי להכין מרתח נגד שלשולים. המרתחים מוכנים באותם פרופורציות כמו קמומיל; נלקחים מספר לגימות במהלך היום.

כדי לשפר את החסינות, מומלץ ליטול ויטמינים A, C, B6, B9, E, PP, וגם לאכול מזונות המכילים אשלגן וברזל.

יש להקפיד על דיאטת נורו-וירוס, הכוללת מזונות קלים לעיכול - ראה דיאטה לשלשולים

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

מְנִיעָה

מניעת הדבקה בנורו-וירוס מכל זן היא היגיינה אישית: שטיפת ידיים עם סבון במים זורמים, במיוחד לאחר שימוש בשירותים, החלפת חיתולים לתינוק, לפני הכנת אוכל ואכילתו.

נורוירוס מושבת במהירות על ידי הרתחה במשך 10 דקות או באמצעות חומרי חיטוי המכילים כלור, כגון תמיסה של אקונומיקה עם כלור (15 כפות לליטר מים), שיש להשתמש בה מעת לעת לטיפול בצנרת, ידיות דלתות, מיכלי אשפה וכו'. אלכוהול אתילי אינו יעיל במיוחד לחיטוי נורוירוס.

חשוב לשטוף היטב פירות וירקות טריים, ולבשל פירות ים במקום לאכול אותם טריים.

פרוגנוזה של נורו-וירוס

הפרוגנוזה לגסטרואנטריטיס ויראלית חריפה הנגרמת על ידי נורו-וירוס חיובית ברוב המכריע של המקרים. עם זאת, בהתחשב בסטטיסטיקה, פתולוגיה ויראלית זו אינה סובלת גישה קלת דעת, למרות שפותחה חסינות כנגד נורו-וירוס. עם זאת, משך פעולת ההגנה שלה לעיתים רחוקות עולה על שישה חודשים או שנה.