גושים בקפלי הקול

מחלות מקצועיות של מנגנון הקול (דלקת גרון כרונית; גושים בקפלי הקול) הן מחלות של הגרון המתפתחות אצל אנשים בעלי מקצועות דיבור-קוליים בעת ביצוע פונקציות קוליות מקצועיות או במהלך פעילות קולית ממושכת (ללא מנוחה), כתוצאה משימוש לא יעיל בנשימה פונציונית, אפנון גובה הצליל ועוצמת הקול, ביטוי שגוי וכו'.

גושים בקפלי הקול, המכונים גם "גושים של זמר" או גושים היפרפלסטיים, הם גושים קטנים וזוגים, הממוקמים באופן סימטרי בקצוות קפלי הקול על גבול השליש הצידי והאמצעי שלהם, בגודל קטן מאוד (ראש סיכה), המורכבים מרקמה סיבית. לעיתים הם לובשים צורה מפוזרת ומתפשטים על פני שטח גדול של הקפלים, וגורמים להפרעות משמעותיות בגוון הקול.

[ 1 ], [ 2 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחותן של מחלות מקצוע של הלוע והגרון בקרב אנשים במקצועות הקול והדיבור גבוהה ומגיעה ל-34% בחלק מהקבוצות המקצועיות (מורים, מחנכים). יתר על כן, נצפית תלות ברורה בוותק, השכיחות גבוהה יותר בקבוצות שנבדקו עם יותר מ-10 שנות ניסיון.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורם ל גושים בקפלי הקול

מחלות מקצועיות של המנגנון הקולי מתפתחות אצל מורים, גננות, זמרים, שחקנים דרמטיים, קריינים, מדריכי טיולים וכו'. חשיבות מיוחדת במקרה זה היא עבודה בשפה זרה, כאשר שגיאות בטכניקת הדיבור גורמות למתח חד של שרירי הצוואר, ותמיכה נשימתית לא טובה מספיק מובילה לתזוזה משמעותית של הגרון קדימה, מה שמפחית את הטון של קפלי הקול.

בנוסף לגורם האטיולוגי העיקרי (עומס יתר על המנגנון הקולי), תנאי העבודה הספציפיים (לחץ נוירו-רגשי, עוצמת רעש רקע מוגברת, אקוסטיקה ירודה בחדר, שינויים בטמפרטורת הסביבה, יובש ואבק מוגברים באוויר, תנוחת עבודה לא נוחה וכו') חשובים בהתפתחות מחלות מקצוע של המנגנון הקולי. היגיינת קול לקויה (עישון, אלכוהול) ומחלות דלקתיות של חלל האף והלוע תורמות להתפתחות מחלות מקצוע של הגרון. אלרגיה של הגוף עם התפתחות רגישות מוגברת לחומרים מגרים כמו אבק, נזילות צבע מנוף, איפור, כמו גם עייפות וטראומה פסיכוגנית משחקות תפקיד משמעותי.

כמו כן, הוצע כי הגורם האטיולוגי לגושים בקפלי הקול עשוי להיות מיקרו-המטומות תת-ריריות, הנוצרות תחת עומס קולי חזק ביותר, ולאחר ספיגתן מתרחשת התפשטות סיבית של רקמת חיבור עם היווצרות גושים. עם זאת, הנחה זו נדחית על ידי צ'. ג'קסון (1958), המאמין כי המטומות בקפלי הקול עומדות בבסיס היווצרות פוליפים.

[ 6 ]

פתוגנזה

גושים אלה אינם גידולים במובן המורפולוגי של המונח, אלא נראים כמו גידולים של רקמת החיבור של קפל הקול עצמו. תצורות אלה מתרחשות בדרך כלל כאשר הן נמצאות במאמץ יתר במהלך צעקות, שירה ודקלום בקול רם, במיוחד, על פי מספר מחקרים פוניטריים זרים, במקרים בהם משתמשים בצלילים בעלי רגיסטר גבוה בהפקת קול, ולכן גושים קוליים נמצאים בסופרנים, סופרנים קולורטוריים, טנורים וקונטרה-טנורים, ולעתים רחוקות מאוד בקונטרה-לטים, בריטונים ובסים.

מחקרים סטרובוסקופיים הראו שברמה שבה נוצרים גושים קוליים, במהלך פונציה בצלילים גבוהים, קמטי הקול מקבלים צורה קמורה יותר ולכן נצמדים זה לזה בצורה הדוקה יותר ולמשך זמן ארוך יותר. כתוצאה מכך, נוצר תחילה מוקד דלקתי מוגבל דו-צדדי במיקום המצוין, ולאחר מכן היפרפלזיה של סיבי רקמת החיבור, הרגישים ביותר לגירויים מכניים ודלקתיים, במהלך עומסים קוליים מתמשכים.

גושים בקפלי הקול יכולים לפעמים להתפתח ל"פוליפים" בעלי מבנה היסטולוגי זהה לגושים שקדמו להם, ולכן אותה פתומורפוגנזה.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים גושים בקפלי הקול

התלונות העיקריות של אנשים המשתמשים במנגנון הקול בפעילותם המקצועית הן עייפות קולית מהירה, צליל הקול בטווח לא שלם (הקול "מתיישב"), תחושת אי נוחות בגרון, יובש וגירוי. בקרב עובדים בעלי ניסיון במקצוע בין 3 ל-10 שנים, מצוינות הפרעות קוליות (דיספוניה) עד צרידות מוחלטת (אפוניה), כאבים בגרון ובאזור הצוואר בעת ביצוע פונקציות קול-דיבור.

התקופה הראשונית של המחלה מאופיינת בהתפתחות הפרעות תפקודיות במנגנון הקול, המתבטאות לרוב בצורת פונסטניה. פונסטניה (מיוונית phone - צליל ואסטניה - חולשה) היא ההפרעה התפקודית האופיינית ביותר, המופיעה בעיקר אצל אנשים בעלי מקצועות קול ודיבור עם מערכת עצבים לא יציבה. הסיבה העיקרית להופעתה היא עומס קולי מוגבר בשילוב עם מצבים שליליים שונים הגורמים להפרעות במערכת העצבים. חולים עם פונסטניה מאופיינים בתלונות על עייפות מהירה של הקול; נימול בצוואר ובגרון; כאב, גירוי, דגדוג, צריבה; תחושת כבדות, מתח, כאב, עווית בגרון, יובש או, להיפך, ייצור ריר מוגבר. אופייניים למדי לפתולוגיה זו הם שפע התלונות ופירוטן הקפדני על ידי המטופל. בשלב הראשוני של המחלה, הקול נשמע בדרך כלל תקין, ובדיקה אנדוסקופית של הגרון אינה מגלה סטיות מהנורמה.

לעיתים קרובות, התפתחות גושים בקפלי הקול קודמת לדלקת גרון קטרלית ופונסתניה ארוכת טווח. האחרונה מאלצת את המטופל לאמץ את מנגנון הקול, והראשונה מקדמת תהליכי התרבות, אשר יכולים לגרום לא רק לגושים, אלא גם לגידולים שפירים אחרים של הגרון. בתקופה הראשונית של היווצרות הגושים, המטופלים חשים עייפות קלה של מנגנון הקול והיווצרות לא מספקת של צלילי שירה בעת נגינת פסנתר (צלילים שקטים), במיוחד בטונים גבוהים. לאחר מכן, הקול מתעוות עם כל צליל: נוצרת תחושה של קול "מפוצל", תערובת של צלילי רטט, בעוד שדיבור חזק דורש מאמץ משמעותי של מנגנון הקול. זאת בשל העובדה שבמהלך הפונציה, הגושים מונעים מקפלי הקול להיסגר לחלוטין, וכתוצאה מכך הפער שנוצר גורם לצריכת אוויר מוגברת, תמיכת האוויר התת-גלוטית פוחתת, ועוצמת הקול אינה יכולה להגיע לרמה הרצויה. שינויים מזוהים במהלך לרינגוסקופיה.

אצל ילדים, גושים בקפלי הקול נצפים לרוב בגילאי 6-12 שנים, לרוב אצל בנים, אשר מנגנון הקול שלהם בשלב ההתפתחות ההורמונלית רגיש יותר לשינויים במהלך עומס קולי. יש לזכור שמשחקי ילדים בגיל זה מלווים תמיד בבכי מקביל. צוין כי היווצרות גושים בקפלי הקול אצל ילדים מלווה לעיתים קרובות בדלקת גרון קטרלית משנית הנגרמת על ידי נוכחות אדנואידים ונשימה לקויה באף. הסרת אדנואידים אצל ילדים כאלה, ככלל, מובילה להיעלמות ספונטנית של גושים בקפלי הקול.

טפסים

דלקת גרון כרונית, בלוטות הזמר, כיבים במגע של קפלי הקול.

[ 11 ]

אבחון גושים בקפלי הקול

אבחון של גושים בקפלי הקול הוא בדרך כלל פשוט. המאפיין העיקרי הוא הסימטריה של הגושים, היעדר סימנים פתולוגיים אחרים של האנדולרינגה, ונתוני אנמנזה. לעיתים, לרינגולוג צעיר חסר ניסיון בפתולוגיה של הגרון עלול לטעות בין תהליכים קוליים של הסחוסים האריטנואידים לגושים קוליים, אשר, עקב מאפיין אינדיבידואלי, בולטים לתוך הגלוטיס, אך במהלך הפונציה, ייעודם הפונקציונלי והיעדרם בין קמטי הקול, הנסגרים לחלוטין, הופכים לברורים. כדי לאמת זאת, די בביצוע בדיקה סטרובוסקופית של הגרון.

אבחון פונסטניה דורש שימוש חובה בשיטות מודרניות לחקר המצב התפקודי של הגרון - לרינגוסטרובוסקופיה ומיקרו-לרינגוסטרובוסקופיה. ממצאים אופייניים בלרינגוסטרובוסקופיה אצל חולים אלה הם תמונה סטרובוסקופית לא יציבה ו"מגוונת", אסינכרון של תנודות קפלי הקול, משרעת קטנה שלהם, קצב תכוף או מתון. אופייני הוא היעדר "נוחות סטרובוסקופית", כלומר, בעת יצירת תנאים לסינכרון מוחלט של תדירות האור הפועם ורעידות קפלי הקול, במקום קפלי קול ללא תנועה (כרגיל), נראים התכווצויות או עוויתות באזורים מסוימים, הדומים לרעידות או ריצוד. בצורות חמורות ארוכות טווח של פונסטזיה, המובילות לשינויים אורגניים בקפלי הקול, אופייני להיעדר תופעת תזוזה של הקרום הרירי באזור הקצה הקדמי שלהם.

מבין הדיספוניות האורגניות, מחלות המקצוע הנפוצות ביותר הן דלקת גרון כרונית ו"גושים של זמר". כיבים מגעיים בקפלי הקול נדירים למדי בקרב "אנשי מקצוע בתחום הקול". התמונה האנדוסקופית של המחלות המפורטות אופיינית. יש לציין כי לא רק המחלות של מערכת הקול שהוזכרו לעיל הן תעסוקתיות, אלא גם סיבוכיהן והשלכותיהן הישירות.

לפיכך, התפיסה הכללית של אף אוזן גרון לגבי דלקת גרון כרונית כתהליך טרום סרטני מספקת עילה, במספר מקרים, לשקול גידול של הגרון (בהיעדר גורמים אטיולוגיים אחרים) על ידי איש מקצוע אם הוא התפתח אצל מטופל - "איש מקצוע בתחום הקול" שהיה לו היסטוריה של דלקת כרונית של קפלי הקול.

יש לציין כי עד היום אין קריטריונים אובייקטיביים ספציפיים לשיוך מקצועי של מחלות מנגנון הקול, מה שמוביל לעיתים לשגיאות אבחון ולפתרונות שגויים לשאלות מומחים. בהקשר זה, כדי לקבוע את האופי המקצועי של מחלת גרון, יש צורך במחקר מעמיק של האנמנזה (לא כולל השפעתם של גורמים אטיולוגיים אחרים, בעיקר עישון, צריכת אלכוהול, פציעות וכו'; ביקורים תכופים במתקני בריאות עבור מחלות דלקתיות חריפות של הגרון או הלוע). חשיבות מכרעת היא לחקר המאפיינים הסניטריים וההיגייניים של תנאי העבודה על מנת לקבוע את מידת העומס הקולי. הנורמה המותרת של עומס קולי עבור אנשים במקצועות קול-דיבור היא 20 שעות בשבוע. בנוסף, יש לקחת בחשבון את ההשפעה המחזקת של גורמים נלווים של סביבת הייצור הסובבת ותהליך העבודה. קריטריונים אובייקטיביים הם נתונים מתצפית דינמית על מצב דרכי הנשימה העליונות, ובעיקר הגרון, תוך שימוש בשיטות לקביעת המצב התפקודי של הגרון.

[ 12 ], [ 13 ]

יַחַס גושים בקפלי הקול

הטיפול בחולים עם מחלות תעסוקתיות של מערכת הקול מבוסס על עקרונות הטיפול במחלות דלקתיות שאינן תעסוקתיות של הגרון. בכל מקרי הדיספוניה, יש צורך להקפיד על משטר הקול ועל היגיינה אישית של הקול (למעט עישון, שתיית אלכוהול), יש להימנע מהיפותרמיה. יש צורך בתברואה של מוקדי זיהום כרוני.

טיפול תרופתי

במחלות אורגניות של הגרון, מומלץ טיפול אנטי דלקתי, נטילת אנטי-היסטמינים והזרקת שמנים לגרון. בשינויים וזומוטוריים, אפקט טיפולי טוב מסופק על ידי הזרמת שמנים לגרון בשילוב עם תרחיף של הידרוקורטיזון וחומצה אסקורבית. בתהליכים תת-אטרופיים, שאיפות אלקליות עם ויטמינים וביו-סטימולנטים שונים מועילות; בצורות היפרטרופיות, עם אבץ וטאנין; במחלות וזומוטוריות, עם תרחיף של הידרוקורטיזון ופרוקאין. נעשה שימוש נרחב בהליכים פיזיותרפיים: אלקטרופורזה של הגרון עם אשלגן יודיד, אשלגן כלורי וויטמין E. בפונאסטניה, מומלץ טיפול הרגעה נוסף (תרופות הרגעה: דיאזפאם, כלורדיאזפוקסיד, אוקסאזפאם וכו'). כדי להגביר את החיוניות, מומלץ לאנשים אלו להשתמש בתמצית של קרני צבי אדומות, תמצית ג'ינסנג ואלותרוקוקוס. מבין ההליכים הפיזיותרפיים לפונסתניה, הידרותרפיה (שפשוף במים, אמבטיות אורן), גרגור עם חליטות מרווה וקמומיל משפיעות היטב. כדי למנוע הישנות של פונסטניה, יש להימנע ממאמץ יתר של הקול וממצבים שונים המשפיעים לרעה על מערכת העצבים.

מומחיות ביכולת עבודה

בחינת אובדן כושר עבודה זמני וקבוע במחלות מקצוע של מערכת הקול דורשת גישה מיוחדת. פגיעה זמנית ביכולת העבודה אצל אנשים במקצועות הקול והדיבור נדונה במקרה בו התהליך הפתולוגי שנוצר בגרון אינו ארוך טווח, הפיך ולאחר פרק זמן קצר כושר העבודה משוחזר במלואו. זה יכול להיות המקרה עם פונסטניה, פציעות ודימומים בקפלי הקול, כלומר, בצורות הראשוניות של מחלת מקצוע.

פגיעה זמנית ביכולת העבודה אצל אנשים במקצועות קול-דיבור היא מוחלטת. משמעות הדבר היא שהעובד אינו כשיר לעבודה מקצועית לתקופה קצרה, שכן כל הפרה של משטר הקול (משטר השתיקה) עלולה להחמיר את מהלך המחלה שלו.

פגיעה מתמשכת ביכולת העבודה אצל אנשים בעלי מקצועות קול-דיבור מתרחשת לעיתים קרובות במהלך החמרות של דלקת גרון כרונית, פונסטניה חוזרת, דלקת מונוכורדיט ומחלות גרון אחרות. במקרים אלה, המטופל זקוק לטיפול אשפוז ארוך טווח. בהיעדר השפעה קלינית חיובית מהטיפול, בהתאם לחומרת התהליך ולמצב התפקודי של הגרון, המטופל מופנה לוועדת המומחיות הרפואית והחברתית כדי לקבוע את מידת אובדן כושר העבודה. חולים כאלה צריכים להיות במעקב של פוניאטר ואוטולרינגולוג ולעבור טיפול פעיל.

[ 14 ]

מְנִיעָה

מניעת מחלות תעסוקתיות של הגרון צריכה להתבסס, קודם כל, על בחירה מקצועית נכונה, לימוד טכניקות דיבור למומחים צעירים ולסטודנטים, והקניית מיומנויות היגיינת קול. במהלך הבחירה המקצועית, מומלץ לערוך שיחה מקדימה עם פסיכונוירולוג. על המועמדים להיות רגשיים מספיק, מסוגלים להגיב במהירות למצב. נוכחות של מוקדי זיהום כרוני בדרכי הנשימה העליונות אינה רצויה, ולאחר סבונם יש צורך לפתור מחדש סוגיות של התאמה מקצועית.

התוויות נגד מוחלטות לעבודה במקצועות דיבור-קולי הן מחלות חריפות וכרוניות של הגרון: מחלות כרוניות של הלוע בעלות אופי דיסטרופי (במיוחד תת-אטרופי), תגובות וזומוטוריות ואלרגיות של הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות. תנאי הכרחי למניעה הוא בדיקות רפואיות מקדימות ותקופתיות.

מומלץ לערוך עבודת חינוך בריאות מותאמת תוך התחשבות בסוגיות הנוגעות לידע הנדרש בטכניקת דיבור, שיטות שימוש במנגנון הקול ושיטות של אימון אוטוגני.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]