אנצפלופתיה פורטוסיסטמית: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

אנצפלופתיה פורטוסיסטמית היא תסמונת נוירופסיכיאטרית הפיכה המתפתחת בחולים עם שאנטינג פורטוסיסטמי. התסמינים של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית הם בעיקר נוירופסיכיאטריים (למשל, בלבול, רעד מתנפנפ, תרדמת). האבחון מבוסס על מאפיינים קליניים. הטיפול באנצפלופתיה פורטוסיסטמית כרוך בדרך כלל בסילוק הגורם החריף, הגבלת חלבון בתזונה ומתן לקטולוז דרך הפה.

המונח "אנצפלופתיה פורטו-סיסטמית" משקף טוב יותר את הפתופיזיולוגיה של המצב מאשר אנצפלופתיה כבדית או תרדמת כבדית, אך שלושת המונחים משמשים לסירוגין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לאנצפלופתיה פורטוסיסטמית

אנצפלופתיה פורטוסיסטמית עלולה להתרחש בהפטיטיס פולמיננטית הנגרמת על ידי זיהום ויראלי, תרופות או רעלים, אך שכיחה יותר בשחמת הכבד או במחלות כרוניות אחרות בהן נוצרים תאים קטנוניים פורטוסיסטמיים משמעותיים כתוצאה מיתר לחץ דם פורטלי. אנצפלופתיה מתרחשת לאחר שאנט פורטוסיסטמי, כגון אנאסטומוזות בין וריד הפורטלי לווריד הנבוב [אנסטומוזה פורטקבאלית או שאנט פורטוסיסטמי תוך-כבדי טרנסג'וגולרי (TIPS)].

בחולים עם מחלת כבד כרונית, אירועים חריפים של אנצפלופתיה בדרך כלל נגרמות מסיבות הניתנות לתיקון. הנפוצים ביותר הם לחץ מטבולי (למשל, זיהום; חוסר איזון אלקטרוליטי, במיוחד היפוקלמיה; התייבשות; שימוש במשתנים), מצבים המגבירים את ספיגת החלבון במעיים (למשל, דימום במערכת העיכול, תזונה עתירת חלבון), ומדכאי מערכת העצבים המרכזית שאינם ספציפיים (למשל, אלכוהול, תרופות הרגעה, משככי כאבים).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

פתופיזיולוגיה של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית

שאנטינג פורטוסיסטמי גורם לשחרור מטבוליטים למחזור הדם הסיסטמי, אותם חייבים לפנות הכבד והם רעילים למוח, ובמיוחד לקליפת המוח. החומרים המדויקים הגורמים לרעילות מוחית אינם ידועים. אמוניה, תוצר של עיכול חלבונים, ממלאת תפקיד חשוב, אך גורמים אחרים [למשל, שינויים בקולטני בנזודיאזפינים במוח והעברת עצבית של חומצה גמא-אמינובוטירית (GABA)] עשויים גם הם לתרום. רמות חומצות אמינו ארומטיות בסרום בדרך כלל גבוהות וחומצות אמינו מסועפות נמוכות, אך סביר להניח שיחסים אלה לא יגרמו לאנצפלופתיה.

תסמינים של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית

התסמינים והביטויים של אנצפלופתיה נוטים להתפתח בהדרגה. עד שמתרחשת פגיעה מתונה בתפקוד המוח, הסימנים של אנצפלופתיה הם בדרך כלל עדינים. אפרקסיה קונסטרוקטיבית, שבה המטופל אינו מסוגל לשחזר דפוס פשוט (כגון כוכב), מתפתחת מוקדם. התרגשות ומאניה עשויות להתפתח או לא להתפתח. רעד "מרפרף" אופייני (אסטריקסיס) מזוהה אם המטופל מחזיק את זרועותיו מושטות כשפרקי הידיים כפופים כלפי מטה. ליקויים נוירולוגיים הם בדרך כלל סימטריים. ביטויים נוירולוגיים בתרדמת משקפים בדרך כלל תפקוד לקוי דו-צדדי של ההמיספירה. סימנים של תפקוד לקוי של גזע המוח מתפתחים רק ככל שהתרדמת מתקדמת, לעתים קרובות מספר שעות או ימים לפני המוות. ריח מעופש ומתוק בנשימה (ריח כבדי מהפה) עשוי להופיע ללא קשר לשלב האנצפלופתיה.

אבחון של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית

האבחון הוא בדרך כלל קליני, אך בדיקות נוספות עשויות לסייע. בדיקות פסיכומטריות עשויות לחשוף אנומליות נוירופסיכיאטריות עדינות שעשויות לסייע באימות סימנים מוקדמים של אנצפלופתיה. רמות אמוניה משמשות בדרך כלל כסמן מעבדתי לאנצפלופתיה, אך אינן ספציפיות ואינן רגישות במיוחד ואינן מצביעות על חומרת האנצפלופתיה. EEG בדרך כלל מראה פעילות מפושטת של גלים חלשים אפילו באנצפלופתיה קלה ועשוי להיות רגיש מספיק כדי להיות ספציפי לאנצפלופתיה מוקדמת. בדיקת CSF בדרך כלל אינה נחוצה; האנומליה העקבית היחידה היא עלייה קלה בחלבון.

אבחנה מבדלת צריכה לשלול הפרעות פוטנציאליות אחרות שעלולות לגרום לביטויים דומים (למשל זיהום, המטומה תת-דורלית, היפוגליקמיה, שכרות). אם מאושרת אנצפלופתיה פורטוסיסטמית, יש לברר את הסיבה להתקדמותה.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

טיפול באנצפלופתיה פורטוסיסטמית

במקרים קלים, הסרת הגורם בדרך כלל מביאה להיפוך האנצפלופתיה. המטרה השנייה של הטיפול היא להסיר תוצרי עיכול רעילים מהגוף, דבר המושג במספר שיטות. יש לנקות את המעיים באמצעות חוקן או, באופן נפוץ יותר, באמצעות מתן דרך הפה של סירופ לקטולוז, שניתן להשתמש בו להזנה דרך צינור בחולים בתרדמת. דו-סוכר סינתטי זה הוא חומר ניקוי אוסמוטי. הוא גם מוריד את רמת החומציות במעי הגס, ומפחית את היווצרות האמוניה בצואה. יש להתאים את המינון ההתחלתי (30-45 מ"ל דרך הפה שלוש פעמים ביום) כך שלמטופל יהיו שתיים או שלוש צואות רכות מדי יום. יש גם להימנע מחלבון תזונתי (מותר 20-40 גרם ליום במקרים בינוניים), ואת המחסור בקלוריות מפצה על ידי פחמימות דרך הפה או תוך ורידיות.

טשטוש מחמיר את האנצפלופתיה ויש להימנע מכך במידת האפשר. בתרדמת עקב דלקת כבד סוערת, ניהול סיעוד ותזונה זהירים, יחד עם מניעה וטיפול בסיבוכים, מגבירים את סיכויי ההישרדות. גלוקוקורטיקואידים במינון גבוה, עירויי חילוף ואמצעים מורכבים אחרים שמטרתם סילוק רעלים במחזור הדם בדרך כלל אינם משפרים את התוצאה. הידרדרות קלינית מתרחשת עקב התפתחות מהירה של אי ספיקת כבד, וניתן להציל את החולים רק באמצעות השתלת כבד.

טיפולים אחרים, כולל לבודופה, ברומוקריפטין, פלומאזניל, נתרן בנזואט, עירויי חומצות אמינו מסועפות שרשרת, אנלוגים קטוגניים של חומצות אמינו חיוניות ופרוסטגלנדינים, לא היו יעילים. תוצאות ממערכות סינון פלזמה מתוחכמות (כבד מלאכותי) מעודדות אך דורשות מחקר נוסף.

פרוגנוזה של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית

במחלת כבד כרונית, הסרת הגורם לאנצפלופתיה בדרך כלל מביאה להיפוכה ללא תופעות לוואי נוירולוגיות מתמשכות. חלק מהחולים, במיוחד אלו הסובלים משנאט פורטו-קבאלי או TIPS, זקוקים לטיפול תרופתי קבוע; לעיתים רחוקות מתפתחת פגיעה אקסטראפירמידלית בלתי הפיכה או פאראפרזיס ספסטי. תרדמת (אנצפלופתיה בשלב 4) בדלקת כבד פולמיננטית היא קטלנית ב-80% מהחולים למרות טיפול אינטנסיבי; השילוב של אי ספיקת כבד כרונית מתקדמת ואנצפלופתיה פורטו-סיסטמית הוא גם לעתים קרובות קטלני.

שלבים קליניים של אנצפלופתיה פורטוסיסטמית

שָׁלָב	תחום קוגניטיבי והתנהגות	תפקוד עצבי-שרירי
0 (תת-קליני)	אובדן אסימפטומטי של יכולות קוגניטיביות	נֶעדָר
1	הפרעות שינה; קושי בריכוז; דיכאון; חרדה או עצבנות	קול מונוטוני; רעד; כתב יד לקוי; אפרקסיה קונסטרוקטיבית
2	נמנום; חוסר התמצאות; זיכרון לטווח קצר לקוי; הפרעות התנהגות	אטקסיה; דיסארטריה; רעד רפרף; אוטומטיזם (פיהוק, מצמוץ, מציצה)
3	נמנום; בלבול; אמנזיה; כעס; פרנויה או התנהגות מוזרה אחרת	ניסטגמוס; נוקשות שרירים; היפר- או היפו-רפלקסיה
4	תִרדֶמֶת	אישונים מורחבים; רפלקסים אוקולוצפליים או אוקולווסטיבולריים; יציבה מאטית

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]