לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת: גורמים, תסמינים, אבחון, טיפול

לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת (אנצפלופתיה תת-קורטיקלית) היא זיהום נגיפי איטי של מערכת העצבים המרכזית המתפתח במצבי חוסר חיסוני. המחלה מובילה לדה-מיאלינציה מתקדמת תת-אקוטית של מערכת העצבים המרכזית, לחסרים נוירולוגיים רב-מוקדיים ומוות, בדרך כלל תוך שנה. האבחון מבוסס על נתוני CT או MRI עם חומר ניגוד, וכן על תוצאות PCR של נוזל שדרתי (CSF). הטיפול הוא סימפטומטי.

קוד ICD-10

A81.2. לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת.

אפידמיולוגיה של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת

מקור הפתוגן הוא אדם. דרכי ההעברה לא נחקרו מספיק, וההערכה היא שהפתוגן יכול להיות מועבר הן באמצעות טיפות הנישאות באוויר והן בדרך הצואה-פה. ברוב המכריע של המקרים, הזיהום הוא אסימפטומטי. נוגדנים נמצאים ב-80-100% מהאוכלוסייה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

מה גורם ללויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת?

לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת נגרמת על ידי נגיף JC ממשפחת הפפובווירוסים, סוג פוליומהווירוס . הגנום הנגיפי מיוצג על ידי RNA מעגלי. לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת (PMLE) נגרמת ככל הנראה על ידי הפעלה מחדש של נגיף JC הנפוץ ממשפחת הפפובווירוסים, אשר בדרך כלל חודר לגוף בילדות ונשאר סמוי בכליות ובאיברים ורקמות אחרים (למשל, תאים חד-גרעיניים של מערכת העצבים המרכזית). לוירוס המופעל מחדש יש טרופיזם לאוליגודנדרוציטים. לרוב החולים במחלה יש דיכוי של חסינות תאית עקב איידס (גורם הסיכון הנפוץ ביותר), לימפו- ומיאלופרוליפרטיבי (לוקמיה, לימפומה) או מחלות ומצבים אחרים (למשל, תסמונת ויסקוט-אלדריץ', השתלת איברים). הסיכון לפתח לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת בחולים עם איידס עולה עם עליית העומס הנגיפי; שכיחות הלויקואנצפלופתיה הרב-מוקדית המתקדמת ירדה כעת עקב הזמינות הנרחבת של תרופות אנטי-רטרוויראליות יעילות יותר.

פתוגנזה של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת

נזק למערכת העצבים המרכזית מתרחש אצל אנשים עם ליקויים חיסוניים עקב איידס, לימפומה, לוקמיה, סרקואידוזיס, שחפת ודיכוי חיסוני תרופתי. נגיף ה-JC מפגין נוירוטרופיזם בולט ומדביק באופן סלקטיבי תאי נוירוגליה (אסטרוציטים ואוליגודנדרוציטים), מה שמוביל לשיבוש סינתזת המיאלין. מוקדים מרובים של דה-מיאלינציה נמצאים ברקמת המוח בהמיספרות המוחיות, גזע המוח והמוח הקטן, עם צפיפות מקסימלית בגבול החומר האפור והלבן.

תסמינים של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת

הופעת המחלה היא הדרגתית. המחלה עשויה להתבטא במגושמות וחוסר נוחות אצל המטופל, ולאחר מכן הפרעות תנועה מחמירות עד כדי שיתוק של המיפרזיס. נזק רב-מוקדי לקליפת המוח מוביל להתפתחות אפזיה, דיסארטריה, המיאנופסיה, כמו גם אי ספיקה חושית, צרבלרית וגזע המוח. במקרים מסוימים, מתפתחת דלקת מפרקים שדרתית רוחבית. דמנציה, הפרעות נפשיות ושינויים באישיות נצפים ב-2/3 מהחולים. כאבי ראש והתקפים אופייניים לחולי איידס. התקדמות מתקדמת של המחלה מובילה למוות, בדרך כלל 1-9 חודשים לאחר הופעתה. המהלך הוא פרוגרסיבי. תסמינים נוירולוגיים של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת משקפים נזק אסימטרי מפושט להמיספרות המוח. המיפלגיה, המיאנופסיה או שינויים אחרים בשדות הראייה, אפזיה ודיסארטריה אופייניים. התמונה הקלינית נשלטת על ידי הפרעות בתפקודי מוח גבוהים יותר והפרעות תודעה ואחריהן דמנציה חמורה. לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת מסתיימת במוות תוך 1-6 חודשים.

אבחון של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת

יש לשקול לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת במקרים של תפקוד מוחי מתקדם ובלתי מוסבר, במיוחד בחולים עם חסר חיסוני בסיסי. PMLE מצביע על ידי נגעים בודדים או מרובים בחומר הלבן שזוהו ב-CT או MRI עם חומר ניגוד. תמונות משוקללות T2 מראות אות בעוצמה גבוהה מהחומר הלבן, עם הצטברות חומר ניגוד בפריפריה ב-5-15% מהנגעים החריגים. CT בדרך כלל מראה מוקדים מחוברים אסימטריים מרובים בעלי צפיפות נמוכה שאינם צוברים חומר ניגוד. גילוי אנטיגן נגיף JC ב-CSF באמצעות PCR בשילוב עם שינויים אופייניים ב-MRI מאשר את האבחנה של לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת. בדיקה סטנדרטית של ה-CSF היא בדרך כלל תקינה, מחקרים סרולוגיים אינם אינפורמטיביים. לעיתים, לצורך אבחנה מבדלת, מבוצעת ביופסיה סטריאוטקטית של המוח, אשר, עם זאת, לעיתים רחוקות מוצדקת.

CT ו-MRI חושפים אזורים בעלי צפיפות נמוכה בחומר הלבן של המוח; חלקיקים נגיפיים מזוהים בביופסיות של רקמת המוח (מיקרוסקופ אלקטרונים), האנטיגן הנגיף מזוהה באמצעות אימונוציטוכימיה, והגנום הנגיף (על ידי PCR). נגיף JC מתרבה בתרבית תאי פרימטים.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

טיפול בלוקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת

אין טיפול יעיל ללויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת. הטיפול הוא סימפטומטי. צידופוביר ותרופות אנטי-ויראליות אחרות נמצאות בניסויים קליניים ונראה כי אינן מספקות את התוצאות הרצויות. טיפול אנטי-רטרוויראלי אגרסיבי מותווה לחולים נגועים ב-HIV, דבר המשפר את הפרוגנוזה לחולים עם לויקואנצפלופתיה רב-מוקדית מתקדמת עקב ירידה בעומס הנגיפי.