אנמיה המוליטית אצל מבוגרים

בסוף תוחלת החיים הרגילה שלהם (-120 ימים), תאי דם אדומים מוסרים מזרם הדם. המוליזה הורסת בטרם עת ובכך מקצרת את תוחלת החיים של תאי הדם האדומים (פחות מ-120 ימים). אם תהליך ההמטופואזה אינו יכול לפצות על תוחלת החיים המקוצרת של תאי הדם האדומים, מתפתחת אנמיה, מצב הנקרא אנמיה המוליטית. אם מח העצם מסוגל לפצות על האנמיה, המצב נקרא אנמיה המוליטית מפוצה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

גורמים לאנמיה המוליטית

המוליזה נובעת מחריגות מבניות או מטבוליות של תאי דם אדומים או מהשפעות חיצוניות על תאי דם אדומים.

פגיעה חיצונית בתאי דם אדומים כוללת גורמים כגון היפראקטיביות של המערכת הרטיקולואנדותלית ("היפרספלניזם"), הפרעות חיסוניות (למשל, אנמיה המוליטית אוטואימונית, אנמיה המוליטית איזואימונית), פגיעה מכנית (אנמיות המוליטיות הקשורות לטראומה מכנית) וחשיפה לגורמים זיהומיים. גורמים זיהומיים עלולים לגרום להמוליזה באמצעות חשיפה ישירה לרעלים (למשל, Clostridium perfringens - או סטרפטוקוקים b-המוליטיים, מנינגוקוקים) או באמצעות פלישה והרס של תאי דם אדומים על ידי מיקרואורגניזמים (למשל, Plasmodium ו-Bartonella spp). בהמוליזה הנגרמת חיצונית, תאי דם אדומים תקינים ותאים עצמיים ותאים תורם נהרסים.

בהמוליזה עקב הפרעה פנימית של כדוריות הדם האדומות, התהליך נגרם על ידי גורמים כגון הפרעות תורשתיות או נרכשות של קרום כדוריות הדם האדומות (היפופוספטמיה, המוגלובינוריה לילית התקפית, סטומטוציטוזה), הפרעות בחילוף החומרים של כדוריות הדם האדומות (פגם במסלול המטבולי של אמדן-מאיירהוף, חסר בגלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז), והמוגלובינופתיה (אנמיה חרמשית, תלסמיה). מנגנון ההמוליזה בנוכחות הפרעות כמותיות ותפקודיות של חלבוני קרום כדוריות הדם האדומות מסוימים (a- ו-b-ספקטרין, חלבון 4.1, F-אקטין, אנקירין) נותר לא ברור.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

פתופיזיולוגיה של אנמיה המוליטית

קרום תאי הדם האדומים המזדקנים עובר הרס הדרגתי, והם מפונים מזרם הדם על ידי תאים פגוציטים של הטחול, הכבד ומח העצם. הרס המוגלובין מתרחש בתאים אלה ובכבד באמצעות מערכת החמצון עם שימור (וניצול חוזר לאחר מכן) של ברזל, פירוק של המוגלובין לבילירובין באמצעות סדרה של טרנספורמציות אנזימטיות עם ניצול חוזר של חלבונים.

עלייה בבילירובין לא מצומד (עקיף) וצהבת מתרחשות כאשר המרת המוגלובין לבילירובין עולה על יכולתו של הכבד ליצור בילירובין גלוקורוניד ולהפריש אותו עם מרה. קטבוליזם של בילירובין גורם לעלייה בסטרקובילין בצואה ובאורובילינוגן בשתן ולעיתים להיווצרות אבני מרה.

אנמיה המוליטית

מַנגָנוֹן

מַחֲלָה

אנמיות המוליטיות הקשורות לאי-תקינות של תאי דם אדומים פנימיים

אנמיות המוליטיות תורשתיות הקשורות להפרעות מבניות או תפקודיות של קרום תאי הדם האדומים	פורפיריה אריתרופויאטית מולדת. אליפטוציטוזיס תורשתית. ספרוציטוזה תורשתית
אנמיות המוליטיות נרכשות הקשורות להפרעות מבניות או תפקודיות של קרום כדוריות הדם האדומות	היפופוספטמיה. המוגלובינוריה לילית התקפית. סטומטוציטוזה
אנמיות המוליטיות הקשורות לחילוף חומרים לקוי של תאי דם אדומים	פגם אנזים במסלול אמבדן-מאייהוף. חסר G6PD
אנמיות הקשורות לסינתזת גלובין לקויה	נשאות של המוגלובין יציב ולא תקין (CS-CE). אנמיה חרמשית. תלסמיה

אנמיות המוליטיות הקשורות להשפעות חיצוניות

היפראקטיביות של המערכת הרטיקולואנדותלית	היפרספלניזם
אנמיות המוליטיות הקשורות לנוגדנים	אנמיות המוליטיות אוטואימוניות: עם נוגדנים חמים; עם נוגדנים קרים; המוגלובינוריה קרה התקפית
אנמיות המוליטיות הקשורות לחשיפה לגורמים זיהומיים	פלסמודיום. ברטונלה spp
אנמיות המוליטיות הקשורות לטראומה מכנית	אנמיה הנגרמת מהרס של תאי דם אדומים במגע עם מסתם לב תותב. אנמיה כתוצאה מטראומה. המוגלובינוריה במרץ.

המוליזה מתרחשת בעיקר מחוץ לכלי הדם בתאים הפגוציטיים של הטחול, הכבד ומח העצם. הטחול תורם בדרך כלל לקיצור הישרדות תאי הדם האדומים על ידי השמדת תאי דם אדומים לא תקינים וכאלה עם נוגדנים חמים על פני השטח שלהם. טחול מוגדל יכול לבודד אפילו תאי דם אדומים תקינים. תאי דם אדומים עם חריגות חמורות וכאלה עם נוגדנים קרים או משלים (C3) על פני הממברנה שלהם נהרסים בתוך זרם הדם או בכבד, שם ניתן להסיר ביעילות את התאים שנהרסו.

המוליזה תוך-וסקולרית היא נדירה וגורמת להמוגלובינוריה כאשר כמות ההמוגלובין המשתחררת לפלזמה עולה על קיבולת קשירת המוגלובין של חלבונים (למשל, הפטוגלובין, הנמצא בדרך כלל בפלזמה בריכוז של כ-1.0 גרם/ליטר). המוגלובין לא קשור נספג מחדש על ידי תאי הכליה הצינוריים, שם הברזל מומר להמוסידרין, שחלקו נטמע לשימוש חוזר, וחלקו מופרש בשתן כאשר התאים הצינוריים נמצאים בעומס יתר.

המוליזה יכולה להיות חריפה, כרונית או אפיזודית. המוליזה כרונית עלולה להסתבך על ידי משבר אפלסטי (כשל זמני של אריתרופויזה), לרוב כתוצאה מזיהום, הנגרם בדרך כלל על ידי נגיף פרבו.

תסמינים של אנמיה המוליטית

ביטויים סיסטמיים דומים לאנמיות אחרות. משבר המוליטי (המוליזה חמורה חריפה) הוא תופעה נדירה. הוא עשוי להיות מלווה בצמרמורות, חום, כאבים באזור המותני ובבטן, חולשה חמורה, הלם. המוליזה חמורה עשויה להתבטא כצהבת וספנומגליה.

אבחון אנמיה המוליטית

המוליזה נחשדת בחולים עם אנמיה ורטיקולוציטוזה, במיוחד בנוכחות ספלנומגליה, כמו גם סיבות אפשריות אחרות להמוליזה. אם יש חשד להמוליזה, נבדקת משטח דם היקפי, נקבעים בילירובין בסרום, LDH ו-ALT. אם מחקרים אלה אינם נותנים תוצאות, נקבעים המוזידרין, המוגלובין בשתן והפטוגלובין בסרום.

בהמוליזה, ניתן להניח נוכחות של שינויים מורפולוגיים בתאי דם אדומים. האופייני ביותר להמוליזה פעילה הוא ספרוציטוזה של כדוריות דם אדומות. שברי תאי דם אדומים (סכיסטוציטים) או אריתרופגוציטוזיס בדגימות דם מצביעים על נוכחות של המוליזה תוך-וסקולרית. בספרוציטוזיס, יש עלייה במדד MCHC. נוכחות המוליזה יכולה להיות חשודה על ידי עלייה ברמות LDH בסרום ובילירובין עקיף עם ערך ALT תקין ונוכחות אורובילינוגן בשתן. המוליזה תוך-וסקולרית מניחת על ידי גילוי רמה נמוכה של הפטוגלובין בסרום, אך מדד זה יכול להיות מופחת בתפקוד כבד לקוי ולהיות מוגבר בנוכחות דלקת מערכתית. המוליזה תוך-וסקולרית מניחת גם על ידי גילוי המוזידרין או המוגלובין בשתן. נוכחות המוגלובין בשתן, כמו גם המטוריה ומיוגלובינוריה, נקבעת על ידי בדיקת בנזידין חיובית. אבחון מבדל של המוליזה והמטוריה אפשרי על סמך היעדר תאי דם אדומים במהלך מיקרוסקופ שתן. המוגלובין חופשי, בניגוד למיוגלובין, יכול לצבוע את הפלזמה בחום, דבר המתבטא לאחר צנטריפוגה.

שינויים מורפולוגיים באדום ציטים באנמיה המוליטית

מוֹרפוֹלוֹגִיָה	סיבות
ספרוציטים	תאי דם אדומים שעברו עירוי, אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים, ספרוציטוזה תורשתית
שיסטוציטים	מיקרואנגיופתיה, תותבות תוך-וסקולריות
בצורת מטרה	המוגלובינופתיות (Hb S, C, תלסמיה), פתולוגיה של הכבד
בצורת מגל	אנמיה חרמשית
תאים אגלוטיניים	מחלת אגלוטינין קרה
גופי היינץ	הפעלת חמצון, המוגלובין לא יציב (למשל, חסר ב-G6PD)
תאי דם אדומים גרעיניים ובזופיליה	בטא תלסמיה מייג'ור
אקנתוציטים	אנמיה תאית מעוררת

G6PD - גלוקוז-6-פוספט דהידרוגנאז.

למרות שניתן לקבוע את נוכחות המוליזה באמצעות בדיקות פשוטות אלו, הקריטריון המכריע הוא קביעת תוחלת החיים של תאי הדם האדומים על ידי בדיקה עם חומר נותב רדיואקטיבי כגון ^51Cr. קביעת תוחלת החיים של תאי הדם האדומים המסומנים יכולה לחשוף את נוכחות המוליזה ואת מיקום הורסם. עם זאת, בדיקה זו נמצאת בשימוש לעיתים רחוקות.

כאשר מתגלה המוליזה, יש צורך לקבוע את המחלה שגרמה לה. דרך אחת להגביל את החיפוש הדיפרנציאלי לאנמיה המוליטית היא לנתח את גורמי הסיכון של המטופל (למשל, מיקום גיאוגרפי של המדינה, תורשה, מחלות קיימות), לזהות ספלנומגליה, לקבוע את בדיקת האנטיגלובולין הישירה (קומבס) וללמוד את משטח הדם. ברוב האנמיות ההמוליטיות יש סטיות באחד מהוריאנטים הללו, מה שיכול לכוון את המשך החיפוש. בדיקות מעבדה נוספות שיכולות לסייע בקביעת הגורם להמוליזה הן אלקטרופורזה כמותית של המוגלובין, בדיקת אנזימי כדוריות דם אדומות, ציטומטריית זרימה, קביעת אגלוטינינים קרים, עמידות אוסמוטית של כדוריות דם אדומות, המוליזה חומצית, בדיקת גלוקוז.

למרות שבדיקות מסוימות יכולות לסייע בהבחנה בין המוליזה תוך-וסקולרית להמוליזה חוץ-וסקולרית, ביצוע הבחנות אלו יכול להיות קשה. במהלך הרס אינטנסיבי של תאי דם אדומים, שני המנגנונים מתרחשים, אם כי בדרגות שונות.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טיפול באנמיה המוליטית

הטיפול תלוי במנגנון הספציפי של המוליזה. המוגלובינוריה והמוזידרינוריה עשויים לדרוש טיפול חלופי בברזל. טיפול עירוי ארוך טווח גורם לשקיעת ברזל נרחבת, המחייבת טיפול קלאציה. כריתת טחול עשויה להיות יעילה במקרים מסוימים, במיוחד כאשר קיבוע הטחול הוא הגורם העיקרי להרס תאי דם אדומים. יש לדחות את כריתת הטחול במשך שבועיים לאחר מתן חיסונים נגד פנאומוקוק, מנינגוקוק והמופילוס אינפלואנזה.