המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
אנמיה המוליטית אוטואימונית
סקירה אחרונה: 05.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
אנמיה המוליטית אוטואימונית נגרמת על ידי נוגדנים המקיימים אינטראקציה עם תאי דם אדומים בטמפרטורות של 37 מעלות צלזיוס (אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים) או בטמפרטורות מתחת ל-37 מעלות צלזיוס (אנמיה המוליטית של אגלוטינין קר).
המוליזה היא בדרך כלל חוץ-וסקולרית. בדיקת האנטיגלובולין הישירה (קומבס) קובעת את האבחנה ועשויה להצביע על הגורם להמוליזה. הטיפול תלוי בסיבת ההמוליזה וכולל גלוקוקורטיקואידים, אימונוגלובולין תוך ורידי, תרופות מדכאות חיסון, כריתת טחול, הימנעות מעירויי דם ו/או גמילה מתרופות.
גורמים לאנמיה המוליטית אוטואימונית
אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים היא הצורה הנפוצה ביותר של אנמיה המוליטית אוטואימונית (AIHA), ומשפיעה על נשים עם סוג זה של אנמיה בתדירות גבוהה יותר. נוגדנים עצמיים מגיבים בדרך כלל בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס. הם יכולים להופיע באופן ספונטני או בשילוב עם מחלות אחרות (SLE, לימפומה, לוקמיה לימפוציטית כרונית). תרופות מסוימות (למשל, מתילדופה, לבודופה) מגרות את ייצור הנוגדנים עצמיים כנגד אנטיגני Rh (מתילדופה מסוג AIHA). תרופות מסוימות מגרות את ייצור הנוגדנים עצמיים כנגד קומפלקס קרום האנטיביוטיקה-אדיתרוציט כחלק ממנגנון הפטן חולף; ההפטן עשוי להיות יציב (למשל, מינונים גבוהים של פניצילין, צפלוספורינים) או לא יציב (למשל, כינידין, סולפונמידים). באנמיה המוליטית של נוגדנים חמים, המוליזה מתרחשת בעיקר בטחול, התהליך לרוב אינטנסיבי ויכול להיות קטלני. רוב הנוגדנים העצמיים בסוג זה של המוליזה הם IgG, חלק משמעותי מהם הם פאנאגלוטינינים ובעלי ספציפיות מוגבלת.
תרופות שיכולות לגרום לאנמיה המוליטית של נוגדנים חמים
נוגדנים עצמיים |
יַצִיב |
מנגנון לא יציב או לא ידוע |
צפלוספורינים דיקלופנק איבופרופן אינטרפרון לבודופה חומצה מפנמית מתילדופה פרוקאינמיד טניפוזיד תיורידאזין טולמטין |
צפלוספורינים פניצילין טטרציקלין טולבוטמיד |
אמפוטריצין B אנטזולין צפלוספורינים כלורפרופמיד דיקלופנק דיאתילסטילבסטרול דוקספין הידרוכלורותיאזיד איזוניאזיד חומצה בטא-אמינוסליצילית פרובנציד כינידין כִּינִין ריפמפיצין סולפונמידים תיופנטל טולמטין |
מחלת אגלוטינין קור (מחלת נוגדנים קור) נגרמת על ידי נוגדנים עצמיים המגיבים בטמפרטורות מתחת ל-37 מעלות צלזיוס. לעיתים היא נראית בזיהומים (במיוחד דלקת ריאות מיקופלזמית או מונונוקלאוזיס זיהומית) ובהפרעות לימפופרוליפרטיביות; כשליש מכלל המקרים הם אידיופתיים. מחלת אגלוטינין קור היא הצורה העיקרית של אנמיה המוליטית בחולים קשישים. זיהומים בדרך כלל גורמים לצורה החריפה של המחלה, בעוד שצורות אידיופתיות נוטות להיות כרוניות. המוליזה מתרחשת בעיקר במערכת הפגוציטית המונונוגרעינית החוץ-וסקולרית של הכבד. האנמיה היא בדרך כלל בינונית (המוגלובין > 75 גרם/ליטר). הנוגדנים בצורה זו של אנמיה הם IgM. דרגת ההמוליזה בולטת יותר, ככל שהטמפרטורה גבוהה יותר (קרובה יותר לטמפרטורת גוף תקינה) שבה נוגדנים אלה מגיבים עם אריתרוציטים.
המוגלובינוריה התקפית של קור (PCH, תסמונת דונת-לנדשטיינר) היא סוג נדיר של מחלת אגלוטינין קור. המוליזה מעוררת על ידי קירור, שיכול להיות אפילו מקומי (לדוגמה, בעת שתיית מים קרים, שטיפת ידיים במים קרים). אוטוהמוליזינים IgG נקשרים לאדומות הדם בטמפרטורות נמוכות וגורמים להמוליזה תוך-וסקולרית לאחר חימום. זה קורה לרוב לאחר זיהום ויראלי לא ספציפי או אצל אנשים בריאים, ונמצא בחולים עם עגבת מולדת או נרכשת. חומרת ומהירות התפתחות האנמיה משתנים ויכולים להיות בעלי מהלך סוער.
תסמינים של אנמיה המוליטית אוטואימונית
תסמינים של אנמיה המוליטית על ידי נוגדנים חמים נובעים מנוכחות אנמיה. במקרים חמורים, יש עלייה בטמפרטורת הגוף, כאבים בחזה, עילפון וסימנים של אי ספיקת לב. טחול מתון אופייני.
מחלת אגלוטינין קור מתרחשת בצורות חריפות או כרוניות. תסמינים קריופתיים אחרים עשויים להופיע (למשל, אקרוצינוזיס, תופעת ריינו, הפרעות חסימה הקשורות לקור). תסמינים של PNH עשויים לכלול כאבי גב ורגליים עזים, כאב ראש, בחילות, שלשולים, שתן חום כהה; עלולה להופיע טחול.
אבחון אנמיה המוליטית אוטואימונית
AIHA חשוד בחולים עם אנמיה המוליטית, במיוחד אם התסמינים חמורים וישנם מאפיינים אופייניים אחרים. בדיקות מעבדה שגרתיות בדרך כלל מאשרות את נוכחותה של המוליזה חוץ-וסקולרית (למשל, היעדר המוסידרינוריה, רמות הפטוגלובין תקינות) אלא אם כן האנמיה פתאומית וחמורה או נובעת מ-PNH. ספרוציטוזה ו-MCHC גבוה הם מאפיינים אופייניים.
אימונוגלובולין ישיר (AIHA) מאובחן על ידי גילוי נוגדנים עצמיים באמצעות בדיקת אנטיגלובולין ישירה (קומבס). סרום אנטיגלובולין מוסיף לתאי דם אדומים שטופים מהמטופל; נוכחות של אגלוטינציה מצביעה על נוכחות של אימונוגלובולין, בדרך כלל IgG, או רכיב המשלים C3 הקשור לפני השטח של תאי הדם האדומים. רגישות הבדיקה ל-AIHA היא כ-98%. אם טיטר הנוגדנים נמוך מאוד או אם הנוגדנים הם IgA ו-IgM, תוצאות שליליות שגויות אפשריות. באופן כללי, עוצמת בדיקת האנטיגלובולין הישירה מתואמת עם מספר מולקולות ה-IgG או רכיב המשלים C3 הקשורות לקרום התאים האדומים ובקירוב עם מידת ההמוליזה. בדיקת האנטיגלובולין העקיפה (קומבס) כוללת ערבוב פלזמה של המטופל עם תאי דם אדומים תקינים כדי לזהות נוכחות נוגדנים בפלזמה. בדיקת אנטיגלובולין עקיפה חיובית ובדיקה ישירה שלילית בדרך כלל מצביעות על נוכחות של נוגדנים אלו הנגרמים מהריון, עירויים קודמים או תגובת לקטין צולבת, ולא על נוכחות של המוליזה אוטואימונית. יש לציין כי גילוי נוגדנים חמים לבדו אינו קובע את קיומה של המוליזה, מכיוון ש-1/10,000 תורמי דם תקינים נמצאים חיוביים לנוגדנים אלה.
בעת אבחון אנמיה המוליטית אוטואימונית באמצעות מבחן קומבס, יש צורך להבדיל בין אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים לבין מחלת אגלוטינין קרה, וכן לקבוע את המנגנון האחראי לאנמיה המוליטית של נוגדנים חמים. אבחנה זו יכולה להתבצע לעיתים קרובות באמצעות תגובת אנטיגלובולין ישירה. קיימות שלוש אפשרויות:
- התגובה חיובית עם נוגדנים IgG ושלילית עם נוגדנים C3. דפוס זה אופייני באנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית, כמו גם באנמיה המוליטית אוטואימונית הנגרמת על ידי תרופות או מתילדופה, בדרך כלל באנמיה המוליטית של נוגדנים חמים;
- התגובה חיובית עם נוגדנים נוגדנים IgG ו-C3. דפוס זה אופייני במקרים של SLE או אנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית עם נוגדנים חמים ופחות שכיח במקרים הקשורים לתרופה;
- התגובה חיובית עם נוגדן C3 ושלילית עם נוגדן IgG. זה נראה באנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית עם נוגדנים חמים, כאשר יש IgG בעל זיקה נמוכה, במקרים בודדים הקשורים לתרופה, במחלת אגלוטינין קרה, המוגלובינוריה קרה התקפית.
בדיקות אבחון אחרות המשמשות באנמיה המוליטית אוטואימונית אינן חד משמעיות בדרך כלל. במחלת אגלוטינין קרה, תאי דם אדומים מצטברים במשטחי דם, ומנתחים אוטומטיים מזהים לעיתים קרובות MCV מוגבר ורמות המוגלובין נמוכות באופן שגוי. לאחר חימום הידיים וחישוב מחדש של התוצאות, הערכים משתנים לכיוון הנורמלי. אבחנה מבדלת בין אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים למחלת אגלוטינין קרה יכולה להתבצע על ידי קביעת הטמפרטורה שבה בדיקת האנטיגלובולין הישירה חיובית. בדיקה חיובית בטמפרטורה > 37 מעלות צלזיוס מצביעה על אנמיה המוליטית של נוגדנים חמים, בעוד שבדיקה חיובית בטמפרטורות נמוכות מצביעה על מחלת אגלוטינין קרה.
אם יש חשד לנוכחות של UCH, יש לבצע את בדיקת דונת-לנדשטיינר, שהיא ספציפית ל-UCH. מומלצות בדיקות מעבדה לאיתור עגבת.
למי לפנות?
טיפול באנמיה המוליטית אוטואימונית
באנמיה המוליטית הנגרמת על ידי תרופות עם נוגדנים חמים, הפסקת התרופה מפחיתה את עוצמת ההמוליזה. באנמיה המוליטית אוטואימונית מסוג מתילדופה, המוליזה בדרך כלל נפסקת תוך 3 שבועות, אך מבחן קומבס חיובי עשוי להימשך יותר משנה. באנמיה המוליטית אוטואימונית הקשורה להפטן, המוליזה נפסקת לאחר ניקוי התרופה מפלזמת הדם. לגלוקוקורטיקואידים יש השפעה מתונה בהמוליזה הנגרמת על ידי תרופות, בעוד שעירויי Ig יעילים יותר.
גלוקוקורטיקואידים (למשל, פרדניזולון 1 מ"ג/ק"ג דרך הפה פעמיים ביום) הם הטיפול המועדף לאנמיה המוליטית אוטואימונית אידיופטית על ידי נוגדנים חמים. כאשר המוליזה חמורה, המינון ההתחלתי המומלץ הוא 100 עד 200 מ"ג. לרוב החולים יש תגובה טובה לטיפול, אשר נשמרת לאחר 12 עד 20 שבועות של טיפול בשליש מהמקרים. כאשר מושגת התייצבות של ספירת כדוריות הדם האדומות, יש להפחית את מינון הגלוקוקורטיקואידים בהדרגה. חולים עם המוליזה חוזרת לאחר הפסקת גלוקוקורטיקואידים או עם כישלון ראשוני של טיפול זה צריכים לעבור כריתת טחול. לאחר כריתת טחול, תגובה טובה נצפית בשליש עד מחצית מהחולים. במקרה של המוליזה פולמיננטית, פלסמפרזיס יעילה. בהמוליזה פחות חמורה אך בלתי מבוקרת, עירויי אימונוגלובולינים מספקים שליטה זמנית. טיפול מדכא חיסון ארוך טווח (כולל ציקלוספורין) עשוי להיות יעיל בהישנות המחלה לאחר טיפול בגלוקוקורטיקואידים וכריתת טחול.
נוכחותם של נוגדנים פאנאגלוטינטיביים באנמיה המוליטית של נוגדנים חמים מקשה על התאמה צולבת של דם תורם. בנוסף, עירויי דם לעיתים קרובות גורמים לסיכום של פעילות נוגדנים אלו ונוגדנים עצמיים, מה שמעורר המוליזה. לכן, יש להימנע מעירויי דם ככל האפשר. במידת הצורך, יש לבצע עירויי דם בכמויות קטנות (100-200 מ"ל ב-1-2 שעות) תחת בקרת המוליזה.
במקרים חריפים של מחלת אגלוטינין קרה, ניתן רק טיפול תומך, מכיוון שהאנמיה חולפת מעצמה. במקרים כרוניים, טיפול במחלה הבסיסית לעיתים קרובות שולט באנמיה. עם זאת, בוריאנטים אידיופתיים כרוניים, אנמיה בינונית (המוגלובין בין 90 ל-100 גרם/ליטר) יכולה להימשך לאורך כל החיים. יש להימנע מקירור. כריתת טחול אינה נותנת השפעה חיובית. יעילותם של מדכאי חיסון מוגבלת. השימוש בעירויי דם דורש זהירות; אם יש צורך בעירויי דם, יש לחמם את הדם בתנורי חימום תרמוסטטיים. יעילות העירויים נמוכה, מכיוון שתוחלת החיים של תאי דם אדומים אלוגניים קצרה משמעותית מזו של תאי דם אוטולוגיים.
במקרה של עגבת קיימת, הטיפול מורכב מהגבלת החשיפה לקור. כריתת טחול אינה יעילה. תרופות מדכאות חיסון הוכחו כיעילות, אך יש להגביל את השימוש בהן למקרים של התקדמות התהליך או וריאנטים אידיופתיים. טיפול בעגבת קיימת יכול לרפא את עגבת הקיימת.