המומחה הרפואי של המאמר
פרסומים חדשים
נַחֲרָנִי
סקירה אחרונה: 04.07.2025

כל תוכן iLive נבדק מבחינה רפואית או נבדק למעשה כדי להבטיח דיוק עובדתי רב ככל האפשר.
יש לנו קווים מנחים קפדניים המקור רק קישור לאתרים מדיה מכובד, מוסדות מחקר אקדמי, בכל עת אפשרי, עמיתים מבחינה רפואית מחקרים. שים לב שהמספרים בסוגריים ([1], [2] וכו ') הם קישורים הניתנים ללחיצה למחקרים אלה.
אם אתה סבור שתוכן כלשהו שלנו אינו מדויק, לא עדכני או מפוקפק אחרת, בחר אותו ולחץ על Ctrl + Enter.
רונקופתיה (רונקוס ביוונית - נחירות, צפצופים) היא מחלה כרונית מתקדמת המתבטאת בחסימה של דרכי הנשימה העליונות ואי ספיקת נשימה כרונית, המובילה לתזוזות סינדרומיות בגוף בעלות אופי מפצה ופירוק. מבחינים בין נחירות ראשוניות (שפירות, פשוטות, רגילות), נחירות פתולוגיות (כרוניות, סדירות, שגרתיות, יוצאות דופן) ונחירות.
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
מחקרים אפידמיולוגיים הראו כי נחירות נפוצות בקרב אוכלוסיית העולם. נחירות משפיעות על 20% מהאוכלוסייה הכללית ועל 60% מהאנשים מעל גיל 40. בפינלנד, נחירות רגילות נצפות אצל 30% מהאוכלוסייה בגילאי 40 עד 69, בשוודיה - אצל 15.5% מהאוכלוסייה בגילאי 30 עד 69. שכיחות הנחירות בקרב קוריאנים היא 35.2%, בקרב גברים צרפתים - 32%, בקרב סינגפורים בגילאי 30-60 - 48%.
גברים נוטים יותר לנחירות. מחקר שנערך בקרב האוכלוסייה האירופית הראה כי 50% מהגברים ו-2-3% מהנשים נוחרים באופן קבוע. במחקר רחב היקף שנערך בוויסקונסין, 44% מהגברים ו-28% מהנשים נוחרים באופן קבוע. באמריקה, 31% מהגברים ו-17% מהנשים נוחרים; ביפן, 16% מהגברים ו-6.5% מהנשים.
גורם ל נַחֲרָנִי
הגורם האטיולוגי לנחירות הוא זיהום - נצפתה נזק לא מספק של הפלורה המיקרוביאלית של דרכי הנשימה העליונות. נזק לא מספק מתבטא בדלקת פתולוגית במבנים של טבעת הלוע הלימפואפיתליאלית, ריריות הדופן הצידית של האף, הלוע וחלל הפה. דלקת מתרחשת עם היפרטרופיה, התורמת לעלייה בנפח מבני הרקמה המעורבים בהיווצרות דפנות דרכי הנשימה העליונות, מה שמוביל להיצרות של לומן הנשימה בחלק הראשוני של דרכי הנשימה. במקרה זה, החסימה בדרכי הנשימה העליונות היא מורכבת ומתקדמת: אופי מורכב נובע מהיצרות בו זמנית של לומן הנשימה בחלל האף, הלוע והפה; אופי מתקדם - עלייה מתמדת בהיפרטרופיה של הרקמות.
ניסיון קליני מאפשר לנו להסיק כי אצל אנשים הסובלים מנחירות, הופעת הדלקת והכרוניות שלה בחללי דרכי הנשימה העליונות בתגובה לפלישה מיקרוביאלית מתחילה בילדות, בעיקר לפני גיל 12. אתר התפתחות הדלקת המוקדית הוא הרקמה הלימפואידית הקשורה לקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות - טבעת הלוע הלימפואפיתליאלית של פירוגוב-ולדייר.
יישום הפעולה הפתוגנית של הגורם הסיבתי העיקרי (זיהום) מתאפשר על ידי תנאים מסוימים, הכוללים:
- היפרטרופיה של מבני טבעת הלוע הלימפואפיתליאלית של פירוגוב-ולדייר, לשון;
- הפרה מולדת ונרכשת של האנטומיה התקינה של שלד הלסתות;
- הפרה של מנגנוני הטוניק והכווץ של המבנים השריריים של דרכי הנשימה העליונות;
- הַשׁמָנָה.
פתוגנזה
במצבים של נזק מכני למבני דפנות דרכי הנשימה העליונות היוצרות ומספקות לומן, מתרחשת מערכת מורכבת של שינויים הקובעים אי ספיקת נשימה כרונית.
עקב השינוי במאפיינים הגיאומטריים של דרכי הנשימה העליונות, האווירודינמיקה במערכת הנשימה נבנית מחדש. השינוי באינדיקטורים האווירודינמיים במהלך ערות מחשיף את העובדה של הפרה (ירידה) של האוורור בדרכי הנשימה העליונות במהלך היום.
תגובה פיזיולוגית לירידה באוורור בדרכי הנשימה היא שינוי בדפוס הנשימה וירידה בחמצון בדם. הביטוי הקליני של שינוי בדפוס הנשימה אצל הנבדקים הסובלים מנחירות הוא מעבר מנשימה דרך האף לנשימה דרך הפה ושינוי בקצב הנשימה. ככלל, אצל נבדקים הסובלים מנחירות במהלך היום בזמן ערות, ישנה האטה והעמקה של תנועות הנשימה המפצות והדה-מפצות. מחקר על מצב החמצן בדם העורקי גילה היפוקסמיה מסוג היפוקסמי ב-77% מהנבדקים הסובלים מנחירות במהלך היום בזמן ערות וב-90% מהנבדקים בלילה בזמן השינה. ב-7% מהנבדקים בלילה בזמן השינה, ההיפוקסמיה הפכה למצב פתולוגי חדש - היפוקסיה.
היפוקסמיה, היפוקסיה ושינויים בדפוסי הנשימה המתגלים על רקע חסימה כרונית של דרכי הנשימה העליונות מאפשרים לנו לדבר על אי ספיקת נשימתית כרונית אצל אנשים הסובלים מנחירות.
במצבים של אי ספיקת נשימה כרונית עם נחירות, מתרחשים מספר שינויים טבעיים בחלקים שונים של הגוף, ביניהם:
- הפרעות במערכת ההולכה הלבבית ובכושר ההתכווצות של שריר הלב;
- שינויים במערכת הדם, המתבטאים בעלייה בלחץ במחזור הדם הכללי ובמערכת עורקי הריאה, היווצרות היפרטרופיה של החלקים הימניים של הלב;
- שינויים במערכת הדם, המתבטאים באריתרוציטוזיס, עלייה בתכולת ובריכוז החמצן באריתרוציטים, עלייה ביכולת הפוטנציאלית של נושא החמצן בדם, עלייה בהמטוקריט וכו';
- הפרעות בתפקוד דרכי הנשימה התחתונות, המתבטאות בהתפתחות של חסימה ריאתית בלתי הפיכה;
- הפרעה מטבולית כרונית המאופיינת בהתפתחות מוגזמת של רקמת שומן, המתקדמת ככל שהמחלה מחמירה.
תסמינים נַחֲרָנִי
התמונה הקלינית של נחירות מורכבת מסימנים ספציפיים שניתן לשלב לקבוצות.
הקבוצה הראשונה של הסימנים מאפיינת תהליכים פתולוגיים היוצרים היצרות של לומן החלק הראשוני של דרכי הנשימה.
- עיוותים של מחיצת האף:
- עקמומיות פשוטה (סטיות);
- עיבויים מפוזרים;
- עיבוי חלקי של מחיצת האף (רכסים, קוצים);
- עיבויים חלקיים על המחרשה.
- נזלת כרונית:
- נזלת פשוטה כרונית;
- נזלת היפרטרופית (צורה סיבית);
- נזלת היפרטרופית (צורה מערתית);
- נזלת היפרטרופית עם מרכיב ואזו-מוטורי-אלרגי: צורה פוליפונית.
- הידבקויות נרכשות (סינצ'יות) בחלל האף.
- נסיגות שאיפה של כנפי החרמש,
- מחלות של הסינוסים הפאראנסליים:
- סינוסיטיס היפרפלסטי פריאטלי;
- ציסטה של הסינוס המקסילרי;
- דלקת כרונית של הלבירינת האתמואידית.
- דלקת שקדים כרונית.
- היפרטרופיה של שקדי הפלאטין.
- היפרטרופיה של החיך הרך:
- צורה ראשונית של היפרטרופיה;
- היפרטרופיה ברורה;
- היפרטרופיה אצל אנשים שמנים.
- חיך רך שעבר שינוי צלקת.
- דלקת גרון גרגירית כרונית.
- דלקת גרון צידית כרונית.
- היפרטרופיה מקופלת של רירית הלוע.
- דלקת אדנואידים כרונית, צמחייה של אדנואידים.
- היפרטרופיה של הלשון.
- חדירת רקמת השומן של דפנות הלוע, הלשון והחלל הפריפרינגאלי.
הקבוצה השנייה מאפיינת את הפגיעה בתפקוד הנשימתי ומיוצגת על ידי סימנים קליניים ומעבדתיים של אי ספיקה של מערכת הנשימה החיצונית.
- נחירות במהלך השינה:
- שפיר בעל עוצמת צליל של 40-45 dB, מופיע לסירוגין בשכיבה על הגב;
- פתולוגי עם רמת צליל של 60-95 dB בטווח התדרים של 1000-3000 הרץ מופיע במהלך 5 לילות בשבוע;
- רעש פתולוגי חזק בעוצמת קול של 90-100 dB מופיע בכל לילה.
- קושי בנשימה דרך האף.
- קוצר נשימה (שינוי בקצב הנשימה).
- דום נשימה (הפסקת נשימה במהלך השינה),
- תחושת קוצר נשימה בלילה.
- מתעוררים עם תחושה של חוסר אוויר,
- היפוקסמיה עורקית מסוג היפוקסמי.
- הפחתת לחץ חמצן חלקי בנימים,
- ירידה ברוויון חמצן בדם.
- שינויים בעקומת הדיסוציאציה של אוקסיהמוגלובין.
הקבוצה השלישית של סימנים מאפיינת הפרעות תפקודיות של איברים ומערכות במצבים של אי ספיקת נשימה כרונית.
- חוסר רעננות בבוקר, תחושת נמנום; כאב ראש.
- ישנוניות במהלך היום, התקפי ישנוניות דוחקת.
- יתר לחץ דם עורקי.
- הַשׁמָנָה.
- הפרעות לב וכלי דם.
- שינויים בגורמים המימיים:
- אריתרוציטוזיס;
- עלייה בריכוז ההמוגלובין בתאי הדם האדומים.
טפסים
נחירות מחולקות לדרגות חומרה, שכל אחת מהן מאופיינת במאפיינים משלה של התפתחות התסמינים הקליניים העיקריים.
- דרגה קלה. נחירות שפירות מתחילות להפוך לפתולוגיות. נחירות רמות וקבועות מתרחשות כאשר המטופל שוכב על גבו ומפסיקות לאחר שינוי תנוחת גופו. איכות החיים אינה משתנה.
- בינוני חמור. נחירות פתולוגיות קבועות בכל תנוחות הגוף, מפריעות לשכנים במיטה. ניתן לראות דום נשימה. סימנים של פגיעה באיכות החיים מופיעים עקב הפרעות נשימה במהלך השינה. שינה לא רגיעה, עם התעוררויות. בבוקר, אין תחושת רעננות, יש כבדות בראש; לוקח זמן מסוים "להתחיל", להפוך לפעיל. במהלך היום - נמנום.
- דרגה חמורה. נחירות פתולוגיות רמות מאלצות קרובי משפחה ושותפים למיטה לישון בחדרים אחרים. מאופיין בתסמונת דום נשימה בשינה, התעוררויות תכופות במהלך השינה עקב חוסר אוויר, תחושת חנק, תנוחת גוף כפויה במהלך השינה (ישיבה למחצה, ישיבה, ראש מוטה כלפי מטה).
נצפות פגיעה משמעותית באיכות החיים עקב הפרעות נשימה בשינה והתפתחות סיבוכים של נגיף היפוקסמיה. נמנום כללי מתון מתחלף בהתקפי ישנוניות חיונית במהלך היום: המטופל נרדם בזמן נהיגה, אכילה, שיחה, צפייה בטלוויזיה, במהלך עבודה, פעילות ייצור פעילה יורדת, מתעוררים קשיים בביצוע תפקידים מקצועיים, בעת ביקור במקומות ציבוריים עקב הירדמות עם נחירות. מופיעים סיבוכים של נגיף היפוקסמיה, כגון השמנת יתר כללית, פוליציטמיה, יתר לחץ דם עורקי, יתר לחץ דם במחזור הדם הריאתי, הפרעות לב. מקרים של תוצאה קטלנית עם דום נשימה אינם נדירים.
אבחון נַחֲרָנִי
נחירות מאובחנות בשלב טרום אשפוז. היא מבוססת על זיהוי סימנים קליניים אופייניים, הכוללים נחירות, דום נשימה בשינה, שינויים באיכות החיים וגילוי מחלות המובילות לחסימה של דרכי הנשימה העליונות. נחירות ושינויים באיכות החיים הם סימנים בעלי משמעות חברתית: הם עוברים שלבי התקדמות, המאפשרים לקבוע את שלב המחלה. מחלות דרכי הנשימה העליונות אצל אנשים הסובלים מנחירות מיוצגות בדרך כלל על ידי קבוצה של מחלות כרוניות, שסילוקן קובע את היווצרותה של תוכנית טיפול יעילה. האבחון מבוסס על שאלונים, בדיקת אף אוזן גרון, מחקר של סמנים ביולוגיים, התייעצויות עם מטפל ורופא ריאות.
השאלון, הכולל מספר שאלות למטופל, קרוביו ושותפיו לדירה, מאפשר להעריך את מצב הנשימה במהלך היום בזמן ערות ובלילה בזמן השינה, כמו גם את התפתחות הנחירות, איכות השינה, מצב הבריאות בבוקר עם היקיצה, חומרת ישנוניות כללית ודחופה בזמן ערות. השאלון מאפשר לזהות סימנים קליניים של סיבוכי נחירות, כגון השמנת יתר, לחץ דם גבוה, הפרעות קצב לב וכו'. מרכיב חשוב בשאלון הוא זיהוי סימנים להתקדמות המחלה.
מחקר מעבדתי
סמנים ביולוגיים של נחירות הם פרמטרים ביולוגיים שנקבעו כמותית כגון לחץ חלקי של חמצן, פחמן דו-חמצני, רמת חומציות בדם העורקי, המוגלובין כולל, אריתרוציטים.
סמנים מאפשרים זיהוי של היפוקסמיה כרונית - סימן לפגיעה בתפקוד חילוף הגזים של הריאות: פיצוי על היפוקסמיה על ידי גורמים המימיים.
[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]
מחקר אינסטרומנטלי
בדיקה אף אוזן גרון, הכוללת אנדוסקופיה של איברי אף אוזן גרון, רינומנומטריה אקטיבית, בדיקה אנתרופומטרית של הלוע והחך הרך, מאפשרת לנו לזהות מחלות המלוות בחסימה באף ובלוע, לאפיין את החסימה ושינויים בפרמטרים אווירודינמיים בדרכי הנשימה העליונות.
אינדיקציות להתייעצות עם מומחים אחרים
נערכות פגישות ייעוץ עם מטפל ורופא ריאות על מנת להעריך את מצב דרכי הנשימה הדיסטליות, תפקוד הלב, פרופיל לחץ הדם ומצב חילוף החומרים, המתבטא בהתפתחות מוגזמת של רקמת שומן.
מה צריך לבדוק?
כיצד לבחון?
יַחַס נַחֲרָנִי
היקף וכיוון הטיפול בנחירות נקבעים על פי התפיסה הקיימת של הפתוגנזה של המחלה. בהתבסס על העובדה שנחירות הן חסימה משולבת ומתקדמת של דרכי הנשימה העליונות, הטיפול הבסיסי שלה הוא הרחבת לומן הנשימה בחלקים הפרוקסימליים של דרכי הנשימה ויצירת תנאים לנשימה פיזיולוגית בחלל האף והלוע. נרמול הפטנטיות של דרכי הנשימה במצבים של היפרטרופיה והתפתחות חריגה של המבנים היוצרים את דפנותיהם אפשרי רק בשיטה כירורגית רדיקלית, ולכן העיקר הוא להשיג את המטרה הסופית - שחזור הפטנטיות של דרכי הנשימה העליונות והיפטרות מהנחירות.
טיפול לא תרופתי לנחירות
טיפול שמרני, אשר בנוסף לטיפול מורכב, יכול להשפיע על מהלך המחלה, לשפר את מצבו הכללי של המטופל ולהפחית את חומרת הנחירות, כולל:
- ירידה במשקל של עד 5 ק"ג בשנה;
- הפסקת עישון;
- הימנעות משתיית אלכוהול, כדורי שינה ותרופות אחרות המשפיעות על פעילות מרכז הנשימה לפני השינה;
- תרגילי התעמלות להגברת טונוס שרירי החיך הרך, הענב והלוע;
- נטילת תרופות הומיאופתיות בצורת טבליות, טיפות לאף;
- שינה על הצד, הבטן, יצירת תנאים לשינה לא נוחה על הגב;
- שימוש במכשירים בצורת תומכי סנטר, צווארוני צוואר, מכשירים להחזקת הלסתות העליונות והתחתונות במצב סגור כדי למנוע מהלשון ליפול לאחור, ודרכי אוויר באף;
- טיפול CPAP (רציף, חיובי, דרכי אוויר, לחץ).
טיפול כירורגי בנחירות
הסוגים הבאים של התערבויות כירורגיות נחשבים לשיטות טיפול כירורגי בחולים עם רונקופתיה:
- אובולופלטופרינגופלסטיה;
- כריתה תת-רירית של מחיצת האף;
- קונכוטומיה תחתונה (חד-צדדית או דו-צדדית);
- כריתת שקדים דו-צדדית;
- דיסקציה של הידבקויות בחלל האף;
- דיסקציה אנדונזלית של תאי הלבירינת האתמואידית ופוליפוטומיה של האף משני הצדדים;
- הסרת צמחיית אדנואידים.
תנאי חובה לניתוח uvulopalatopharyngoplasty, המוביל לתוצאות מתמשכות, הוא כריתת שקדים, הנחוצה לחיזוק הקירות הצדדיים של הלוע על ידי תפירת בסיס קשתות הפלאטין עם הרקמות הבסיסיות של האזור הבין-צלעי.
שימוש בשיטות עדינות להיפטר מנחירות בצורה של התערבויות פרטניות במסגרות אמבולטוריות, כגון קריודסטרוקציה, שימוש בלייזר, חתכים בגלי רדיו בחך הרך, כמו גם הסרת עודפי רירית החיך הרך, אינם מספקים את האפקט הרצוי, ובמקרים מסוימים מחמירים את היצרות הלוע.
תקופת האשפוז לאחר התערבות כירורגית מלאה היא 5-7 ימים.
ניהול נוסף
ההמלצות בתקופה שלאחר הניתוח כוללות הפסקת עישון, אורח חיים בריא עם פעילות גופנית מספקת וירידה שנתית של 5 ק"ג במשקל.
מְנִיעָה
מניעת נחירות כוללת אמצעי היגיינה רפואיים וכלליים. אמצעים רפואיים נועדו למנוע ולחסל במהירות את המצב החסימתי בדרכי הנשימה העליונות. מכלול אמצעי המניעה הרפואיים לנחירות כולל:
- אדנוטומיה (מומלץ בגיל 3-5 שנים);
- כריתת שקדים וכריתת שקדים (בגיל 8-12 שנים);
- ניתוח פלסטי במחיצת האף (בגיל 17-20 שנים);
- חיטוי מוקדם של מוקדי זיהום כרוני באיברי אף אוזן גרון ובחלל הפה;
- תיקון כירורגי בזמן של עיוות מולד ונרכש של האף החיצוני;
- טכניקה להזזת הלסת העליונה והתחתונה קדימה על מנת למנוע רטרוגנתיה ומיקרוגנתיה של הלסת התחתונה.
מניעה היגיינית כללית של נחירות נועדה להפחית (לבטל) גורמי סיכון להפרעות נשימה במהלך השינה וכוללת אמצעים כגון:
- שליטה והפחתה במשקל הגוף;
- הפסקת עישון;
- הימנעות משתיית אלכוהול לפני השינה;
- אי הכללת שימוש במרפי שרירים, בנדיאזפינים, ברביטורטים, תרופות נוגדות דיכאון;
- יצירת תנאים לשינה לא נוחה על הגב על ידי הכנסת כדור או כדור טניס לכיס שתפור על גב הפיג'מה;
- שינה במיטה עם ראש מורם;
- אורח חיים ספורטיבי.
תַחֲזִית
תקופת הנכות הכללית של המטופל היא 14-21 ימים. הפרוגנוזה של נחירות נקבעת על ידי המשך הפעולה של הגורמים העיקריים - ירידה הדרגתית בלומן דרכי הנשימה בדרכי הנשימה העליונות ועלייה באי ספיקת נשימה. היפוקסמיה תורמת להפרעות המטולוגיות, יתר לחץ דם, הפרעות קצב לב ויכולה להוביל למוות פתאומי במהלך השינה. טיפול כירורגי בזמן הולם יכול להיפטר מהמטופל מנחירות במשך שנים רבות.