אמיטריפטילין

אמיטריפטילין היא תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים (TCA). הוא משמש לטיפול במגוון הפרעות נפשיות, כולל דיכאון, הפרעות חרדה, התקפי פאניקה וסוגים מסוימים של חרדה. אמיטריפטילין עשוי לשמש גם כמשכך כאבים לכאב כרוני, במיוחד כאשר תסמונת הכאב משולבת עם דיכאון או חרדה.

פעולתו של אמיטריפטילין נובעת מיכולתו להגביר את ריכוז הנוירוטרנסמיטורים במוח, כמו סרוטונין ונוראפינפרין, המסייעים בייצוב מצב הרוח והפחתת אי נוחות נפשית. בנוסף, לאמיטריפטילין יש תכונות אנטי-כולינרגיות, שעלולות להוביל להרגעה ולשיכוך כאבים.

אינדיקציות אמיטריפטילין

1. הפרעות דיכאון: ניתן לרשום אמיטריפטילין לטיפול בצורות שונות של דיכאון, כולל הפרעת דיכאון מג'ורי, דיסתימיה ודיכאון לא טיפוסי.
2. הפרעות חרדה: זה עשוי להיות יעיל בהפחתת סימפטומים של חרדה, כולל הפרעת חרדה כללית, הפרעת פאניקה ופוביה חברתית.
3. בריחת שתן לילית: ניתן להשתמש באמיטריפטילין לטיפול בבריחת שתן לילית במבוגרים.
4. מיגרנות: חלק מהחולים עשויים לקבל הקלה במיגרנות עם אמיטריפטילין, במיוחד אם יש להם דיכאון נלווה או תסמונת כאב.
5. כאב כרוני: אמיטריפטילין יכול לשמש לטיפול בכאב כרוני כגון תסמונת כאב מיופסציאלית, דלקת מפרקים ניוונית וכאב נוירופתי.
6. נדודי שינה: אמיטריפטילין משמש לעתים לטיפול בנדודי שינה, במיוחד אם הוא קשור לדיכאון או לתסמונות כאב.

טופס שחרור

1. גלולות

הצורה הנפוצה ביותר של שחרור אמיטריפטילין היא טבליות לשימוש אוראלי:

• מינון: טבליות מכילות לרוב 10 מ"ג, 25 מ"ג, 50 מ"ג או 75 מ"ג מהחומר הפעיל.
• שימוש: יש ליטול טבליות שלמות, לשתות מספיק מים, ללא לעיסה כדי למנוע גירוי של רירית הקיבה.

2. תמיסה להזרקה

למרות שזו צורה פחות שכיחה, אמיטריפטילין עשוי להיות זמין כפתרון להזרקה:

• ריכוז: התמיסה מכילה בדרך כלל כמות מסוימת של אמיטריפטילין בצורה של הידרוכלוריד (למשל 10 מ"ג/מ"ל).
• שימוש: ניתן להשתמש בהזרקת Amitriptyline במסגרות בית חולים תחת השגחה רפואית צמודה, במיוחד כאשר מתן פומי אינו אפשרי או אינו יעיל.

3. טבליות מצופות

אמיטריפטילין עשוי להיות זמין גם בצורה של טבליות מצופות, המעודדות שחרור עדין יותר של החומר הפעיל ומפחיתה גירוי של מערכת העיכול:

• מינון: טבליות אלו עשויות להכיל גם 10 מ"ג, 25 מ"ג, 50 מ"ג או 75 מ"ג של אמיטריפטילין.
• שימוש: כיסוי מסייע למזער תופעות לוואי ממגע ישיר של החומר הפעיל עם הקרום הרירי של מערכת העיכול.

פרמקודינמיקה

1. עיכוב ספיגה חוזרת של נוירוטרנסמיטורים : מנגנון הפעולה העיקרי של אמיטריפטילין קשור ליכולתו לעכב ספיגה חוזרת של נוירוטרנסמיטורים כמו סרוטונין ונוראפינפרין בנוירונים פרה-סינפטים. הדבר מוביל לעלייה בריכוזם של נוירוטרנסמיטורים אלו במרחב הסינפטי, וכתוצאה מכך, לשיפור בהעברת האותות בין נוירונים.
2. קולט או אנטגוניזם של היסטמין ואצטילכולין : לאמיטריפטילין יש השפעה אנטגוניסטית על קולטני היסטמין ואצטילכולין, מה שעשוי לתרום להשפעות השינה וההרגעה שלו. זה עשוי להיות שימושי בטיפול בנדודי שינה והפרעות חרדה.
3. חסימת קולטנים אלפא אדרנרגיים : אמיטריפטילין חוסם קולטנים אלפא אדרנרגיים, מה שעלול להוביל להרגעה ולהפחתה בתסמיני החרדה.
4. אנטגוניזם של תעלות נתרן : במינונים גבוהים, לאמיטריפטילין עשויה להיות השפעה אנטגוניסטית על תעלות נתרן, מה שעלול להשפיע על הולכת רקמת הלב ולהוביל להשפעות אנטי-ריתמיות.
5. אנטגוניזם של M-כולינורצפטורים : לאמיטריפטילין השפעה אנטגוניסטית על קולטנים מסוג מוסקריני במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, מה שעלול להוביל לתופעות לוואי שונות כמו יובש בפה, עצירות, טכיקרדיה וכו'.

פרמקוקינטיקה

1. ספיגה : אמיטריפטילין בדרך כלל נספג היטב ממערכת העיכול לאחר מתן דרך הפה. שיא ריכוזי הפלזמה מגיעים בדרך כלל 2-12 שעות לאחר מתן.
2. תפוצה : הוא מופץ באופן נרחב בכל הגוף, כולל המוח, הכבד, הכליות, הריאות, הלב ורקמת השומן. הקישור לחלבוני פלזמה הוא כ-90%.
3. מטבוליזם : אמיטריפטילין עובר חילוף חומרים בכבד ליצירת מספר מטבוליטים, כולל נורטריפטילין, שהוא המטבוליט הפעיל. תהליך זה מתבצע בעיקר בהשתתפות האנזים CYP2D6.
4. הפרשה : הפרשת אמיטריפטילין ומטבוליטים שלו מתרחשת בעיקר דרך הכליות. כ-10-20% מהמינון מופרש ללא שינוי, השאר מופרש כמטבוליטים.
5. זמן מחצית חיים : זמן מחצית החיים של אמיטריפטילין מהגוף הוא כ-10-28 שעות, בעוד שלמטבוליט הפעיל שלו נורטריפטילין הוא כ-18-44 שעות.

מינון וניהול

שיטת יישום:

1. יישום בעל פה:

   • אמיטריפטילין נלקח בדרך כלל דרך הפה, ללא קשר לצריכת המזון, אך כדי למזער אי נוחות בבטן, עדיף ליטול אותו לאחר הארוחות.
   • יש לבלוע את הטבליות בשלמותן, ללא לעיסה ועם מספיק מים.

2. זריקות:

   • הצורה הניתנת להזרקה של אמיטריפטילין משמשת לעתים רחוקות והיא משמשת רק במסגרות אשפוז תחת פיקוח קפדני של צוות רפואי.

מִנוּן:

למבוגרים:

1. דִכָּאוֹן:

   • מינון ראשוני: בדרך כלל התחל עם 25 מ"ג שלוש פעמים ביום או 75 מ"ג לפני השינה.
   • מינון תחזוקה : מינון התחזוקה עשוי להיות 50 עד 100 מ"ג ליום, מחולק למספר מנות או כמנה בודדת לפני השינה.
   • מינון מקסימלי: לא יעלה על 150-300 מ"ג ליום, תלוי בחומרת המצב ובתגובה לטיפול.

2. כאב כרוני, כאב נוירופתי:

   • מינון התחלתי: 10-25 מ"ג לפני השינה.
   • מינון תחזוקה: ניתן להעלות בהדרגה, אך לרוב אינו עולה על 100 מ"ג ליום.

3. מניעת מיגרנה:

   • מינון: 10-25 מ"ג לפני השינה, ניתן להגדיל למקסימום 150 מ"ג ליום מסיבות רפואיות.

לילדים ובני נוער:

• אמיטריפטילין עשוי לשמש בילדים לטיפול בבריחת שתן לילית.
• בריחת שתן לילית: המינון הסטנדרטי הוא 10-20 מ"ג ללילה לילדים בגילאי 6-10 שנים; 25-50 מ"ג ללילה לילדים מעל גיל 11.

הוראות מיוחדות:

• על המטופלים להימנע מצריכת אלכוהול בשל הסיכון לתופעות לוואי מוגברות.
• יובש בפה עלול להתפתח ועשוי להיות מוקל על ידי לעיסת מסטיק או מציצת לכסניות.
• אמיטריפטילין עלול לגרום לנמנום, לכן יש להימנע מנהיגה במכונית או הפעלת מכונות עד לבירור התגובה האישית לתרופה.
• יש להסיר את התרופה בזהירות, להפחית בהדרגה את המינון כדי למנוע תסמונת גמילה.

השתמש אמיטריפטילין במהלך ההריון

השימוש באמיטריפטילין במהלך ההריון עשוי לעורר דאגה מכיוון שבטיחותו עבור העובר המתפתח לא נחקרה במלואה. למרות זאת, רופאים עשויים לפעמים להחליט לרשום אמיטריפטילין לנשים בהריון אם היתרונות של הטיפול עולים על הסיכונים הפוטנציאליים לעובר.

התוויות נגד

1. רגישות יתר : אנשים עם רגישות יתר ידועה לאמיטריפטילין או לכל נוגד דיכאון טריציקלי אחר צריכים להימנע משימוש בו.
2. עיכוב MAO : אין להשתמש באמיטריפטילין במשך 14 ימים לאחר הפסקת הטיפול במעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOIs) מכיוון שעלולות להיגרם תגובות קרדיווסקולריות חמורות.
3. שימוש במעכבי MAO : לאחר הפסקת הטיפול ב-amitriptyline, המתן לפחות 14 ימים לפני התחלת מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI).
4. מחלת לב פעילה : יש להשתמש באמיטריפטילין בזהירות בחולים עם מחלת לב פעילה, מכיוון שהוא עלול להגביר הפרעות קצב או לשנות את ההולכה הלבבית.
5. צריכת אלכוהול : על חולים להימנע מצריכת אלכוהול בזמן נטילת אמיטריפטילין, מכיוון שהוא עלול להגביר את השפעתו המרגיעה ולהגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
6. הריון והנקה : השימוש באמיטריפטילין במהלך ההריון עשוי להיות מוגבל עקב השפעות אפשריות על העובר. זה גם לא מומלץ לשימוש במהלך הנקה עקב הפרשה אפשרית של התרופה לחלב אם.
7. הפרעה דו קוטבית : אמיטריפטילין עלול להחמיר מחזורים של הפרעה דו קוטבית ולגרום לאפיזודות מאניות בחולים עם מצב זה.
8. גלאוקומה : השימוש באמיטריפטילין עלול להגביר את הלחץ התוך עיני, ולכן יש להשתמש בו בזהירות בחולים עם גלאוקומה.

תופעות לוואי אמיטריפטילין

1. ישנוניות וירידה בריכוז: אמיטריפטילין עלול לגרום לנמנום או לנמנום בחולים, במיוחד בתחילת הטיפול. הדבר עלול לפגוע ביכולת לבצע משימות הדורשות ריכוז, כגון נהיגה או הפעלת מכונות.
2. יובש בפה: זוהי אחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר של אמיטריפטילין. מטופלים עלולים לחוות תחושת יובש בפה, שעלולה להוביל לאי נוחות בעת דיבור, אכילה ושתייה.
3. עצירות: אמיטריפטילין עלול לגרום להאטה של ​​פריסטלטיקה של המעי, מה שעלול להוביל לעצירות.
4. אובדן תיאבון ושינויים במשקל: חלק מהמטופלים חווים אובדן תיאבון בזמן נטילת אמיטריפטילין, מה שעלול להוביל לירידה במשקל.
5. יתר לחץ דם אורתוסטטי: חולים עלולים לפתח לחץ דם נמוך בעת מעבר משכיבה לישיבה או עמידה.
6. טכיקרדיה והפרעות קצב: אמיטריפטילין עלול לגרום להגברת קצב הלב והפרעות בקצב הלב בחלק מהחולים.
7. הפרעות בתפקוד המיני: חלק מהחולים עלולים לחוות הפרעה בתפקוד המיני כגון אובדן עניין בפעילות מינית או הפרעות זיקפה.

מנת יתר

1. הפרעות קצב לב : אחד הסיבוכים החמורים ביותר של מנת יתר של אמיטריפטילין הוא הפרעות קצב לב כגון טכיקרדיה, ברדיקרדיה, פרפור פרוזדורים או אסיסטולה. זאת בשל פעולתו האנטגוניסטית על תעלות נתרן וקולטנים אחרים.
2. תסמונת עודף סרוטונין : מנת יתר של אמיטריפטילין עלולה לגרום לתסמונת עודף סרוטונין, המתבטאת בהיפרתרמיה, שלשול, רעד, היפרפלקסיה ותסמינים אחרים.
3. דיכאון במערכת העצבים המרכזית (CNS) : מנת יתר עלולה לגרום לדיכאון עמוק של מערכת העצבים המרכזית, המתבטא בהרגעה, ירידה ברמת ההכרה, תרדמת ואפילו תסמונת התקפים.
4. השפעות אנטיכולינרגיות : מנת יתר עלולה לגרום להשפעות אנטיכולינרגיות חמורות כגון יובש בפה, אצירת שתן, אישונים מורחבים, עצירות ועלייה בטמפרטורת הגוף.
5. יתר לחץ דם : מנת יתר של אמיטריפטילין עלולה לגרום ליתר לחץ דם ולירידה חריפה בלחץ הדם.

אינטראקציות עם תרופות אחרות

1. מעכבי האנזים CYP2D6 או בחולים: אמיטריפטילין עובר חילוף חומרים בכבד על ידי האנזים CYP2D6. מעכבים של אנזים זה, כמו פלואוקסטין או פרוקסטין, עשויים להגביר את רמות הדם של אמיטריפטילין, וממריצים, כגון קרבמזפין או פניטואין, עשויים להפחית את יעילותו.
2. תרופות אנטי-כולינרגיות : שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות בעלות תכונות אנטי-כולינרגיות, כגון אנטיהיסטמינים, תרופות אנטי-פרקינסוניות או תרופות לתסמונת המעי הרגיז, עלול להגביר תופעות לוואי אנטי-כולינרגיות כגון יובש בפה, עצירות, קשיי שתן ואחרות.
3. תרופות הפועלות במרכז : שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות הפועלות באופן מרכזי כגון תרופות הרגעה, אלכוהול או משככי כאבים נרקוטיים עלול להגביר את ההשפעות המדכאות על מערכת העצבים המרכזית ולהגביר את הסיכון להרגעה ולדיכאון נשימתי.
4. מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) : שילוב של amitriptyline עם MAOI עלול להוביל לתופעות לוואי חמורות כגון משבר יתר לחץ דם או תסמונת סרוטונין. תקופת הגמילה של IMAOs צריכה להיות לפחות 14 ימים לפני התחלת הטיפול ב-amitriptyline.
5. תרופות המגבירות את הסיכון להפרעות קצב : שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות העלולות להאריך את מרווח ה-QT או להגביר את הסיכון להפרעות קצב, כגון תרופות אנטי-ריתמיות, אנטיביוטיקה או צמחי מרפא אנטי-אריתמיים, עלול להגביר את הסיכון להפרעות קצב לב.