אמיטריפטילין

אמיטריפטילין היא תרופה נוגדת דיכאון מקבוצת התרופות הטריציקליות נוגדות הדיכאון (TCAs). היא משמשת לטיפול במגוון הפרעות נפשיות, כולל דיכאון, הפרעות חרדה, התקפי פאניקה וסוגים מסוימים של חרדה. אמיטריפטילין עשוי לשמש גם כמשכך כאבים לכאב כרוני, במיוחד כאשר תסמונת הכאב משולבת עם דיכאון או חרדה.

פעולתו של אמיטריפטילין נובעת מיכולתו להגביר את ריכוז הנוירוטרנסמיטרים במוח, כגון סרוטונין ונוראפינפרין, המסייעים בייצוב מצב הרוח ולהפחתת אי נוחות נפשית. בנוסף, לאמיטריפטילין יש תכונות אנטיכולינרגיות, שיכולות להוביל להרגעה והקלה על כאבים.

אינדיקציות אמיטריפטילין

1. הפרעות דיכאון: ניתן לרשום אמיטריפטילין לטיפול בצורות שונות של דיכאון, כולל הפרעת דיכאון מג'ורי, דיסתימיה ודיכאון אטיפי.
2. הפרעות חרדה: זה עשוי להיות יעיל בהפחתת תסמיני חרדה, כולל הפרעת חרדה מוכללת, הפרעת פאניקה ופוביה חברתית.
3. בריחת שתן לילית: ניתן להשתמש באמיטריפטילין לטיפול בבריחת שתן לילית אצל מבוגרים.
4. מיגרנות: חלק מהמטופלים עשויים לקבל הקלה ממיגרנות בעזרת אמיטריפטילין, במיוחד אם יש להם דיכאון או תסמונת כאב נלווית.
5. כאב כרוני: ניתן להשתמש באמיטריפטילין לטיפול בכאב כרוני כגון תסמונת כאב מיופאציאלי, דלקת מפרקים ניוונית וכאב נוירופתי.
6. נדודי שינה: אמיטריפטילין משמש לעיתים לטיפול בנדודי שינה, במיוחד אם הוא קשור לדיכאון או תסמונות כאב.

טופס שחרור

1. גלולות

הצורה הנפוצה ביותר של שחרור אמיטריפטילין היא טבליות לשימוש דרך הפה:

• מינון: טבליות מכילות לרוב 10 מ"ג, 25 מ"ג, 50 מ"ג או 75 מ"ג של החומר הפעיל.
• שימוש: יש ליטול את הטבליות בשלמותן, תוך שתיית כמות מספקת של מים, ללא ללעיסה, כדי למנוע גירוי של רירית הקיבה.

2. תמיסה להזרקה

למרות שמדובר בצורה פחות נפוצה, אמיטריפטילין עשוי להיות זמין כתמיסה להזרקה:

• ריכוז: התמיסה מכילה בדרך כלל כמות מסוימת של אמיטריפטילין בצורת הידרוכלוריד (למשל 10 מ"ג/מ"ל).
• שימוש: ניתן להשתמש בזריקת אמיטריפטילין בבית חולים תחת פיקוח רפואי צמוד, במיוחד כאשר מתן דרך הפה אינו אפשרי או אינו יעיל.

3. טבליות מצופות

אמיטריפטילין עשוי להיות זמין גם בצורת טבליות מצופות, אשר מקדמות שחרור עדין יותר של החומר הפעיל ומפחיתות גירוי של מערכת העיכול:

• מינון: טבליות אלו עשויות להכיל גם 10 מ"ג, 25 מ"ג, 50 מ"ג או 75 מ"ג של אמיטריפטילין.
• שימוש: כיסוי מסייע במזעור תופעות לוואי כתוצאה ממגע ישיר של החומר הפעיל עם רירית מערכת העיכול.

פרמקודינמיקה

1. עיכוב קליטה חוזרת של נוירוטרנסמיטרים: מנגנון הפעולה העיקרי של אמיטריפטילין קשור ליכולתו לעכב את הקליטה החוזרת של נוירוטרנסמיטרים כמו סרוטונין ונוראפינפרין בנוירונים פרה-סינפטיים. זה מוביל לעלייה בריכוז הנוירוטרנסמיטרים הללו במרחב הסינפטי, וכתוצאה מכך לשיפור בהעברת האותות בין נוירונים.
2. אנטגוניזם של קולטני היסטמין ואצטילכולין: לאמיטריפטילין יש השפעה אנטגוניסטית על קולטני היסטמין ואצטילכולין, דבר שעשוי לתרום להשפעותיו על השינה וההרגעה. הדבר עשוי להיות שימושי בטיפול בנדודי שינה והפרעות חרדה.
3. חסימת קולטנים אלפא-אדרנרגיים: אמיטריפטילין חוסם קולטנים אלפא-אדרנרגיים, מה שעשוי להוביל להרגעה ולהפחתה בתסמיני חרדה.
4. אנטגוניזם של תעלות נתרן: במינונים גבוהים, לאמיטריפטילין עשויה להיות גם השפעה אנטגוניסטית על תעלות נתרן, אשר עשויה להשפיע על הולכת רקמת הלב ולהוביל להשפעות אנטי-אריתמיות.
5. אנטגוניזם של קולטני M-כולינורפטור: לאמיטריפטילין יש השפעה אנטגוניסטית על קולטנים מסוג מוסקריני במערכת העצבים ההיקפית והמרכזית, דבר שעלול להוביל לתופעות לוואי שונות כגון יובש בפה, עצירות, טכיקרדיה ועוד.

פרמקוקינטיקה

1. ספיגה: אמיטריפטילין נספג בדרך כלל היטב ממערכת העיכול לאחר מתן דרך הפה. ריכוזי שיא בפלזמה מושגים בדרך כלל 2-12 שעות לאחר מתן התרופה.
2. תפוצה: הוא מופץ באופן נרחב בכל הגוף, כולל המוח, הכבד, הכליות, הריאות, הלב ורקמת השומן. הקישור לחלבוני פלזמה הוא כ-90%.
3. מטבוליזם: אמיטריפטילין עובר מטבוליזם בכבד ליצירת מספר מטבוליטים, כולל נורטריפטילין, שהוא המטבוליט הפעיל. תהליך זה מתבצע בעיקר בהשתתפות האנזים CYP2D6.
4. הפרשה: הפרשת אמיטריפטילין והמטבוליטים שלו מתרחשת בעיקר דרך הכליות. כ-10-20% מהמינון מופרש ללא שינוי, השאר מופרש כמטבוליטים.
5. זמן מחצית חיים: זמן מחצית החיים של אמיטריפטילין מהגוף הוא כ-10-28 שעות, בעוד שעבור המטבוליט הפעיל שלו נורטריפטילין הוא כ-18-44 שעות.

מינון וניהול

שיטת יישום:

1. יישום בעל פה:

   • אמיטריפטילין נלקח בדרך כלל דרך הפה, ללא קשר לצריכת מזון, אך כדי למזער אי נוחות בבטן, עדיף ליטול אותו לאחר הארוחות.
   • יש לבלוע את הטבליות בשלמותן, ללא ללעיסה, ועם כמות מספקת של מים.

2. זריקות:

   • הצורה הניתנת להזרקה של אמיטריפטילין נמצאת בשימוש לעיתים רחוקות ומשמשת רק במסגרות אשפוז תחת פיקוח קפדני של צוות רפואי.

מִנוּן:

למבוגרים:

1. דִכָּאוֹן:

   • מינון התחלתי: בדרך כלל מתחילים עם 25 מ"ג שלוש פעמים ביום או 75 מ"ג לפני השינה.
   • מינון תחזוקה: מינון התחזוקה יכול להיות 50 עד 100 מ"ג ליום, מחולק למספר מנות או כמנה בודדת לפני השינה.
   • מינון מקסימלי: לא יעלה על 150-300 מ"ג ליום, בהתאם לחומרת המצב ותגובה לטיפול.

2. כאב כרוני, כאב נוירופתי:

   • מינון התחלתי: 10-25 מ"ג לפני השינה.
   • מינון תחזוקה: ניתן להעלות בהדרגה, אך בדרך כלל לא יעלה על 100 מ"ג ליום.

3. מניעת מיגרנה:

   • מינון: 10-25 מ"ג לפני השינה, ניתן להגדיל את המינון למקסימום של 150 מ"ג ליום מסיבות רפואיות.

לילדים ובני נוער:

• אמיטריפטילין עשוי לשמש בילדים לטיפול בדליפת שתן לילית.
• דליפת שתן לילית: המינון הסטנדרטי הוא 10-20 מ"ג ללילה לילדים בגילאי 6-10 שנים; 25-50 מ"ג ללילה לילדים מעל גיל 11 שנים.

הוראות מיוחדות:

• על המטופלים להימנע מצריכת אלכוהול עקב הסיכון לתופעות לוואי מוגברות.
• יובש בפה עלול להופיע וניתן להקל עליו על ידי לעיסת מסטיק או מציצת סוכריות מציצה.
• אמיטריפטילין עלול לגרום לנמנום, לכן יש להימנע מנהיגה או הפעלת מכונות עד שיתבהר התגובה האישית לתרופה.
• יש להפסיק את נטילת התרופה בזהירות, תוך הפחתה הדרגתית של המינון כדי למנוע תסמונת גמילה.

השתמש אמיטריפטילין במהלך ההריון

השימוש באמיטריפטילין במהלך ההריון עשוי להיות מדאיג מכיוון שבטיחותו לעובר המתפתח לא נחקרה במלואה. למרות זאת, רופאים עשויים לעיתים להחליט לרשום אמיטריפטילין לנשים בהריון אם היתרונות של הטיפול עולים על הסיכונים הפוטנציאליים לעובר.

התוויות נגד

1. רגישות יתר: אנשים עם רגישות יתר ידועה לאמיטריפטילין או לכל תרופה נוגדת דיכאון טריציקלית אחרת צריכים להימנע משימוש בה.
2. עיכוב MAO: אין להשתמש באמיטריפטילין במשך 14 יום לאחר הפסקת מתן מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI) מכיוון שעלולות להיגרם תגובות קרדיווסקולריות חמורות.
3. שימוש במעכבי MAO: לאחר הפסקת הטיפול באמיטריפטילין, יש להמתין לפחות 14 יום לפני תחילת הטיפול במעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI).
4. מחלת לב פעילה: יש להשתמש באמיטריפטילין בזהירות בחולים עם מחלת לב פעילה, מכיוון שהוא עלול להגביר הפרעות קצב או לשנות את הולכת הלב.
5. צריכת אלכוהול: על מטופלים להימנע מצריכת אלכוהול בזמן נטילת אמיטריפטילין, מכיוון שהוא עלול להגביר את השפעתו המרדימה ולהגביר את הסיכון לתופעות לוואי.
6. הריון והנקה: השימוש באמיטריפטילין במהלך ההריון עשוי להיות מוגבל עקב השפעות אפשריות על העובר. כמו כן, לא מומלץ להשתמש בו במהלך הנקה עקב הפרשה אפשרית של התרופה לחלב אם.
7. הפרעה דו-קוטבית: אמיטריפטילין עלול להחריף מחזורים של הפרעה דו-קוטבית ולגרום לאפיזודות מאניות בחולים עם מצב זה.
8. גלאוקומה: השימוש באמיטריפטילין עלול להגביר את הלחץ התוך עיני, לכן יש להשתמש בו בזהירות בחולים עם גלאוקומה.

תופעות לוואי אמיטריפטילין

1. נמנום וירידה בריכוז: אמיטריפטילין עלול לגרום לנמנום או חוסר ריכוז אצל חולים, במיוחד בתחילת הטיפול. הדבר עלול לפגוע ביכולת לבצע משימות הדורשות ריכוז, כגון נהיגה או הפעלת מכונות.
2. יובש בפה: זוהי אחת מתופעות הלוואי הנפוצות ביותר של אמיטריפטילין. מטופלים עלולים לחוות תחושת יובש בפה, אשר עלולה להוביל לאי נוחות בעת דיבור, אכילה ושתייה.
3. עצירות: אמיטריפטילין יכול לגרום להאטה בפריסטלטיקה במעיים, מה שעלול להוביל לעצירות.
4. אובדן תיאבון ושינויים במשקל: חלק מהמטופלים חווים אובדן תיאבון בזמן נטילת אמיטריפטילין, דבר שעלול להוביל לירידה במשקל.
5. תת לחץ דם אורתוסטטי: חולים עלולים לפתח לחץ דם נמוך בעת מעבר משכיבה לישיבה או עמידה.
6. טכיקרדיה והפרעות קצב לב: אמיטריפטילין עלול לגרום לעלייה בקצב הלב ולהפרעות בקצב הלב אצל חלק מהחולים.
7. תפקוד מיני לקוי: חלק מהמטופלים עלולים לחוות תפקוד מיני לקוי כגון אובדן עניין בפעילות מינית או תפקוד לקוי של זקפה.

מנת יתר

1. הפרעות קצב לב: אחת הסיבוכים החמורים ביותר של מנת יתר של אמיטריפטילין היא הפרעות קצב לב כגון טכיקרדיה, ברדיקרדיה, פרפור פרוזדורים או אסיסטולה. זאת בשל פעולתו האנטגוניסטית על תעלות נתרן וקולטנים אחרים.
2. תסמונת עודף סרוטונין: מנת יתר של אמיטריפטילין עלולה לגרום לתסמונת עודף סרוטונין, המתבטאת כהיפרתרמיה, שלשולים, רעד, היפררפלקסיה ותסמינים אחרים.
3. דיכוי של מערכת העצבים המרכזית (CNS): מנת יתר עלולה לגרום לדיכוי עמוק של מערכת העצבים המרכזית, המתבטא בהרגעה, ירידה ברמת התודעה, תרדמת ואף בתסמונת התקפים.
4. השפעות אנטיכולינרגיות: מנת יתר עלולה לגרום להשפעות אנטיכולינרגיות חמורות כגון יובש בפה, עצירת שתן, אישונים מורחבים, עצירות ועלייה בטמפרטורת הגוף.
5. לחץ דם נמוך: מנת יתר של אמיטריפטילין עלולה לגרום ללחץ דם נמוך ולירידות חדות בלחץ הדם.

אינטראקציות עם תרופות אחרות

1. מעכבי או מעוררי אנזים CYP2D6: אמיטריפטילין עובר מטבוליזם בכבד על ידי האנזים CYP2D6. מעכבי אנזים זה, כגון פלואוקסטין או פארוקסטין, עשויים להעלות את רמות האמיטריפטילין בדם, ומעוררי אנזים, כגון קרבמזפין או פניטואין, עשויים להפחית את יעילותו.
2. תרופות אנטיכולינרגיות: שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות בעלות תכונות אנטיכולינרגיות, כגון אנטי-היסטמינים, תרופות אנטי-פרקינסוניות או תרופות לתסמונת המעי הרגיז, עלול להגביר תופעות לוואי אנטיכולינרגיות כגון יובש בפה, עצירות, קושי במתן שתן ועוד.
3. תרופות בעלות פעולה מרכזית: שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות בעלות פעולה מרכזית כגון תרופות הרגעה, אלכוהול או משככי כאבים נרקוטיים עלול להגביר את ההשפעות המדכאות על מערכת העצבים המרכזית ולהגביר את הסיכון להרגעה ולדיכוי נשימתי.
4. מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI): שילוב של אמיטריפטילין עם MAOI עלול להוביל לתופעות לוואי חמורות כגון משבר יתר לחץ דם או תסמונת סרוטונין. תקופת ההפסקה של IMAO צריכה להיות לפחות 14 יום לפני תחילת הטיפול באמיטריפטילין.
5. תרופות המגבירות את הסיכון להפרעות קצב: שילוב של אמיטריפטילין עם תרופות אחרות שעלולות להאריך את מרווח QT או להגביר את הסיכון להפרעות קצב, כגון תרופות אנטי-אריתמיות, אנטיביוטיקה או צמחי מרפא אנטי-אריתמיים, עלול להגביר את הסיכון להפרעות קצב לב.