משחה לפטרת בין אצבעות הרגליים: כיצד לטפל במיקוזיס בצורה נכונה

זיהום פטרייתי בין אצבעות הרגליים הוא אחת מבעיות הדרמטולוגיה הנפוצות ביותר. לרוב הוא נגרם על ידי דרמטופיטים מהסוג טריכופיטון, ופחות שכיח על ידי שמרים מהסוג קנדידה או מיני עובש. מבחינה קלינית, התהליך מתבטא בגירוד, קילוף, עור מרוסק וסדקים; אם לא מטופל במהירות, הישנות וסיבוכים, כולל זיהום חיידקי משני, אפשריים. [1]

ברוב המקרים, טיפול מקומי עם משחות או קרמים נגד פטריות יעיל. המפתח הוא אבחון נכון, בחירת תרופה מתאימה והיצמדות למשטר הטיפול עד להחלמה קלינית ומיקולוגית מלאה. טיפול לא מלא והפסקות לא מורשות מגבירות את הסיכון להישנות המחלה. [2]

מחקר מודרני מאשר את היעילות הגבוהה של תרופות אלילאמין, בעיקר טרבינאפין, כמו גם בנזילבנזילאמינים וכמה אזולים, בטיפול באף מקומי בין-דיגיטלי. הזמינות של ניסויים אקראיים איכותיים הופכת את בחירת משטר הטיפול למושכלת יותר. [3]

בנוסף לטיפול תרופתי, חשוב לתקן גורמי סיכון: נעליים רטובות, לבישה ממושכת של גרביים סינתטיות, ביקור במקלחות ציבוריות ובבריכות שחייה, וזיהום ציפורניים בציפורניים הנלווה. ללא טיפול בו זמני בגורמים אלה, סבירות להישגים. [4]

פתוגנים ופתוגנזה - מדוע מופיעה פטרייה בין אצבעות הרגליים

הפתוגן העיקרי הוא הדרמטופיטים Trichophyton rubrum ו-Trichophyton interdigitale. פטריות אלו מעדיפות את הקרטין של העור ומשגשגות בתנאים חמים ולחים, כגון נעליים צמודות וזיעה. העור בין אצבעות הרגליים חסר אוורור מספק ולעתים קרובות עובר השרייה, מה שמקל על חדירת פטריות. [5]

הצורה הבין-דיגיטלית מתחילה כשרייה לבנבנה ורכה, ולאחריה גירוד וסדיקה; אם לא מטופלת, עלול להתפתח תהליך חמקמק-מגרד, ופלורה חיידקית עלולה להתיישב. בחולים עם הזעה מוגזמת וחולי סוכרת, מהלך המחלה לרוב חמור וממושך. [6]

התיישבות פטרייתית של לוחית הציפורן (אוניקומיקוזיס) היא מקור שכיח להישנות. אם בדיקה מגלה מיקוזיס בציפורניים, טיפול מקומי בין אצבעות הרגליים עשוי לא להספיק; נדרשת אסטרטגיה מקיפה, הכוללת טיפול סיסטמי או מריחה מקומית ארוכת טווח על שני הנגעים. [7]

מצבו החיסוני של המטופל הוא גורם חשוב. אנשים עם חוסר חיסוני, סוכרת או הפרעות בכלי דם נמצאים בסיכון גבוה יותר להפצה וסיבוכים; במצבים כאלה, מומלץ להתייעץ מוקדם עם מומחה ולנטר באופן קפדני יותר. [8]

אבחון - כיצד להבחין בין פטרייה לסיבות אחרות בין אצבעות הרגליים

האבחון הקליני מבוסס על מאפיינים אופייניים: מיקום בין האצבע השלישית לרביעית, שריה לבנבנה, גירוד ונוכחות של סדקים קטנים. עם זאת, דיוק האבחון הקליני מוגבל, ולכן מומלץ לבצע בדיקה מיקרוסקופית עם אשלגן הידרוקסיד כדי לאשר את נוכחותם של נבגי פטריות ונבגים. [9]

הכנת KOH היא בדיקה מהירה ונגישה המאפשרת לראות היפות מחיצות מסועפות. תרבית מספקת תוצאה ספציפית יותר ומסייעת במקרים של כישלון טיפול או עם פתוגנים נדירים; תרבית פחות רגישה אך ספציפית יותר, כך ששתי השיטות משלימות זו את זו. [10]

אבחנה מבדלת כוללת אקזמה אינטרטריגינוזית במגע, ביטויים פסוריאזיפורמיים, עגבת במקרים חריגים, ואינטרטריגינה חיידקית. אם יש חשד לאטיולוגיה קנדידית, חשוב לבצע הערכה של גורמים סיכוניים ושימוש אפשרי בתרופות אנטי-פטרייתיות ספציפיות. [11]

במקרים של הישנות או טיפול מקומי לא יעיל, יש לבצע בדיקה מעמיקה יותר: בדיקת תרבית ורגישות, בדיקת ציפורניים לאיתור פטרת הציפורניים, והערכת סוכרת ומצב כלי הדם. זה מסייע במניעת עיכובים בקביעת אסטרטגיית הטיפול הנכונה. [12]

כיצד פועלות משחות נגד פטריות - למה הן משמשות ולמה הן פועלות

שלושת הסוגים העיקריים של נוגדי פטריות לשימוש מקומי הם תרכובות אלילאמין (טרבינאפין), נגזרות בנזילבנזילאמין (בוטנאפין) ואזולים (קלוטרימזול או מיקונאזול). לתרופות אלילאמין יש השפעה קוטלת פטריות, והן הורסות את הפטרייה במהירות; אזולים לרוב פטרייתיים, ומעכבים את צמיחת תאי הפטרייה. [13]

טרבינאפין מעכב את האנזים שמעכב ביוסינתזה של ארגוסטרול בפטריות, מה שמוביל להרס הממברנות. זה מסביר את יעילותו הגבוהה בצורה הבין-דיגיטלית ואת היתכנותם של קורסים קצרים אצל חלק מהמטופלים. [14]

אזולים פועלים על ידי עיכוב סינתזת ארגוסטרול באמצעות מנגנון אנזימטי שונה; הם יעילים כנגד דרמטופיטים ושמרים רבים, אך לעיתים קרובות נדרשים טיפולים ארוכים יותר לקבלת השפעה קלינית. במקרים מסוימים, הבחירה בין אלילאמין לאזול נקבעת על ידי סבילות, עלות וזמינות. [15]

לחומרים מקומיים יש חשיפה מערכתית מינימלית וסיכון נמוך לאינטראקציות מערכתיות, מה שהופך אותם למועדפים עבור זיהומים מקומיים בחולים בריאים. עם זאת, עבור נגעים חמורים, נוכחות של פטרת ציפורניים, או אצל אנשים עם מערכת חיסונית מדוכאת, נשקל טיפול מערכתי. [16]

כיצד לבחור משחה - המלצות לתרופות ומשטרי טיפול

עבור זיהומים מיקוטיים קלאסיים בין-דיגיטליים, התרופה המועדפת היא קרם או תמיסת טרבינאפין 1% במשטרי טיפול שהוכחו כיעילים בקורסים קצרים: פעם ביום למשך שבוע או פעמיים ביום בהתאם למשטר הטיפול המומלץ על ידי היצרן; ניסויים אקראיים מראים יעילות קלינית ומיקולוגית עם משטרי טיפול כאלה. [17]

בוטנאפין היא חלופה בעלת יעילות מוכחת בקורסים של שבוע אחד של מריחה פעמיים ביום או בקורסים של 4 שבועות של מריחה פעם ביום. אזולים כגון קלוטרימזול או מיקונאזול משמשים בדרך כלל פעמיים ביום למשך 2-4 שבועות; הם עשויים להיות מומלצים במקרים של אי סבילות לאלילאמין או בנוכחות אטיולוגיה קנדידה נלווית. [18]

כלל אצבע הוא להמשיך את הטיפול לפחות 1-2 שבועות לאחר שכל הביטויים הקליניים נעלמו, ובמידת הצורך, עד לקבלת תוצאה שלילית בבדיקה מיקולוגית. כדי למנוע הישנות, חלק מההנחיות ממליצות על משטרי טיפול ממושכים או טיפול בנעליים וגרביים עם חומרים נגד פטריות. [19]

אם אין שיפור קליני תוך 2-4 שבועות, יש לשקול מחדש את האבחנה, לבצע בדיקה מיקולוגית ולהעריך את הצורך בטיפול סיסטמי. לטיפול המסובך על ידי פטרת הציפורניים או בחולים עם סוכרת, נדרש לרוב טרבינאפין או איטרקונזול דרך הפה לאחר דיון עם מומחה. [20]

אמצעים תומכים ומניעה - מה לעשות במקביל למשחה

טיפול במשחה יעילה צריך להיות מלווה בהתאמות לתנאי הסביבה: החלפת גרביים באופן קבוע, בחירת כותנה או חומרים נושמים אחרים, נעילת נעליים מאווררות והימנעות מנעילה ממושכת של נעליים לחות. אמצעים אלה מפחיתים לחות ואת הסיכון להתיישבות חוזרת. [21]

טיפול בנעליים הוא חיוני. שימוש באבקות חיטוי או תרסיסים לנעליים, ייבוש והחלפת מדרסים מסייעים בהפחתת כמות הנבגים בנעליים. מומלץ לא לנעול את אותו זוג נעליים יומיים ברציפות, ולאפשר להן להתייבש בין הנעילה. [22]

היגיינת כף הרגל כוללת ייבוש יסודי של המרווחים בין האצבעות לאחר שטיפה ושימוש במגבות אישיות. אם יש לך נטייה לשרייה, מוצרים לייבוש העור מועילים עד להשגת יעילות טיפול אנטי-פטרייתי [23].

בנוכחות פטרת ציפורניים או הישנות, אסטרטגיה בו זמנית לטיפול בציפורן ובעור היא חובה; לעתים קרובות מדובר בגישה משולבת של תרופות מקומיות וסיסטמיות כדי להשיג מיגור עמיד. [24]

קבוצות מיוחדות - סוכרת, חסר חיסוני, ילדים וקשישים

אנשים עם סוכרת נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים חיידקיים, ולכן יש לטפל בזיהומים בין-רגליים בצורה אגרסיבית יותר, ויש לעקוב אחר כפות הרגליים לגילוי מוקדם של צלוליטיס או פלגמון. כל סימן של דלקת מערכתית מחייב אשפוז והתייעצות עם מומחה. [25]

חולים עם מערכת חיסונית מדוכאת וקשישים זקוקים להערכה מוקדמת ולניטור תכוף יותר; טיפול מקומי עשוי לא להספיק וייתכן שיידרש טיפול דרך הפה. עבור ילדים, עדיף טיפול מקומי עדין, תוך התחשבות במגבלות הגיל של התרופה. [26]

הריון דורש בחירה מדוקדקת; רוב האזולים לשימוש מקומי נחשבים בטוחים לשימוש מקומי, אך טיפול סיסטמי בדרך כלל נמנע בשליש הראשון. ההחלטה לרשום תרופות סיסטמיות מתקבלת בהתייעצות עם רופא המיילד. [27]

יש לבדוק חולים עם הישנות של המחלה לאיתור גורמים מועדים: סוכרת, הזעת יתר, קשר קרוב עם בני משפחה נגועים ונוכחות של פטרת ציפורניים. סילוק או שליטה בגורמים אלה הם קריטיים למניעת אירועים חוזרים. [28]

תופעות לוואי ואמצעי זהירות

נוגדי פטריות מקומיים נסבלים בדרך כלל היטב; תגובות מקומיות כגון צריבה, גירוד או גירוי אפשריות. תופעות לוואי סיסטמיות עם יישום מקומי הן נדירות עקב ספיגה מינימלית, מה שהופך טיפול מקומי למועדף בחולים עם תחלואה מרובת-תחלואים. [29]

אם מופיע גירוי חמור או תגובה אלרגית, יש להפסיק את השימוש ולדון בהחלפה עם הרופא. אם מופיעים סימנים של דלקת מערכתית או הידרדרות מהירה של המצב במהלך הטיפול, יש לפנות לטיפול רפואי מיידי. [30]

אינטראקציות אופייניות לתרופות דרך הפה; משחות מקומיות לעיתים רחוקות גורמות לאינטראקציות משמעותיות קלינית. עם זאת, כאשר הן ניתנות יחד עם חומרים אנטי-פטרייתיים סיסטמיים חזקים, יש לשקול את ההשפעות האפשריות. [31]

יש להגביל ולנטר שימוש ארוך טווח בקורטיקוסטרואידים מקומיים עבור המרכיב הדלקתי הנלווה כדי למנוע ניוון עור ומוגברת של השרייה. יש להשתמש בתרופות משולבות קורטיקוסטרואידים בזהירות ורק כאשר יש צורך בכך. [32]

אלגוריתם מעשי - צעדים לרופא ולמטופל

1. הערכה: איסוף אנמנזה, בדיקת כף הרגל, בדיקת גירוד לבדיקת KOH ותרבית במידת הצורך. [33]
2. התחל טיפול מקומי: קרם טרבינאפין או בוטנפין 1% בהתאם למשטר הטיפול הנבחר; אם יש חשד לקנדידה, אזול. המשך טיפול במשך 1-2 שבועות לאחר היעלמות התסמינים. [34]
3. אמצעים מקבילים: טיפול בנעליים, החלפת גרביים, ייבוש והתאמת מלתחת הנעליים. [35]
4. מעקב: אם אין שיפור לאחר 2-4 שבועות, יש לבחון את האבחנה, לבצע תרבית ולדון בטיפול סיסטמי. מומלץ לעקוב אחר חולים עם סוכרת וחסרונות חיסוניים. [36]

שולחנות

טבלה 1. סיווג של חומרים אנטי-פטרייתיים מקומיים לעור בין אצבעות הרגליים

מַחלָקָה	דוגמאות לתרופות	השפעה עיקרית
אלילמינים	קרם או תמיסה של טרבינאפין 1%	השפעה קוטלת פטריות, תגובה קלינית מהירה. [37]
בנזילבנזילאמינים	בוטנאפין	יעיל במשטרי טיפול קצרי טווח וארוך טווח. [38]
אזולים	קלוטרימזול או מיקונזול	השפעה פטרייתית, בשימוש נרחב בקנדידה. [39]
סוכנים חיצוניים אחרים	טולנפטט, תרכובות ייבוש סיליקון	פעולה עזר, מתאימה למניעה. [40]

טבלה 2. מצבים מומלצים לצורה בין-דיגיטלית

הֲכָנָה	מצב	הֶעָרָה
קרם טרבינאפין 1%	פעם אחת ביום למשך 7 ימים או פעמיים ביום לפי ההוראות	ניסויים אקראיים מאשרים יעילות.[41]
בוטנאפין	פעם אחת ביום למשך 4 שבועות או פעמיים ביום למשך שבוע אחד	אלטרנטיבה לטרבינאפין במקרה של אי סבילות. [42]
קלוטרימזול/מיקונאזול	פעמיים ביום במשך 2-4 שבועות	עדיף לאטיולוגיה קנדידית. [43]

טבלה 3. אבחון - אילו בדיקות משמשות ומה הן מראות?

מִבְחָן	מה זה מראה?	פֶּתֶק
הכנת KOH	נוכחות של היפות ונבגים פטרייתיים	בדיקה מהירה ורגישה לאימות ראשוני. [44]
תרבית לפטריות	סוג הפתוגן ורגישותו	ספציפי יותר, שימושי כאשר הטיפול אינו יעיל. [45]
בדיקת ציפורניים	סימנים של פטרת ציפורניים	מקור להישנות; דורש טיפול אם חיובי. [46]

טבלה 4. מניעה וטיפול - צעדים מעשיים

לִמְדוֹד	למה זה חשוב?
החליפו גרביים מדי יום, עדיף כותנה	מפחית לחות ועומס זרע בנעליים. [47]
טיפול בנעליים עם חומרי חיטוי וייבושן	מפחית את מספר הנבגים ואת הסיכון להדבקה חוזרת. [48]
יבשו היטב את הקפלים בין האצבעות לאחר הרחצה	מונע השרייה ויוצר תנאים נוחים לגדילת פטריות. [49]
טיפול בפטרת ציפורניים בנוכחות	מסלק את מקור ההישנות. [50]

טבלה 5. מתי מומלץ טיפול סיסטמי

סִימָן	הַמלָצָה
תהליך נרחב או עמוק	טרבינאפין או איטרקונזול דרך הפה לפי הוראות רופא.[51]
פטרת ציפורניים, שהיא מקור הזיהום	גישת שילוב: טיפול סיסטמי בתוספת טיפול בציפורניים. [52]
חוסר חיסוני או סוכרת לא מפוצה	מעבר מוקדם לטיפול סיסטמי וניטור תכוף יותר. [53]

טבלה 6. ערכת עזרה ראשונה של המטופל

דָבָר	בשביל מה
קרם נגד פטריות טרבינאפין 1%	הטיפול המקומי העיקרי לצורה הבין-דיגיטלית. [54]
אבקת נעליים או תרסיס	טיפול בנעליים למניעת הישנות. [55]
אספקה של גרבי כותנה	החלפה מהירה כשכפות הרגליים מזיעות. [56]
ייבוש עדין לקפלים שבין האצבעות	הפחתת השרייה עד לשיקום העור. [57]

סיכום - מה שחשוב לזכור בקצרה

1. פטרת בין האצבעות היא בעיה נפוצה אך ניתנת לטיפול; בצורה מקומית, טיפול מקומי יעיל. [58]
2. לטרבינאפין ובוטנאפין ישנן עדויות חזקות ליעילות בצורה הבין-דיגיטלית; אזולים הם חלופה באטיולוגיה של קנדידה. [59]
3. המפתח להפוגה ארוכת טווח הוא שילוב של טיפול אנטי-פטרייתי הולם ואמצעים להפחתת לחות כף הרגל וטיפול בנעליים. [60]
4. אם טיפול מקומי אינו יעיל לאחר 2-4 שבועות, במקרים של פטרת ציפורניים או בחולים עם סוכרת וחסרון חיסוני, נדרשת התייעצות עם מומחה ובחינת טיפול סיסטמי. [61]