מחלות המאופיינות על ידי דלקת השופכה ודלקת צוואר הרחם

בחולים עם דלקת השתן המתועדת, בהם צביעת גראם אינה מגלה אורגניזמים תוך-תאיים גראם-שליליים, המחלה מסווגת כדלקת השתן שאינה גונוקוקלית (NGU). C. trachomatis הוא הגורם הסיבתי הנפוץ ביותר ל-NGU (ב-23-55% מהמקרים); עם זאת, שכיחות גורם זה משתנה בין קבוצות גיל, כאשר השכיחות הנמוכה ביותר נצפית אצל גברים מבוגרים יותר. שיעור ה-NGU הנגרמים על ידי כלמידיה יורד בהדרגה. סיבוכים של NGU בגברים הנגועים ב-C. trachomatis כוללים דלקת האפידידימיטיס ותסמונת רייטר. זיהום כלמידיאלי מחייב דיווח מכיוון שגילויו דורש בדיקה וטיפול בבני זוג. האטיולוגיה של רוב המקרים של NGU שאינה כלמידיאלית אינה ידועה. Ureaplasma urealitycum ואולי Mycoplasma genitalium מזוהים בשליש מהמקרים. בדיקות אבחון ספציפיות לזיהוי אורגניזמים אלה אינן נדרשות.

טריכומונס וגינליס ו-HSV עלולים לעיתים לגרום לדלקת בשופכה שאינה גונוקוקלית. שיטות אבחון וטיפול מתאימות משמשות כאשר טיפול קונבנציונלי לדלקת בשופכה שאינה גונוקוקלית אינו יעיל.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

דלקת השופכה מאומתת

אבחנה של דלקת השופכה נחשבת מאושרת אם קיימים אחד מהסימנים הבאים:

• הפרשה מוקופורולנטית או מוגלתית;
• במשטח צבוע בגראם של הפרשת השופכה, נקבעו יותר מ-5 לויקוציטים בכל שדה ראייה בעת בדיקה באמצעות מערכת מיקרוסקופיית טבילה בשמן. בעת אבחון דלקת השופכה, משטח צבוע בגראם עדיף על פני שימוש בשיטות אבחון מהירות. צביעת גראם היא בדיקה רגישה וספציפית ביותר לאישור דלקת השופכה ולזיהוי זיהום גונוקוקלי. אם מתגלים לויקוציטים ודיפלוקוקים גרם-שליליים תוך-תאיים בעת בדיקת משטח צבוע בגראם, אז זיהום גונוקוקלי נחשב מאומת;
• בדיקת לויקוציטים אסטראז חיובית בדגימת השתן הראשונה, או גילוי מיקרוסקופי של יותר מ-10 לויקוציטים בעוצמה גבוהה. אם אף אחד מהקריטריונים הנ"ל לא נמצא, יש להפסיק את הטיפול ולבדוק את המטופל עבור N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis ולעקוב אחריהם אם מתקבלות תוצאות חיוביות. אם בדיקות עוקבות מגלות N. gonorrhoeae או C. trachomatis, יש להתחיל בטיפול מתאים. יש גם לבדוק ולטפל בבני זוג מיניים של המטופל.

טיפול אמפירי בתסמינים ללא אישור אבחנה של דלקת השופכה מומלץ רק עבור אנשים עם סיכון קודם גבוה לזיהום וסבירות נמוכה לקבלת מעקב, כגון מתבגרים עם מספר בני זוג. כאשר מתחילים טיפול אמפירי, יש לטפל בחולה בזיבה ובכלמידיה. יש להפנות בני זוג של חולים המקבלים טיפול אמפירי להערכה וטיפול.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

דלקת השתן חוזרת וכרונית

לפני תחילת טיפול אנטי-מיקרוביאלי, על המטופל להיות בעל ראיות אובייקטיביות לדלקת השופכה. אין משטרי טיפול יעילים לחולים עם תסמינים כרוניים או התקפים תכופים לאחר הטיפול. יש לטפל שוב בחולים עם דלקת השופכה כרונית או חוזרת באותו משטר אלא אם כן סיימו את הטיפול או נדבקו מחדש על ידי בן זוג מיני שלא טופל. בכל שאר המקרים, יש צורך בתרבית תוך-שופכתית ותרביית משטח תוך-שופכי עבור T. vaginalis. בדיקות אורולוגיות בדרך כלל אינן מצליחות לבודד את הגורם הסיבתי. אם המטופל עמד במשטר הטיפול הראשוני וניתן לשלול הדבקה חוזרת, מומלץ להשתמש במשטר הבא:

טיפול בחולים גברים עם דלקת השופכה

דלקת השופכה, או דלקת בשופכה הנגרמת מזיהום, מאופיינת בהפרשה מוגלתית או רירית וצריבה בזמן מתן שתן. זיהום אסימפטומטי שכיח. פתוגנים חיידקיים שתועדו קלינית כגורמים לדלקת השופכה אצל גברים הם N. gonorrhoeae ו-C. trachomatis. מומלץ לבצע בדיקה לזיהוי הגורם הסיבתי מכיוון ששני הזיהומים חייבים בדיווח ומכיוון שהזיהוי מקל על הטיפול האטיולוגי ומקל על זיהוי בני זוג מיניים. אם שיטות אבחון אינן זמינות (למשל, צביעת גראמשי או מיקרוסקופיה), יש לשקול טיפול בשני הזיהומים. העלות הנוספת של טיפול בחולה עם דלקת שתן שאינה גונוקוקלית עבור שני הזיהומים צריכה גם היא לעודד את ספק שירותי הבריאות לפנות לבדיקות אבחון ספציפיות. אבחון DNA חדש יכול לבודד את הפתוגן בדגימת השתן הראשונה והוא רגיש יותר מתרבית מסורתית במקרים מסוימים.

טיפול בחולים עם דלקת אורתריטיס שאינה גונוקוקלית

יש לבדוק את כל החולים הסובלים מדלקת השופכה לאיתור זיהומים גונוקוקליים וכלמידיאליים. בדיקה לאיתור כלמידיה מומלצת במיוחד, מכיוון שקיימות מספר מספיק של שיטות אבחון רגישות וספציפיות שיכולות להקל על טיפול מוצלח וזיהוי בני זוג.

טיפול בדלקת השופכה

יש להתחיל את הטיפול מיד לאחר האבחון.

למשטר הטיפול במינון יחיד יתרונות חשובים, כגון משטר נוח יותר לנטילת התרופות ויכולת לצפות בהשפעה הישירה של הטיפול. בעת שימוש במשטרי טיפול מרובי מינונים, יש לתת את התרופות במרפאה או במרפאת רופא. טיפול באמצעות המשטרים המומלצים מביא להקלה סימפטומטית ולריפוי מיקרוביולוגי של הזיהום.

תוכניות מומלצות

אזיתרומיצין 1 גרם דרך הפה, מנה חד פעמית,

או דוקסיציקלין 100 מ"ג דרך הפה, פעמיים ביום למשך 7 ימים.

תוכניות חלופיות

בסיס אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 7 ימים,

או אריתרומיצין אתילסוקצינט 800 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום במשך 7 ימים.

אוֹ

אופלוקסצין 300 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים.

אם משתמשים באריתרומיצין בלבד והמטופל אינו סובל את המינונים הגבוהים של אריתרומיצין שנקבעו, ניתן להשתמש באחד ממשטרי הטיפול הבאים:

בסיס אריתרומיצין 250 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 14 ימים,

או אריתרומיצין אתילסוקצינט 400 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 14 ימים.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

מעקב אחר כל החולים עם דלקת השופכה

יש להמליץ למטופלים לחזור לבדיקה חוזרת אם התסמינים הקליניים אינם משתפרים או חוזרים לאחר סיום הטיפול. תסמינים בלבד, ללא ראיות או אישור מעבדתי לדלקת בשופכה, אינם עילה מספקת לטיפול חוזר. יש להורות למטופלים להימנע מקיום יחסי מין עד לסיום הטיפול.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

הודעה לשותפים

על המטופלים להביא את כל בני הזוג המיניים שאיתם קיימו מגע מיני ב-60 הימים האחרונים לבדיקה וטיפול. אבחון אטיולוגי יכול לסייע בזיהוי בני זוג. לכן מומלץ לבצע בדיקות לגונוריאה וכלמידיה.

משטר טיפול מומלץ לדלקת השתן חוזרת/מתמשכת

מטרונידזול 2 גרם, דרך הפה, במנה אחת

פְּלוּס

בסיס אריתרומיצין 500 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום למשך 14 ימים,

או אריתרומיצין אתנילסוקסינט 800 מ"ג דרך הפה 4 פעמים ביום במשך 7 ימים.

הערות מיוחדות

זיהום HIV

דלקת השופכה גונוקוקלית, דלקת השופכה כלמידיאלית, ודלקת השופכה שאינה גונוקוקלית תורמות לזיהום ב-HIV. יש לטפל בחולים עם זיהום HIV ודלקת השופכה הנגרמת על ידי NGU באותו אופן כמו בחולים ללא זיהום HIV.

טיפול בחולים עם דלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית

דלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית (MPC) מאופיינת בנוכחות הפרשה מוגלתית או מוקופורולנטית הנראית בתעלה האנדוצווארית או על משטחית במהלך בדיקה אנדוצווארית. חלק מהמומחים מבססים את האבחנה גם על דימום צווארי קל. אחד מקריטריוני האבחון הוא ספירת לויקוציטים פולימורפונוקלאריים מוגברת במשטח צוואר הרחם צבוע בגרם. עם זאת, קריטריון זה אינו סטנדרטי, בעל ערך ניבוי חיובי נמוך (PPV), ואינו בשימוש בחלק מהמרפאות. נשים רבות הן אסימפטומטיות, אם כי לחלקן יש הפרשה נרתיקית חריגה ודימום נרתיקי לא תקין (למשל, לאחר קיום יחסי מין). ייתכן שמעורבים נייסריה גונוראה וכלמידיה טרכומטיס, אם כי לא ניתן לבודד אף אחד מהאורגניזמים ברוב המקרים. במקרים מסוימים, דלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית הופכת לכרונית למרות טיפולים אנטי-מיקרוביאליים חוזרים ונשנים. הישנות או זיהום חוזר עם C. trachomatis או N. gonorrhoea אינם מסברים את מהלך הכרוני. גורמים לא מיקרוביולוגיים אחרים, כגון דלקת באקטרופיון, עשויים למלא תפקיד בדלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית. יש לבדוק חולות עם דלקת צוואר הרחם רירית-מוגלתית עבור C. trachomatis ו-N. gonorrhoeae באמצעות הבדיקות הרגישות והספציפיות ביותר. עם זאת, דלקת צוואר הרחם רירית-מוגלתית אינה מדד ניבוי מדויק לזיהומים אלה; לרוב הנשים עם C. trachomatis ו-N. gonorrhoeae אין דלקת צוואר הרחם רירית-מוגלתית.

יַחַס

יש לקבוע את הצורך בטיפול על סמך תוצאות בדיקות רגישות עבור C. trachomatis ו-N. gonorrhoeae, כגון בדיקות הגברת DNA, אלא אם כן קיימת סבירות גבוהה לזיהום בשני האורגניזמים או שלא סביר שהמטופל יחזור לטיפול. יש להמליץ על טיפול אמפירי עבור זיבה וכלמידיה אם

• במוסדות רפואיים באותו אזור גיאוגרפי, נתוני התחלואה שונים ביותר מ-15% ו-
• הסיכוי שהמטופל יחזור לטיפול נמוך.

לא פותחו טקטיקות לטיפול בחולים עם דלקת צוואר הרחם רירית-מוגלתית מתמשכת, אלא אם כן הסיבה היא הישנות או זיהום חוזר. במקרים אלה, טיפול אנטי-מיקרוביאלי נוסף לא יביא תועלת רבה.

תצפית מעקב

מומלץ לעקוב אחר זיהומים בהם המטופל מטופל. אם התסמינים נמשכים, יש להורות לנשים לחזור לבדיקה חוזרת ולהימנע מקיום יחסי מין, גם אם סיימו את הטיפול.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

ניהול של בני זוג מיניים

הטיפול בבני זוג מיניים של נשים עם דלקת צוואר הרחם המוקופורולנטית צריך להיות עקבי עם מחלות המין שזוהו או שנחשדו אצלן. יש ליידע את בני הזוג המיניים, לבדוק אותם ולטפל בהם בנוגע למחלות המין שזוהו או שנחשדו אצל החולה.

יש להורות למטופלים להימנע מקיום יחסי מין עד שהמטופל ובן/בת זוגם יבריאו. מאחר שבדרך כלל לא מומלץ לבצע בדיקת ריפוי, על המטופלים להימנע עד להשלמת הטיפול (כלומר, 7 ימים לאחר נטילת מנה בודדת של תרופה או לאחר השלמת טיפול של 7 ימים).

הערות מיוחדות

זיהום HIV

אנשים עם זיהום HIV ו-SGC צריכים לקבל את אותו הטיפול כמו חולים ללא זיהום HIV.