מחלת אבני מרה - טיפול

מטרות טיפול במחלת אבני מרה

• הסרת אבני מרה (או האבנים עצמן מצינורות המרה, או כיס המרה יחד עם אבנים).
• הקלה בתסמינים קליניים ללא התערבות כירורגית (אם יש התוויות נגד לטיפול כירורגי).
• מניעת התפתחות סיבוכים, הן מיידיים (דלקת כיס מרה חריפה, דלקת לבלב חריפה, דלקת כיס מרה חריפה) והן מרחוק (סרטן כיס המרה).

הסיבות לטעויות העיקריות בטיפול בחולים עם כולוליתיאזיס הן הערכה נמוכה של אירועים חוזרים ונשנים של כאבי מרה כאינדיקציה חמורה לטיפול כירורגי במחלה, מה שמוביל להתפתחות סיבוכים חריפים וכרוניים של כולוליתיאזיס ותמותה גבוהה של חולים מכולוליתיאזיס.

אינדיקציות לאשפוז

בבית החולים הכירורגי: כאבי בטן מרה חוזרים; דלקת כיס מרה חריפה וכרונית וסיבוכיהם; דלקת לבלב מרה חריפה. בבית החולים הגסטרואנטרולוגי:

• דלקת כיס מרה כרונית - לבדיקה מפורטת והכנה לטיפול כירורגי או שמרני;
• החמרה של כיס מרה (כולליתיאזיס) והמצב לאחר כריתת כיס מרה (פנקראטיטיס כרונית של המרה, תפקוד לקוי של הסוגר של אודי).

משך הטיפול באשפוז: דלקת כיס מרה כרונית - 8-10 ימים, דלקת לבלב כרונית של המרה (בהתאם לחומרת המחלה) - 21-28 ימים.

הטיפול כולל דיאטה, תרופות, שיטות ליטוטריפּסיה מרחוק וניתוח.

טיפול לא תרופתי במחלת אבני מרה

טיפול תזונתי: בכל השלבים, מומלץ 4-6 ארוחות ביום, למעט מזונות המגבירים הפרשת מרה, הפרשת קיבה ולבלב. מזונות מעושנים, שומנים עקשניים ותבלינים מגרים אינם נכללים. התזונה צריכה לכלול כמות גדולה של סיבים צמחיים בתוספת סובין, אשר לא רק מנרמל את הפריסטלטיקה של המעי, אלא גם מפחית את הליטוגניות של מרה. צום של 2-3 ימים הכרחי לקוליק מרה.

טיפול תרופתי במחלת אבני מרה

טיפול ליתוליטי דרך הפה הוא השיטה השמרנית היעילה היחידה לטיפול בכולליתיאזיס.

בחולים עם כיס מרה, נצפית ירידה במאגר חומצות המרה. עובדה זו שימשה תמריץ לחקור את האפשרות של המסת אבני מרה באמצעות מתן פומי של חומצות מרה, שתוצאותיהן היו מוצלחות. מנגנון הפעולה הליתוליטי אינו עלייה בתכולת חומצות המרה, אלא ירידה ברמת הכולסטרול במרה. חומצה כנודאוקסיכולית מעכבת את ספיגת הכולסטרול במעי ואת הסינתזה שלו בכבד. חומצה אורסודאוקסיכולית מפחיתה גם את ספיגת הכולסטרול ומעכבת את ההפעלה המפצה הרגילה של ביוסינתזה של כולסטרול. כאשר מטופלים בתרופות אלו, הפרשת חומצות המרה אינה משתנה באופן משמעותי, אך ירידה בהפרשת הכולסטרול מובילה לדה-רוויה של מרה. בנוסף, חומצה אורסודאוקסיכולית מגדילה את זמן שקיעת הכולסטרול.

טיפול תרופתי במחלת אבני מרה

טיפול כירורגי במחלת אבני מרה

במקרים של כולליתיאזיס אסימפטומטית, כמו גם באירוע בודד של כאבי מרה ובאירועים כואבים נדירים, גישת "המתן וראה" מוצדקת ביותר. במידת הצורך, ניתן לבצע ליטוטריפּסיה דרך הפה במקרים אלה.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בכוליציסטוליתיאזיס:

• נוכחות של אבנים גדולות וקטנות בכיס המרה, התופסות יותר משליש מנפחו;
• מהלך המחלה עם התקפים תכופים של כאבי מרה, ללא קשר לגודל האבנים;
• כיס מרה פגום;
• כיס מרה מסובך על ידי דלקת כיס מרה ו/או דלקת כולנגיטיס;
• שילוב עם כולדוכוליטיאזיס;
• כולליתיאסיס מסובך על ידי התפתחות תסמונת מיריצי;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי ירידה במשקל, אמפימה של כיס המרה;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי ניקוב, חדירה, פיסטולות;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי דלקת לבלב בילארית;
• כולליתיאזיס מלווה בחסימה של כיס המרה המשותף
• צינור המרה.

טיפול כירורגי במחלת אבני מרה

התייעצויות עם מומחים בנוגע לטיפול

• התייעצות עם כירורג - החלטה על טיפול כירורגי במחלת אבני מרה.

ניהול נוסף

כל החולים עם מחלת אבני מרה נתונים להשגחה במרפאה בתנאים אמבולטוריים ובמרפאות. יש צורך במיוחד להשגיח בקפידה על חולים עם נשיאת אבנים אסימפטומטיות. נדרשת הערכה קלינית יסודית של ההיסטוריה והסימנים הפיזיים. אם מופיעה דינמיקה כלשהי, מבוצעות בדיקת מעבדה ואולטרסאונד. אמצעים דומים מבוצעים אם יש אירוע בודד של כאבי מרה בהיסטוריה.

בעת ביצוע טיפול ליתוליטי דרך הפה, יש צורך במעקב קבוע אחר מצב האבנים באמצעות אולטרסאונד. במקרה של טיפול בחומצה כנודאוקסיכולית, מומלץ לבצע ניטור של בדיקות תפקודי כבד אחת ל-2-4 שבועות.

חינוך מטופלים

יש ליידע את המטופל על אופי מחלתו ועל סיבוכים אפשריים. יש להמליץ על משטר טיפול ודיאטה מסוימים. במקרה של טיפול ליתוליטי דרך הפה, יש להצדיק את משך הטיפול ואת האפשרות לכישלונו. חשוב לשכנע את המטופל בצורך בניתוח מתוכנן בזמן ולספק מידע על אפשרות הגרסה הלפרוסקופית שלו.

תַחֲזִית

יעילות הטיפול השמרני גבוהה למדי: עם בחירה נכונה של חולים, נצפית פירוק מוחלט של אבנים לאחר 18-24 חודשים ב-60-70% מהחולים, אולם הישנות המחלה אינה נדירה.

מְנִיעָה

יש צורך לשמור על BMI אופטימלי ורמת פעילות גופנית מספקת. אורח חיים יושבני תורם להיווצרות אבני מרה.

אם צפויה ירידה מהירה במשקל של המטופל (מעל 2 ק"ג/שבוע במשך 4 שבועות או יותר), ניתן לרשום תכשירים של חומצה אורסודאוקסיכולית במינון של 8-10 מ"ג/ק"ג/יום כדי למנוע היווצרות אבנים. אירוע כזה מונע לא רק היווצרות אבנים, אלא גם התגבשות כולסטרול ועלייה במדד הליתוגניות של מרה.

בחולים המקבלים הזנה פרנטרלית מלאה לטווח ארוך, יש צורך להעריך את כדאיות מתן תוך ורידי של כולציסטוקינין במינון של 58 ננוגרם/ק"ג/יום. כולציסטוקינין מונע את התפתחות תופעת הבוצה (הגורמת להיווצרות אבני מרה) בקבוצה זו של חולים קשים.

במקרים מסוימים ורק על פי אינדיקציות מחמירות, ניתן לבצע כריתת כיס מרה לפרוסקופית בנוכחות נשיאת אבנים אסימפטומטיות כדי למנוע התפתחות של ביטויים קליניים של מחלת אבני מרה או סרטן כיס המרה.

אינדיקציות לכריתת כיס מרה במקרים של נשיאת אבנים אסימפטומטיות:

• כיס מרה מסויד ("חרסינה");
• אבנים גדולות מ-3 ס"מ;
• שהייה ארוכת טווח קרובה באזור ללא טיפול רפואי מוסמך;
• אנמיה חרמשית;
• המטופל עומד לעבור השתלת איברים.

המניעה הטובה ביותר של סיבוכים של כולליתיאסיס היא טיפול כירורגי בזמן.

בדיקת מחלת אבני מרה

אולטרסאונד מומלץ לאנשים עם סיכון מוגבר לפתח מחלת אבני מרה וסרטן כיס מרה: חולים עם BMI מוגבר, המנהלים אורח חיים יושבני; חולים המתלוננים על אי נוחות באזור ההיפוכונדריה הימני והאפיגסטרי, וכן כל החולים עם גורמי סיכון למחלת אבני מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]