מחלת אבני מרה - טיפול תרופתי

טיפול ליתוליטי דרך הפה הוא השיטה השמרנית היעילה היחידה לטיפול בכולליתיאזיס.

בחולים עם כיס מרה, נצפית ירידה במאגר חומצות המרה. עובדה זו שימשה תמריץ לחקור את האפשרות של המסת אבני מרה באמצעות מתן פומי של חומצות מרה, שתוצאותיהן היו מוצלחות. מנגנון הפעולה הליתוליטי אינו עלייה בתכולת חומצות המרה, אלא ירידה ברמת הכולסטרול במרה. חומצה כנודאוקסיכולית מעכבת את ספיגת הכולסטרול במעי ואת הסינתזה שלו בכבד. חומצה אורסודאוקסיכולית מפחיתה גם את ספיגת הכולסטרול ומעכבת את ההפעלה המפצה הרגילה של ביוסינתזה של כולסטרול. כאשר מטופלים בתרופות אלו, הפרשת חומצות המרה אינה משתנה באופן משמעותי, אך ירידה בהפרשת הכולסטרול מובילה לדה-רוויה של מרה. בנוסף, חומצה אורסודאוקסיכולית מגדילה את זמן שקיעת הכולסטרול.

אינדיקציות

טיפול דרך הפה בחומצות מרה ניתן בדרך כלל כאשר מטופלים אינם מועמדים לניתוח או אינם מסכימים לכך. על המטופל לעמוד בקריטריונים לזכאות ולהיות מוכן לעבור טיפול ארוך טווח (לפחות שנתיים). קריטריוני הזכאות כוללים תסמינים קלים עד בינוניים (לא נקבע טיפול לאבנים "שקטות"), אבנים זוהרות ברדיו, במיוחד "צפות" וקטנות, בקוטר של עד 15 מ"מ, רצוי פחות מ-5 מ"מ, וצינור ציסטי פתוח.

למרבה הצער, אין שיטות הדמיה שיכולות לקבוע במדויק את הרכב האבנים. בהקשר זה, CT אינדיקטיבי יותר מאשר אולטרסאונד, ולכן בהתחשב בעלות הגבוהה של טיפול בחומצות מרה, השימוש בו מוצדק. אבנים עם מקדם דעיכה נמוך מ-100 יחידות האונספילד (תכולת סידן נמוכה) נוטות יותר להתמוסס.

התוויות נגד לשימוש בטיפול שמרני עבור כולליתיאזיס:

1. כיס מרה מסובך, כולל דלקת כיס מרה חריפה וכרונית, מכיוון שהמטופל זקוק לחיטוי מהיר של צינורות המרה וכריתת כיס מרה.
2. כיס מרה מנותק.
3. אירועים תכופים של כאבי מרה.
4. הֵרָיוֹן.
5. השמנת יתר חמורה.
6. כיב פתוח של הקיבה או התריסריון.
7. מחלות כבד נלוות - דלקת כבד חריפה וכרונית, שחמת הכבד.
8. שלשול כרוני.
9. קרצינומה של כיס המרה.
10. נוכחות של אבני כולסטרול פיגמנטיות ומסוידות בכיס המרה.
11. אבנים בקוטר גדול מ-15 מ"מ.
12. אבנים מרובות התופסות יותר מ-50% מלומן כיס המרה.

חומצה כנודאוקסיכולית

אצל אנשים שאינם סובלים מהשמנת יתר, חומצה כנודאוקסיכולית משמשת במינון של 12-15 מ"ג/ק"ג ליום. בהשמנת יתר חמורה, נצפית עלייה בתכולת הכולסטרול במרה, ולכן המינון עולה ל-18-20 מ"ג/ק"ג ליום. היעיל ביותר הוא מתן התרופה בערב. מכיוון שתופעת לוואי של הטיפול היא שלשול, המינון עולה בהדרגה, החל מ-500 מ"ג/יום. תופעות לוואי נוספות כוללות עלייה תלוית מינון בפעילות AST, אשר בדרך כלל יורדת לאחר מכן. ניטור פעילות AST נחוץ על ידי קביעתה חודשית ב-3 החודשים הראשונים ולאחר מכן 6, 12, 18 ו-24 חודשים לאחר תחילת הטיפול.

חומצה אורסודאוקסיכולית

הוא בודד ממרה של דוב חום יפני. זהו אפימר 7-p של חומצה כנודאוקסיכולית והוא משמש במינון של 8-10 מ"ג/ק"ג ליום, תוך הגברת המינון במקרים של השמנת יתר חמורה. התרופה ממיסה לחלוטין ובמהירות רבה יותר מחומצה כנודאוקסיכולית כ-20-30% מהאבנים הזוהרות ברדיואקציה. אין תופעות לוואי.

במהלך הטיפול, פני השטח של האבנים עלולים להסתייד, אך נראה כי הדבר אינו משפיע על יעילותו.

טיפול משולב

השילוב של חומצה כנודאוקסיכולית ואורסודאוקסיכולית, במינון של 6-8 מ"ג/ק"ג ליום, יעיל יותר מאשר טיפול יחיד בחומצה אורסודאוקסיכולית ומונע את תופעות הלוואי הקשורות לטיפול יחיד בחומצה כנודאוקסיכולית במינונים גבוהים יותר.

תוצאות

טיפול דרך הפה בחומצות מרה יעיל ב-40% מהמקרים, ועם בחירה קפדנית של מטופלים - ב-60%. אבנים "צפות" בקוטר של עד 5 מ"מ מתמוססות מהר יותר (היעלמות מוחלטת ב-80-90% מהמקרים תוך 12 חודשים), אבנים גדולות וכבדות ("שוקעות") דורשות טיפולים ארוכים יותר או שאינן מתמוססות כלל. CT יכול לקבוע את מידת ההסתיידות ולמנוע טיפול בחומצות מרה שאינו מומלץ.

ניתן לאשר את התמוססות אבני המרה באמצעות אולטרסאונד או כולציסטוגרפיה דרך הפה. אולטרסאונד היא שיטה רגישה יותר, המאפשרת ויזואליזציה של שברים קטנים שיוריים שאינם נראים במהלך כולציסטוגרפיה. שברים אלה יכולים לשמש כגרעין להיווצרות אבנים חדשות.

משך וחומרת ההשפעה של טיפול דרך הפה בחומצות מרה משתנים. הישנות מתפתחת ב-25-50% מהחולים (10% בשנה) עם הסבירות הגבוהה ביותר בשנתיים הראשונות וההסתברות הנמוכה ביותר בשנה הרביעית לאחר סיום הטיפול בתקופות רחוקות יותר.

דווח על ירידה בשיעור ההישנות של אבנים עם מתן פרופילקטי של חומצה אורסודאוקסיכולית במינונים נמוכים (200-300 מ"ג/יום). הישנות שכיחה יותר בחולים עם אבנים מרובות לפני הטיפול.

התנאים הנוחים ביותר לתוצאות של ליטוטריפּסיה דרך הפה הם:

• בשלבים המוקדמים של המחלה;
• במקרים לא מסובכים של מחלת כולליתיה, אירועים נדירים של כאבי מרה, תסמונת כאב בינונית;
• בנוכחות אבני כולסטרול טהורות ("צפות" במהלך כולציסטוגרפיה דרך הפה);
• בנוכחות אבנים לא מסוידות בשלפוחית השתן (מקדם הנחתה של CT פחות מ-70 יחידות האונספילד);
• עבור אבנים שלא עולות על 15 מ"מ (בשילוב עם ליטוטרפסיה של גלי הלם - עד 30 מ"מ), התוצאות הטובות ביותר נצפות עבור אבנים בקוטר של עד 5 מ"מ; עבור אבנים בודדות שתופשות לא יותר מ-1/3 מכיס המרה; עם תפקוד התכווצות משומר של כיס המרה.

קריטריונים מחמירים לבחירת מטופלים הופכים שיטה זו לזמינה לקבוצה קטנה מאוד של מטופלים עם מחלה לא מסובכת - כ-15% עם מחלת אבני מרה. עלות גבוהה מגבילה גם היא את השימוש בשיטה זו.

משך הטיפול נע בין 6 ל-24 חודשים עם מתן תרופות רציף. ללא קשר ליעילות הטיפול הליתוליטי, הוא מפחית את חומרת תסמונת הכאב ומקטין את הסבירות לפתח דלקת כיס מרה חריפה. הטיפול מתבצע תחת פיקוח של מצב האבנים על פי נתוני אולטרסאונד כל 3-6 חודשים. לאחר התמוססות האבנים, האולטרסאונד חוזר על עצמו לאחר 1-3 חודשים.

לאחר המסת האבנים, מומלץ ליטול חומצה אורסודאוקסיכולית למשך 3 חודשים במינון של 250 מ"ג/יום.

היעדר דינמיקה חיובית על פי נתוני אולטרסאונד לאחר 6 חודשי נטילת התרופות מצביע על חוסר היעילות של טיפול ליתוליטי שאינו פומי ומצביע על הצורך להפסיקו.

טיפול אנטיבקטריאלי. מומלץ לטיפול בדלקת כיס מרה חריפה ובדלקת כיס מרה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]