מחלת אבני מרה - טיפול כירורגי

במקרים של כולליתיאזיס אסימפטומטית, כמו גם באירוע בודד של כאבי מרה ובאירועים כואבים נדירים, גישת "המתן וראה" מוצדקת ביותר. במידת הצורך, ניתן לבצע ליטוטריפּסיה דרך הפה במקרים אלה.

אינדיקציות לטיפול כירורגי בכוליציסטוליתיאזיס:

• נוכחות של אבנים גדולות וקטנות בכיס המרה, התופסות יותר משליש מנפחו;
• מהלך המחלה עם התקפים תכופים של כאבי מרה, ללא קשר לגודל האבנים;
• כיס מרה פגום;
• כיס מרה מסובך על ידי דלקת כיס מרה ו/או דלקת כולנגיטיס;
• שילוב עם כולדוכוליטיאזיס;
• כולליתיאסיס מסובך על ידי התפתחות תסמונת מיריצי;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי ירידה במשקל, אמפימה של כיס המרה;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי ניקוב, חדירה, פיסטולות;
• כולליתיאזיס מסובכת על ידי דלקת לבלב בילארית;
• כולליתיאזיס מלווה בחסימה של כיס המרה המשותף
• צינור המרה.

שיטות טיפול כירורגיות: כריתת כיס מרה לפרוסקופית או פתוחה, ניתוח פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופית (מסומנת לכולדוכוליטיאזיס), ליטוטריפּסיה של גלי הלם חוץ-גופיים.

כריתת כיס מרה. אינה מיועדת לנשאים אסימפטומטיים של אבנים, מכיוון שהסיכון הניתוחי עולה על הסיכון לפתח תסמינים או סיבוכים. עם זאת, במקרים מסוימים, כריתת כיס מרה לפרוסקופית נחשבת מוצדקת גם בהיעדר ביטויים קליניים.

בנוכחות תסמינים של מחלת אבני מרה, במיוחד תכופים, מומלץ לבצע כריתת כיס מרה. יש לתת עדיפות לאפשרות הלפרוסקופית במספר המקרים המרבי האפשרי (תסמונת כאב פחות חמורה, אשפוז קצר יותר, פחות טראומה, תקופה קצרה יותר לאחר הניתוח, תוצאה קוסמטית טובה יותר).

שאלת עיתוי כריתת כיס מרה בדלקת כיס מרה חריפה נותרה שנויה במחלוקת עד היום. טיפול כירורגי מושהה (6-8 שבועות) לאחר טיפול שמרני באנטיביוטיקה חובה להקלה על דלקת חריפה נחשב למסורתי. עם זאת, התקבלו נתונים המצביעים על כך שכריתת כיס מרה לפרוסקופית מוקדמת (בתוך מספר ימים מתחילת המחלה) מלווה באותה תדירות סיבוכים, אך מאפשרת הפחתה משמעותית בזמן הטיפול.

הניתוח מסיר אבני מרה והגורמים התורמים להיווצרותן. בארצות הברית מבוצעים כ-500,000 ניתוחי כריתת כיס מרה מדי שנה, דבר השווה ערך לעסק של מיליוני דולרים.

רוב החולים עוברים ניתוח אנדוסקופי לכריתת כיס מרה, שהונהג בסוף שנות ה-80 והחליף את הניתוח ה"פתוח". כריתת כיס מרה מסורתית משמשת כאשר ניתוח אנדוסקופי אינו אפשרי, ולכן על המנתח להיות בעל כישורים מסורתיים בכריתת כיס מרה.

בכריתת כיס מרה מסורתית מתוכננת, שיעור התמותה בחולים מתחת לגיל 65 הוא 0.03%, ובחולים מעל גיל 65 - 0.5%. כריתת כיס מרה מסורתית היא שיטה אמינה ויעילה לטיפול בכולוליתיאזיס. ניתוח חוזר של צינור המרה המשותף, גיל מתקדם (מעל 75 שנים), ניתוח חירום, שלעתים קרובות מבוצע עקב ניקוב כיס מרה ודלקת הצפק המרה, מגבירים את הסיכון להתערבות. כדי להפחית את הסיכון, מוצעות טקטיקות של ניתוח מתוכנן מוקדם לביטויים קליניים של כולוליתיאזיס, במיוחד בחולים קשישים.

כריתת כיס מרה מוצלחת דורשת עוזרים מנוסים, גישה נוחה, תאורה טובה ויכולת לבצע כולאנגיוגרפיה תוך ניתוחית. האחרונה מבוצעת רק אם ישנם סימנים קליניים, רדיוגרפיים ואנטומיים של אבנים בצינור המרה המשותף (כולדוכוליטיאזיס). לאחר פתיחת צינור המרה המשותף, מומלץ לבצע כולדוכוסקופיה, אשר מפחיתה את הסבירות להשארת אבנים.

מאפיינים השוואתיים של התערבויות שונות בכיס המרה עבור כיס מרה כולליתיאסיס.

שִׁיטָה	תֵאוּר	יתרונות	פגמים
כריתת כיס מרה	הסרת אבנים בכיס המרה	מוביל לריפוי מלא מהמחלה, מונע הישנות, את האפשרות לפתח סרטן כיס המרה. השיטה אופטימלית לטיפול בדלקת כיס מרה חריפה.
פפילוספינקטרוטומי אנדוסקופי	גישה לדרכי המרה דרך אנדוסקופ המוחדר דרך הפה; באמצעות מכשירים מיוחדים מבוצעת ספינקטרוטומיה והוצאת האבן מצינור המרה המשותף	סטנדרט אבחוני לכולדוכוליטיאזיס; אשפוז קצר יותר; תקופת החלמה קצרה יותר; ניתן להשתמש גם עבור כולנגיטיס חריפה
ליטוטרפסיה של גלי הלם	יישום מקומי של גלים בעלי אנרגיה גבוהה גורם לריסוק אבנים	שיטת טיפול לא פולשנית	סיבוכים: כאבי בטן מרה, דלקת כיס מרה חריפה, דלקת לבלב, כולדוכוליטיאזיס עם התפתחות צהבת מכנית, מיקרו- ומקרו-המטוריה. המטומות של הכבד, כיס המרה.

כמעט ואין התוויות נגד מוחלטות למניפולציות לפרוסקופיות. התוויות נגד יחסית כוללות דלקת כיס מרה חריפה שנמשכת יותר מ-48 שעות, דלקת הצפק, דלקת כיס מרה חריפה, צהבת חסימתית, פיסטולות מרה פנימיות וחיצוניות, שחמת הכבד, קרישת דם, דלקת לבלב חריפה שלא נפתרה, הריון, השמנת יתר פתולוגית, אי ספיקת לב ריאתית חמורה.

כריתת כיס מרה לפרוסקופית

תחת הרדמה כללית, לאחר הזרמת פחמן דו-חמצני לחלל הבטן, מוחדרים לפרוסקופ וטרוקרים אינסטרומנטליים.

צינור הציסטה וכלי הדם של כיס המרה מבודדים בקפידה וחותכים אותם. אלקטרו-קואגולציה או לייזר משמשים להמוסטאזיס. כיס המרה מבודד משכבתו ומוסר לחלוטין. אם יש אבנים גדולות המקשות על הוצאת התכשיר דרך דופן הבטן הקדמית, הן נמעכות בתוך כיס המרה.

יְעִילוּת

כריתת כיס מרה לפרוסקופית יעילה ב-95% מהחולים. במקרים אחרים, הניתוח מבוצע בדרך המסורתית. שיטה זו משמשת לרוב בדלקת כיס מרה חריפה (34%), במיוחד אם היא מסתבכת על ידי אמפימה של כיס המרה (83%). בחולים כאלה, מומלץ לבצע תחילה לפרוסקופיה ולאחר מכן, במידת הצורך, להמשיך מיד ללפרוטומיה. בדלקת כיס מרה חריפה, נדרש אנדוסקופיסט מוסמך ביותר.

תוצאות

רוב המחקרים שהשוו כריתת כיס מרה לפרוסקופית ו"מיני" הראו הפחתה משמעותית באורך האשפוז, בזמן ההחלמה ובזמן החזרה לפעילות רגילה לאחר כריתת כיס מרה לפרוסקופית. שני המדדים הראשונים לכריתת כיס מרה לפרוסקופית היו 2-3 ימים ושבועיים, בהתאמה, בעוד שבניתוח מסורתי הם היו 7-14 ימים ועד חודשיים. עם זאת, במחקרים אחרים, מדדים אלה לכריתת כיס מרה לפרוסקופית ו"מיני" היו זהים בקירוב. עלות הטכניקה הלפרוסקופית גבוהה יותר, אך בשל היתרונות המפורטים, היא הופכת לשיטה המועדפת. התוצאות הקליניות עבור שתי הטכניקות זהות.

סיבוכים

סיבוכים מתרחשים ב-1.6-8% ממקרי כריתת כיס מרה לפרוסקופית וכוללים זיהום בפצע, פגיעה בצינור המרה (0.1-0.9%, 0.5% בממוצע) ואצירת אבנים. שכיחות הפגיעה בצינור המרה יורדת עם עלייה במיומנות המנתח, אם כי סיבוך זה יכול להתרחש גם אצל מנתחים מנוסים. התמותה עם כריתת כיס מרה לפרוסקופית היא פחות מ-0.1%, שיעור המשתווה לטובה לזו של הטכניקה המסורתית.

ליטוטריפּסיה של גלי הלם משמשת באופן מוגבל מאוד, מכיוון שיש לה טווח צר למדי של אינדיקציות, מספר התוויות נגד וסיבוכים.

ניתן לפרק אבני מרה באמצעות גנרטורים אלקטרו-הידראוליים, אלקטרומגנטיים או פיזואלקטריים חוץ-גופיים, בדומה לאלה המשמשים באורולוגיה. גלי הלם ממוקדים בנקודה אחת בדרכים שונות. המיקום האופטימלי של המטופל והמכשיר, כך שהאנרגיה המקסימלית תיפול על האבן, נבחר באמצעות אולטרסאונד. הגלים עוברים דרך רקמות רכות עם אובדן אנרגיה מינימלי, אך האבן, בשל צפיפותה, סופגת את האנרגיה ומתפרקת. בשל שיפורים בתכנון הליטוטריפטורים, הרדמה כללית אינה הכרחית להצלחה של הליך. שברים קטנים מסוגלים לעבור דרך צינורות המרה הציסטיים והמשותף אל המעי, ואת השאר ניתן להמיס על ידי חומצות מרה דרך הפה. גלי הלם גורמים לדימום ולבצקת בדופן כיס המרה, אשר עוברים רגרסיה עם הזמן.

תוצאות

כיום, ישנן תצפיות רבות של ליטוטריפזיה של גלי הלם בילארי, שתוצאותיהן משתנות בהתאם למודל הליטוטריפטר, למרפאה ולארגון המחקר. על פי דיווחים, רק 20-25% מהחולים עמדו בקריטריוני הבחירה, הכוללים נוכחות של לא יותר משלוש אבני מרה זוהרות ברדיו בקוטר כולל של עד 30 מ"מ, כיס מרה תקין (על פי בדיקת כיס מרה), תסמינים אופייניים והיעדר מחלות נלוות. הליטוטריפטר מכוון לאבנים באמצעות סורק אולטרסאונד. רקמת הריאה ומבני העצם לא צריכים להימצא בנתיב גלי ההלם.

ברוב המקרים, גלי הלם מצליחים לפרק אבנים, אם כי חלק מהמכשירים, במיוחד מכשירים פיזואלקטריים, עשויים לדרוש מספר טיפולים. עם זאת, ליטוטריפּסיה באמצעות מכשיר פיזואלקטרי נסבלת טוב יותר על ידי מטופלים וניתן להשתמש בה גם על בסיס אמבולטורי. עם מתן פומי נוסף של חומצות מרה (חומצה אורסודאוקסיכולית במינון של 10-12 מ"ג/ק"ג ליום), יעילות הטיפול לאחר 6 חודשים עלתה מ-9 ל-21%. במחקרים אחרים, טיפול אדג'ובנטי בחומצה אורסודאוקסיכולית או בשילוב של שתי החומצות החל מספר שבועות לפני ההליך והסתיים 3 חודשים לאחר פינוי כל השברים.

6 ו-12 חודשים לאחר ההליך, הושגו הרס ופינוי מלא של אבנים ב-40-60% ו-70-90% מהמקרים, בהתאמה. נתון זה היה גבוה אף יותר עבור אבנים בודדות בקוטר של עד 20 מ"מ, ליטוטריפזיה באנרגיה גבוהה וטיפול תרופתי נוסף. התכווצות תקינה של כיס המרה לאחר הארוחות (מקטע פליטה מעל 60%) לוותה גם היא בתוצאות טיפול טובות יותר. בדומה לכריתת כיס מרה, ליטוטריפזיה של גלי הלם בילארי אינה מבטלת הפרעות בעיכול (גזים, בחילות). תוך 5 שנים לאחר סיום הטיפול בחומצות מרה, אבנים הופיעו שוב ב-30% מהמקרים, וב-70% מהמקרים, הישנות ניכרה קלינית. הישנות של כיס מרה קשורה לריקון לא שלם של כיס המרה ולשיעור גבוה באופן לא פרופורציונלי של חומצה דאוקסיכולית במאגר חומצות המרה.

בחלק מהמרפאות, גבול הסתיידות בצילומי רנטגן אינו נחשב להתווית נגד לליטוטריפּסיה, אך יעילות ההליך במקרים כאלה נמוכה יותר.

סיבוכים

סיבוכים של ליתוטריפּסיה של גלי הלם בילארי כוללים כאבי כבד (30-60%), פטכיות עוריות, המטוריה ופנקראטיטיס (2%) הקשורים לחסימה של צינור המרה המשותף על ידי שברי אבנים.

ליטוטריפזיה של גלי הלם חוץ-גופיים משמשת במקרים הבאים:

• נוכחות של לא יותר משלוש אבנים בכיס המרה בקוטר כולל של פחות מ-30 מ"מ.
• נוכחות אבנים ש"צפות" במהלך בדיקת כיס מרה דרך הפה (סימן אופייני לאבני כולסטרול).
• תפקודו של כיס המרה כפי שהודגם על ידי כולציסטוגרפיה דרך הפה.
• התכווצות של כיס המרה ב-50% לפי סינטיגרפיה.

יש לקחת בחשבון שללא טיפול נוסף בחומצה אורסודאוקסיכולית, תדירות הישנות היווצרות האבנים מגיעה ל-50%. בנוסף, השיטה אינה מונעת את האפשרות לפתח סרטן כיס המרה בעתיד.

ניתוח כיס מרה דרך עורית

השיטה פותחה באנלוגיה לנפרוליטוטומיה מלעורית. כיס מרה פומי מבוצע מיד לפני המניפולציה. תחת הרדמה כללית ותחת בקרת פלואורוסקופיה ואולטרסאונד, כיס המרה עובר צנתור דרך הצפק, לאחר הרחבת המסלול, מוחדר ציסטוסקופ כירורגי קשיח והאבנים מוסרות, במידת הצורך, תוך השמדתן באמצעות ליטוטריפּסיה אלקטרו-הידראולית או לייזר. השיטה מאפשרת הוצאת אבנים מכיס מרה שאינו מתפקד לאחר צנתורו תחת בקרת אולטרסאונד. לאחר הוצאת האבנים, משאירים קטטר עם בלון בכיס המרה, אותו מנופחים. זה מבטיח ניקוז עם סיכון מינימלי לדליפת מרה לחלל הבטן. הקטטר מוסר לאחר 10 ימים.

תוצאות

השיטה הייתה יעילה ב-90% מתוך 113 חולים. סיבוכים התרחשו ב-13%, לא היו תוצאות קטלניות. עם תקופת תצפית ממוצעת של 26 חודשים, אבנים חזרו ב-31% מהחולים.

ניתוח פפילוספינקטרוטומיה אנדוסקופי מסומן בעיקר עבור כולדוכוליטיאזיס.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]