דלקת קרטית אלרגית

טווח התגובות האלרגיות והמחלות של הקרנית עדיין פחות מוגדר בבירור מאשר אלרגיות של המנגנון העזרי של העין. המצב מסתבך בשל העובדה שהקרנית חשופה לא רק לאלרגנים חיצוניים ואנדואלרגניים, אלא גם לאלרגנים מהרקמה שלה, הנובעים כאשר היא ניזוקה.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

גורמים לדלקת קרטיטיס אלרגית

דוגמה קלאסית לתהליך אלרגי בקרנית היא תופעת וסלי: התפתחות של דלקת קרנית שולית בבעל חיים שעבר רגישות כתוצאה מהחדרת סרום הטרוגני למרכז הקרנית.

במרפאה, מתרחשת בקרנית תגובה הדומה בפתוגנזה שלה לתופעת וסל במהלך כוויותיה, אם כי היא נגרמת על ידי אוטואלרגנים. שכבות האוטואלרגיה גורמות להתרחבות אזור הנזק מעבר לאזור הקרנית החשוף לחומר הצורב, מה שמחמיר את חומרת הכוויה. הזיקה של נוגדנים המתרחשים במהלך כוויות בקרנית ובעור שימשה כבסיס ליצירת שיטה יעילה לטיפול בכוויות עיניים באמצעות סרום דם של מחלימים מכוויות.

הספציפיות הגבוהה ביותר לאיברים אוטואימוניים נמצאת באפיתל ובאנדותל של הקרנית, אשר נזק להם במהלך דלקת, טראומה והתערבות כירורגית כרוך ביצירת נוגדנים, והתגובות האלרגיות המתפתחות לאחר מכן מחמירות את מהלך התהליכים הנ"ל. הרצון להפחית את ההשפעות השליליות הללו הוא אחת הסיבות לנטייה שנצפתה בניתוחי עיניים מודרניים לחסוך ככל האפשר את האנדותל של הקרנית במהלך ניתוחים. מנתחי עיניים רבים, למשל, עקב נזק לאנדותל הקרנית על ידי אולטרסאונד, נמנעים מפקו-אמולסיפיקציה של קטרקט.

תגובות אלרגיות של הקרנית יכולות להיגרם כמעט מכל אקסו- ואנדואלרגן שאליו מגיבות העיניים ומנגנוני העזר. מבין האלרגנים האקסוגניים, לתרופות יש את החשיבות הגדולה ביותר. לדברי מדענים, הן גרמו לשינויים בקרנית ב-20.4% מהחולים עם אלרגיה לתרופות לעין, כאשר יישומים מקומיים גרמו בעיקר לנגעים אפיתליאליים (64.9%), ונטילת תרופות דרך הפה או דרך הפה מובילה לדלקת קרנית סטרומלית (13.4%).

אפיתליופתיה של הקרנית, השחיקה המרכזית שלה, דלקת קרטיטיס אפיתלית, פילמנטית, סטרומלית ושולית, על פי הסיווג של המחברים הנ"ל, מייצגות את הצורות הקליניות העיקריות של אלרגיה לתרופות של הקרנית. אלרגיה זו דומה במובנים רבים לתגובות הקרנית לאלרגנים אחרים, בפרט אבקנים, קוסמטיקה, כימיקלים וכו'. בחולים כאלה, לעיתים קרובות מתגלים חדירות תת-אפיתליאליות נקודתיות של הקרנית, שחיקות שלה, עכירות סביב הגפיים וכיבים של רקמת הקרנית. אפילו עם ביטויים חלשים של המחלה, מתגלים שינויים היסטולוגיים וקילוף של האפיתל, קרום באומן ותגובת רקמה לימפוציטית נעדרות במקומות מסוימים. צביעת הקרנית (פלואורסצין, פוסצין) וביומיקרוסקופיה מסייעת בזיהוי שינויים כאלה, שלעתים קרובות מתבטאים בצורה חלשה, במרפאה.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

תסמינים של דלקת קרטיטיס אלרגית

תגובות אלרגיות שנצפו קלינית של הקרנית לאלרגנים חיצוניים מוגבלות בדרך כלל לשינויים בשכבות הקדמיות שלה: האפיתל, קרום באומן ושכבות הסטרומה השטחיות מושפעות. לרוב, נגעים כאלה הם סיבוכים של מחלות אלרגיות של העפעפיים והלחמית. לדוגמה, אקזמה קרנית פילאט מתחילה בדלקת הלחמית הסרוסית א-בקטריאלית בולטת, אליה מצטרפת דלקת קרנית אפיתליאלית שלפוחיתית, ולאחר מכן חדירות קרנית עמוקות יותר בנוכחות אקזמה עורית בו זמנית.

מגע חוזר ונשנה של הקרנית עם אלרגן אינו מוגבל תמיד לתגובות א-וסקולריות. אצל חולים עם אקזמה, עלול להתפתח פאנוס קרניאלי עגול. דלקת קרנית פרנכימטית עגבתית מולדת, שהיא נדירה ביותר כיום, מתרחשת עם גדילה בולטת של כלי דם לתוך הקרנית, שבה נוצרים נוגדנים לספירוצטים, והאנטיגנים הם חלבוני קרנית שעברו שינוי. דלקת קרנית רוזציאה היא וסקולרית, שבהתפתחותה ניתנת כיום חשיבות רבה לגורמים אלרגיים אנדוקריניים, בפרט טסטוסטרון.

נגע נפוץ בעיניים הוא דלקת קרנית אלרגית שולית. היא מתחילה בהופעת חדירת שטחית אפורה אחת או יותר בעלת צורה מוארכת המסודרת בשרשרת לאורך הלימבוס. בהמשך, עוצמת החדירות גוברת, הן מתפתחות כיבית, ואם ההחלמה מתעכבת, מופיעים כלי דם שטחיים היוצאים מהלימבוס. שלא כמו כיב נזלת הנגרם על ידי חיידק מורקס-לקספולד, אין אזור שלם בין החדירה ללימבוס, וגם לא שקע לאורך הלימבוס עם בליטה של השכבות האחוריות הדקות של הקרנית לתוכו. להיפך, חדירות שמקורן באלרגיה נבדלות לעתים קרובות על ידי "תנודתיותן": לאחר שנשארו באזור אחד במשך מספר ימים, הן נעלמות כאן, ומופיעות במהרה במקומות אחרים. גירוי העיניים בולט. הטיפול דומה לזה של מחלות אלרגיות אחרות של הקרנית. בפתולוגיה זו, ג'. גונתר מדגיש במיוחד את תפקיד הזיהום המוקדי עם מוקדים כרוניים בסינוסים הפאראנסליים, בשיניים ובאף-לוע. אלרגנים מיקרוביאליים המגיעים מכאן גורמים לדלקות שטחיות וכיביות, לעתים רחוקות יותר פרנכימטיות, שוליות ומרכזיות של הקרנית. סילוק מוקדים זיהומיים מוביל לריפוי מהיר של העיניים של חולים כאלה.

טיפול בדלקת קרטיטיס אלרגית

טיפול יעיל בביטויים בולטים של אלרגיה בעיניים ובמנגנון הנלווה לה דורש השפעה מורכבת מקומית וכללית על הגוף, תוך התחשבות במגוון הגורמים האטיולוגיים והפתוגניים, מורכבות הפתוגנזה, הפרעות במערכת האנדוקרינית, במערכת העצבים המרכזית והאוטונומית. הטיפול היעיל ביותר הוא מניעת מגע עם האלרגן וסילוקו, מה שלעתים קרובות מוביל להחלמה מהירה.

עם זאת, לא ניתן לזהות ולכבות את האלרגן בזמן עבור כל חולה. במקרים כאלה, מבלי להפסיק את החיפוש אחר הגורם למחלה, יש צורך להשפיע על חוליות מסוימות בשרשרת הפתוגנית של התהליך האלרגי על מנת להאט את היווצרותה, לנטרל נוגדנים או לדכא את השלב הפתוכימי של האלרגיה. כמו כן, יש צורך באמצעים המגבירים את עמידות הגוף ומפחיתים את התגובה האלרגית שלו, מנרמלים את חילוף החומרים, חדירות כלי הדם, ויסות עצבי ואנדוקריני.

המשימה הראשונה - עיכוב היווצרות נוגדנים ותגובת אלרגן-נוגדן - נפתרת על ידי מתן תרופות להפחתת רגישות, בעיקר הורמוני סטרואידים. גלוקוקורטיקואידים מפחיתים את ייצור הנוגדנים, מפחיתים את חדירות הנימים, מעכבים את פירוק המוקופוליסכרידים המורכבים, ובעלי השפעה אנטי-דלקתית בולטת. השפעתם הטיפולית מתבטאת בצורה הברורה ביותר בתגובות אלרגיות מסוג מאוחר.

ברפואת עיניים, תרופות חזקות אלו בעלות תופעות לוואי חמורות מסומנות לחולים עם אלרגיות עיניים קשות (תהליך עצמאי או סיבוך של פתולוגיה אחרת) שקשה לטפל בהן בשיטות אחרות. לרוב מדובר במחלות עיניים. במקרה של נגעים אלרגיים במנגנון העזר של העין, מומלץ להימנע מסטרואידים במידת האפשר.

לטיפול בתופעות עיניות של אלרגיה, המומלצים ביותר הם זריקות דקסמתזון (תמיסה 0.4%) או אדרזון 4-6 פעמים ביום, שימוש במשחות פרדניזולון, הידרוקורטיזון וקורטיזון (0.5-1%), דקסמתזון (0.1%), במקרים חמורים של המחלה, זריקות דקסמתזון או דקסזון ללחמית, וכן מתן פרדניזולון (5 מ"ג), טריאמצינולון (4 מ"ג), דקסמתזון (0.5 מ"ג למנה), מדריסון, פלואורומתלון דרך הפה 3-4 פעמים ביום. הטיפול מתבצע בדרך כלל בקורסים קצרים עם הפחתה הדרגתית במינונים, המחושבים כך שלאחר 10-15 ימים ניתן להפסיק את מתן התרופה דרך הפה. תסמונת הגמילה בקורסים כאלה, אם היא מתבטאת, היא רק החמרה קלה של מחלת העיניים, המחייבת הארכת גלוקותרפיה לזמן קצר יותר.

קורסי טיפול ארוכים (1.5-2 חודשים או יותר) ומינונים גבוהים יותר של הורמוני סטרואידים (עד 60-70 מ"ג פרדניזולון ליום בתחילת הטיפול) ניתנים לחולים עם מחלות עיניים כרוניות, חוזרות ונשנות, ולעתים קרובות יותר זיהומיות-אלרגיות, כמו גם לטיפול באופתלמיה סימפתטית. במינונים מיקרוסקופיים, דקסמתזון (תמיסה מימית 0.001%) ממליץ יו. פ. מאייצ'וק (1971) לטיפול בתגובות אלרגיות בתסמונת סיוגרן, דלקת הלחמית כרונית מאטיולוגיה לא ידועה, נגעים ויראליים בעיניים וכו'. מכיוון שלתרופות סליציליות ופיראזולון יש תכונות מדכאות חיסון מסוימות, הן משמשות בהצלחה במינונים בינוניים בטיפול במחלות עיניים אלרגיות, במיוחד באלרגיות של העפעפיים והלחמית, תוך הימנעות משימוש בקורטיקוסטרואידים. הדמיון במנגנוני הפעולה האנטי-אלרגית קובע גם את האפשרות להחליף סטרואידים בתרופות אלו בחולים עבורם הם התווית נגד. הטיפול מתבצע בקורסים הנמשכים 3-5 שבועות.

בשנים האחרונות, נבדקו עם תוצאות חיוביות חומרים מדכאי חיסון מיוחדים, בעיקר ממאגר הכימותרפיה של גידולים, במחלות עיניים אלרגיות.

דיכוי השלב הפתוכימי של תגובה אלרגית מתבצע בעיקר על ידי אנטי-היסטמינים, אשר משפיעים בצורה הגדולה ביותר על אלרגיות מסוג מיידי. מספר התרופות הללו גדול. לרוב, רופאי עיניים משתמשים בדיפנהידרמין (0.05 גרם 3 פעמים ביום), סופראסטין (0.025 גרם 2-3 פעמים ביום), דיפרזין (פיפולפן 0.025 גרם 2-3 פעמים ביום), לבומפרומזין (טיזרצין הונגרי 0.05-0.1 גרם 3-4 פעמים ביום), דיאזולין (0.1-0.2 גרם 2 פעמים ביום), טבגיל (0.001 גרם 2 פעמים ביום), פנקרול (0.025-0.05 גרם 3-4 פעמים ביום). שלוש התרופות האחרונות, שאין להן השפעה היפנוטית, מתאימות לטיפול אמבולטורי. בבחירת תרופות, הסבילות שלהן על ידי המטופלים היא בעלת חשיבות עליונה; אם ההשפעה של תרופה אחת חלשה, מומלץ להחליף אותה באחרת.

לטיפול מקומי, נעשה שימוש בתרופות הבאות: דיפנהידרמין בטיפות. בהתאם לתגובת המטופל, ניתן לתת תמיסות של 0.2%, 0.5% ו-1% 2-3 פעמים ביום. הטיפות שימושיות לחולים עם ביטויים חמורים וקלים של אלרגיה לחמית ואלרגיה לעיניים הקדמיות. מנגנון הפעולה של אנטי-היסטמינים לא נחקר מספיק. ההערכה היא שהם חוסמים היסטמין על תאי המקבל, מפחיתים את חדירות כלי הדם, מכווצים נימים ומעכבים את היווצרות היאלורופידאז, אשר מקדם את התפשטות ההיסטמין. חשובה גם השפעתם האנטי-דלקתית הבולטת.

LD Ldo מבחין בשלושה שלבי פעולה של אנטי-היסטמינים במהלך השימוש ארוך הטווח בהם:

1. שלב טיפולי (השפעה מקסימלית);
2. שלב ההתרגלות (אין השפעה או שהיא חלשה);
3. שלב של סיבוכים אלרגיים (הופעת רגישות יתר לתרופה המשמשת אצל חלק מהחולים).

דינמיקה כזו מגבילה את מהלך הטיפול ל-3-4 שבועות ומאשרת את כדאיות החלפת תרופות עקב התמכרות אליהן.

בנוסף לתרופות הנ"ל, היסטוגלובולין (תערובת של גמא גלובולין והיסטמין) מסייע להשבית היסטמין ולהפחית את הרגישות אליו. הוא מנוהל תת עורית במינון של 1-3 מ"ל פעם ב-2-4 ימים; סך הכל 4-10 זריקות לכל טיפול. שיפור משמעותי במהלך המחלה נצפה רק לאחר 1-2 חודשים. שילוב של תרופה זו עם קורטיקוסטרואידים אינו מומלץ.

הטיפול המורכב בתופעות חמורות של אלרגיות עיניים יכול לכלול גם עירויים תוך ורידיים של תמיסת נובוקאין 0.5% בטפטוף, 150 מ"ל ליום למשך 8-10 ימים. 10 מ"ל של תמיסת חומצה אסקורבית 5% מוסיפים לטפטוף, ורוטין נרשמת דרך הפה.

מבין התרופות הכלליות לגיוס מנגנוני ההגנה של הגוף כדי להילחם באלרגיות, רפואת העיניים רושמת באופן נרחב סידן כלורי דרך הפה (תמיסה של 5-10%, כף אחת 3-4 פעמים ביום לאחר הארוחות), בתדירות נמוכה יותר דרך הווריד (תמיסה של 10%, 5-15 מ"ל ביום) או סידן גלוקונאט דרך הפה (1-3 גרם 2-3 פעמים ביום). לאותן מטרות, AD Ado ואחרים (1976) ממליצים על נתרן תיוסולפט (תמיסה של 30%, 5-10 מ"ל דרך הווריד; 7-10 זריקות בכל טיפול). כל התרופות הללו משתלבות היטב עם אנטי-היסטמינים.

_{ויטמינים C ו-B2} (ריבופלבין) ותרופות הרגעה שימושיות גם הן לחולים עם ביטויים עיניים של אלרגיה. חיטוי מוקדי זיהום, טיפול בתהליכים סומטיים כלליים אחרים, נרמול מצב נפשי, שינה וכו' הם הכרחיים בהחלט. נטייה לאלרגיות, כולל עיניים, מופחתת על ידי הקשחת הגוף, עשיית חינוך גופני וספורט. זה בעצם מה שמכילה מניעת מחלות אלרגיות בכלל ואלרגיות עיניים בפרט.

משימה קשה מאוד היא הטיפול בחולי עיניים הסובלים מאלרגיות רב-ערכיות, שלעתים קרובות נותנים תגובה מקומית בולטת ולעיתים כללית לשימוש מקומי כמעט בכל תרופה. אלרגנים עבורם יכולים להיות אפילו אותם גלוקוקורטיקואידים ואנטי-היסטמינים המטפלים באלרגיות. במקרים כאלה, יש צורך לבטל את כל התרופות, ללא קשר למה שהן נחוצות לטיפול במחלה הבסיסית, ולאחר מכן בזהירות רבה, רצוי על ידי קביעת בדיקות ראשוניות, לבחור תרופות נסבלות.

בעודו מדכא תגובות אלרגיות בצורה כזו או אחרת, לרופא העיניים אין זכות לשכוח שכל מערכת החיסון של הגוף סובלת, וההגנה שלה מפני גורמים זיהומיים ואחרים מחמירה.

יעיל, אך קשה ליישום בפועל נרחב, דסנסיטיזציה ספציפית עם טוברקולין, טוקסופלזמין ואנטיגנים אחרים מתוארת בפירוט בעבודותיהם של א. יה. סמוילוב, י. שפאק ואחרים.

בהתאם לאופי הפתולוגיה האלרגית של העין, יחד עם טיפול אנטי-אלרגי, מתבצע טיפול סימפטומטי, בעיקר באופן מקומי, באמצעות ייבוש, חיטוי, תרופות עפיצות ותרופות אחרות, נקבעו תרופות מידריאטיות או מיוטיקה וכו'.

בפרט, במקרה של ביטויים עיניים של בצקת קווינקה, אם לא ניתן לזהות ולחסל את האלרגן, אז טיפול סימפטומטי מתבצע בעיקר באמצעות אנטיהיסטמינים. דיפנהידרמין משמש באופן מקומי; הוא או היסטמינים אחרים נקבעים דרך הפה. במקרה של תסמינים בולטים של המחלה, מסומנים אמידופרין, ברופן, חומצה אמינוקפרואית (מ-0.5 עד 2.5-5 גרם בהתאם לגיל, נשטפים במים ממותקים). טיפול בסיבוכים הוא מקובל. קורטיקוסטרואידים, ככלל, אינם מסומנים.

במקרים של דלקת עור אלרגית חמורה ואקזמה, יחד עם סילוק אפשרי של האלרגן, מתבצע טיפול סימפטומטי בדומה לזה שהומלץ לעיל עבור בצקת קווינקה. מומלץ לתת אנטי-היסטמינים בשילוב עם טיפול זה, מכיוון שלא ניתן לשלול אלרגיה מעורבת מסוג מושהה-מיידי, ולפעמים רק מיידי. מומלץ גם להשתמש בתכשירים של סידן, נתרן תיוסולפט או מגנזיום תיוסולפט. קורטיקוסטרואידים ניתנים רק לחולים עם ביטויים חמורים מאוד של המחלה.

במקרה של שריה ונזילה, מומלץ להשתמש בקרמים לייבוש ("קומפרסים") למשך 10-15 דקות 3-4 פעמים ביום עם תמיסות שונות: תמיסת חומצה בורית 1-2%, תמיסת רזורצינול 1%, תמיסת אמידופרין 0.25%, תמיסת כסף חנקתי 0.25-0.5%, תמיסת טאנין 0.25%. הסרת קרום לאחר ריכוך עם שמן דגים סטרילי או שמן זית, סדקים ופריחה עמוקה נצרבים בנקודות עם תמיסת כסף חנקתי 2-5%. הטיפול מתבצע ללא חבישות (משקפי מגן לאור). כדי להפחית שריה של העור עם הפרשות מהעין, משתמשים בטיפות מחטאות, מכווצות ומהדקות כלי דם, ובלילה - שימון של קצה הריסים של העפעפיים עם משחה.

ככל שהתופעות הדלקתיות נחלשות, מומלץ להשתמש במשחות חיטוי על בסיס עיניים ללא וזלין ומשחה סליצילית-אבץ שהוכנה במיוחד. משחות ממותגות כגון "Geocortop", "Sinalar", "Oxicort", "Dermatolon", "Lokakortei" ואחרות, המיוצרות מבלי להתחשב במאפייני רקמות העין ומנגנון העזר שלהן, מתאימות לשימוש חיצוני בלבד. על ידי מריחה על עור העפעפיים 1-2 פעמים ביום למשך 1-2 ימים, השיג יו. פ. מאייצ'וק (1983) השפעה במקרים בהם קורטיקוסטרואידים אחרים לא עזרו.

בטיפול בדלקת הלחמית האלרגית במגע ובדלקת עור הלחמית, אנטי-היסטמינים אינם יעילים, יוצרי כלי דם אינם יעילים. חולים כאלה מקבלים חומרי חיטוי בטיפות, משחות או סרטים (GLN), קורטיקואידים, סידן כלורי או גלוקונאט סידן הנלקחים דרך הפה, חומצה אצטילסליצילית, אמידופרין, ובמקרה של מחלה ממושכת - קורסים קצרים של גלוקוקורטיקואידים במינונים בינוניים.

על פי מחקרים, גלוקוקורטיקואידים הם היעילים ביותר בטיפול בנזלת אביבית. בהינתן הסבילות הטובה יותר שלהם בגיל צעיר, הם נקבעים בטיפות 2-3 פעמים ביום במהלך כל תקופת החמרה של המחלה, ומשמשים גם למניעת הישנות לפני תחילת מזג אוויר חם. ביטויים חמורים של המחלה דורשים השלמת טיפול מקומי בקורטיקוסטרואידים עם קורסי טיפול כלליים לסירוגין בתרופות אלו במינונים בינוניים. יעילות הטיפול מוגברת על ידי קריו-יישומים של גידולים לחמית וגפיים, לעיתים כריתה שלהם. יחד עם סטרואידים, סידן כלורי או סידן גלוקונאט, ריבופלבין ונתרן קרומולין (אינטל) שימושיים. כדי להפחית גירוד ולדלל את ההפרשה, מוזרק סודיום ביקרבונט 3-5% 3-5 פעמים ביום, אבץ גופרתי עם אדרנלין, לעיתים תמיסת דיקאין 0.1-0.25% וכו'. במהלך תקופת ההפוגה, החולים נתונים להשגחה מרפאתית וטיפול נגד הישנות; במקרה של הישנות, הם מטופלים על בסיס אמבולטורי או בבתי חולים אופתלמולוגיים.

בעת מתן תרופות או ביצוע בדיקות, רופא העיניים עשוי להבחין בביטוי הכללי החמור ביותר של אלרגיה - הלם אנפילקטי. מטופל עם חשד להלם, במיוחד עם סימנים ברורים לכך, מונח מיד במצב אופקי לחלוטין. 0.5 מ"ל של תמיסת אדרנלין 0.1%, דקסמתזון (4-20 מ"ג) או פרדניזון (0.5-1 מ"ג לכל 1 ק"ג משקל גוף), אופילין (1-2 מ"ל של תמיסת 2.4%), דיפרופילין (5 מ"ל של תמיסת 10%) ודיפנהידרמין (5 מ"ל של תמיסת 1%) או אנטי-היסטמין אחר מנוהלים תוך שריריים. אם חומרים אלה ואחרים נגד הלם אינם מספיקים, הם מנוהלים תוך ורידי.