כיצד מטפלים באי ספיקת כליות כרונית?

לפני הטיפול בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית, יש לקבוע את המחלה שהובילה להתפתחות של אי ספיקת כליות, את הבמה ואת הסימפטומים הקליניים והמעבדהיים העיקריים של תפקוד הכלייתי לקוי. פרשנות חד-משמעית לאינדיקטורים חשובים אלה, ומכאן השימוש בגישות טרמינולוגיות ואבחוניות זהות, נחשבת חשובה לטקטיקות ההתנהגות.

חולים עם אי ספיקת כליות כרונית זקוקים לתיקון של דיאטה ותסמונת הטיפול.

מומלץ דיאטה עתירת קלוריות עם תכולת חלבון נמוכה, המסייעת במניעת מחסור באנרגיה חלבונית.

דיאטה חלבונים נמוכה. מוצרי חילוף החומרים של חלבון ממלאים תפקיד חשוב במנגנונים החיסונית ולא החיסונית בהתקדמות אי ספיקת כליות כרונית (גידול ב- plasmotok הכליה, המוביל להפרעות המודינמיות). שמירה על דיאטה דלת חלבון בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות מסייע להפחית ריכוז זרחן עודף להאט את הפיתוח של hyperparathyroidism משני אוסטאודיסטרופי כליות. עם זאת, לא מומלץ להפחית באופן חמור את התוכן חלבון בתזונה של ילדים (לעומת מבוגרים). בילדים, בהתאם לגיל, מין ומידת החומרה של אי ספיקת כליות כרונית, זה צריך להיות מ 0.6 עד 1.7 גרם / ק"ג משקל גוף ליום (70% - חלבון מן החי).

על מנת למנוע תת תזונת חלבון-אנרגיה (PEM), אשר את הסיכון לפתח מחלת כליות כרונית של ילדים הוא גבוה יותר מאשר אצל מבוגרים, והדרה נאלצת מהתזונה של מספר המוצרים, הם צריכים להיות תחליף מלא על ידי אחרים, שווה ערך של מזון ערך ביולוגי. מומלץ להשתמש ketoanalogues של חומצות אמינו, כמו גם הכללת מוצרי סויה בתזונה.

דיאטת Gipofosfatnaya. דיאטה Gipofosfatnuyu יש להקפיד כאשר GFR של פחות מ 50 מ"ל / דקה, ואת התוכן זרחן בתזונה היומית לא יעלה על 800-1000 מ"ג. מזונות עשירים פוספטים, כוללים מוצרי חלב, שעועית, סויה, שעועית, אפונה, עדשים, מזונות חלבון (ביצים, בשר כבש, עוף, בשר איברים, כבד, סלמון, סרדינים, גבינה), לחם ודגנים (לחם תירס , שעורה, סובין, וופלים), שוקולד ואגוזים.

מכיוון שקשה לילדים לצפות בתזונה היפופוספטית, החל בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית, עם תכולת מזון יומית של יותר מ -1 גרם של פוספט, החומרים המחייבים אותם נקבעים.

תרופות לאי ספיקת כליות כרונית

• טיפול שמרני באי ספיקת כליות מתחיל כבר בשלבים המוקדמים של התפתחותו ונקבע על ידי חומרת המחלה הבסיסית ואי ספיקת כליות כרונית, נוכחות של סיבוכים מאיברים ומערכות אחרים.
• ילדים עם מחלות כליות ארוכות טווח וירידה בסילוק קריאטינין אנדוגני מתחת 70 מ"ל / דקה זכאים למעקב אצל הנפרולוג.
• עבור ירידה קטנה בתוכן של סיגים nitrogenous בסרום, enterosorbents ניתן להשתמש כי לקשור קריאטינין, אוריאה ומוצרים רעילים אחרים המופרשים בדרכי העיכול. התווית נגד מוחלטת למינון של חומרים סופגים - תהליך כיבי ו / או דימום במערכת העיכול.
• טיפולים צריך לכלול מניעה osteodystrophy אמצעים: ניטור קבוע של ריכוז Ca ² paratagormona, פוספטים של אלקליין fosfatazynachinaya בשלבים המוקדמים של מחלת כליות כרונית אצל ילדים (GFR <60 mL / min), לצורך תוספת סידן בשילוב עם מטבוליטים פעילים של ויטמין D ₃.
• האמצעים העיקריים למניעה וטיפול באוסטאודיסטרופיה בחולים המקבלים טיפול תחליף כליות:
  • תחזוקה של ריכוז תקין של סידן בדם;
  • הבטחת תוכן סידן נאות נוזל דיאליזה;
  • הפחתת צריכת פוספט עם מזון;
  • שימוש בחומרים המחייבים פוספטים;
  • מינוי של צורות פעילות של מטבוליטים של ויטמין D ₃;
  • תיקון של חומצה;
  • טיהור מלא של מים המשמשים להכנת פתרון המודיאליזה.
• לצורך היערכות הוויטמין D לפני הסימנים הברורים של hyperparathyroidism (היפוקלצמיה, להגביר את ריכוז paratagormona של phosphatase אלקליין בדם), osteodystrophy מקדמת מניעה להתפתחות משביעת הרצון של הילד. עבור טיפול מוצלח ומניעה של אוסטאודיסטרופית הכליה, התוכן של הורמון הפאתירואיד צריך להיות בטווח הנורמלי של שלב טרום דיאליזה להיות 150-250 pg / ml אצל ילדים על דיאליזה.

• השימוש במעכבי ACE מסייע במניעת התקדמות של שינויים סקלרוטיים בכליות עקב ירידה בהפרעות יתר של הכליות וירידה בלחץ הדם. כתוצאה מכך, מעכבי ACE בשילוב עם אנטגוניסטים קולטן אנגיוטנסין, ביתא adrenoblockers ו איטי סידן חוסמי ערוץ ניתן לייחס את הטיפול הבסיסי של יתר לחץ דם. לדוגמה, captopril בעל פה 0.3-0.5 מ"ג / ק"ג ב 2-3 מינונים או enalapril אוראלי 0.1-0.5 מ"ג / ק"ג 1 ליום במשך זמן רב (תחת שליטה של לחץ דם).
• תיקון מוקדם של אנמיה, המאפשר לתת ירידה במדד מסת החדר השמאלי בחולים בשלבי טרום דיאליזה דיאליזה של אי ספיקת כליות כרונית. טיפול עם ביתא erythroletin הוא יזם אם הריכוז של המוגלובין אינו עולה על 110 גרם / l כאשר נבדק מחדש. היעדר השפעה או היעדר תגובה לטיפול עם ביתא erythropoietin הוא בדרך כלל בשל חוסר ברזל מוחלט או פונקציונלי. התרופות שלה מומלץ למנות את כל החולים עם אנמיה.
• חולים עם אי ספיקת כליות כרונית בתקופה predialysis ודיאליזה כאשר התוכן המוגלובין של פחות מ 110 גר '/ ליטר ניתן להקצות את משטר הטיפול הבאים: תת-עורית אריתרופואטין בטא 2-3 פעמים בשבוע במינון שבועי של 50-150 IU / ק"ג בשליטת ריכוז המוגלובין, נקבע המטוקריט פעם 2-4 שבועות. במידת הצורך, מנה אחת עולה כל 4 שבועות עד 25 IU / קילו כדי להשיג ריכוז המוגלובין אופטימלי. ואז לייעד מינון תחזוקה: לילדים במשקל של פחות מ 10 ק"ג - 75-150 U / kg (כ 100 U / kg); 10-30 ק"ג - 60-150 U / kg (כ 75 U / kg); 30 ק"ג - 30-100 U / kg (כ 33 U / kg). במקביל הכנות ברזל מנוהלים (trivalent).

מטרת הטיפול היא להגדיל את הריכוז של המוגלובין על ידי 10-20 גרם / ליטר לחודש. אם לאחר תחילת הטיפול עם ביתא erythropoietin או לאחר הגידול הבא במינון, תכולת ההמוגלובין גדלה בפחות מ -7 גרם לליטר למשך 2-4 שבועות, אז המינון של התרופה גדל ב -50%. אם הגידול המוחלט בריכוז המוגלובין לאחר תחילת הטיפול עולה על 25 גרם לליטר לחודש או שהתוכן שלו עולה על היעד, המינון השבועי של ביתא erythropoietin מצטמצם ב-25-50%.

טיפול תחליף כליות לכשל כליות כרונית

הבעיה של החלפת תפקודי כליות אבודים בילדים היא מורכבת ולא נפתרה עד כה בעולם. זאת בשל הקושי הטכני של ביצוע השתלת כליה עבור ילד קטן ויצירת לטווח ארוך תפקוד כלי הדם המודיאליזה, כמו גם את הקושי של החלפת סמים של תפקודים איבוד הומור של הכליות. קבלת החלטות על טיפול תחליפי הכליות צריך להיות בזמן כדי למנוע השפעות בלתי הפיך של אורמיה על מערכת השריר והשלד, עיכוב בהתפתחות של הילד ופגיעה באיברים פנימיים.

אינדיקציות לתחילת הטיפול בתחליפי הכליות אצל ילדים עם אי ספיקת כליות כרונית:

• GFR פחות מ 10.5 מ"ל / דקה;
• סימפטומי uremia המראה וסיבוכיה: פריקרדיטיס, בחילות, הקאות, בצקת עמידה לטיפול חמצת קשה, דימום הפרעות, נוירופתיה, תת תזונה חמורה GFR של פחות מ 15-20 מיליליטר / דקה.

השירות הנפרולוגי צריך להיות מסוגל להשתמש בכל שלוש השיטות של טיפול תחליף כליות (דיאליזה פריטוניאלית, המודיאליזה והשתלת כליה), אשר יאפשר בחירת השיטה האופטימלית עבור המטופל.

עבור המודיאליזה ברמה גבוהה, יש צורך בהפעלות של 4-5 שעות 3 פעמים בשבוע, בתנאי שהתהליך נשלט היטב, במיוחד אצל ילדים וחולים עם המודינמיקה לא יציבה.

תוויות מוחלטות עבור המודיאליזה הן לא, אבל ייתכנו מקרים כאשר עורכות מפגש בלתי אפשרי עבור מסיבות טכניות.

התוויות נגד המודיאליזה:

• משקל קטן של הגוף של הילד ואת חוסר האפשרות בקשר זה כדי לממש גישה וסקולרית כדי להבטיח זרימת דם נאותה;
• אי ספיקת לב וכלי דם;
• (דימום חמור על רקע הפריניזציה).

במצבים אלה, דיאליזה פריטוניאלית מצוין. גישה פריטוניאלית לילדים קלה לביצוע. סיבוכים הקשורים קטטר הם בדרך כלל לא מאיים על החיים. דיאליזה קבועה אמבולטורית המבוצעת בבית על ידי ההורים, ההליך הוא כאבים לוקח קצת זמן. מדי פעם (אחת ל -2 שבועות) לבצע בדיקת דם, כמו גם בדיקה של המטופל במרפאה.

היתרונות של דיאליזה פריטונאלית:

• יש פחות הגבלות על הבחירה של ילדים חולים לעומת המודיאליזה (במיוחד את הגיל והמשקל של הילד);
• בחולים עם דיאליזה פריטונאלית, תפקוד הכליה השיורי השתמר טוב יותר מאשר בחולי המודיאליזה. לכן דיאליזה פריטונאלית מתאימה יותר לחולים עם פונקציה שיורית משמעותית של הכליות ואת האפשרות של התאוששות;
• על פי הספרות, התוצאות הטובות ביותר של השתלת כליה נצפו בחולים בדיאליזה פריטונאלית;
• דיאליזה פריטונאלית מספקת איכות חיים גבוהה יותר: ילדים יכולים לחיות בבית, ללמוד בבית ספר, לנהל אורח חיים פעיל.

כשיטת התחלה של טיפול, עדיף להשתמש דיאליזה פריטוניאלית, אשר מסייע לשמור על תפקוד הכליות שיורית הוא נוח יותר עבור מערכת הלב וכלי הדם.

התוויות נגד דיאליזה פריטונאלית:

• דליפת חלל הבטן (נוכחות של ileostom, ניקוז, תקופות מוקדמות לאחר laparotomy);
• דבק תהליך גידולים הגידול בחלל הבטן, הגבלת נפח;
• זיהום סגול של דופן הבטן או דלקת הצפק.

דיאליזה אצל ילדים עם אי ספיקת כליות כרונית מתחילה בדרך כלל רק לצורך השתלת כליה, שכן משך השהייה של הילד בדיאליזה מוגבל. יש לזכור כי בשילוב עם טיפול תרופתי, הוא אינו ממלא את תפקודי ההומור האבודים של הכליות. לכן רצוי כי זמן ההמתנה להשתלה לא יעלה על 1-2 שנים, ועם הפיגור הגובר בהתפתחות פיזית, העלייה בסימפטומים של אוסטאודיסטרופי כליות היה משמעותי פחות.

השתלת כליה היא השיטה האופטימלית לתיקון השלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית אצל ילד. אין התוויות מוחלטות להשתלה אצל ילדים. תוויות נגד זמניות הדורשות טיפול ודיאליזה כוללות גידולים ממאירים וכמה מחלות המלוות בסיכון גבוה להישנות בהשתלה. המקור העיקרי לאיברים לילדים הוא תורמים מבוגרים. גודל הכליה של אדם מבוגר מאפשר לך להשתיל את הילד שלה אפילו בגיל צעיר יותר. מדדי סף של הילד, שאחריהם ניתן להשתיל את הכליה מתורם בוגר, נחשבים לגובה של 70 ס"מ ו -7 ק"ג. עבור השתלת כליה, הן cadveric והן תורמים הקשורים לחיות משמשים. הם צריכים להיות תואמים את הנמען עבור קבוצת הדם, יש בדיקה שלילית crossover lymphocytoxoxic (לא cytolysis בעת שילוב של לימפוציטים התורם ואת הלידה.מקבל). רצוי כי האנטיגנים של מורכבות histocompatibility הראשי (HLA) חופפים.

לאחר השתלת הכליה, הילד צריך לקבל טיפול חיסוני שמטרתו למנוע דחייה במהלך כל תקופת תפקוד השתלה. העיקרון המרכזי של משטר החיסון הוא שילוב של 2-3 תרופות במינונים קטנים. הבחירה שלהם תלוי בנוכחות וחומרת תופעות לוואי. בהתאם לעקרונות אלה, הילד נבחר למצב של דיכוי חיסוני, שאינו מלווה בתופעות לוואי משמעותיות ואינו משפיע על איכות החיים.

הערכת יעילות הטיפול

על הטיפול היעיל של אי ספיקת כליות כרונית להראות שום עלייה הדרגתית בריכוז של קריאטינין ו חנקן אוריאה בדם, אנמיה, osteodystrophy וסיבוכים אחרים של אי ספיקת כליות כרונית, התפתחות תקינה ולבריאות משביעת רצון של מטופלים.

פרוגנוזה לאי ספיקת כליות כרונית

כל אחת משיטות הטיפול בתחלופה כלייתית מאופיינת בתקופה מסוימת של הישרדות, וההשתלה נחשבת גם אינה סופית, אלא רק אחד משלבי הטיפול. לאחר אובדן תפקוד ההשתלה, ניתן לחזור לדיאליזה צפקית או אם תפקוד הצפק הוא איבד - העברה להמודיאליזה ואחריו השתלה שנייה. הרמה הנוכחית של פיתוח טיפול תחליף כליות מאפשרת לנו לחזות כמה עשורים של חיים פעילים ומספקים. עם זאת, אי ספיקת כליות כרונית נחשבת מחלה פרוגרסיבית ותמותה בקרב ילדים המקבלים דיאליזה גבוהה פי 30-150 מזו של כלל האוכלוסייה. בשלב זה, תוחלת החיים של ילד שהחל לקבל דיאליזה לפני גיל 14 הוא כ -20 שנה (נתונים בארה"ב). לכן הגישה האבחון והטיפול לאי ספיקת כליות כרונית צריכה להיות מופנית למניעה ראשונית, אבחון מוקדם וטיפול פעיל בכל השלבים.

[1], [2], [3], [4], [5],