כיצד מטפלים באי ספיקת כליות כרונית?

לפני תחילת הטיפול בחולה עם אי ספיקת כליות כרונית, יש צורך לקבוע את המחלה שהובילה להתפתחות אי ספיקת הכליות, את השלב ואת התסמינים הקליניים והמעבדתיים העיקריים של תפקוד כלייתי לקוי. פרשנות חד משמעית של אינדיקטורים חשובים אלה נחשבת חשובה לטקטיקות הטיפול, ולכן השימוש באותן גישות טרמינולוגיות ואבחוניות.

חולים עם אי ספיקת כליות כרונית זקוקים לתיקון תזונתי וטיפול בתסמונת.

מומלץ לאכול תזונה עתירת קלוריות ודלת חלבון כדי למנוע תת תזונה של חלבון-אנרגיה.

תזונה דלת חלבון. מוצרי חילוף חומרים של חלבונים ממלאים תפקיד חשוב במנגנונים חיסוניים ולא חיסוניים של התקדמות אי ספיקת כליות כרונית (עלייה בזרימת פלזמה בכליות, מה שמוביל להפרעות המודינמיות). תזונה דלת חלבון בשלבים המוקדמים של אי ספיקת כליות מסייעת להפחית את ריכוז הזרחן העודף ולהאט את התפתחות היפרפאראתירואידיזם משני ואוסטאודיסטרופיה כלייתית. עם זאת, לא מומלץ להפחית באופן חד את תכולת החלבון בתזונה של ילדים (בניגוד למבוגרים). אצל ילדים, בהתאם לגיל, מין וחומרת אי ספיקת הכליות הכרונית, היא צריכה להיות בין 0.6 ל-1.7 גרם לק"ג משקל גוף ליום (70% - חלבונים מן החי).

על מנת למנוע תת-תזונה של חלבונים ואנרגיה (PEM), אשר הסיכון לה גבוה יותר אצל ילדים עם אי ספיקת כליות כרונית מאשר אצל מבוגרים, וכאשר מספר מוצרים נאלצים להיות מודרים מהתזונה, יש צורך בהחלפתם המלאה באחרים בעלי ערך תזונתי וביולוגי שווה. מומלץ להשתמש באנלוגים קטולוגיים של חומצות אמינו, כמו גם לכלול מוצרי סויה בתזונה.

דיאטת היפופוספט. יש לעקוב אחר דיאטת היפופוספט כאשר צריכת הזרחן בגוף היא פחות מ-50 מ"ל/דקה, כאשר תכולת הזרחן בתזונה היומית לא צריכה לעלות על 800-1000 מ"ג. מוצרים עשירים בפוספטים כוללים חלב ומוצרי חלב, שעועית, פולי סויה, שעועית, אפונה, עדשים, מוצרי חלבון (ביצים, כבש, עוף, כבד, סלמון, סרדינים, גבינות), לחם ומוצרי דגנים (לחם תירס, שעורה, סובין, ופלים), שוקולד ואגוזים.

מאחר וקשה לילדים לדבוק בתזונה היפופוספטית, החל משלבים מוקדמים של אי ספיקת כליות כרונית, עם תכולה יומית של יותר מ-1 גרם של פוספטים במזון, נקבעים חומרים הקושרים אותם.

טיפול תרופתי באי ספיקת כליות כרונית

• טיפול שמרני באי ספיקת כליות מתחיל בשלבים המוקדמים של התפתחותה ונקבע על ידי חומרת המחלה הבסיסית ואי ספיקת כליות כרונית, נוכחות סיבוכים מאיברים ומערכות אחרות.
• ילדים עם מחלות כליות ארוכות טווח וירידה בסילוק קריאטינין אנדוגני מתחת ל-70 מ"ל/דקה כפופים להשגחה אמבולטורית על ידי נפרולוג.
• כדי להפחית מעט את תכולת הפסולת החנקנית בסרום הדם, ניתן להשתמש בסורבים אנטרו-סורבים הקושרים קריאטינין, אוריאה ותוצרים רעילים אחרים המופרשים במערכת העיכול. התווית נגד מוחלטת לשימוש בסורבים היא תהליך כיבי ו/או דימום במערכת העיכול.
• הטיפול צריך לכלול אמצעים למניעת אוסטאודיסטרופיה: ניטור קבוע של ריכוז הורמון הפאתירואיד סידן ², פוספטים, פעילות פוספטאז אלקליין החל משלבים מוקדמים של מחלת כליות כרונית אצל ילדים (עם SCF <60 מ"ל/דקה), מתן תכשירי סידן בשילוב עם מטבוליטים פעילים של ויטמין D ₃.
• האמצעים העיקריים למניעה וטיפול באוסטאודיסטרופיה בחולים המקבלים טיפול כלייתי חלופי:
  • שמירה על ריכוזי סידן תקינים בדם;
  • הבטחת תכולת סידן מספקת בנוזל הדיאליזה;
  • הפחתת צריכת פוספטים מהתזונה;
  • שימוש בחומרי קושרי פוספט;
  • מתן צורות פעילות של _{מטבוליטים} של ויטמין D3;
  • תיקון של חמצת;
  • טיהור מלא של המים המשמשים להכנת תמיסת המודיאליזה.
• מרשם תכשירי ויטמין D לפני הופעת סימנים ברורים של היפר-פאראתירואידיזם (היפוקלצמיה, ריכוז מוגבר של הורמון פאראתירואיד, פעילות פוספטאז אלקליין בדם), המסייע במניעת אוסטאודיסטרופיה ומבטיח התפתחות מספקת של הילד. לטיפול ומניעה מוצלחים של אוסטאודיסטרופיה בכליות, תכולת הורמון הפראתירואיד צריכה להיות בטווח הנורמלי של שלב טרום הדיאליזה ולהיות 150-250 פיקוגרם/מ"ל בילדים שעוברים דיאליזה.

• השימוש במעכבי ACE מסייע במניעת התקדמות שינויים טרשתיים בכליות עקב ירידה בהיפרפוזיה הכלייתית וירידה בלחץ הדם העורקי. לכן, מעכבי ACE בשילוב עם אנטגוניסטים לקולטן אנגיוטנסין, חוסמי בטא וחוסמי תעלות סידן איטיים יכולים לשמש כטיפול בסיסי ביתר לחץ דם עורקי. לדוגמה, קפטופריל דרך הפה במינון של 0.3-0.5 מ"ג/ק"ג ב-2-3 מנות או אנלפריל דרך הפה במינון של 0.1-0.5 מ"ג/ק"ג פעם ביום למשך זמן ממושך (תחת בקרת לחץ הדם העורקי).
• תיקון מוקדם של אנמיה, המאפשר הפחתת מדד המסה של חדר שמאל בחולים בשלבי טרום דיאליזה ודיאליזה של אי ספיקת כליות כרונית. טיפול באריתרופויאטין בטא מתחיל אם ריכוז ההמוגלובין אינו עולה על 110 גרם/ליטר במהלך בדיקות חוזרות. חוסר השפעה או תגובה לא מספקת לטיפול באריתרופויאטין בטא נובע בדרך כלל מחוסר ברזל מוחלט או תפקודי. מומלץ לרשום את תכשיריו לכל החולים עם אנמיה.
• לחולים עם אי ספיקת כליות כרונית בתקופות שלפני הדיאליזה והדיאליזה עם תכולת המוגלובין נמוכה מ-110 גרם/ליטר, ניתן לרשום את משטר הטיפול הבא: אריתרופויאטין בטא מתן תת עורי 2-3 פעמים בשבוע במינון שבועי של 50-150 יחידות בינלאומיות/ק"ג תחת שליטה בריכוז המוגלובין והמטוקריט, הנקבעים אחת ל-2-4 שבועות. במידת הצורך, גדלה מינון יחיד אחת אחת ל-4 שבועות ב-25 יחידות בינלאומיות/ק"ג עד להשגת ריכוז המוגלובין אופטימלי. לאחר מכן נקבע מינון תחזוקה: לילדים במשקל של פחות מ-10 ק"ג - 75-150 יחידות בינלאומיות/ק"ג (כ-100 יחידות בינלאומיות/ק"ג); 10-30 ק"ג - 60-150 יחידות בינלאומיות/ק"ג (כ-75 יחידות בינלאומיות/ק"ג); מעל 30 ק"ג - 30-100 יחידות בינלאומיות/ק"ג (כ-33 יחידות בינלאומיות/ק"ג). במקביל, נקבעים תכשירי ברזל (טריוולנטיים).

מטרת הטיפול היא להעלות את ריכוז ההמוגלובין ב-10-20 גרם/ליטר לחודש. אם לאחר תחילת הטיפול באריתרופויאטין בטא או לאחר העלייה הבאה במינון, תכולת ההמוגלובין עולה בפחות מ-7 גרם/ליטר תוך 2-4 שבועות, מינון התרופה עולה ב-50%. אם העלייה המוחלטת בריכוז ההמוגלובין לאחר תחילת הטיפול עולה על 25 גרם/ליטר לחודש או שתכולתו עולה על היעד, המינון השבועי של אריתרופויאטין בטא מופחת ב-25-50%.

טיפול כלייתי חלופי לאי ספיקת כליות כרונית

בעיית ההחלפה של תפקודי כליות שאבדו בילדים היא מורכבת ועדיין לא נפתרה ברחבי העולם. זאת בשל המורכבות הטכנית של ביצוע השתלת כליה בילד קטן ויצירת גישה וסקולרית מתפקדת לטווח ארוך לצורך המודיאליזה, כמו גם הקושי בהחלפת תרופות לתפקודי הכליות שאבדו. יש לקבל את ההחלטה על טיפול חלופי בכליות במועד כדי למנוע השלכות בלתי הפיכות של אורמיה על מערכת השרירים והשלד, עיכובים התפתחותיים אצל הילד ונזק לאיברים פנימיים.

אינדיקציות להתחלת טיפול כלייתי חלופי בילדים עם אי ספיקת כליות כרונית:

• SCF פחות מ-10.5 מ"ל/דקה;
• הופעת תסמיני אורמיה וסיבוכיה: דלקת קרום הלב, בחילות, הקאות, בצקת עמידה לטיפול, חמצת קשה, הפרעות קרישת דם, נוירופתיה, BEN קשה עם SCF פחות מ-15-20 מ"ל/דקה.

על שירות הנפרולוגיה להיות מסוגל להשתמש בכל שלוש השיטות של טיפול כלייתי חלופי (דיאליזה פריטונאלית, המודיאליזה והשתלת כליה), מה שיאפשר לבחור את השיטה האופטימלית עבור המטופל.

לצורך דיאליזה מלאה, יש צורך לערוך מפגשים בני 4-5 שעות 3 פעמים בשבוע, בכפוף למעקב קפדני אחר התהליך, במיוחד אצל ילדים וחולים עם המודינמיקה לא יציבה.

אין התוויות נגד מוחלטות להמודיאליזה, אך ייתכנו מקרים בהם לא ניתן לבצע טיפולמסיבות טכניות.

התוויות נגד להמודיאליזה:

• משקל גופו הנמוך של הילד וחוסר היכולת הנובע מכך ליצור גישה לכלי הדם כדי להבטיח זרימת דם נאותה;
• אי ספיקת לב וכלי דם;
• תסמונת דימומית (סיכון לדימום חמור במהלך הפריניזציה).

במצבים אלה, מומלץ לבצע דיאליזה פריטונאלית. גישה פריטונאלית אצל ילדים קלה לביצוע. סיבוכים הקשורים לקטטר בדרך כלל אינם מסכני חיים. דיאליזה פריטונאלית רציפה במסגרת אשפוז חוץ מתבצעת בבית על ידי ההורים; ההליך אינו כואב ואורך זמן קצר. מעת לעת (פעם אחת לשבועיים) מבוצעות בדיקות דם, וכן בדיקה של המטופל במרפאה.

יתרונות דיאליזה פריטונאלית:

• פחות הגבלות על בחירת ילדים חולים בהשוואה להמודיאליזה (במיוחד בנוגע לגיל ומשקל הגוף של הילד);
• חולים בדיאליזה פריטונאלית הראו שימור טוב יותר של תפקוד כלייתי שיורי בהשוואה לחולים בהמודיאליזה. זו הסיבה שדיאליזה פריטונאלית מתאימה יותר לחולים עם תפקוד כלייתי שיורי משמעותי ואפשרות לשיקומו;
• על פי נתוני הספרות, התוצאות הטובות ביותר של השתלת כליה נצפו בחולים שעוברים דיאליזה פריטונאלית;
• דיאליזה פריטונאלית מספקת איכות חיים גבוהה יותר: ילדים יכולים לחיות בבית, ללכת לבית הספר ולנהל אורח חיים פעיל.

דיאליזה פריטונאלית עדיפה כשיטת טיפול התחלתית, מכיוון שהיא מסייעת בשימור תפקוד כלייתי שיורי ומועילה יותר למערכת הלב וכלי הדם.

התוויות נגד לדיאליזה פריטונאלית:

• דליפה של חלל הבטן (נוכחות אילאוסטומיה, ניקוזים, שלבים מוקדמים לאחר ניתוח לפרוטומיה);
• הידבקויות ותצורות גידולים בחלל הבטן, המגבילות את נפחן;
• זיהום מוגלתי של דופן הבטן או דלקת הצפק.

דיאליזה אצל ילדים עם אי ספיקת כליות כרונית מתחילה בדרך כלל רק לצורך השתלת כליה נוספת, מכיוון שתקופת שהותו של הילד בדיאליזה מוגבלת. יש לזכור שבשילוב עם טיפול תרופתי, הוא אינו משחזר את התפקודים ההומורליים שאבדו של הכליות. לכן רצוי שזמן ההמתנה להשתלה לא יעלה על 1-2 שנים, ועם פיגור גובר בהתפתחות הפיזית, עלייה בתסמינים של אוסטאודיסטרופיה כלייתית, הוא צריך להיות קצר משמעותית.

השתלת כליה היא השיטה האופטימלית לתיקון השלב הסופי של אי ספיקת כליות כרונית אצל ילד. אין התוויות נגד מוחלטות להשתלה אצל ילדים. התוויות נגד יחסית וזמניות הדורשות טיפול ודיאליזה כוללות גידולים ממאירים וכמה מחלות המלוות בסיכון גבוה להישנות בהשתלה. המקור העיקרי לאיברים עבור ילדים הוא תורמים בוגרים. גודלה של כליה בוגרת מאפשר השתלה לילד אפילו בגיל צעיר. סף האיברים לילד, שלאחר הגעה אליו ניתן לבצע השתלת כליה מתורם בוגר, נחשב לגובה של 70 ס"מ ומשקל של 7 ק"ג. להשתלת כליה משתמשים הן בתורמים גופים והן בתורמים חיים. עליהם להיות תואמים למקבל לפי סוג דם, להיות בעלי תוצאה שלילית בבדיקת לימפוציטוטוקסיה צולבת (היעדר ציטוליזה בעת שילוב לימפוציטים של התורם וסרום המקבל). רצוי להתאים אנטיגנים של קומפלקס ההיסטוקומפטביליות העיקרי (HLA).

לאחר השתלת כליה, הילד חייב לקבל טיפול מדכא חיסון במשך כל תקופת תפקוד ההשתלה, שמטרתו למנוע דחייה. העיקרון העיקרי של משטר הדיכוי החיסוני הוא שילוב של 2-3 תרופות במינונים קטנים. בחירתן תלויה בנוכחות ובחומרת תופעות הלוואי. בהתבסס על עקרונות אלה, נבחר לילד משטר דיכוי חיסוני שאינו מלווה בתופעות לוואי משמעותיות ואינו משפיע על איכות החיים.

הערכת יעילות הטיפול

טיפול יעיל באי ספיקת כליות כרונית מתבטא בהיעדר עלייה הדרגתית בריכוז הקריאטינין וחנקן האוריאה בדם, אנמיה, אוסטאודיסטרופיה וסיבוכים אחרים של אי ספיקת כליות כרונית, התפתחות תקינה ורווחה מספקת של החולים.

פרוגנוזה לאי ספיקת כליות כרונית

לכל אחת משיטות הטיפול בכליות חלופיות יש תקופת הישרדות מסוימת, וגם השתלה אינה נחשבת לשלב הסופי של הטיפול, אלא רק לאחד השלבים. לאחר אובדן תפקוד ההשתלה, ניתן לחזור לדיאליזה פריטונאלית או, במקרה של אובדן תפקוד פריטונאלי, להמודיאליזה עם השתלה חוזרת לאחר מכן. רמת הפיתוח הנוכחית של טיפול בכליות חלופיות מאפשרת לנו לחזות מספר עשורים של חיים פעילים ומספקים. עם זאת, אי ספיקת כליות כרונית נחשבת למחלה מתקדמת ושיעור התמותה בקרב ילדים המקבלים דיאליזה גבוה פי 30-150 מאשר באוכלוסייה הכללית. בשלב הנוכחי, תוחלת החיים הצפויה לילד שהחל לקבל דיאליזה לפני גיל 14 היא כ-20 שנים (נתונים אמריקאים). זו הסיבה שהגישה האבחנתית והטיפולית לאי ספיקת כליות כרונית צריכה להיות מכוונה למניעה ראשונית, אבחון מוקדם וטיפול פעיל בכל השלבים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]