כיצד מטפלים במחלת ריפלוקס גסטרו-ושט אצל ילדים?

הטיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית מורכב מ-3 מרכיבים:

1. קומפלקס של התערבויות לא תרופתיות, בעיקר נורמליזציה של אורח חיים, שגרת יום ותזונה;
2. טיפול שמרני;
3. תיקון כירורגי.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

טיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי אצל ילדים צעירים

על פי המלצות ESPGHAN (2005), הטיפול ברורגיטציה מורכב מכמה שלבים עוקבים.

• טיפול יציבתי (טיפול בתנוחה): יש להאכיל את התינוק בתנוחת ישיבה, בזווית של 45-60°. לאחר ההאכלה, יש לשמור על תנוחה זו למשך 20-30 דקות לפחות, לאחר מכן ניתן להשכיב את התינוק על גבו, תוך הרמת ראשו ב-30°.
• תיקון תזונתי: הגדלת מספר ההאכלות, הפחתת כמות המזון הבודדת. בעת הנקה, יש להשתמש במסמיכי חלב אם (תערובת ציר אורז ביו-רייס, HIPP). ניתן לתת לילדים מעל גיל חודשיים מזון צפוף יותר לפני ההאכלה (כפית אחת של דייסת אורז ללא חלב). לילדים הנאכלים באופן מלאכותי, מומלץ להשתמש בתערובות עם מסמיכים המכילים גומי (גלוטן חרוב), לדוגמה, נוטרילון AR, פריסובום, הומנה AR, נוטרילק AR, או עמילן אורז (עמילופקטין), לדוגמה, סמפר-למולק, אנפאמיל AR.
• חומרים פרוקינטיים: דומפרידון (מוטיליום, מוטילאק) 1-2 מ"ג/ק"ג ליום ב-3 מנות או מטוקלופרמיד (צרוקאל) 1 מ"ג/ק"ג ליום ב-3 מנות 30 דקות לפני הארוחות במשך 2-3 שבועות.
• נוגדי חומצה (לדלקת ושט בשלב I): פוספלוגל 1/4-1/2 שקית 4-6 פעמים ביום בין האכלות למשך 3-4 שבועות.
• תרופות נוגדות הפרשה (לדלקת בוושט בדרגה II-III): מעכבי משאבת פרוטונים - אומפרזול (לוסק) 1 מ"ג/ק"ג ליום פעם ביום 30-40 דקות לפני האכלה במשך 3-4 שבועות. נתונים ממחקרים רב-מרכזיים זרים מוכיחים את בטיחותם של מעכבי משאבת פרוטונים כאשר הם ניתנים לילדים צעירים; ESPGHAN מאפשר המלצה על אומפרזול לילדים מגיל 6 חודשים.

טיפול במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי אצל ילדים גדולים יותר

תיקון אורח החיים של הילד ממלא תפקיד חשוב בטיפול.

• הרמת ראש המיטה ב-15 ס"מ לפחות. צעד זה מקטין את משך החמצת הוושט.
• הכנסת הגבלות תזונתיות:
  • הפחתת תכולת השומן בתזונה (שמנת, חמאה, דגים שמנים, חזיר, אווז, ברווז, כבש, עוגות), מכיוון ששומנים מפחיתים את טונוס הסוגר התחתון של הוושט;
  • הגדלת תכולת החלבון בתזונה, שכן חלבונים מגבירים את טונוס הסוגר התחתון של הוושט;
  • הפחתה בנפח המזון;
  • הגבלת מזונות מגרים (מיצי הדר, עגבניות, קפה, תה, שוקולד, נענע, בצל, שום, אלכוהול וכו') כדי למנוע השפעות מזיקות ישירות על רירית הוושט והפחתת טונוס הסוגר התחתון של הוושט.
• ירידה במשקל (במקרה של השמנת יתר) כדי למנוע את הגורם החשוד לרפלוקס.
• פיתוח הרגל של אי אכילה לפני השינה, אי שכיבה לאחר האכילה כדי להפחית את נפח תוכן הקיבה במצב אופקי.
• הימנעו מבגדים צמודים וחגורות צמודות כדי למנוע לחץ תוך בטני מוגבר, אשר מגביר ריפלוקס.
• הימנעו מכיפופים עמוקים, משהות ממושכת בתנוחת כפופה (תנוחת ה"גנן"), הרמת משקולות מעל 8-10 ק"ג בשתי הידיים ותרגילים גופניים הקשורים למאמץ יתר של שרירי הבטן.
• הגבלת נטילת תרופות המפחיתות את טונוס הסוגר התחתון של הוושט או מאטות את הפריסטלטיקה של הוושט (תרופות הרגעה, תרופות היפנוטיות, תרופות הרגעה, חוסמי תעלות סידן, תיאופילין, אנטיכולינרגיות).
• גמילה מעישון, אשר מפחית משמעותית את הלחץ על הסוגר התחתון של הוושט.

טיפול תרופתי במחלת ריפלוקס גסטרו-ושט אצל ילדים

ריפלוקס קיבתי-ושטי ללא דלקת ושט, גרסה שלילית אנדוסקופית, וכן ריפלוקס קיבתי-ושטי עם דלקת ושט ריפלוקס דרגה I:

• תרופות נוגדות חומצה, בעיקר בצורת ג'ל או תרחיף: אלומיניום פוספט (פוספלוגל), מאלוקס, אלמגל - מנה אחת 3-4 פעמים ביום שעה לאחר הארוחות ובלילה למשך 2-3 שבועות. גביסקון נרשמת דרך הפה לילדים בגילאי 6-12, 5-10 מ"ל לאחר הארוחות ולפני השינה;
• חומרים פרוקינטיים: דומפרידון (מוטיליום, מוטילאק) 10 מ"ג 3 פעמים ביום, מטוקלופרמיד (צרוקאל) 10 מ"ג 3 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות במשך 2-3 שבועות;
• טיפול סימפטומטי (לדוגמה, פתולוגיה נשימתית הקשורה לרפלוקס גסטרו-ושטי).

ריפלוקס קיבתי-ושטי עם דלקת ריפלוקס בוושט דרגה II:

• תרופות נוגדות הפרשה מקבוצת מעכבי משאבת פרוטון: אומפרזול (לוסק, אומז, גסטרוזול, אולטופ וכו'), רבפרזול (פארייט), אסומפרזול (נקסיום) 20-40 מ"ג ליום 30 דקות לפני הארוחות במשך 3-4 שבועות;
• חומרים פרוקינטיים למשך 2-3 שבועות.

ריפלוקס קיבתי-ושטי עם דלקת ריפלוקס בוושט דרגה III-IV:

• תרופות נוגדות הפרשה מקבוצת מעכבי משאבת פרוטון למשך 4-6 שבועות;
• חומרים פרוקינטיים למשך 3-4 שבועות;
• ציטופוטקטורים: סוכרלפט (ונטר) 0.5-1 גרם 3-4 פעמים ביום 30 דקות לפני הארוחות במשך 3-4 שבועות.

בהתחשב בתפקיד מערכת העצבים (במיוחד החלוקה האוטונומית) בפתוגנזה של ריפלוקס גסטרו-ושטי, סימנים של דיסטוניה אוטונומית או פתולוגיה של מערכת העצבים המרכזית, מומלץ לרשום טיפול מורכב שלוקח בחשבון את כל החוליות בפתוגנזה של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי:

• תרופות וזואקטיביות (וינפוצטין, סינאריזין);
• חומרים נויטרופיים (חומצה הופנטנית, פירצטם);
• תרופות בעלות פעולה מורכבת (אינסטנון, פניבוט, גליצין וכו'):
• תרופות הרגעה ממקור צמחי (תכשירים של צמח האם, ולריאן, כשות, צמח סנט ג'ון, נענע, עוזרר).

דוגמה לתוכנית טיפול בסיסית:

• פוספלוגל - 3 שבועות;
• מוטיליום - 3-4 שבועות.

מומלץ לחזור על מהלך הטיפול עם חומרים פרוקינטיים לאחר חודש.

שאלת הכדאיות של מתן תרופות נוגדות הפרשה (חוסמי קולטן היסטמין H2 _או מעכבי משאבת פרוטון) נקבעת באופן פרטני, תוך התחשבות במכלול התסמינים הקליניים השורר, בתוצאות מחקר תפקוד יצירת החומצה של הקיבה (מצב היפר-פרשה), ניטור יומי של רמת החומציות (pH) (רפלוקס חומצי מבוטא של הקיבה), וכן במקרה של יעילות לא מספקת של תוכנית הטיפול הבסיסית.

פִיסִיוֹתֶרָפִּיָה

הם משתמשים בפורזה עם זרמים מווסתים סינוסואידליים עם צרוקאל באזור האפיגסטרי, גלי דצימטר באזור הצווארון, ומכשיר אלקטרוסון.

במהלך תקופת ההפוגה, מומלץ לילדים לעבור טיפולי ספא במוסדות גסטרואינטסטינליים.

טיפול כירורגי במחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית

פונדופליקציה מבוצעת בדרך כלל בשיטת ניסן או ת'אל. אינדיקציות לפונדופליקציה:

• תמונה קלינית בולטת של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי, הפוגעת משמעותית באיכות חייו של המטופל למרות טיפול תרופתי חוזר ונשנה נגד ריפלוקס;
• תסמינים אנדוסקופיים מתמשכים ארוכי טווח של דלקת ריפלוקס בוושט בדרגה III-IV על רקע טיפולים חוזרים ונשנים;
• סיבוכים של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי (דימום, היצרות, ושט בארט);
• שילוב של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי עם בקע של פתח הסרעפת בוושט.

טיפול נגד הישנות של מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטית אצל ילדים

השימוש בתרופות נוגדות חומצה ופרוקינטיות, תרופות נוגדות הפרשה במהלך תקופת הפוגה קלינית ומורפולוגית יציבה אינו מצוין, אך ניתן לרשום למטופל תרופות סימפטומטיות לשימוש "לפי דרישה".

במקרה של דלקת ושט בדרגה III-IV, מומלץ מתן ממושך של מעכבי משאבת פרוטונים (1-3 חודשים) במינון תחזוקה (חצי). למניעת הישנות, מומלץ להשתמש בקורסי פיטו-ויטמינים ותרפיה בסתיו-אביב, וכן בבלנאותרפיה.

ילדים עם מחלת ריפלוקס גסטרו-ושטי בשלב של רמיסיה קלינית ואנדוסקופית לא שלמה מומלץ לקחת שיעורי חינוך גופני בקבוצה הראשית מבלי לעבור סטנדרטים בזמן ומבלי להשתתף בתחרויות; בשלב של רמיסיה קלינית ואנדוסקופית מלאה, שיעורים בקבוצה הראשית מותרים.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

השגחה אמבולטורית

הילד החולה נמצא במעקב עד להעברה למרפאת חוץ למבוגרים על ידי רופא ילדים מקומי וגסטרואנטרולוג מחוזי. תדירות הבדיקות תלויה בנתונים הקליניים והאנדוסקופיים והיא לפחות פעמיים בשנה.

תדירות הבדיקה הפיברואוספגוגוסטרודואודנוסקופיה נקבעת באופן אינדיבידואלי על סמך נתונים קליניים ואנמנסטיים, תוצאות מחקרים אנדוסקופיים קודמים ומשך ההפוגה הקלינית.

• במקרה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי שלילית אנדוסקופית ודלקת ריפלוקס ושט בדרגה I, המחקר מצוין רק במקרה של החמרה של המחלה או בעת מעבר לרשת המבוגרים.
• במקרה של מחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי ו/או ריפלוקס אזופגיטיס בדרגה II-III, מבוצעת פיברואסופוגוגאסטרודואודנוסקופיה פעם בשנה או במהלך החמרה של המחלה, וכן בעת מעבר לרשת מבוגרים.
• במחלת ריפלוקס קיבתי-ושטי עם דלקת ריפלוקס בוושט בדרגה IV (כיב ושט, ושט בארט), המחקר מתבצע כל 6 חודשים בשנה הראשונה למעקב וכל שנה לאחר מכן (בכפוף להפוגה קלינית של המחלה).

מחקר של תפקוד ההפרשה של הקיבה (pH-metry) מתבצע לא יותר מפעם אחת כל 2-3 שנים. הצורך והעיתוי של ניטור pH יומי חוזר ונשנה נקבעים באופן אינדיבידואלי.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]