כימותרפיה לסרטן הקיבה

טיפול בסרטן הקיבה בשני השלבים הראשונים (לרוב פחות בשלב השלישי) מתבצע בניתוח. ככלל, כימותרפיה נקבעת לאחר הניתוח. לעיתים תרופות נגד גידולים נקבעות לפני הניתוח.

טבליות, עירוי תוך ורידי או זריקות הורסים תאי גידול, מפחיתים את הסיכון לגרורות, ממזערים את מספר ההתקפים ומאריכים את חיי המטופל.

ברפואה המודרנית, כימותרפיה לסרטן הקיבה מחולקת לתחומים הבאים:

• שימוש אדג'ובנטי בחומרים תרופתיים לאחר ניתוח רדיקלי;
• שימוש ניאו-אדג'ובנטי בתרופות לפני ניתוח ולאחר מכן טיפול תוך-צפקי;
• כימותרפיה לסרטן קיבה מפושט.

מטרת הניתוח היא כריתה של הרקמות הפגועות, עם אפשרות להסרת חלק מהקיבה ובלוטות הלימפה הסמוכות כדי למנוע היווצרות גרורות. מצבם של חולים עם גידולים שאינם ניתנים לניתוח משתפר על ידי ניתוח פליאטיבי.

נטילת תרופות נגד גידולים לפני הניתוח מסייעת בהפחתת מוקד הגידול ומקלה על הניתוח. כימותרפיה לאחר הניתוח מפחיתה את הסיכון להישנות של תאי סרטן ולהתפשטות התהליך הממאיר לאיברים אחרים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אינדיקציות לכימותרפיה לסרטן הקיבה

טיפול אנטי-גידולי נקבע במקרים הבאים:

• לצורך הכנה לטיפול כירורגי או בשילוב איתו;
• כאשר תאי סרטן גדלים על פני השטח הפנימיים של הצפק;
• אם מתגלות גרורות בכבד;
• כדי להקטין את גודלו של גידול שאינו ניתן לניתוח;
• במידת הצורך, להקל על מצבו של המטופל על ידי הקלה על תסמינים אונקולוגיים.

האינדיקציות לכימותרפיה לסרטן הקיבה תלויות בסוג הגידול, בשלב תהליך הסרטן ובאפשרות של התערבות כירורגית. בהקשר לאמור לעיל, כימותרפיה לסרטן הקיבה מחולקת ל:

• עצמאי - ניתנת לחולים שאינם ניתנים לניתוח כאשר לא ניתן להסיר את הגידול, ישנן גרורות מרובות או שהמטופל עצמו מסרב לניתוח. במקרה זה, תרופות נוגדות גידול משפרות את איכות חייו של המטופל, מפחיתות את הביטויים השליליים של המחלה, מאריכות את החיים וגם מעכבות את התפתחות תאי הסרטן ואת התפשטות הגרורות;
• נאו-אדג'ובנטי ואדג'ובנטי (לפני ואחרי ניתוח) - במקרה הראשון, הטיפול מסייע בהפחתת שטח הנגע הפתולוגי ומקל על מהלך ההתערבות הכירורגית. מטרת הטיפול התרופתי לאחר הניתוח היא למנוע הישנות על ידי סילוק גרורות מיקרו/מקרו;
• פליאטיבי - מומלץ לסרטן קיבה נרחב (ניתן דרך הווריד או באמצעות משאבת עירוי);
• תוך-צפקית - אינדיקציה לחשיפה נדירה ביותר היא אבחון של תאי גידול בחלק הפנימי של חלל הצפק בשילוב עם מיימת (הצטברות נוזלים). תרופות ניתנות ישירות באמצעות קטטר, לאחר הוצאת תוכן הנוזל. תרופות נוגדות בחילות משמשות במקביל;
• עירויים פרמקולוגיים לעורק הכבד - הכרחיים כאשר מתגלות גרורות בכבד. המניפולציה, הנחשבת ניסיונית, מבוצעת בהרדמה כללית. החדרה כזו מאפשרת להעביר את התרופות דרך חתך קטן בצפק ישירות לכבד שנפגע מגרורות.

כימותרפיה אדג'ובנטית לסרטן הקיבה

המטרה העיקרית של כימותרפיה אדג'ובנטית היא להשפיע על תהליך המיקרומטסטזיס לאחר כריתת הגידול הראשוני בקיבה ומקרומטסטזות הממוקמות בבלוטות הלימפה הסמוכות. הצלחת הטיפול מוערכת על ידי מדדי ההישרדות החציוניים ותוחלת החיים בקרב קבוצת החולים הנחקרת.

בפרקטיקה הקלינית, כימותרפיה אדג'ובנטית לסרטן הקיבה היא גישה לא סטנדרטית, המוסברת על ידי היעדר תרופות תרופתיות יעילות ומשטרי טיפול לגידולי קיבה. למרבה הצער, עד היום, כל שילובי הטיפול הזמינים לסרטן קיבה ניתוחי עם גרורות, כאשר הגידול חודר מעבר לשכבה התת-רירית, מספקים שיעור הישרדות חציוני של חמש שנים של 20-30% בלבד מהמקרים.

על פי ניסויים אקראיים המבוססים על 5-פלואורואורציל, שנערכו בכל רחבי העולם, לא ניתן היה לזהות יתרון ברור של הטיפול המשולב. חוסר היכולת לתעד הבדלים בהישרדות מוסבר על ידי מספר לא מספיק של חולים בקבוצות הנחקרות. עם זאת, נתונים של מדענים יפנים מצביעים על כך שכימותרפיה לסרטן הקיבה בתקופה שלאחר הניתוח משפרת את שיעור ההישרדות של שלוש שנים בכמעט 12%. מצד שני, כ-30% מהחולים לא הצליחו להשלים 12 חודשי טיפול עם פלואורופירימידין S1 דרך הפה עקב רעילות ברורה. על פי תוצאות של מטא-אנליזות דומות, כימותרפיה אדג'ובנטית לסרטן הקיבה הפחיתה את הסיכון הכולל לתמותה בממוצע של 4%.

הצורך בכימותרפיה אדג'ובנטית תוך-צפקית נובע ממספר ההתקפים לאחר הניתוח בצורת גרורות בצפק. תרופות כימותרפיות (5-פלואורואורציל, ציספלטין ומיטומיצין) ניתנות באמצעות קטטר או באמצעות זילוח היפרתרמי ישירות לחלל הבטן.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

קורס כימותרפיה לסרטן הקיבה

בנוגע לסרטן קיבה הניתן לכריתה לאחר ניתוח רדיקלי, טקטיקות של מעקב דינמי קפדני נמצאות בתוקף מזה תקופה ארוכה. תוצאות מחקרים בינלאומיים אחרונים מצביעות על כך שחולים עם סרטן קיבה מתקדם מקומית, בהיעדר התוויות נגד, מומלץ לעבור טיפול משולב באחת משלוש האפשרויות הבאות:

• טיפול אדג'ובנטי - טיפול כימותרפי לאחר ניתוח לסרטן הקיבה, המופעל 4-6 שבועות לאחר הניתוח בהיעדר סיבוכים חמורים ולאחר נורמליזציה של פרמטרים קליניים ומעבדתיים. תוכנית XELOX (CAPOX) (שילוב פומי של קסלודה ואוקסליפלטין) או FOLFOX (שילוב של 5-פלואורואורציל/לויקובורין ואוקסליפלטין תוך ורידי) משמשת למשך שישה חודשים. אם יש התוויות נגד לשימוש באוקסליפלטין, טיפול של שישה חודשים עם קפציטבין אפשרי;
• טיפול פריאופרטיבי – 2-3 סבבי טיפול רב-כימותרפי ניתנים בהתאם למשטרי CF (ציספלטין + 5-פלואורורציל), ECF (אפירוביצין + ציספלטין + 5-פלואורורציל) או ECX (אפירוביצין + ציספלטין + קפציטבין). אם אין סימנים של אי-ניתנות לכריתה, יש צורך בהתערבות כירורגית עם 3-4 מחזורים נוספים של כימותרפיה דומה (6 סבבים בסך הכל);
• טיפול כימותרפי וקרינה לאחר ניתוח:
  • למשך 5 ימים – 5-פלואורואורציל 425 מ"ג/מ"ר ^{ולואקובורין} 20 מ"ג/ ^מ"ר;
  • מהיום ה-28, טיפול בקרינה 45 גרם (5 ימים בשבוע במשך 5 שבועות במקטעים של 1.8 גרם) + 5 פלואורואורציל 400 מ"ג/מ"ר ^{ולוקובורין} 20 מ"ג/מ"ר ^ב -4 הימים הראשונים וב-3 הימים האחרונים של הטיפול בקרינה;
  • לאחר סיום טיפול בקרינה, חודש לאחר מכן, מבוצעים 2 מחזורים נוספים: 5-פלואורואורציל 425 מ"ג/ ^מ"ר ולואקובורין 20 מ"ג/ ^מ"ר מהיום הראשון עד החמישי במרווח של 28 ימים.

משטרי כימותרפיה לסרטן הקיבה

בחירת תוכנית תרופות נגד גידולים תלויה במידה רבה במצבו הכללי של המטופל ובתמונה הקלינית. לדוגמה, עבור חולים צעירים עם מצב כללי משביע רצון ללא סיבוכים (ללא דימום), מומלץ טיפול כימותרפי עם פלטינום MEP. בטיפול בחולים קשישים ובאנשים מוחלשים, עדיפים טיפולי כימותרפיה מסוג ELF לסרטן הקיבה, שהם פחות רעילים וניתנים לביצוע במסגרת אשפוז אמבולטורי.

[ 10 ], [ 11 ]

לִמְדוֹד

• מיטומיצין 5 מ"ג/מ"ר דרך הווריד בימים 1 ו-7;
• אטופוזיד 60 מ"ג/מ"ר דרך הווריד בימים 4, 5, 6;
• ציספלטין 40 מ"ג/מ"ר דרך הווריד בימים 2 ו-8.

קורסים טיפוליים כל 4 שבועות.

שֵׁדוֹן

• אטופוזיד 120 מ"ג/מ"ר דרך הווריד בימים 1, 2, 3;
• לוקובורין 30 מ"ג/מ"ר דרך הווריד בימים 1, 2, 3;
• 5-פלואורואורציל 500 מ"ג/מ"ר תוך ורידי באמצעות זרם סילון בימים 1, 2, 3.
• יש לחזור על מהלך הטיפול ביום ה-28.

העניין בשילובים של אירינוטקן וטקסנים, כמו גם ציספלטין ודוסטקסל, גדל משמעותית. כימותרפיה לסרטן הקיבה באמצעות משטרי TC ו-TCF הראתה יעילות גבוהה.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

TS

• דוסטקסל 75 מ"ג/מ"ר תוך ורידי יום אחד;
• ציספלטין 75 מ"ג/מ"ר במתן תוך ורידי יום אחד.

יש לחזור על הטיפול כל 3 שבועות.

TCF

• דוסטקסל 75 מ"ג/מ"ר תוך ורידי יום אחד;
• ציספלטין 75 מ"ג/מ"ר תוך ורידי יום אחד;
• 5-פלואורואורציל במינון יומי של 750 מ"ג/מ"ר בעירוי תוך ורידי בימים 1-5.

קורס טיפולי כל 3 שבועות.

שילובים עם פלואורופירימידינים נחקרים באופן פעיל, בשל תכונותיהם הפרמקוקינטיות המחקות את ההשפעה ארוכת הטווח של 5-פלואורורציל. תגלית זו מאפשרת להחליף את עירויי 5-פלואורורציל המייגעים עבור הצוות והמטופלים כחלק מתוכנית ECF במתן פומי של קפקאבין או UFT (צורת מחסן של פלואורופור ואורציל). לקפקאבין שיעורי ספיגה טובים גם בחולים שעברו כריתת קיבה.

ECF

• אפירוביצין 50 מ"ג/מ"ר דרך הווריד כל 3 שבועות;
• ציספלטין 60 מ"ג/מ"ר דרך הווריד כל 3 שבועות;
• 5-פלואורואורציל במינון יומי של 200 מ"ג/מ"ר באמצעות עירוי תוך ורידי רציף במשך 18-21 שבועות.

יש לציין כי הצלחות הטיפול האנטי-גידולי הן צנועות למדי, מה שאומר שיש צורך לחפש שילובים חדשים.

[ 19 ]

תרופות כימותרפיות לסרטן הקיבה

במשך זמן רב, 5-פלואורואורציל נותרה התרופה העיקרית בטיפול נוגד גידול, אשר הוחלפה על ידי אירינוטקן, טקסנים וציספלטין. בהתייחס לבחירת הטיפול, אין עדויות קליניות ליעילות נמוכה יותר של כימותרפיה עם 5-פלואורואורציל בהשוואה לשיטה המשולבת. משטרי טיפול המבוססים על מספר תרופות הם בעלי השפעה אובייקטיבית נוגדת גידול, אך לרוב אינם מגדילים את תוחלת החיים ביחס לטיפול יחיד עם 5-פלואורואורציל, כפי שניתן לראות בטבלה שלהלן.

תרופות כימותרפיות לסרטן הקיבה ויעילותן:

מסמך ללא שם

תרופות נגד גידולים	מספר חולים	יעילות אובייקטיבית, %
אנטי-מטבוליטים: 5 פלואורורציל מתוטרקסט גמציטבין UFT הידרוקסיאוריאה (לגוף) פלואורופור (לגוף)	416 28 15 188 31 19	21 11 0 28 19 19
טקסנים: פקליטקסל דוסטקסל	98 123	17 21
אַנְטִיבִּיוֹטִיקָה: מיטומיצין C דוקסורוביצין אפירוביצין	211 141 80	30 17 19
נגזרות פלטינה: ציספלטין קרבופלטין	139 41	19 5
מעכבי טופואיזומראז: אירינוטקן טופוטקן	66 33	23 6

כימותרפיה לסרטן הקיבה מחולקת לפי שיטת מתן התרופה לגוף:

• זריקות;
• שימוש בטבליות;
• דרך הווריד באמצעות קטטר;
• משאבת עירוי (משאבת עירוי).

כימותרפיה לאחר כריתת קיבה

כאשר גרורות גדלות, נדרשת כריתת קיבה או הסרה מלאה של הקיבה. עד לאחרונה, חולים עם סרטן קיבה גרורתי נחשבו לחשוכי מרפא, אך מחקרים של מדענים גרמנים הראו את יעילות הכימותרפיה ולאחריה כריתה מלאה של הקיבה או הוושט והגרורות. הטיפול בוצע על פי תוכנית FLOT, שתרמה לעלייה בתוחלת החיים והראתה תוצאות מצוינות במשך ההפוגה. כימותרפיה טרום ניתוחית לסרטן קיבה כללה נטילת 5-פלואורורציל, אוקסליפלטין ודוסטקסל.

במקרה של הסרה מלאה של הקיבה, הוושט מחובר ישירות למעי הדק. תקופת ההחלמה עבור חולים שעברו ניתוח כזה מתארכת עד למשקל הגוף הנורמלי. המטופל יזדקק למערכת תזונה אופטימלית המסייעת לנרמל את תהליך היציאות ולחדש את מאזן הוויטמינים. כימותרפיה לאחר הסרה של הקיבה עם בניית תוכניות טיפוליות אישיות משמשת למניעת הישנות אונקולוגית בהיעדר הידרדרות במצב הכללי וסיבוכים.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

התוויות נגד לכימותרפיה לסרטן הקיבה

ישנן התוויות נגד מוחלטות ויחסיות לכימותרפיה לסרטן הקיבה. להלן התוויות נגד לטיפול תרופתי נגד גידולים:

• תפקוד לקוי כרוני של הכבד והכליות;
• צורות קשות של מחלות זיהומיות;
• מחלת נפש;
• צינורות מרה חסומים;
• הידרדרות במצבו הכללי של המטופל;
• אונקולוגיה לא פולשנית;
• מסקנתם של מספר מומחים לגבי חוסר היעילות של כימותרפיה.

התוויות נגד יחסית כוללות:

• מצב של חוסר חיסוני;
• דלקת מפרקים שגרונית;
• גיל המטופל;
• טיפול באנטיביוטיקה ותרופות אנטי-אפילפטיות.

מאחר וכימותרפיה לסרטן הקיבה כרוכה לעיתים קרובות במספר סיבוכים ויכולה להשפיע לרעה על בריאות הגוף בכללותו, על הרופא המטפל לשקול היטב את היתרונות והחסרונות לפני תחילת הקורס. ההחלטה הסופית מושפעת מ: תוצאות בדיקות מעבדה ואבחון מלא של מצבו של המטופל, כמו גם מנוכחות הריון. במהלך הטיפול, חשוב לעבור בדיקות סדירות על מנת להבין באופן מלא את השפעת הטיפול האנטי-גידולי על הגוף ולנטר כל שלב.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

תופעות לוואי של כימותרפיה לסרטן הקיבה

במובנים רבים, תופעות הלוואי של כימותרפיה לסרטן הקיבה נובעות מהתרופה בה משתמשים ומהמינון שלה. טיפול אנטי-גידולי הורג סרטן, אך יחד עם זאת, תאים בריאים לחלוטין סובלים מ:

• זקיקי שיער - למרבה הצער, התקרחות היא בלתי נמנעת. לאחר טיפול כימותרפי, שיער מופיע שוב לרוב, אך על המטופל להיות מוכן לשינויים במבנהו, בצבעו וכו';
• דם - כאשר תכולת תאי הדם הבריאים יורדת, נגעים זיהומיים שכיחים. על רקע עייפות מהירה ועייפות כרונית, נוצרים באופן מיידי חבורות והמטומות. במהלך כימותרפיה, חשוב לעקוב אחר רמת תאי הדם, ובמידת הצורך, לקחת הפסקה מנטילת תרופות או להפחית את המינון במקביל של חומרים המטופויאטיים;
• דפנות מערכת העיכול - טיפול תרופתי מוביל להידרדרות בתיאבון עם הופעת בחילות, הקאות, יציאות והיווצרות כיבים בפה ובשפתיים.

כימותרפיה לסרטן הקיבה עלולה לגרום לאובדן שמיעה, פריחות עור שונות, עקצוץ או חוסר תחושה בכפות הרגליים ובידיים. כדי לנרמל את מצבו של המטופל, פותחו תוכניות מיוחדות המיושמות על ידי הרופא המטפל באופן פרטני בכל מצב ספציפי.

סיבוכים של כימותרפיה לסרטן הקיבה

טיפול נגד גידולים מסוכן עקב סיבוכים הנגרמים מרעילות של חומרים פרמקולוגיים ומאפיינים אישיים של התפתחות המחלה עצמה. כימותרפיה לסרטן הקיבה כרוכה בירידה במשקל, אשר יש לקחת בחשבון בעת פיתוח משטרי טיפול. ירידה פעילה במשקל בחודש האחרון או פער של 10% מהערך ההתחלתי נחשבים לתוצאות שליליות. כימותרפיה לסרטן הקיבה במקרה זה מעוררת דלקת סטומטיטיס, אלח דם, נויטרופניה, דלקת מעיים עם שלשול חמור. מומלץ למטופלים לרשום קורסי תרופות ללא שילובים המכילים פלטינה.

תופעת לוואי חמורה של התרופות היא דיספאגיה חמורה או מלאה כתוצאה מהיצרות או סירוב לאכול כתוצאה מסלידה ממזון. ניתן להמשיך בכימותרפיה לאחר שמשקל הגוף חוזר לעצמו וכל תופעות הלוואי נעלמות.

סיבוכים של כימותרפיה לסרטן הקיבה כוללים דימום מסכן חיים במקרה של גידול ראשוני שלא הוסר או כתוצאה מהישנות באתר האנסטומוזה. כדי להימנע ממצב מסוכן שכזה, יש צורך לבדוק את רמת ההמוגלובין 2-3 פעמים בשבוע. על המטופל לעקוב אחר מצבו. אם מתגלה מלנה (מסה הדומה לקפה טחון) בצואה או הקאות עם דם, יש להודיע מיד לרופא המטפל. מתן התרופה מופסק, וכל מאמצי הצוות הרפואי מופנים לטיפול המוסטטי סימפטומטי, כולל הליך החלפת דם.

דימום המוביל להתפוררות הגידול הוא אינדיקציה לכריתת קיבה (כריתת קיבה פליאטיבית).

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

תזונה במהלך כימותרפיה לסרטן הקיבה

תזונה מאורגנת כראוי במהלך כימותרפיה לסרטן הקיבה היא עזרה גדולה לגוף, תוך הימנעות מצריכת שומנים מן החי (בשר, דגים, ביצים, שומן חזיר, שמנת חמוצה, מוצרי חלב וכו'). יש לתת עדיפות לשומנים ממקור צמחי. האפשרות האידיאלית תהיה שמן זית ושמן פשתן המתקבל בכבישה קרה. כמו כן, תצטרכו לשכוח ממאפים, עוגות ופשטידות. חלופה תהיה דייסת דגנים מלאים ולחם (רצוי ללא שמרים) עם סובין. יש להעשיר את השולחן במהלך כימותרפיה בירקות, פירות וירקות טריים וגולמיים ככל האפשר. חלות הגבלות על סוכר ומלח.

שיטות בישול - מאודה, מבושל, מבושל, אפוי. בנוסף למטוגן (כולל על אש גלויה), יש להימנע ממזון מעושן, מלוח ומשומר. מספר הארוחות צריך להגיע ל-5-6 ביום, במנות קטנות, כדי להפחית את שחרור האנרגיה היקרה לעיכול והטמעת המזון.

כימותרפיה לסרטן הקיבה דורשת הקפדה על דיאטה:

• החלפת בשר בקטניות (מקור חלבון שאינו דורש מהגוף להוציא משאבים במהלך תהליך העיכול);
• אם אינכם יכולים לוותר על דגים, אכלו זנים דלי שומן של פירות ים;
• מוצרי חלב דלי שומן מותרים;
• אין לאכול אוכל שרוף;
• לא לכלול משקאות המכילים קפה ואלכוהול;
• לשתות מים נקיים;
• לשלוט במשקל שלך.

כיצד לשקם את הקיבה לאחר כימותרפיה?

היפטרות משיכרון, חיזוק מערכת החיסון, שחזור תפקוד האיברים והמערכות הפנימיים הן המשימות העיקריות של טיפול מורכב לאחר נטילת תרופות נגד גידולים. כל מטופל יזדקק לתוכנית החלמה אישית, הכוללת דיאטה, ניקוי צמחי מרפא, מיצים וארומתרפיה, ניקוז לימפטי, פעילות גופנית (שחייה, טיפול גופני) וכו'.

סיבוכים נפוצים של כימותרפיה הם כיבים, דלקת קיבה, עצירות, דיסבקטריוזיס, קנדידה, שלשולים, בחילות, הקאות וכו'. תרופות המפחיתות את רגישות מרכז ההקאה נקבעות למניעת הקאות. צמחי מרפא מרים (לענה, ג'נטיאן וכו') מסייעים בגירוי פעילות ההפרשה של הקיבה. ניתן גם לנרמל את הצואה בעזרת צמחי מרפא:

• לשלשולים - ברגניה, צינצנת ביצות, גלנגל;
• לעצירות - סנה, אשחר, שמיר, אניס, שומר.

השלבים הבאים מראים כיצד לשקם את הקיבה לאחר כימותרפיה:

• סילוק שכרות כללית - שמירה על משטר שתייה מרובה (שתיית מים רבים יותר, מרתחים של ורד בר/גרגרי יער, מיץ חמוציות/לינגונברי) ונטילת תרכובות משתנות (שורש עשב ספה, זנב סוס);
• סילוק חומרים רעילים ממערכת העיכול - למטרה זו משתמשים בפחם פעיל, זוסטרין, פוליפפן, צמחי מרפא המפרישים ריר (אנג'ליקה, מרשמלו, זרעי פשתן);
• תיקון דיסבקטריוזיס עם זריעה בו זמנית של מיקרופלורה - במקרה זה, שילוב של רוזמרין בר ביצות עם טימין זוחל וצטרריה איסלנדית הוא הכרחי. זנים חיים של חיידקי חומצה לקטית משמשים גם הם בהצלחה.

כימותרפיה שנבחרה כראוי לסרטן הקיבה המבוססת על תרופות מודרניות (כולל סדרות ציטוסטטיות) מאפשרת להימנע מרוב ההפרעות במערכת העיכול.