אי ספיקה גונדוטרופית

אי ספיקה גונדוטרופית היא צורה של אי פוריות אנאובולטרית המאופיינת בפגיעה בחוליות המרכזיות של מערכת הרבייה, מה שמוביל לירידה בהפרשת הורמונים גונדוטרופיים.

הפרשת GnRH על ידי ההיפותלמוס היא המפתח ליצירת ותחזוקה של תפקוד תקין של בלוטות המין.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

אי ספיקה גונדוטרופית מתרחשת אצל 15-20% מהנשים הסובלות מאמנוריאה.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

שלבים

בהתאם לתוצאות המחקר ההורמונלי, נבדלות דרגות החומרה הבאות של אי ספיקה גונדוטרופית:

• קל (LH 3.0–5.0 IU/L, FSH 1.75–3.0 IU/L, אסטרדיול 50–70 פימול/L);
• ממוצע (LH 1.5–3.0 IU/l, FSH 1.0–1.75 IU/l, אסטרדיול 30–50 פימול/l);
• חמור (LH < 1.5 IU/L, FSH < 1.0 IU/L, אסטרדיול < 30 פימול/L).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

טפסים

נבדלות הצורות הבאות של חוסר גונדוטרופי:

• היפותלמוס;
• בלוטת יותרת המוח.

[ 15 ], [ 16 ]

אבחון אי ספיקה גונדוטרופית

היעדר השפעת האסטרוגן על גוף האישה גורם למאפיינים אופייניים של הפנוטיפ: מבנה גוף סנוכואידי - קומה גבוהה, גפיים ארוכות, צמיחת שיער דלילה בערווה ובבתי השחי, היפופלזיה של בלוטות החלב, השפתיים, הקטנת גודל הרחם והשחלות. חומרת התסמינים הקליניים תלויה במידת אי הספיקה הגונדוטרופית.

מבחינה קלינית, אמנוריאה אופיינית לחולים עם אי ספיקה גונדוטרופית: ראשונית ב-70% מהמקרים, משנית ב-30% מהמקרים (אופיינית יותר לצורה ההיפותלמית).

שיטות מחקר מיוחדות

• האבחנה נקבעת על סמך תוצאות מחקר הורמונלי. בדרך כלל, רמות הסרום של LH (< 5 IU/L), FSH (< 3 IU/L) ואסטרדיול (< 100 pmol/L) נמוכות, עם ריכוזים תקינים של הורמונים אחרים.
• אולטרסאונד של איברי האגן (לקביעת מידת ההיפופלזיה של הרחם והשחלות).
• ליפידוגרם.
• מחקר צפיפות מינרלים בעצם (לזיהוי ומניעה של הפרעות מערכתיות אפשריות עקב היפואסטרוגניזם ארוך טווח).
• בדיקת הזרע של בן/בת הזוג ופתיחות החצוצרות של האישה על מנת לשלול גורמים אחרים של אי פוריות.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

אבחון דיפרנציאלי

לאבחון מבדל של צורות היפותלמוס והיפופיזה של אי ספיקה גונדוטרופית, נעשה שימוש בבדיקה עם אגוניסט של הורמון משחרר גונדוטרופין (GnRH) (למשל, טריפטורלין דרך הווריד 100 מק"ג פעם אחת). הבדיקה נחשבת חיובית אם, בתגובה למתן תרופות (LS), נצפית עלייה בריכוזי LH ו-FSH פי 3 לפחות בדקה ה-30-45 של המחקר. בדיקה שלילית מצביעה על צורת אי ספיקה של בלוטת יותרת המוח, בדיקה חיובית מצביעה על תפקוד בלוטת יותרת המוח שנשמר ונזק למבנים ההיפותלמוסיים.

יַחַס אי ספיקה גונדוטרופית

טיפול בבעיות פוריות עקב אי ספיקה גונדוטרופית מתבצע בשני שלבים:

• שלב 1 - הכנה;
• שלב 2 - אינדוקציה של ביוץ.

בשלב ההכנה, מתבצע טיפול הורמונלי חלופי מחזורי ליצירת פנוטיפ נשי, הגדלת גודל הרחם, ריבוי אנדומטריום, הפעלת מנגנון הקולטנים באיברי המטרה, מה שמגביר את יעילות גירוי הביוץ העוקב. עדיף להשתמש באסטרוגנים טבעיים (אסטרדיול, אסטרדיול ולרט) וגסטגנים (דידרוגסטרון, פרוגסטרון). משך הטיפול ההכנה תלוי בחומרת ההיפוגונדיזם והוא 3-12 חודשים.

תרופות המועדפות:

• אסטרדיול דרך הפה 2 מ"ג 1-2 פעמים ביום, מהלך 15 ימים או
• אסטרדיול ולרט דרך הפה 2 מ"ג 1-2 פעמים ביום, מהלך 15 ימים, לאחר מכן
• דידרוגסטרון דרך הפה 10 מ"ג 1-2 פעמים ביום, קורס של 10 ימים או
• פרוגסטרון דרך הפה 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או וגינלית 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או תוך שרירית 250 מ"ג פעם ביום, מהלך 10 ימים. הכנסת האסטרוגן מתחילה ביום השלישי-חמישי של התגובה הווסתית.

תרופות אלטרנטיביות:

סכמה 1:

• אסטרדיול 2 מ"ג פעם ביום, טיפול של 14 ימים, לאחר מכן
• אסטרדיול/דידרוגסטרון 2 מ"ג/10 מ"ג פעם ביום, מהלך 14 ימים.

תוכנית 2:

• אסטרדיול ולרט דרך הפה 2 מ"ג פעם ביום, מהלך 70 יום, לאחר מכן
• אסטרדיול ולרט/מדרוקסיפרוגסטרון דרך הפה 2 מ"ג/20 מ"ג פעם ביום, מהלך 14 יום, לאחר מכן
• פלצבו פעם ביום, מהלך 7 ימים. תוכנית 3:
• אסטרדיול ולרט דרך הפה 2 מ"ג פעם ביום, מהלך 11 ימים;
• אסטרדיול ולרט/נורגסטרל דרך הפה 2 מ"ג/500 מק"ג פעם ביום, מהלך 10 ימים, לאחר מכן הפסקה של 7 ימים.

לאחר השלמת השלב הראשון, מתבצעת השראת ביוץ, שעקרונותיה העיקריים הם בחירה נאותה של התרופה והמינון ההתחלתי שלה וניטור קליני ומעבדתי קפדני של המחזור המגורה.

התרופות המועדפות בשלב זה הן מנוטרופינים.

• מנוטרופינים תוך שריריים 150-300 יחידות בינלאומיות פעם ביום, באותו הזמן, מהיום השלישי עד החמישי של התגובה הווסתית. מינון ההתחלה תלוי בחומרת אי הספיקה הגונדוטרופית. התאמת המינון נבדקת על פי הדינמיקה של גדילת הזקיק (בדרך כלל 2 מ"מ/יום). עם גדילת זקיק איטית, המינון עולה ב-75 יחידות בינלאומיות, עם גדילה מהירה מדי, הוא מופחת ב-75 יחידות בינלאומיות. התרופה ניתנת עד להיווצרות זקיקים בוגרים בקוטר 18-20 מ"מ, לאחר מכן מנוהל גונדוטרופין כוריוני אנושי תוך שריריים 10,000 יחידות בינלאומיות פעם אחת.

לאחר אישור הביוץ, השלב הלוטאלי של המחזור נתמך:

• דידרוגסטרון דרך הפה 10 מ"ג 1-3 פעמים ביום, מהלך 10-12 ימים או
• פרוגסטרון דרך הפה 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או וגינלית 100 מ"ג 2-3 פעמים ביום, או תוך שרירית 250 מ"ג פעם אחת ביום, מהלך 10-12 ימים.

בהיעדר תסמינים של גירוי יתר שחלתי, ניתן להשתמש ב:

• גונדוטרופין כוריוני אנושי באופן שרירי 1500-2500 יחב"ל פעם ביום בימים 3.5 ו-7 של השלב הלוטאלי.

אם הקורס הראשון אינו יעיל, מתבצעים קורסים חוזרים של אינדוקציה של ביוץ בהיעדר ציסטות בשחלות.

תוכנית חלופית להשראת ביוץ היא שימוש באגוניסטים של GnRH (יעילים רק בצורה ההיפותלמית), הניתנים דרך הווריד מהיום השלישי עד החמישי של התגובה הווסתית למשך 20-30 ימים במצב פועם (מנה אחת למשך דקה כל 89 דקות) באמצעות מכשיר מיוחד. אם הקורס הראשון אינו יעיל, מתבצעים קורסים חוזרים של השראת ביוץ בהיעדר ציסטות בשחלות.

לא מומלץ להשתמש באנטי-אסטרוגנים כדי לגרום לביוץ במקרים של אי ספיקה גונדוטרופית.

תַחֲזִית

יעילות הטיפול תלויה במידת אי הספיקה הגונדוטרופית, בגיל האישה ובמידת התאמת הטיפול המכין.

בצורת בלוטת יותרת המוח של אי ספיקה גונדוטרופית, אינדוקציה של ביוץ באמצעות מנוטרופינים מובילה להריון ב-70-90% מהנשים.

בצורה ההיפותלמוס, אינדוקציה של ביוץ באמצעות מנוטרופינים יעילה ב-70% מהנשים, ואינדוקציה באמצעות מתן פועם של אגוניסט GnRH יעילה ב-70-80% מהנשים.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]