כאב נוירופתי

כאב נוירופתי (נוירוגני), כסוג של כאב כרוני, נגרם כתוצאה מנזק למערכת העצבים ההיקפית או המרכזית, או ממחלה הפוגעת בעצבים תחושתיים או בגרעינים מרכזיים. דוגמאות: כאבי גב תחתון, נוירופתיה סוכרתית, נוירלגיה פוסט-הרפטית, כאב מרכזי או תלמי פוסט-טראומטי, וכאב פנטום לאחר קטיעה.

כאב נוירופתי מסווג בדרך כלל על סמך הגורם האטיולוגי הגורם נזק למערכת העצבים או על סמך לוקליזציה אנטומית של הכאב (נוירלגיה טריגמינלית, גלוסופרינגיאלית, נוירלגיה בין-צלעית). כאב נוירופתי מאופיין במכלול של תסמונות שליליות וחיוביות. תסמונות אובדן מתבטאות בגירעון חושי בצורה של אובדן רגישות מלא או חלקי באזור העצבוב של העצבים הפגועים. תסמינים חיוביים מאופיינים בנוכחות כאב ספונטני בשילוב עם דיססתזיה ופרשתזיה.

לכאב נוירופתי מספר מאפיינים המבדילים אותו, הן מבחינה קלינית והן מבחינה פתופיזיולוגית, מכאב נוסיספטיבי (Bowsher, 1988):

1. לכאב נוירופתי יש אופי של דיססתזיה. ההגדרות הבאות נחשבות למאפיינים פתוגנומוניים עבורו: כאב בוער וכאב כואב (לרוב - עמום, פועם או לוחץ).
2. ברוב המכריע של מקרי כאב נוירופתי, נצפה אובדן חלקי של רגישות.
3. הפרעות צמחוניות אופייניות, כגון ירידה בזרימת הדם, היפרהידרוזיס והיפוהידרוזיס באזור הכואב. הכאב מתעצם לעיתים קרובות או גורם בעצמו להפרעות רגשיות ולחץ.
4. בדרך כלל נצפית אלודיניה (כלומר תחושת כאב בתגובה לגירויים בעוצמה נמוכה, שבדרך כלל ללא כאבים). לדוגמה, מגע קל, שאיפה קלה של אוויר או סירוק השיער בנוירלגיה טריגמינלית גורמים ל"מטח כאב" בתגובה (קוגלברג, לינדבלום, 1959). לפני יותר ממאה שנה, טרוסו (1877) ציין את הדמיון בין כאב ירי התקפי בנוירלגיה טריגמינלית לבין התקפים אפילפטיים. כיום ידוע כי ניתן לטפל בכל הכאבים הנוירוגניים הירי באמצעות נוגדי פרכוסים (סוורדלוב, 1984).
5. מאפיין בלתי מוסבר של אפילו כאב נוירופתי חמור הוא שהוא אינו מונע מהמטופל להירדם. עם זאת, גם אם המטופל נרדם, הוא מתעורר לפתע מכאב חמור.
6. כאב נוירוגני אינו מגיב למורפין ולאופיאטים אחרים במינונים משככי כאבים רגילים, דבר המדגים כי מנגנון הכאב הנוירוגני שונה מכאב נוסיספטיבי הרגיש לאופיואידים.

כאב נוירופתי מיוצג על ידי שני מרכיבים עיקריים: כאב ספונטני (שאינו תלוי בגירוי) והיפראלגזיה מושרת (תלוית בגירוי). כאב ספונטני יכול להיות קבוע או התקפי. ברוב החולים, כאב ספונטני קשור להפעלת סיבי C נוסיצפטיבים (נוסיצפטורים ראשוניים), שהם טרמינלים היקפיים של נוירונים חושיים ראשוניים (אפרנטים ראשוניים), שגופים שלהם ממוקמים בגנגליון השורש הגבי. כאב ספונטני מחולק לשני סוגים: כאב בלתי תלוי סימפתטית וכאב מתוחזק סימפתטית. כאב בלתי תלוי סימפתטית קשור להפעלת נוסיצפטורים ראשוניים כתוצאה מנזק לעצב פריפרי ונעלם או נסוג באופן משמעותי לאחר חסימה מקומית של העצב ההיקפי הפגוע או אזור העור הפגוע באמצעות הרדמה; הוא בדרך כלל בעל אופי יורי, דמוי חנית. כאב הנתמך על ידי סימפתטי מלווה בשינויים בזרימת הדם, ויסות תרמי והזעה, הפרעות תנועה, שינויים טרופיים בעור, בנספחים שלו, ברקמות תת עוריות, בפאשיה ובעצמות, וקשה יותר לטיפול.

היפראלגזיה היא המרכיב השני של כאב נוירופתי. היא קשורה בדרך כלל להפעלת סיבי A עבים בעלי מיאלין על רקע רגישות מרכזית (בדרך כלל, הפעלת סיבי A אינה קשורה לתחושות כאב). בהתאם לסוג הגירוי, היפראלגזיה יכולה להיות תרמית, קרה, מכנית או כימית. בהתאם למיקום, מבחינים בין היפראלגזיה ראשונית ומשנית. היפראלגזיה ראשונית ממוקמת באזור העצבוב של העצב הפגוע או באזור נזק הרקמות, היא מתרחשת בעיקר בתגובה לגירוי של נוסיצפטורים היקפיים שרגישו כתוצאה מהנזק. התהליך כולל גם קטגוריה של נוסיצפטורים הנקראים "שינה", שבדרך כלל אינם פעילים.

היפראלגזיה משנית נפוצה יותר, ומתפשטת הרבה מעבר לאזור העצבוב של העצב הפגוע. עקב עירור מוגבר של נוירונים חושיים בקרניים האחוריות של חוט השדרה הקשורים לאזור העצבוב של העצב הפגוע, מתרחשת רגישות של נוירונים שלמים סמוכים עם התרחבות אזור הקולטן. בהקשר זה, גירוי של סיבי חישה לא פגועים המעצבבים רקמות בריאות המקיפות את האזור הפגוע גורם להפעלה של נוירונים רגישים משנית, המתבטאת בכאב - היפראלגזיה משנית. רגישות של נוירונים בקרניים האחוריות מובילה לירידה בסף הכאב ולהתפתחות אלודיניה, כלומר להופעת תחושות כאב לגירוי שבדרך כלל אינו מלווה בהן (למשל, מישוש). שינויים בעירור של החלקים המרכזיים של המערכת הנוסיספטיבית הקשורים להתפתחות היפראלגזיה משנית ואלודיניה מתוארים במונח "רגישות מרכזית". רגישות מרכזית מאופיינת בשלושה סימנים: הופעת אזור של היפראלגזיה משנית, עלייה בתגובה לגירויים סופר-ספיים, והופעת תגובה לגירוי תת-ספי. שינויים אלה מתבטאים קלינית בהיפראלגזיה לגירויי כאב, המשתרעת הרבה יותר רחבה מאזור הנזק, וכוללים הופעת היפראלגזיה לגירוי שאינו כואב.

היפראלגזיה ראשונית ומשנית הן הטרוגניות. היפראלגזיה ראשונית מיוצגת על ידי שלושה סוגים - תרמית, מכנית וכימית, היפראלגזיה משנית - מכנית וקרה. בדיקה קלינית שמטרתה לזהות סוגים שונים של היפראלגזיה יכולה לא רק לאבחן את נוכחותה של תסמונת נוירופתיה של כאב, אלא גם, בהתבסס על ניתוח נתונים אלה, לזהות את המנגנונים הפתופיזיולוגיים של כאב והיפראלגזיה. המנגנונים הפתופיזיולוגיים של כאב והיפראלגזיה מגוונים מאוד וכיום נחקרים באופן פעיל.

נכון לעכשיו, אין שיטות טיפול שימנעו את התפתחות כאב נוירופתי, וגם אין תרופות יעילות וספציפיות ביותר המאפשרות שליטה על ביטוייו. מטרת הטיפול התרופתי היא, קודם כל, להפחית את עוצמת הכאב, מה שעוזר להתחיל טיפול שיקומי פעיל מוקדם ככל האפשר.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]