אימוראן

אימורן היא תרופה מדכאת חיסון המכילה את החומר הפעיל אזתיופרין.

[ 1 ]

אינדיקציות אימורנה

הוא משמש בשילוב עם קורטיקוסטרואידים או תרופות אחרות בעלות פעולה מדכאת חיסון - כאמצעי למניעת התפתחות דחייה בגוף לאחר השתלת איברים בודדים (לב, כליות או כבד), ובנוסף - כדי להפחית את הצורך בנוכחות קורטיקוסטרואידים בגוף לאחר השתלת כליה.

כתרופה מונותרפית או בשילוב עם גלוקוסטרואידים או תרופות אחרות, היא משמשת לעתים קרובות לטיפול במחלות הבאות:

• דלקת מפרקים שגרונית בצורה חמורה;
• SKV;
• פולימיוזיטיס עם דרמטומיוזיטיס;
• דלקת כבד אוטואימונית פעילה בשלב הכרוני של ההתפתחות;
• פמפיגוס וולגרי;
• דלקת עורקים פוליאוריתמית נודוזה;
• צורה המוליטית של אנמיה ממקור אוטואימוני;
• ITP כרוני עמיד;
• טרשת נפוצה בצורה התקפית.

טופס שחרור

משוחרר בצורת טבליות, בכמות של 25 יחידות באריזת שלפוחית. בתוך הקופסה יש 4 לוחיות שלפוחית.

[ 2 ], [ 3 ]

פרמקודינמיקה

אזתיופרין הוא נגזרת של 6-MP, שאין לו פעילות אך פועל כאנטגוניסט פורינים, ולתהליך הדיכוי החיסוני הוא דורש ספיגה דרך התאים ולאחר מכן אנבוליזם תוך תאי עם היווצרות של יסודות NTG בתהליך. רכיבים אלה, יחד עם תוצרי פירוק אחרים (לדוגמה, ריבונוקלאוטידים של 6-MP), מעכבים קישור דה נובו של פורין, כמו גם את הטרנספורמציה ההדדית של נוקלאוטידים פורינים. בנוסף, NTG משולבים בחומצות גרעין, מה שעוזר לשפר את התכונות המדכאות את מערכת החיסון של הטבליות.

מנגנוני פעולה אפשריים אחרים כוללים דיכוי של רוב המסלולים הביוסינתטיים בתוך חומצות גרעין, וכתוצאה מכך עיכוב בהתפשטות תאים (של אותם תאים המשתתפים בהגברה ובקביעת תגובות חיסוניות).

בהתחשב במנגנון פעולה זה, ההשפעה הרפואית מנטילת כדורים מתפתחת לאחר מספר שבועות או אפילו חודשים.

לא ניתן היה לקבוע באופן סופי כיצד פועל מתילניטרואימידאזול (תוצר פירוק של אזתיופרין, לא 6-MP). אך במערכות מסוימות יש לו השפעה חזקה יותר על פעילות החומר אזתיופרין מאשר היסוד 6-MP.

[ 4 ]

פרמקוקינטיקה

רמות 6-MP ואזתיופרין בפלזמה אינן מתואמות בבירור עם יעילות התרופה או רעילות התרופה.

קְלִיטָה.

אזתיופרין נספג בצורה משתנה ולא שלמה. הזמינות הביולוגית הממוצעת של רכיב 6-MP בעת נטילת 50 מ"ג של התרופה היא 47% (טווח 27-80%). נפח הספיגה אחיד בכל מערכת העיכול (כולל את הקיבה עם המעי הצפק והמעי הדק). עם זאת, נפח הספיגה של 6-MP לאחר נטילת אזתיופרין משתנה, ולכן הוא עשוי להשתנות באתרי ספיגה שונים. במקרה זה, הספיגה תהיה הגבוהה ביותר במעי הדק, בינונית בקיבה והנמוכה ביותר בצפק.

למרות שלא בוצעו מבחני אינטראקציה עם מזון במהלך השימוש באזתיופרין, נערכו מחקרים על הפרמטרים הפרמקוקינטיים של 6-MP, הקשורים לאזתיופרין. הזמינות הביולוגית היחסית הממוצעת של יסוד ה-6-MP מופחתת בכ-26% לאחר צריכת חלב או מזון בהשוואה לחוסר אכילה בלילה. חוסר היציבות של יסוד ה-6-MP בחלב נובע מקסנטין אוקסידאז (פירוק של 30% מתרחש תוך חצי שעה). יש ליטול טבליות לפחות 60 דקות לפני או 3 שעות לאחר צריכת חלב/מזון.

הֲפָצָה.

ערך שיווי המשקל של נפח התפלגות התרופה אינו ידוע. ערך שיווי המשקל הממוצע שלו (± ההסתברות לסטיית תקן) עבור רכיב 6-MP הוא 0.9±0.8 ליטר/ק"ג, אם כי ייתכן שערך זה אינו מוערך כראוי מכיוון שרכיב 6-MP מופץ לא באופן בלעדי בתוך הכבד, אלא בכל הגוף.

כאשר נוטלים את התרופה דרך הפה או בזריקה תוך ורידית, ריכוזי הרכיב 6-MP בנוזל השדרה נמוכים למדי או אפילו חסרי משמעות.

תהליכים מטבוליים.

אזתיופרין מתפרק במהירות על ידי חומר GST in vivo, והופך ל-6-MP ולמתילניטרואימידאזול. היסוד 6-MP חודר במהירות לקרום התא, ועובר הלאה במסלולים רב-מפלסיים, ועובר מטבוליזם נרחב עם המרה לתוצרי פירוק פעילים ולא פעילים (יש לציין כי אף אנזים בודד אינו נחשב דומיננטי). בשל המטבוליזם המורכב, עיכוב של אנזים בודד אינו יכול להסביר את כל המקרים הקיימים של השפעות חלשות או דיכוי מח עצם חזק.

לרוב, האנזימים האחראים על חילוף החומרים של החומר 6-MP או תוצרי הפירוק הבאים שלו הם: TPMT עם קסנטין אוקסידאז, כמו גם GPRT ו-IMPDH. אנזימים נוספים המשתתפים בתהליכי היווצרות תוצרי פירוק פעילים ולא פעילים הם GMPS, המקדם את היווצרות NTG, כמו גם ITPase.

הרכיב האזתיופרין עובר גם הוא מטבוליזם על ידי אלדהיד אוקסידאז ליצירת יחידה 8-הידרוקסי-אזתיופרין, שעשויה להיות בעלת פעילות רפואית. עם זאת, ישנם תוצרי פירוק לא פעילים רבים הנוצרים במסלולים אחרים.

ישנן עדויות לכך שפולימורפיזם גנטי (גנים המקודדים למערכות אנזימים שונות המעורבות במטבוליזם של החומר הפעיל של התרופה) יכול לחזות תופעות לוואי משימוש בטבליות.

הַפרָשָׁה.

כאשר ניתנו 100 מ"ג ^של 35S-אזתיופרין, כ-50% מהרדיואקטיביות הופרשת בשתן ועוד 12% בצואה לאחר 24 שעות. בשתן, המרכיב העיקרי הוא לרוב תוצר הפירוק המחומצן והלא פעיל של חומצה תיאורית. פחות מ-2% מהחומר מופרש בשתן כ-6-MP או כאזתיופרין. לאזתיופרין קצב הפרשה גבוה, עם סילוק כולל העולה על 3 ליטר/דקה במתנדבים. אין נתונים על הסילוק הכלייתי או זמן מחצית החיים של הרכיב. הסילוק הכלייתי וחציית החיים של 6-MP הם 191 מ"ל/דקה/מ"ר ^ו -0.9 שעות, בהתאמה.

[ 5 ], [ 6 ]

מינון וניהול

את הטבליות יש ליטול לפחות 20 דקות לפני הארוחה או לאחר שחלפו 3 שעות (זה כולל גם שתיית חלב).

מינונים למבוגרים במקרה של השתלת איברים.

בהתחשב במשטר הדיכוי החיסוני, ביום הראשון לטיפול מותר ליטול עד 5 מ"ג/ק"ג ליום ב-2-3 מנות. מינון התחזוקה הוא 1-4 מ"ג/ק"ג/יום והוא נקבע תוך התחשבות בסבילות ההמטולוגית של הגוף, כמו גם בתמונה הקלינית של מצבו של המטופל.

תוצאות הבדיקות מראות כי הטיפול באימורן צריך להיות ארוך טווח, ללא מסגרת זמן ספציפית, גם כאשר נוטלים את התרופה במינונים קטנים, משום שקיים סיכון לדחיית האיבר המושתל.

גדלי מינון לטיפול בטרשת נפוצה.

עבור טרשת נפוצה לסירוגין (סוג התקפי), מומלץ ליטול 2-3 מ"ג/ק"ג/יום ב-2-3 מנות. כדי שהטיפול יהיה יעיל, ייתכן שיהיה צורך ליטול את התרופה במשך יותר מ-12 חודשים. ניתן להתחיל לעקוב אחר התקדמות הפתולוגיה לאחר שנתיים של מהלך טיפולי.

גדלי מינון עבור פתולוגיות אחרות.

המינון ההתחלתי הסטנדרטי הוא 1-3 מ"ג/ק"ג/יום, אך יש להתאים אותו בהתאם לתגובה הקלינית (המתרחשת לאחר מספר שבועות או חודשים של טיפול) ולסבילות ההמטולוגית.

לאחר התפתחות ההשפעה הרפואית, יש צורך להפחית את מינון התחזוקה למינון התחזוקה המינימלי. אם לאחר 3 חודשי טיפול אין שיפור, יש להחליט האם כדאי להשתמש בתרופה.

מינון התחזוקה של התרופה הוא בטווח של 1-3 מ"ג/ק"ג/יום. מינון מדויק יותר תלוי בתגובה האישית של המטופל, כמו גם במצבו ובסבילותו ההמטולוגית.

יְלָדִים.

המינונים לילדים למניעת דחייה לאחר השתלת איברים אינם שונים מאלה למבוגרים.

[ 9 ]

השתמש אימורנה במהלך ההריון

בהשתלות כליה אצל אנשים עם אי ספיקת כליות, בשילוב עם אימורן, נצפית עלייה בפוריות הן אצל נשים והן אצל גברים.

אסור לרשום את הטבליות לנשים בהריון ללא הערכת יחס תועלת/סיכון של השימוש בהן תחילה.

אין מידע חד משמעי לגבי הטרטוגניות של התרופה בבני אדם. ניסויים בבעלי חיים מראים כי השימוש בתרופה במהלך תהליך יצירת האורגונים גורם להתפתחות אנומליות מולדות בדרגות חומרה שונות. כמו במקרה של נטילת תרופות ציטוטוקסיות אחרות, במהלך תקופת השימוש בתרופה על ידי אחד מבני הזוג המיניים, שני בני הזוג חייבים להשתמש באמצעי מניעה איכותיים.

ישנם דיווחים על לידות מוקדמות ותינוקות במשקל לידה נמוך כאשר אישה נטלה את התרופה במהלך ההריון, במיוחד בשילוב עם גלוקוז-סטרואידים. בנוסף, ישנם דיווחים על הפלות לאחר שימוש באימורן על ידי האם או האב.

כמו כן התגלתה העברה משמעותית של הרכיב הפעיל עם תוצרי הפירוק שלו מאם לילד דרך השליה.

חלק מהתינוקות שאמהותיהם השתמשו בתרופה במהלך ההריון פיתחו טרומבוציטופניה ולוקופניה. לכן, יש צורך לעקוב בקפידה אחר ספירת הדם של נשים בהריון.

במידת האפשר, יש להימנע מנטילת הגלולות במהלך ההריון, מכיוון שהתרופה עלולה להשפיע לרעה על העובר. כמו כן, אסור לרשום אותה לנשים בהריון הסובלות מדלקת מפרקים שגרונית. כאשר מחליטים ליטול את התרופה במהלך ההריון או במקרה של הריון כבר במהלך הטיפול, יש להזהיר מיד את המטופלת מפני הסבירות הגבוהה לסיכון לילד.

אמהות מניקות צריכות להיות מודעות לכך שלאחר נטילת התרופה, היסוד 6-MP חודר לחלב האם. לכן, מומלץ להפסיק להניק בזמן נטילת התרופה.

התוויות נגד

התוויות נגד כוללות: רגישות יתר ל-6-MP, כמו גם לאזתיופרין ולרכיבים אחרים של התרופה. כמו כן, אין לרשום את התרופה לילדים הסובלים מטרשת נפוצה.

[ 7 ]

תופעות לוואי אימורנה

נטילת גלולות יכולה לעורר התפתחות של תופעות לוואי מסוימות:

• סיבוכים מסוג פולשני או זיהומי: לעיתים קרובות, אנשים לאחר השתלת איברים, שטופלו באימורן בשילוב עם תרופות מדכאות חיסון אחרות, מפתחים זיהומים ממקור פטרייתי, ויראלי או חיידקי. לעיתים רגישות החולים לחיידקים ווירוסים פטרייתיים עולה (זה כולל זיהומים חמורים והפרעות לא טיפוסיות הנגרמות על ידי נגיף אבעבועות רוח, הרפס זוסטר וזנים זיהומיים אחרים). נצפתה אנצפלופתיה תת-קורטיקלית מסוג מתקדם הקשורה לנגיף JC בלבד;
• גידולים ממאירים ושפירים (כולל פוליפים עם ציסטות): לעיתים רחוקות מופיעים גידולים, כולל מלנומה (וסוגים אחרים של סרטן עור), NHL, סרקומות (כולל קפוסי וסוגים אחרים), סרטן צוואר הרחם, כמו גם לוקמיה מיאלואידית חריפה ומיאלודיספלזיה. הסבירות לפתח NHL וגידולים ממאירים אחרים (בעיקר סרטן עור), סרטן צוואר הרחם או סרקומה עולה בקרב אנשים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון, במיוחד לאחר השתלת איברים. לכן, הטיפול צריך להתבצע במינונים היעילים המינימליים. הסבירות המוגברת לפתח NHL בקרב אנשים עם דלקת מפרקים שגרונית הנוטלים תרופות מדכאות חיסון קשורה ככל הנראה למחלה עצמה;
• לימפה ומחזור הדם הסיסטמי: לויקופניה או דיכוי תפקוד מח העצם נצפים לעיתים קרובות. טרומבוציטופניה מתפתחת לעתים קרובות למדי. לעיתים מתפתחת אנמיה. פנציטופניה, אנמיה מגלובלסטית או אפלסטית, כמו גם אגרנולוציטוזיס והיפופלזיה אריתרואידית מתרחשות לעיתים נדירות. הפרעות אלו אופייניות במיוחד לאנשים עם נטייה לפתח מיאלוטוקסיות - למשל, אצל אנשים עם מחסור באלמנט TPMT, ובנוסף עם אי ספיקת כליות/כבד. בנוסף, הפרעות כאלה יכולות להתפתח אצל אלו אשר, בשילוב עם אלופורינול, לא הפחיתו את מינון אימורן. במהלך הטיפול, זוהתה גם עלייה ניתנת לטיפול בנפח תאי הדם האדומים (בהתאם למינון) ועלייה בתכולת ההמוגלובין בתוך תאי הדם האדומים. במקביל, נצפו שינויים מגלובלסטיים בתפקוד מח העצם, אם כי הפרעות חמורות מתפתחות לעיתים רחוקות למדי;
• הפרעות חיסוניות: לעיתים מתרחשות תגובות של אי סבילות. תסמונת TEN או תסמונת סטיבנס-ג'ונסון מופיעות באופן מבודד. מעת לעת, נטילת הטבליות גורמת להתפתחות של ביטויים קליניים בודדים שהם תסמינים של רגישות יתר. ביניהם הקאות, צמרמורות, סחרחורת, שלשולים, תחושת חולשה כללית, בחילות, פריחות, חום, דלקת כלי דם עם אקסנטמה, כמו גם ארתרלגיה עם כאבי שרירים, הפרעות כליות/כבד תפקודיות, ירידה בלחץ הדם וכולסטזיס. לעתים קרובות, לאחר שימוש חוזר בתרופה, תופעות לוואי אלו הופיעו שוב. לעתים קרובות, הפסקה מיידית של התרופה ו(במידת הצורך) אמצעי טיפול תומכים סייעו למטופל להחלים. עם התפתחות שינויים משמעותיים אחרים בגוף, היו דיווחים בודדים על מוות. אם המטופל מפתח אי סבילות, יש צורך להעריך בקפידה את כדאיות המשך הטיפול;
• נגעים באזור הריאות, כמו גם בעצם החזה: התפתחות של דלקת ריאות ניתנת לריפוי נצפית באופן ספורדי;
• נגעים במערכת העיכול: בחילות מתרחשות לעיתים קרובות (ניתן להימנע מהפרעה זו על ידי נטילת התרופה לאחר הארוחות). לעיתים מתפתחת דלקת לבלב. דיברטיקוליטיס או קוליטיס נצפות באופן ספורדי, כמו גם ניקוב מעיים לאחר השתלת איברים ושלשולים חמורים אצל אנשים עם דלקת מעיים;
• תפקוד לקוי של הכבד והמרה: לעיתים עלול להתרחש תפקוד לקוי של הכבד או כולסטזיס, כנראה קשור לרגישות יתר (אם הפרעות אלו מתרחשות, המצב בדרך כלל מתנרמל לאחר הפסקת התרופה). במקרים נדירים, מתפתח נזק כבד מסכן חיים (עם נטילת תרופה כרונית, במיוחד לאחר השתלת איברים). בדיקות היסטולוגיות מראות פורפורה של הכבד, התרחבות סינוסואידית, וגם טרומבוז והיפרפלזיה נודולרית מסוג רגנרטיבי. היו מקרים בהם הפסקת אימורן גרמה לשיפור חולף או יציב בתופעות היסטולוגיות בכבד. תכונות הפטוטוקסיות מתבטאות בצורה של עלייה ברמות הבילירובין, פוספטאז אלקליין וטרנסאמינאזות בסרום;
• נזק לשכבה התת עורית ולעור: התקרחות מופיעה לעיתים. לעתים קרובות, הפרעה כזו נעלמת מעצמה, גם עם המשך הטיפול. לא ניתן היה למצוא קשר של 100% בין השימוש בתרופות לבין התפתחות התקרחות;
• הפרעות וביטויים אחרים: התפתחות הפרעות קצב, דלקת קרום המוח, הופעת כאבי ראש או נימול, הופעת נגעים בשפתיים ובפה, החמרה של מחלות כגון דרמטומיוזיטיס או מיאסטניה גרביס, כמו גם הפרעות בקולטני טעם או ריח.

[ 8 ]

מנת יתר

בין הביטויים של מנת יתר: הופעת כיבים בתוך הגרון, כמו גם דימום עם חבורות וזיהומים - אלה הם הסימנים העיקריים של שכרות מהתרופה, המתפתחים עקב דיכוי תפקוד מח העצם. ההשפעה המקסימלית מתרחשת לאחר 9-14 ימים. תסמינים כאלה מופיעים לעתים קרובות יותר עם הרעלה כרונית מאשר כתוצאה מהרעלה חריפה. יש מידע על קורבן שלקח מנה אחת של 7.5 גרם של התרופה. התוצאה הייתה הקאות מיידיות עם בחילות ושלשולים. לאחר מכן התפתחו לוקופניה ותפקוד לקוי של הכבד. לא התעוררו סיבוכים במהלך ההחלמה.

מכיוון שלתרופה אין נוגדן, יש צורך לעקוב מקרוב אחר ספירת דם, וכן לבצע הליכים תומכים כלליים. אמצעים פעילים כגון שימוש בפחם פעיל עשויים להיות חסרי תועלת אם לא ננקטים תוך שעה לאחר ההרעלה.

טיפול תומך מתבצע בהתאם למצב הקורבן ולהמלצות הלאומיות לטיפול במקרים של שכרות.

אין מידע על מידת יעילותה של דיאליזה בטיפול בהרעלת תרופות, אך ידוע כי אזתיופרין ניתן לדיאליזה חלקית.

[ 10 ], [ 11 ]

אינטראקציות עם תרופות אחרות

חיסונים.

לתכונות הדיכוי החיסוני של התרופה עשויות להיות השפעה חריגה ושלילית על פעילותם של חיסונים חיים, ולכן חיסון אנשים המטופלים באימורן אסור.

תגובה קלה לחיסונים שאינם חיים עלולה להתרחש - זה צוין עם חיסון הפטיטיס B כאשר הוא הוזרק לאנשים שטופלו בשילוב של התרופה וקורטיקוסטרואידים.

תוצאות ניסוי קליני קטן הראו כי בעת נטילת מינונים רפואיים סטנדרטיים של התרופה, אין פגיעה בתגובת הגוף להזרקת חיסון פנאומוקוקלי רב-ערכי (בהתבסס על הערכת הערכים הממוצעים של נוגדנים ספציפיים מסוג נוגד קפסולה).

שילובים של התרופה עם תרופות אחרות.

ריבאבירין.

ריבאבירין מעכב את האנזים IMPDH, מה שמביא לירידה בכמות ה-6-TGN הפעיל המיוצר. במהלך השימוש המשולב באימורן עם תרופה זו, נצפתה התפתחות של דיכוי מח עצם חמור. לכן, שילוב תרופות אלו אסור.

מדכאי מח עצם עם ציטוסטטיקה.

מומלץ לנסות להימנע משימוש משולב בתרופות עם תרופות בעלות תכונות מדכאות מיאלוסופרסיביות (לדוגמה, פניצילאמין), וכן עם ציטוסטטיקה. יש מידע על התפתחות הפרעות המטולוגיות קשות בעת שימוש בתרופה עם קו-טרימוקסאזול.

ישנן גם עדויות להופעה אפשרית של אנומליות המטולוגיות במהלך שימוש משולב באזתיופרין עם מעכבי ACE.

כמו כן, ניתן לצפות להגברת התכונות המדכאות מח עצם של אינדומטצין עם צימטידין במקרה של מתן משולב עם אימורן.

אלופורינול עם תיופורינול ואוקסיפורינול.

פעילותו של קסנטין אוקסידאז מעוכבת על ידי החומרים הנ"ל, וכתוצאה מכך יורדת מידת ההמרה של חומצה 6-תיאואינוסינית ביו-אקטיבית לחומצה 6-תיאורית, שאין לה פעילות ביולוגית. לכן, כאשר משלבים את התרופות הנ"ל עם אזתיופרין או 6-MP, יש להפחית את המינון של האחרון ב-25%.

אמינוסליצילטים.

ישנן עדויות לכך שנגזרות של אמינוסליצילאט במבחנה (in vitro), כמו גם בגוף חי (כגון מסלאזין עם אולסלאזין או סולפוסלאזין), מעכבות את האנזים TPMT. מסיבה זו, בשילוב עם רכיבים אלה, יש לקחת בחשבון את הצורך האפשרי להפחית את מינון אימורן.

מתוטרקסט.

מתן פומי של 20 מ"ג/מ"ר ^העלה את רמות 6-MP הממוצעות בשתן בכ-31%, והזרקת מתוטרקסט תוך ורידית במינונים של 2 או 5 גרם/מ"ר ^העלתה ערכים אלה ב-69% ו-93%, בהתאמה. לכן, בעת שימוש באזתיופרין בשילוב עם מתוטרקסט במינונים גבוהים, יש צורך להתאים את מינון התרופה כדי לשמור על ספירת תאי הדם הלבנים הנדרשת בדם.

השפעת התרופה על תרופות אחרות.

נוגדי קרישה.

יש מידע על דיכוי ההשפעה נוגדת הקרישה של אצנוקומול וורפרין בשילוב עם אזתיופרין. ייתכן ויידרש נטילת נוגדי קרישה במינונים גבוהים יותר. בהקשר זה, בעת שילוב תרופות אלו, יש צורך לעקוב בקפידה אחר קריאות בדיקות הקרישה.

תנאי אחסון

יש לשמור את אימורן הרחק מהישג ידם של ילדים בטמפרטורה שאינה עולה על 25 מעלות צלזיוס.

[ 12 ], [ 13 ]

הוראות מיוחדות

ביקורות

לאימורן יש ביקורות מעורבות למדי. ישנם חולים שלקחו את התרופה כדי לחסל מחלות אוטואימוניות והיו מרוצים לחלוטין מהשפעת התרופה. הם גם ציינו את היעדר תגובות שליליות חמורות (בהשוואה לשימוש בסוכנים הורמונליים). אבל יש גם קבוצה נוספת של חולים שלא קיבלו עזרה מהתרופה כלל, וכתוצאה מכך עברו לשימוש בתרופות אחרות.

יש לציין כי אימורן מיועד לטיפול במחלות קשות למדי, ולכן ניתן לרשום אותו רק על ידי מומחה מוסמך בעל ניסיון בטיפול בהפרעות כאלה. בהקשר זה, נטילה עצמית באמצעות תרופה זו אסורה בהחלט. לפני מתן מרשם לתרופה, עליך לעבור בדיקה מקיפה, שעל סמך תוצאותיה יקבע הרופא את התאמת השימוש בתרופה זו.

[ 14 ]

חיי מדף

מותר להשתמש באימורן לתקופה של 5 שנים מיום שחרור התרופה.

[ 15 ], [ 16 ]