התמכרות להימורים, או התמכרות למשחקים

המחקר המדעי הראשון שפורסם בנושא הימורים פתולוגיים הציע כי התמכרות להימורים היא רב-גורמית. מחברו היה ג'רולמו קרדאנו (1501-1576). קרדאנו היה הראשון שהעלה את השאלה האם התמכרות להימורים היא מחלה חשוכת מרפא. הוא גם הציע כי התמכרות להימורים ממלאת תפקיד פסיכולוגי פעיל, "מכיוון שמבחינה פסיכולוגית הימורים מסייעים עם אבל, מלנכוליה, חרדה ומתח".

עבודותיו של קרדאנו מצביעות באופן ישיר על כך שהוא ידע ממקור ראשון שבמהלך המשחק אדם חווה מצבי תודעה ספציפיים מאוד, כגון אובדן שליטה על עצמו, רצון להגדיל את ההימורים, מרדף, קיבעון בנושאים הקשורים למשחק. בנוסף, הוא ציין כי תשוקה להימורים מובילה לבעיות חברתיות ומשפטיות, וכל זה יחד מהווה את האבחנה של "התמכרות להימורים".

קוד ICD-10

• F63 הפרעות של הרגלים ודחפים.
• F63.0 משיכה פתולוגית להימורים.

מאמר היסטורי קצר על התמכרות להימורים

הימורים ידועים עוד מימי קדם. מקור המילה "הימורים" הוא במילה הערבית "alzar" - "קוביות". המקורות התיעודיים הראשונים על הימורים נמצאו בין חורבות בבל העתיקה (3000 לפני הספירה). הספרות הקלאסית של תרבויות רבות מזכירה את המשיכה להימורים (הברית הישנה והחדשה, הפואמה האפית "מהבהארטה" בסנסקריט וכו'). קוביות היו המשחק הנפוץ ביותר בימי הביניים. משחקי קלפים הופיעו באירופה במהלך מסעי הצלב במאה ה-13.

ההיסטוריה של התפתחות היחסים המשפטיים בחברה והופעתן של השלכות שליליות של הימורים מצביעות על כך שמאז ימי קדם, חובתה הישירה של המדינה כמוסד של כוח פוליטי, ניהול והגנה על האינטרסים של כל שכבות החברה הייתה כדלקמן: הימורים אינם צריכים להתקיים בפומבי, למשוך מעגל רחב של אנשים או לפגוע ברווחתה החומרית של האוכלוסייה הכללית.

יש לציין כי האיסור הרשמי על הימורים ותקופות שונות של התפתחות החברה לא הרסו אותם, אלא רק צמצמו באופן זמני את מספר בתי ההימורים ואת מיקומם. איסור ההימורים מעולם לא הבטיח את היעלמותם האמיתית.

ברוסיה, בתקופת ברית המועצות וקיומה של ברית המועצות, לא היו בתי קזינו או בתי הימורים למשחקי קלפים או מכונות מזל. קריסת ברית המועצות והשינוי במערכת הפוליטית של רוסיה הובילו במהרה להקמת עסקי ההימורים ואיגודי הימורים. מוסקבה וסנט פטרסבורג הפכו במהרה למעין פרודיה על לאס וגאס.

עקב ההשלכות החברתיות השליליות הקשורות לעסקי ההימורים, באביב 2007 אימצה ממשלת רוסיה החלטה על הסרת בתי הימורים מחוץ לגבולות העיר.

על פי א.ק. אגורוב (2007) וחוקרים רבים אחרים, הרלוונטיות של בעיית ההתמכרות למשחקים נובעת משלוש הסיבות הבאות:

• בעיות חברתיות וכלכליות חמורות;
• שכיחות הפעילות הפלילית בקרבם (עד 60% מהמכורים להימורים מבצעים פשעים);
• סיכון אובדני גבוה (13-40% מנסים התאבדות, 42-70% מהחולים מדווחים על מחשבות אובדניות).

לרשימה זו יש להוסיף את השיעור הגבוה של הפרעות נלוות (אלכוהוליזם, התמכרות לסמים, פתולוגיה אנדוגנית) והידרדרות מוסרית ואתית בולטת עם כל ההשלכות החברתיות האופייניות לקבוצת אנשים זו בקרב מכורים להימורים.

נכון לעכשיו, ישנן ארבע קטגוריות עיקריות של הימורים.

1. משחקים חוקיים רגילים - הגרלות, הגרלות וידאו, הימורים על מרוצים, הימורי ספורט, בינגו, קזינו, מכונות מזל.
2. משחקים בבתי הימורים בלתי חוקיים והימורים עם סוכני הימורים בלתי חוקיים.
3. הימורי כסף שונים והימורים בין מכרים, חברים ועמיתים לעבודה. אלה יכולים להיות כל הימור והימורים שתופסים מקום משמעותי בחיי התרבות של האוכלוסייה.
4. משחק בבורסה אינו חובה מקצועית, אלא לובש אופי של הימורים.

פסיכולוגים אמריקאים היו בין הראשונים שחקרו באופן שיטתי התמכרות להימורים בתחילת המאה ה-20. הם האמינו כי לא רק מאפייני אישיות אנטומיים, אלא גם מאפיינים התנהגותיים או "מנטליים" עוברים בתורשה. בהתבסס על אמונות אלו, הגיעו למסקנה כי גישה חוזרת ונשנית (מכוונת) למצבים מסכני חיים המעוררים תגובת הישרדות לא רצונית (שימור עצמי) כרוכה בצורך ביולוגי בחוויות כאלה. צורך היפותטי זה, הנחשב גם הוא הכרחי לתהליך ההישרדות, נתמך על ידי נוכחותן של אסטרטגיות התנהגותיות המובילות לחיפוש אחר מצבים מסוכנים ועובר לדורות הבאים.

א. מורן (1975), בהתבסס על סיווגו של אלכוהוליזם לחמישה סוגים של ג'לינק, זיהה חמש קבוצות של הימורים פתולוגיים: תת-תרבותיים, נוירוטיים, אימפולסיביים, פסיכופתיים וסימפטומטיים. הוא ראה בהימורים פתולוגיים מערכת מורכבת של יחסים בין מבנה הפרט, היבטים ולחצים משפחתיים וחברתיים, נגישות לאזורי הימורים, הפסדים כספיים והקשיים הכלכליים הכרוכים בהם, בידוד חברתי וקשיים משפחתיים. בכל סוג, כמו גם בכל מקרה של כל סוג, גורמים שונים עשויים להיות בעלי השפעה גדולה יותר מאחרים.

קסטר (Caster R., 1985) האמין כי התפתחותה של התמכרות להימורים אורכת 10-15 שנים. הוא זיהה חמישה שלבים עיקריים בהתפתחות ההתמכרות להימורים. קסטר ציין כי "וירוס" ההתמכרות להימורים אינו משפיע על כל מי שבא איתו במגע. תצפיותיו אפשרו לו לזהות תכונות מסוימות, שנוכחותן אצל מהמר פוטנציאלי הופכת אותו לפגיע יותר לווירוס הטיפולי. תכונות כאלה כוללות הערכה עצמית נמוכה, חוסר סובלנות לדחייה ואי-הסכמה, אימפולסיביות, חרדה גבוהה או דיכאון עמוק, סובלנות נמוכה לאכזבה ולצורך בסיפוק מיידי, תחושת כל יכולת ונטייה לחשיבה קסומה, פעילות, צמא לפעילות, התרגשות, גירוי וסיכון.

בשנים האחרונות הוקדשה תשומת לב רבה למחזור המשחקים, הכולל שינוי הדרגתי של מצבים מסוימים ("פאזות") האופייניים למהמר פתולוגי. הבנת הדינמיקה של המחזור חשובה להיווצרות ולפתרון של משימות פסיכותרפויטיות ותרופתיות בעבודה עם מהמרים בעייתיים. VV Zaitsev ו-AF Shaidulina (200) הציעו את חזונם להתפתחות שלבים והתנהגות מטופלים, המהווים את מה שנקרא מחזור המשחקים: שלב ההימנעות, שלב "הפנטזיות האוטומטיות", שלב המתח הרגשי הגובר, שלב קבלת ההחלטה לשחק, שלב הדחקת ההחלטה שהתקבלה, שלב יישום ההחלטה שהתקבלה.

חוקרים אחרים (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) קבעו דפוס מסוים בהיווצרות מעגל ההימורים:

• תקופת המצוקה מיד לאחר המשחק;
• תקופה של הפרעות חרדה-דיכאון בינוניות;
• תקופה של הפרעות תת-דיכאון עם דומיננטיות של אסתניה או אדישות;
• תקופה של חרדה והפרעות דיספוריות בשילוב עם תת-דיכאון;
• תקופה של תודעה מצומצמת (טראנס משחק) מיד לפני התמוטטות.

המאפיינים האופייניים של מהמרים פתולוגיים נקבעים על ידי שכיחותן של תכונות אופי היפרתימיות, נרגשות והפגנתיות, המגיעות לרמת הטעמה רק ב-14.3%. ניתוח מנגנוני ההגנה הפסיכולוגיים משקף את שכיחותם של מנגנוני הגנה כגון הכחשה, הדחקה, השלכה ורגרסיה.

כאשר חוקרים את המאפיינים הפסיכולוגיים של מהמרים בעייתיים, רוב החוקרים מצביעים על אובדן השליטה של המהמר על התנהגותו, וזה חל על כל סוגי ההימורים (מהימורים ועד מכונות מזל). חוקרים אוסטרלים מזהים שלוש תת-קבוצות של מהמרים בעייתיים:

• עם הפרעת התנהגות;
• לא יציב רגשית;
• אנטי-חברתי, נוטה להתנהגות אימפולסיבית.

[ 1 ]

אפידמיולוגיה של הימורים

הימורים נפוצים ברחבי העולם, כאשר מדינות רבות מעורבות בעסקי ההימורים, מה שמביא רווחים אדירים. שכיחות ההתמכרות הפתולוגית להימורים באוכלוסיית העולם נעה בין 1.4% ל-5%.

כ-5% ממבקרי הקזינו הקבועים סובלים מהימורים פתולוגיים. בממוצע, 60% מהאוכלוסייה במדינות מפותחות מהמרים ו-1-1.5% מהם עלולים להיות נתונים להתמכרות להימורים.

סיווג הפשעים הרשומים בבתי עסק להימורים, על פי אחד מחברי ועדת הביטחון של האיגוד הרוסי לפיתוח עסקי ההימורים (RARIB), הוא כדלקמן: פשעים הקשורים לניסיון מכירת שטרות מזויפים בערכים של 100, 500 ו-1000 רובל: גניבה ומעילה של כספים; חוליגניזם. כמו כן, ידוע ממקורות תקשורתיים שונים כי מבקרים בבתי הימורים מבצעים פשעים חמורים יותר (הצתה, השמדת מכונות מזל, קרב יריות עם מאבטחים ורציחות).

במדינות עם עסקי הימורים מפותחים, פתרון מקיף לבעיות ההימורים הפתולוגיים הובא לרמת הרגולציה המדינתית:

• המדינה מאמצת חוקים הקובעים את פעילות עסקי ההימורים ומפקחת על יישומם;
• המדינה מתחייבת לחקור אפידמיולוגיה, לנקוט צעדים מקיפים למניעת התמכרות להימורים, ולטפל ולשקם את הסובלים מהתמכרות להימורים;
• המדינה מממנת תוכניות מונעות, טיפוליות ושיקומיות נגד הימורים ומייעלת את פעילותם של מבנים מסחריים של עסקי ההימורים וארגונים ציבוריים בתחום זה;
• יש להעריך התמכרות להימורים כבעיה חמורה המאיימת על בריאותם הנפשית של האזרחים ומובילה לליקוי בהסתגלות אישית וחברתית;

בתורו, עסקי ההימורים מתחייבים לממן תוכניות הגנה חברתית לאוכלוסייה מפני ההשלכות השליליות של פעילותם, לרבות מניעה, טיפול ושיקום של מכורים להימורים.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

דיוקן חברתי של אנשים עם התמכרות להימורים

רוב המחברים מציינים כי מדובר בעיקר בגברים, הגיל הממוצע הוא 21-40 שנים, השכלה - תיכונית, השכלה גבוהה לא שלמה, גבוהה (ההתפלגות היא בקירוב בפרופורציות שוות עם דומיננטיות מסוימת של השכלה תיכונית), הרוב בזמן הסקר היו מועסקים (42-68%), היו נשואים (37.3-73.0%). יחסים משפחתיים הם בעיקר קונפליקטיים (בממוצע 69.7%), תחלואה נלווית עם אלכוהוליזם היא 42.4%. כמו כן יש לציין כי רוב החוקרים מציינים שיעור גבוה של תורשה אלכוהולית בקרב חולים עם התמכרות להימורים, שהוא בממוצע 41-52%. בנוסף, נטיות אובדניות בקרב חולים מהוות 52%. פעולות בלתי חוקיות - >50%. הדיוקן החברתי של המהמרים משלים את תוצאות הבדיקה הפסיכולוגית, המצביעות על חוסר יציבות רגשית, יכולת מופחתת לשליטה עצמית ולהשתקפות, עמדות אנטי-חברתיות, נטייה לרעיונות מוערכים יתר על המידה ופעילות מוגברת, בשילוב עם דומיננטיות של תכונות אישיות נרקיסיסטיות וגבוליות.

מחברים זרים רבים מספקים מאפיין חברתי זהה ברובו של שחקן טיפוסי (למעט גיל) (Caster et al., 1985).

גורמים להתמכרות להימורים

למרות מגוון הדעות המשמעותי המוקדש לתנאים המוקדמים התורמים להתפתחות התמכרות להימורים, ברוב המקרים ניתנת עדיפות לגורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, סביבתיים וחברתיים.

מבין כל המרכיבים התורמים להתפתחות התמכרות להימורים, השפעת הסביבה היא דומיננטית יחסית - 36%. גם השפעתם של גורמים חברתיים גדולה - 22%. ברור שגורמים נוספים המגבירים זה את זה, ממלאים תפקיד חשוב לא פחות בהתפתחות התמכרות פתולוגית להימורים.

בהקשר של האמור לעיל, יש לציין כי מטופלים מחפשים לעתים קרובות את הסיבה וההצדקה ל"חייהם במשחק" ולהשלכותיהם הקשות בגורמים חיצוניים "גלובליים", בעיקר בגורמים חברתיים וסביבתיים, ולא בעצמם. למעשה, ברוב המכריע של המקרים, הם רצו להיות אנשים מצליחים ובעלי ביטחון כלכלי.

[ 6 ]

תסמינים קליניים של התמכרות להימורים

תסמונת התלות בהתמכרות להימורים מיוצגת על ידי משיכה פתולוגית (לעתים קרובות בלתי ניתנת לעמוד בפניה) להימורים, בשילוב עם דרגות שונות של ביטוי קוגניטיבי, התנהגותי, רגשי וסומטי. היא עשויה לכלול סימנים הנצפים בהפרעות התמכרות הנובעות כתוצאה משימוש בסמים (משיכה פתולוגית, אובדן שליטה על הימורים, AS, סבילות מוגברת להימורים, השתתפות ממושכת בהימורים למרות סימנים ברורים לתוצאות מזיקות וכו').

[ 7 ], [ 8 ]

תסמונת הימורים פתולוגית (דחף למשחקים, מושג מוטיבציוני)

זה מתבטא ברצון בלתי מתפשר להשתתף במשחק, ללא קשר למכשולים כלשהם, בין אם מדובר במשפחה, עבודה, אחריות חברתית, בעיות כלכליות, פעילות פוליטית, מקצועית או פלילית, מחלות סומטיות הדורשות תשומת לב וטיפול, במבנה המשיכה הפתולוגית למשחק מחוץ לתסמונת הגמילה, מהמרים פתולוגיים נשלטים על ידי הפרעות אידיאולוגיות, כולל רעיונות אובססיביים (פנטזיות) לגבי מאפייני המשחק, אפשרויות לזכייה "חובה", שילובים של סדרות דיגיטליות, קלפים או סמליות המביאות ניצחון "ללא תנאי" וניצחון אישי. מתעוררות תחושת ביטחון בניצחון ואמונה בתכונות המיוחדות של האדם, מצב של ציפייה להנאה מהמשחק הקרוב, אשליות של שליטה על מצב המשחק. פנטזיות על הימורים מלווה לעתים קרובות ברעיונות אינפנטיליים לגבי הצלחה חומרית חובה, הכבוד הנרכש במקרה של זכייה מהאנשים סביבך ובמיוחד מאנשים משמעותיים אחרים, כאשר "כולם, ומעל הכל, קרובי משפחה, יבינו" ש"לא לשווא שיחקתי והאמנתי בהצלחה". לעיתים, על רקע פנטזיות כאלה, מטופלים שומעים צלילים אופייניים למוסדות הימורים - רעש של מכונות מזל, רולטה, מוזיקה וכו'. מתרחשת טבילה לא מודעת במצב זה, המאפשרת לשכוח, להסיח את דעתו מדאגות יומיומיות אמיתיות ומבעיות שליליות רבות שנוצרות הן מהתמכרות להימורים (בעיקר) והן מהחיים עצמם. בנוסף למשיכה הפתולוגית הראשונית להימורים, הנובעת על רקע הימורים ונחשבת ל"מנגנון טריגר" להתמוטטויות ולהישנות של התמכרות, למשיכה המשנית להימורים יש חשיבות מהותית. היא מתרחשת במהלך תהליך ההשתתפות במשחק ומצביעה על ירידה משמעותית ביכולתו של המטופל להפסיק לשחק, לצאת מטראנס המשחק וכתוצאה מכך לשלוט בהתנהגותו, למרות סימנים ברורים לתוצאות מזיקות של ההשתתפות במשחק.

נוכחות תסמונת הימורים או תסמונת גמילה נראית שנויה במחלוקת עקב חוסר הפסקת השימוש בסמים. למרות שסוג זה של התמכרות כרוך גם בגמילה/מניעת משחק. יחד עם זאת, תסמונת הגמילה כוללת קבוצה של סימנים בדרגות חומרה ושילוב משתנים: רגשיים, התנהגותיים, נדודי שינה, הפרעות וגטטיביות קלות, הפרעות סומטיות ומשיכה פתולוגית גוברת למשחק. ריקנות פנימית, חרטה על הפסד, גינוי עצמי, לעיתים מחשבות אובדניות, אלמנטים של התנהגות אובדנית ותוקפנות שולטים בתסמונת הגמילה אצל חולים שהפסידו בכל משחק יום קודם לכן (הרוב המכריע). חרדה, תת-דיכאון ודיכאון, דיספוריה, עצבנות מוגברת, חוסר שליטה רגשית שולטים במבנה של הפרעות רגשיות. ככלל, ישנן הפרעות שינה בצורת נדודי שינה, חלומות לא נעימים, סצנות של הדרכת משחק, המשחק עצמו וכו'. בין ההפרעות הווגטטיביות, בדרך כלל מציינים הזעה מוגברת, טכיפניאה, אדמומיות של עור הפנים, כמו גם טכיקרדיה, יתר לחץ דם, לב וכלי דם, תעוקת חזה. אסתניה, אובדן תיאבון, כאבי לב וכאבי ראש, ירידה בביצועים ובעניין בעבודה, ניכור מבני משפחה אינם נדירים. על רקע זה, ככל שהפרעות רגשיות, סומטיות וגומטיות דועכות, עולה מעת לעת רצון אובססיבי גובר "לנקום", "לזכות בחזרה", "להוכיח", אשר מוחלף בהדרגה בתשוקה שאי אפשר לעמוד בפניה למשחק. בתקופה החריפה של תסמונת הגמילה, המשיכה הפתולוגית להימורים מתבטאת בעיקר במרכיב ההתנהגותי (חשיבה על מערכת להתגברות על מכשולים העומדים בדרכו של סיפוק התשוקה, הימנעות מאנשים המתנגדים למשחק, השגת כסף באמצעות מגוון רחב של שיטות של הונאה, גניבה, סחיטה וכו'). משך התסמונת הוא בין 12 שעות ליומיים. במקרים של ניצחון, מצבם של החולים שונה לחלוטין. הם ישנים טוב, חולמים חלומות נעימים. מצב הרוח מרומם, הם חווים תחושה של ניצחון, עליונות, אופי טוב, נוטים להוציא כסף, לתת מתנות, לעשות תוכניות לא מציאותיות, בפרט, לגבי פירעון חלקי של חובות. הם חווים משיכה להימורים, מקווים לחזור על ההצלחה, מפנטזים בשפע על המשחק הקרוב ומה יעשו עם סכומי כסף גדולים מאוד שבהם בוודאות יזכו, מכינים את עצמם למשחק מתון וזהיר, מאמינים במזל הימורים חוזר ונשנה. הרעיון האשלייתי של היכולת לשלוט במצב המשחק והיכולת להפוך את המזל לטובת האדם מתעצם.

תסמונת טראנס גיימינג

ספיגה במשחק, תשוקה, חוסר יכולת להפסיק לשחק, למרות ניצחון או הפסד משמעותיים. לרוב, המשחק נמשך בין 4 ל-14 שעות, למעשה, כל עוד יש כסף להשתתף במשחק. המטרה העיקרית של השחקן היא לנצח, לכבוש. היא נשארת זהה גם במהלך טראנס משחק ארוך, אך היא מאבדת את בהירותה וניגודיותה המקוריות. במהלך המשחק, הדגש המוטיבציוני עובר מהניצחון למשחק עצמו, ותשוקה להימורים ומאמץ יתר מתחילים בהדרגה לשלוט, מה שמוביל להפרעות אסתניות וכלי דם בולטות. מופיעים יתר לחץ דם, טכיקרדיה, לב וכלי דם, ריכוז וזיכרון נחלשים, ביצועי המשחק והמקצועיות יורדים. שחקנים שוכחים לחלוטין עמדות רציונליות והתנהגותיות. התודעה מצטמצמת ותגובה נאותה למצב אובדת, היכולת לשלוט במהלך המשחק ולהשתמש במלואו במיומנויות המשחק נעלמת. היכולת לעצור את המשחק בזמן, לקום ולעזוב את בית ההימורים נעלמת. המטופל שקוע במצב מוזר של "תלייה" במשחק, שבו אי אפשר להפסיק את המשחק באופן עצמאי, וחברים או קרובי משפחה אינם מסוגלים למשוך את השחקן בכוח ממוסד ההימורים עקב התנגדותו העזה. בהינתן תכונה זו, שחקנים רבים חוששים ממחזור משחק ארוך ומייחסים לו חשיבות רבה. במרחק קצר (2-3 שעות), כפי שהם מאמינים, היכולת לשלוט במהלך המשחק ובפעולותיהם נשמרת ולכן תמיד קיימת סבירות גבוהה לניצחון. במרחק ארוך (מעל 3 עד 14 שעות), לדעתם, איכויות משחקיות או "לחימה" רבות הולכות לאיבוד, מה שמוביל להפסד בלתי נמנע. לעתים קרובות במרחק משחק ארוך מתרחש מצב קריטי מסוים, שבו המניע העיקרי של המשחק - ניצחון - כמעט נעלם, הרצון שהמשחק יסתיים במהירות עם כל תוצאה, אפילו הפסד, שולט, ואז "אתה יכול לעזוב בשלווה" ולנוח (תסמונת תשישות משחק). יש לציין כי במצב של טראנס משחקי, מטופלים שוכחים את כל הבעיות האישיות והחברתיות שנוצרו עקב התמכרותם הכואבת. הם טוענים שהם "נחים", נחים ומתאוששים מעבודה קשה, וכי כביכול "יש להם את הזכות לעשות זאת". במציאות, זהו אחד המיתוסים של גיימרים, שהוא, אגב, המטרה החשובה ביותר של פסיכותרפיסטים.

תסמונת הניצחון

מצב רוח מרומם, לעיתים אופוריה, גל של אנרגיה, תחושת עליונות, שמחת השגת מטרה. מצב זה הוא תענוג גדול ("שווה לחיות ולשחק בשבילו", כפי שמאמינים המטופלים). ניצחון יוצר ביטחון עצמי, ביטחון עצמי, ומאפשר לפנטז על הכיוונים האטרקטיביים ביותר בחיים, כולל הצלחה נוספת במשחק ועושר שנרכש. הוא גם מתקבע בזיכרון, תורם להתמוטטויות ולהישנות המחלה.

בשלב הראשון של היווצרות תסמונת התלות, תסמונת הניצחון נמשכת בין מספר שעות למספר ימים. במקביל, החולים נמצאים באופוריה, מפגינים בזבזנות וטוב לב. בשלב של פתולוגיה מובהקת של הימורים, משך תסמונת הניצחון, ככלל, אינו עולה על 4-10 שעות, וזה מאוד אופייני, יש לה מרכיב רגשי חיובי פחות בולט משמעותית.

תסמונת ההפסד

זה קורה במהלך המשחק, מיד לאחר סיומו או שניתן לדחות אותו ביום אחד, בתדירות נמוכה יותר, יומיים. לאחר הפסד במהלך המשחק והבנה שיש פחות ופחות סיכוי לנצח בחזרה, חולים חווים חרדה גוברת, עצבנות מוגברת, תחושת כעס, לפעמים מתחרטים על כך שהתחילו לשחק. לעתים קרובות הם רוצים לפרוש מהמשחק, אך הם נעצרים על ידי התרגשות, תקווה מתמדת לניצחון, זיכרונות של זכיות והצלחות משמעותיות שנקבעים בזיכרון. מופיעה תוקפנות, רצון תקופתי לנקום, למצוא ולהעניש את האשמים. במצב כזה, במקרים מסוימים, חולים מבקשים מכוחות אלוהיים או שטניים לעזור להם, לרחם עליהם, באחרים - הם מקללים ומקללים הכל. לעתים קרובות הם מצטלבים, קוראים תפילות, מכריזים לחשים, מלטפים את מכונת המזל או, להיפך, פוגעים בה והורסים אותה.

לאחר סיום המשחק, כאשר המטופל עוזב את בית ההימורים, תסמונת ההפסד מתבטאת במצב רוח מדוכא, חוסר ריסון, עצבנות מוגברת, גסות רוח, לעיתים תוקפנות ופעולות הרסניות, תסכול, מחשבות אובדניות. השינה מופרעת, חלומות חרדה מפריעים, אין תיאבון, כאבי ראש וכאבי לב שכיחים. המצב הכואב מלווה בגינוי עצמי, מחשבות ונטיות אובדניות, ביקורת עצמית זמנית, הבטחות "לעולם לא לשחק שוב" (בדומה להבטחות במצב של תסמונת גמילה באלכוהוליזם - "לעולם לא לשתות שוב"). זה יכול להימשך בין 12 שעות ליומיים, דועך בהדרגה, ומוחלף ברצון הולך וגובר לשחק.

סובלנות למשחק ולדינמיקה שלו

בתהליך ההתמכרות להימורים, הסבילות של המטופלים להשתתפות ממושכת במשחק עולה משמעותית. לכן, אם בשלב הראשוני של ההתמכרות המטופלים מבלים 1.5-3.5 שעות במוסד הימורים, אז מאוחר יותר, כאשר מופיעים סימני דה-קומפנסציה, הם מסוגלים לבלות 10-24 שעות במשחק. למעשה, כל עוד יש כסף ומוסד ההימורים פתוח. יחד עם זאת, בקטגוריית המטופלים מעל גיל 50, הסבילות להימורים פוחתת, והמטופלים אינם מסוגלים פיזית להשתתף במשחק יותר מ-4-5 שעות עקב תשישות מהירה.

תסמונת שינוי האישיות

מהר מאוד (6-12 חודשים) במהלך היווצרות ההתמכרות להימורים, מופיעים סימנים של הפרעות אישיות שליליות, התנהגותיות, רגשיות ואינטלקטואליות-מנסטיות על רקע דרגות חומרה שונות של תסמונת ההתמכרות להימורים. אלה הם שקר, חוסר אחריות, קונפליקט, הפרות של משמעת תעשייתית, אדישות זמנית או מתמשכת לעבודה (החלפות תכופות של עבודה) במשפחה, ירידה בביצועים, פשיעה (גניבה, הונאה, זיוף וכו') ובדידות. בנוסף להתחסדות רגשית, נצפית ירידה משמעותית בקפדנות למראה, להיגיינה אישית, חוסר סדר וכו'. הפרעות רגשיות מתבטאות בחרדה מתמדת, תת-דיכאון, דיכאון, דיספוריה. מחשבות ונטיות אובדניות אופייניות. טווח תחומי העניין מצטמצם, קשרים ארוכי טווח עם חברים אובדים. הזיכרון, הביצועים והיכולת לפעילות יצירתית מתדרדרים בהדרגה.

אנשים הסובלים מהתמכרות להימורים הופכים רגישים, מהירי מזג, גסי רוח, "משעממים", חלשים מינית, אנוכיים, מציבים דרישות לא סבירות, לא רוצים לקנות דברים ומזון הדרושים למשפחה, חוסכים על הכל כדי לחסוך כסף למשחק.

הידרדרות אישית וחוסר הסתגלות חברתית לא רק מנעו מהמטופלים להשתתף בהימורים, אלא גם תרמו להתקדמות המחלה ולייצובה.

התמכרות להימורים ופתולוגיה קשורה

מכורים להימורים נוטים פי 3 לסבול מתסמינים של דיכאון, סכיזופרניה ואלכוהוליזם. הם נוטים פי 6 לסבול מתסמינים של הפרעת אישיות אנטי-חברתית מאשר לא-מהמרים. ב-ICD-10, הפרעת אישיות אנטי-חברתית מסווגת כהפרעת אישיות אנטי-חברתית. בנוכחות שתי האבחנות, הפרעת אישיות אנטי-חברתית מופיעה מוקדם יותר, בממוצע 11.4 שנים. אלכוהוליזם ברוב המקרים קודם להופעת ההתמכרות להימורים בממוצע שנתיים, התמכרות לסמים - 1-1.5 שנים. מחקר של 4,499 זוגות תאומים הראה גם קשר ישיר בין הפרעות שונות בילדות, הופעתה שלאחר מכן של הפרעת אישיות אנטי-חברתית, והופעת ההתמכרות להימורים. נמצא כי נטייה גנטית, לפחות באופן חלקי, קובעת את התחלואה הנלווית המתוארת. נטל תורשתי של אלכוהוליזם נמצא ב-41.4% מהחולים עם התמכרות להימורים, התמכרות לסמים - ב-2.7%, מחלת נפש - ב-37.4%. על פי נתוני מחקר, 36% מהחולים שנבדקו עם התמכרות להימורים סבלו מבעיות אלכוהול, הם טופלו באלכוהוליזם, יותר ממחצית החולים (53.6%) סבלו מנטל תורשתי של אלכוהוליזם.

אצל חולים עם סכיזופרניה, הביטויים הקליניים של תסמונת המשיכה הפתולוגית משתנים באופן משמעותי. על פי O.Zh. Buzik (2007), אצל חולים עם סכיזופרניה בשילוב עם הימורים פתולוגיים, תסמונת המשיכה הפתולוגית להימורים מתבטאת בעוצמה נמוכה יותר מאשר אצל חולים עם התמכרות להימורים בלבד ואצל חולים עם התמכרות להימורים בשילוב עם התמכרות לאלכוהול או לסמים. המרכיבים האידיאולוגיים, הרגשיים וההתנהגותיים של תסמונת המשיכה הפתולוגית היו גם הם "פחות עזים ובולטים".

מהמרים פתולוגיים עלולים לסבול מאכילת יתר ונוטים להשתמש בחומרים וסמים שונים במינונים גדולים, 30% סובלים מהפרעות מיניות כפייתיות, 25% סובלים מהתמכרות לקניות. הפרעות טורדניות-כפייתיות מאובחנות אצל לפחות 50% מהמהמרים, דיכאון מאובחן אצל 43%, הפרעות רגשיות דו-קוטביות - אצל 7%, סכיזופרניה - אצל 5%. נתונים סטטיסטיים אלה מצביעים על כך שהפרעות טורדניות-כפייתיות והפרעות רגשיות (דיכאון, פתולוגיה רגשית) ממלאות תפקיד מרכזי בהיווצרות הימורים פתולוגיים.

שלבי התמכרות להימורים

התפתחות הביטויים הקליניים של התמכרות להימורים עוברת דרך שלושה שלבים הקשורים זה בזה: פיצוי, תת-פיצוי, דה-פיצוי. הם נבדלים זה מזה בחומרת הביטויים האיכותיים של הפרעות סינדרומיות, כמו גם בחומרת הביטוי שלהן. באופן טבעי, הפרעות קשות נראות בבירור בשלבים השני והשלישי של המחלה, כאשר מתרחשת הידרדרות "משחקית", כולל מרכיבים אישיים וחברתיים.

שלב הפיצויים

בשלב הפיצוי, נוצרת תסמונת של משיכה פתולוגית להימורים, שבמבנה שלה גובר בתחילה המרכיב האידיאולוגי, מתגבשים "מחשבות מטורפות ונלהבות" ו"תחושות" של זכייה בלתי נמנעת. כפי שכתב פ. דוסטויבסקי, מתרחשת "הרעלה עצמית עם הפנטזיה של האדם", אשר, לאחר שחוזרת על עצמה פעמים רבות, מתקבעת באופן מהימן בתודעה, הופכת למושג של השקפת עולם, לפעמים לפעילות יצירתית "מתוקה", וכתוצאה מכך מייצרת "צמא לסיכון" הולך וגובר. הימורים והפסדים הם רק סוג של תשלום עבור טבילה בעולם הפנטזיות היצירתיות והזכיות הדמיוניות, עבור אשליה של "אני" הוליסטי, תחושה מוגנת של בדידות, אשמה, בושה, פחד, כישלון זמני או לפעמים מוחלט, עבור יציאה ממצב של מחסור וייאוש במהלך המשחק וטראנס המשחק. עבור כל זאת, חולים מכורים מוכנים לשלם "בגדול" ולשלם בכסף, רכוש יקר, מכוניות, בתי קיץ, דירות, יציבות חברתית ורווחת משפחה, ובחייהם שלהם.

בשלב זה של התמכרות להימורים, ישנה עלייה בסבילות למשחקים, נרשמת תחושה של שמחה מהמשחק עצמו, תכונות משחק עוברות פטישיזציה, נוצרות מיתוסים על משחקים, מופיעים סימנים ראשונים לסטיות אישיות מהספקטרום המוסרי והאתי. בשלב הפיצוי, המטופלים שומרים על עבודתם, משפחותיהם, מאמינים ש"הכל יסתדר איכשהו", למרות החובות והצרות שהופיעו. היכולת להפוגות ספונטניות נשמרת. הפסדים חברתיים מתחילים ליצור בעיות חמורות ולגרום לחרדה. כניסה מהירה לשלב היווצרות המחלה נובעת מנטייה ביולוגית ונפשית להתמכרות למשחקים. משך הזמן הממוצע שלה הוא בין 6 חודשים לשנתיים.

[ 9 ]

שלב תת-התגמול

בשלב תת-הפיצוי (ייצוב המחלה), נוצרות תסמונות כגון גמילה, טראנס הימורים, ניצחון, הפסד, הידרדרות אישית וחוסר הסתגלות חברתית. מרכיבי תסמונת הגמילה מהימורים - הפרעות נפשיות, וגטטיביות, סומטיות - מתבטאים בתסמינים אופייניים וניתנים לזיהוי בקלות. הסבילות להימורים גבוהה ויציבה. חולים יכולים לשחק 5-20 שעות ביום. משיכה משנית להימורים באה לידי ביטוי חזק. הפוגות ספונטניות, שבמהלכן החולים מנהלים אורח חיים מסודר ועובדים, נצפות לעיתים רחוקות. "מרווחי זמן בהירים" אלה מחליפים בקלות פרקים ארוכים של הימורים. ניצחון מביא תחושה של ביטחון, כוח וכול יכולת. חולים מעריכים יתר על המידה יכולות קוגניטיביות ותכונות אינטואיטיביות, את היכולת "לחזות" את התוצאה. הגישה לכישלונות מתמידים היא קלת דעת ולא ביקורתית. הם עושים ניסיונות נואשים להחזיר את הכסף שאיבדו, ולעתים קרובות מבצעים הימורים גדולים. כשלים שיטתיים במשחק מובילים לשינוי משמעותי בהתנהגות, המלווה במקרים תכופים יותר ויותר של הונאה של קרובי משפחה, חברים ומעסיקים. בטראנס הימורים, חולים מוצאים ישועה מאכזבות ומצבי רוח רעים. השינה מתערערת, רוב החלומות הופכים מטרידים ולא נעימים. מערכות יחסים משפחתיות על סף קריסה או שכבר התפרקו. מטופלים מחפשים מוצא בניצחונות גדולים ובמזל גדול. לבסוף, מגיע היום שבו כל המשאבים הכספיים החוקיים האפשריים אזלו ומתרחש "כשל מערכתי". בשלב זה מופיעים לראשונה מחשבות על התאבדות והרצון להסתתר מכולם (ממשפחה, חברים, נושים). חלק מהשחקנים נכנסים לשלב של ויתור על המאבק על ניצחון גדול, סבילות ההימורים פוחתת, ואכזבה מתחילה. במצב זה, תחת לחץ מצד קרובי משפחה, השחקנים מסכימים לטיפול. משך שלב זה הוא 3-6 שנים.

שלב הפירוק

שלב זה מתאים לשלבים השני והשלישי של תסמונת ההתמכרות להימורים. המרכיב האידיאולוגי של תסמונת המשיכה ותחושת ה"ביטחון" בזכיותיו נחלשים. ביקורת על סימנים ברורים של השלכות מסוכנות של התמכרות להימורים פוחתת משמעותית. בהיגיון של המטופלים, יש רשימה קטנה של מניעים כבדי משקל באמת להימנעות, אשר, ככלל, אינם מונעים מהם להשתתף בהימורים. המטופלים מציינים ירידה מוסרית ואתית משמעותית והתחסלות רגשית. נטיות אובדניות מתממשות לעיתים קרובות. הפרעות רגשיות עם דומיננטיות של דיכאון מתבטאות. עניין מיני ותשוקה מינית פוחתים. משפחות נהרסות, בעיות בעבודה (לרוב, עבודה אובדת) ומתעוררות רשויות אכיפת החוק. המצב הסומטי מאופיין בהחמרה של מחלות לב וכלי דם (יתר לחץ דם, תעוקת חזה וכו'), מחלות במערכת העיכול וכו'.

משך היווצרות שלב זה הוא בין 7 ל-15 שנים.

אבחון התמכרות פתולוגית להימורים

הימורים פתולוגיים נדונים בפרק העוסק בהפרעות אישיות והתנהגות אצל מבוגרים תחת הכותרת F6O–F69 הפרעות הרגלים ודחפים ב-ICD-10. הימורים פתולוגיים (F63.0) מורכבים מאפיזודות הימורים תכופות וחוזרות ונשנות השולטות בחייו של הנבדק ומובילות לירידה בערכים חברתיים, מקצועיים, חומריים ומשפחתיים. מטופלים עשויים לסכן את עבודתם, ללוות סכומים גדולים ולהפר את החוק כדי להשיג כסף או להימנע מהחזר חובות. הם מתארים דחף חזק להמר, שקשה לשלוט בו, כמו גם מחשבות ודימויים אובססיביים של פעולת ההימורים והנסיבות הנלוות אליו. רעיונות ודימויים אובססיביים אלה מתעצמים בדרך כלל בזמנים שבהם ישנם לחצים בחייהם. הפרעה זו נקראת גם הימורים כפייתיים, אך מונח זה שנוי במחלוקת מכיוון שההתנהגות אינה כפייתית באופייה או בגלל הקשר של הפרעות אלו לנוירוזה טורדנית-כפייתית.

[ 10 ], [ 11 ]

הנחיות אבחון

התסמין העיקרי הוא מעורבות חוזרת ונשנית בהימורים, אשר נמשכת ולעתים קרובות מעמיקה למרות השלכות חברתיות כגון התרוששות, שיבוש מערכות יחסים משפחתיות והרס חיים אישיים.

[ 12 ]

אבחון דיפרנציאלי

יש להבחין בין הימורים פתולוגיים לבין:

• נטיות הימורים והימורים (Z72.6):
• הימורים תכופים לשם הנאה או כסף; אנשים כאלה בדרך כלל מרסנים את תשוקתם כאשר הם מתמודדים עם הפסדים גדולים או השלכות שליליות אחרות של הימורים;
• הימורים מוגזמים אצל חולי מאניה (F30); הימורים אצל אנשים בעלי אישיות סוציופתית (F60.2*); אנשים אלה מפגינים הפרעה נרחבת ומתמשכת יותר בהתנהגות חברתית, המתבטאת בהתנהגות תוקפנית, דרכה הם מראים את אדישותם לרווחתם ולרגשותיהם של אחרים.

הימורים פתולוגיים כוללים גם:

• משיכה אובססיבית להימורים;
• הימורים כפייתיים. שלבי התמכרות להימורים ופוטנציאל שיקום בהימורים פתולוגיים

הבסיס להתמכרות להימורים (הימורים פתולוגיים, לודומניה) הוא משיכה פתולוגית להימורים, השייכת לתחום הפתולוגיה הנפשית. לכן, כמו מחלות נפש אחרות, התמכרות להימורים מאופיינת ברצף של הופעת תסמונות קליניות של המחלה, הדינמיקה שלהן, שלבי המחלה, אשר יחד משקפים את ההתפתחות האבולוציונית של הפתולוגיה. חומרת התבוסה של התמכרות להימורים נקבעת על ידי עוצמת והדינמיקה של המשיכה למשחק, אובדן שליטה, סובלנות, חומרת תסמונת הגמילה, ומידת ההידרדרות האישית והחברתית. ההבדלים בחומרתן וביציבותן של תסמונות ההתמכרות להימורים הם המהווים את מהותם של שלבים בודדים של המחלה, אשר בתורם קובעים במידה רבה את רמת פוטנציאל השיקום של חולים בהתמכרות להימורים.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

פוטנציאל שיקום להימורים פתולוגיים

בשנים האחרונות הוקדשה תשומת לב רבה לפוטנציאל האישי של חולים עם הפרעות התמכרות, ובפרט לפוטנציאל השיקום, הקובע את מאפייני היווצרות ההתמכרות וההחלמה ממנה. אבחון פוטנציאל השיקום מבוסס על יחס בין נתונים אובייקטיביים על תורשה, נטייה, מצב בריאותי, סוג, חומרה והשלכות המחלה, מאפייני התפתחות אישית (רוחנית) ומעמד חברתי של החולים. נקבעו רמות פוטנציאל השיקום של חולים עם התמכרות להימורים (מושג TN Dudko). חולים עם רמות בינוניות ונמוכות של פוטנציאל שיקום פונים בעיקר לעזרה רפואית, שיעור החולים עם רמת פוטנציאל שיקום גבוהה אינו עולה על 10%. למרכיבים העיקריים של רמות פוטנציאל השיקום של חולים עם התמכרות להימורים, באופן טבעי, יש יחסיות מסוימת משלהם. מצוינות תנודות משמעותיות במאפייני האבחון הטבועים בכל אחד מארבעת הבלוקים המאפיינים רמות גבוהות, בינוניות או נמוכות של פוטנציאל שיקום.

במקרה של מונוגמיה (בהיעדר תחלואה נלווית), לכל רמה של פוטנציאל שיקום יש לרוב את המאפיינים הבאים:

פוטנציאל שיקום גבוה

נטייה מוקדמת. שיעור נמוך של נטל תורשתי של מחלות נפש ומחלות הקשורות לסמים (עד 10-15%). ההתפתחות הנפשית והפיזית היא ברובה בגבולות הנורמליים, סביבת הגידול חיובית.

תמונה קלינית. שלב הפיצוי והופעת הסימנים הראשונים של תת-פיצוי; שלב ראשוני (ראשון) של תסמונת התמכרות להימורים, סבילות גבוהה להימורים ואף גדילתה; עוצמה נמוכה של תסמונת גמילה מהימורים. פערים בין אפיזודות הימורים, במיוחד לאחר הפסד נוסף, יכולים להגיע למספר חודשים. רמת פוטנציאל שיקום גבוהה מאופיינת בנוכחות חובה של הפוגות ספונטניות, כולל הפוגות ארוכות טווח לאחר הפסד ואף ניצחון. פטישיזציה של תכונות הימורים, אשליה של שליטה על מצב ההימורים מתגבשות. משיכה משנית להימורים גוברת. מעורבות הדרגתית בחקר "תורת המשחקים". הימנעות משימוש לרעה באלכוהול שוררת. משך תסמונת ההתמכרות הוא 1-3 שנים.

שינויים באישיות. סטיות מוסריות ואתיות בצורת שקרים "קטנוניים", הפרת חובות, אחריות, אפיזודות של הלוואת כסף להימורים, החזרת כסף, אך לא תמיד בזמן. אפיזודות גניבה ראשונות במשפחה. ירידה מסוימת בביקורת, גישה קלת דעת לעובדות של תוצאות ההתמכרות, מחשבות חרדה לגבי שינוי בהתנהגות. לאחר העבודה, אין רצון לחזור הביתה בגלל "האווירה המשעממת של קיום משפחתי". סימנים של הפרעות רגשיות מהסדרה הנוירוטית מופיעים בצורת בריחת שתן, קונפליקט, הפרעות חרדה-דיכאון מתונות.

השלכות חברתיות. הופעת סימנים ראשונים של חוסר הסתגלות חברתית, כולל הידרדרות ביחסי המשפחה, סכסוכים קלים בעבודה או בלימודים עקב ירידה באחריות; צמצום מסוים של תחומי העניין; צמצום זמן לפעילויות פנאי רגילות (משפחה, ספורט, חינוך גופני, אמנות, תיירות).

בחולים בעלי פוטנציאל שיקום גבוה, נצפים כל הסימנים האופייניים להתמכרות להימורים, כולל לא רק הופעת תסמינים קליניים של הפרעות השתוקקות, אלא גם שינויים מוסריים ואתיים קלים, הפרעות רגשיות וירידה בביקורת על הביטויים השליליים של התמכרות להימורים.

רמת פוטנציאל שיקום ממוצעת

נטייה מוקדמת. שיעור ממוצע של נטל תורשתי של מחלות נפש והתמכרות לסמים (20-25%); גידול במשפחה חד הורית, לעתים קרובות עם יחסים לא אחידים או סכסוכים בין בני המשפחה. לעתים קרובות התנהגות סוטה וביצועים אקדמיים לא אחידים בבית הספר, חוסר עקביות בתחביבים. נטייה לסוגסטיות מוגברת.

תמונה קלינית. שלב תת-פיצוי. שלב אמצעי (שני) של תסמונת התמכרות להימורים; סבילות גבוהה באופן עקבי להימורים; חומרת תסמונת ההתמכרות להימורים והפרעות לאחר הימורים. מתבטאת משיכה משנית לאחר תחילת המשחק, המטופל אינו מסוגל להפסיק את המשחק לאחר תחילתו. יציבות האידיאולוגיה שנוצרה של השתתפות בהימורים, "מערכת חזקה" להגנה על אמונותיו. אשליה של שליטה במשחק. גישה קלת דעת כלפי שימוש לרעה באלכוהול ובחומרים פסיכואקטיביים אחרים. משך תסמונת ההתמכרות הוא לפחות שלוש שנים.

שינויים באישיות. יחסים מתמשכים וקונפליקטיים עם הורים ומשפחה; ירידה בתכונות מוסריות ואתיות: גניבת כסף לא רק מהמשפחה אלא גם מהעבודה, הונאה, חוליגניזם, הגדלת חובות. ירידה בחשק המיני ובעוצמה, הימנעות מפגישות עם בן/בת הזוג.

ירידה חדה בביקורת על עובדות של קריסה אישית וחברתית. רצון גובר מעת לעת לעבוד באופן אינטנסיבי והרבה, במיוחד כאשר מאוימים בפיטורים. הפרעות רגשיות מתבטאות בצורה של דיכאון פסיכוגני, הפרעות שינה, נטיות אובדניות (בעיקר מחשבות ואיומים הפגנתיים להתאבדות).

השלכות חברתיות. חוסר הסתגלות משפחתית וחברתית. דינמיקה שלילית של יחסים משפחתיים; עזיבת המשפחה, איום בגירושין או גירושין. סכסוכים בעבודה או בלימודים. העמדה לדין משפטית. פיטורים תכופים מהעבודה. צמצום מעגל האינטרסים.

פוטנציאל שיקום נמוך

נטייה מוקדמת. שיעור גבוה של נטל תורשתי של מחלות נפש ומחלות הקשורות לסמים (מעל 30%). גידול במשפחה חד הורית, יחסים הרסניים בין בני משפחה, שימוש לרעה באלכוהול על ידי אחד או שניים מבני המשפחה, התפתחות נוירוטית, סטיות אישיות, ביצועים אקדמיים לא אחידים בבית הספר, חוסר עקביות בתחביבים, תשוקה להימורים.

תסמינים. שלב הפירוק. השלב השני או השלישי של תסמונת ההתמכרות להימורים; סבילות יציבה או מופחתת מעט להימורים; חומרת תסמונת הגמילה מהימורים והפרעות גמילה לאחר מכן. הפוגות ספונטניות כמעט ולא נצפות, הן נגרמות לעתים קרובות על ידי מניעים חיצוניים - מחלה, חוסר כסף, מאסר. השתתפות או אי-השתתפות במשחק תלויות בנוכחות או בהיעדר כסף. נצפית אכזבה מסוימת מהפטישיזציה של תכונות המשחק והשליטה במצב המשחק. עוצמת המרכיב האופורי של טראנס המשחק ותסמונת הניצחון פוחתת, תסמונת ההפסד מאבדת במידה רבה את הרגשנות השלילית הבהירה הטבועה בה ואת החרטה הכואבת. הפסד נתפס כמשהו רגיל, יש רק תקווה קלושה - "אולי אהיה בר מזל בפעם הבאה". האידיאולוגיה של השתתפות בהימורים ו"המערכת המתמשכת" של הגנה על האמונות נשארות, אך כאשר הן מוצגות, ניתן לאתר חוסר ודאות ופסימיות. לעתים קרובות מאוד חולים מתעללים באלכוהול ובחומרים פסיכואקטיביים אחרים. משך תסמונת התלות אינו פחות מ-5 שנים. שינויים באישיות. יחסים קונפליקטיים עם הורים ומשפחה. ירידה ניכרת בתכונות מוסריות ואתיות: גניבה, הונאה, חוליגניזם, חובות הולכים וגדלים והיעדר כל רצון להחזירם. ירידה בתשוקה המינית ובעוצמה המינית. ירידה חדה בביקורת על המחלה, ניכור עובדות של קריסה אישית וחברתית. אדישות למשפחה. הפרעות רגשיות מתמשכות בצורת דיספוריה, דיכאון, הפרעות שינה, נטיות אובדניות. הבעת מחשבות אובדניות וניסיונות התאבדות.

השלכות חברתיות. חוסר הסתגלות משפחתי וחברתי בולט. הידרדרות מתמשכת של יחסי המשפחה, עזיבת המשפחה, איום בגירושין או גירושין. סכסוכים בעבודה או בלימודים. העמדה לדין משפטית. אבטלה שיטתית או עבודה עם רמת הסמכה נמוכה יותר. המטופל אדיש לעבודה, בעיקר רודף אחר המטרה של "איכשהו להרוויח כסף". טווח מצומצם של תחומי עניין חברתיים.

בידול מטופלים לפי רמת פוטנציאל השיקום מאפשר לנו לחזות את סיכויי הטיפול, ליצור וליישם את תוכניות הטיפול והשיקום האופטימליות ביותר עבור מטופלים ותוכניות פסיכולוגיות לקרובי משפחתם.

טיפול בהתמכרות להימורים ושיקום חולים עם התמכרות להימורים

תצפיות הראו כי ההסכמה, וכתוצאה מכך, המוטיבציה החיצונית והפנימית של מכורים להימורים לטיפול ושיקום, נקבעות על ידי הגורמים העיקריים הבאים:

• הידרדרות משמעותית במצב המשפחתי (סכסוכים משפחתיים, איום בגירושין או גירושין) ובמעמד החברתי (בעיות בעבודה, איום בפיטורים או פיטורים, חובות), מלווה ברגשות אשמה, תחושות של קריסה אישית וחברתית;
• לחץ פסיכולוגי מצד בני משפחה, סביבה מיידית או חברה עקב חוסר פתרון של בעיות פסיכוטראומטיות ארוכות טווח וההשלכות הגוברות של חוסר הסתגלות;
• הופעתם של סימנים כואבים הניתנים לתחושה סובייקטיבית של הידרדרות בבריאות הנפש - הפרעות נוירוטיות ודיכאון, כמו גם נטיות אובדניות הנגרמות כתוצאה מהתמכרות להימורים.

טיפול ושיקום של מהמרים פתולוגיים מתחילים במגע הראשון בין המטופל לרופא, כאשר מונחים היסודות ליצירה וביסוד מערכות יחסים בהמשך בצורה של הסכם ותוכנית משותפת להתגברות על התמכרות ולהחלמה.

רוב המומחים סבורים כי בעת מתן טיפול ושיקום לחולים עם התמכרות להימורים, יש להשתמש בגישה מערכתית, המבוססת על עקרונות המורכבות, הרב-תחומיות, המשכיות תקופות ושלבים ואופי ארוך טווח. עקרון המורכבות מניח את אחדותן של שיטות רפואיות, פסיכולוגיות, פסיכותרפיות וחברתיות לשיקום המטופל, כולל בדיקה, אבחון, תרופת טיפול, פסיכותרפיה וסוציותרפיה. עקרון הרב-תחומיות מבוסס על שימוש בגישת צוות לעבודה, המשלבת את המאמצים והניסיון של פסיכיאטר-נרקולוג, פסיכולוג קליני, פסיכותרפיסט, עובד סוציאלי ומומחים אחרים בתחום האבחון והשיקום. עקרון ההמשכיות מבוסס על שלוש תקופות: טרום שיקום, שיקום עצמו ומניעה. הראשונה כוללת שימוש בטכנולוגיות אבחון, טיפול במצבים חריפים ותת-חריפים הנגרמים מהתמכרות להימורים (טיפול בהתמכרות להימורים, הפרעות לאחר הימורים, דיכוי תשוקה פתולוגית להימורים, מוטיבציה להשתתף בתוכניות שיקום). משך המחלה הוא בדרך כלל 2-4 שבועות. תקופת השיקום עצמה כוללת מגוון רחב של אמצעים רפואיים, פסיכותרפויטיים וחברתיים שמטרתם לשקם את בריאות הנפש, לדכא את התשוקה להימורים, לנרמל את מערכות היחסים המשפחתיות וליצור מעמד חברתי. בדרך כלל, פתרון בעיותיו נמשך בין 9 ל-12 חודשים. תקופת המונע נועדה למנוע הישנות של המחלה, כוללת תמיכה תרופתית ופסיכותרפויטית ואופטימיזציה של עמדותיו החברתיות של המטופל. משכה אינו פחות משנה.

תנאים ליישום טיפול ושיקום: אשפוז חוץ, אשפוז סמי-אשפוזי (אשפוז יום) ואשפוז. בחירת התנאים הספציפיים נקבעת על פי רמת פוטנציאל השיקום, חומרת ההימורים הפתולוגיים, תחלואה נלווית למחלות נפש אחרות והמעמד החברתי של המטופלים. לרוב, הטיפול והשיקום מתבצעים על בסיס אשפוז חוץ, במקרים מסוימים בבתי חולים.

האינדיקציות העיקריות לטיפול בחולים עם התמכרות להימורים בבית חולים כוללות:

• ביטויים חמורים של תסמונת גמילה מהימורים, כולל דחף בלתי נשלט ובלתי נשלט להמר וביקורים יומיומיים או תכופים מאוד במוסדות הימורים שאושרו באופן אובייקטיבי, מלווים בשימוש לרעה באלכוהול;
• פתולוגיה רגשית בולטת, כולל דיכאון ודיספוריה;
• שילוב עם התמכרות לחומרים פסיכואקטיביים ופסיכופתיה בשלב של פירוק;
• שילוב עם מחלות נפש אנדוגניות בשלב החריף;
• סיכון אובדני מובהק, כולל הצהרות אובדניות ונטיות לביצוען;
• יחסים משפחתיים קשים, המתבטאים בעוינות גוברת ואיום בפירוק המשפחה.

משך הטיפול והשיקום הכולל, תוך התחשבות באופי המתקדם של המחלה, נקבע על ידי התייצבות ההפוגות הטיפוליות וההסתגלות החברתית של המטופלים, אך צריך להיות לפחות שנתיים.

יש לציין כי כיום אין טיפול פסיכו-פרמקולוגי ופסיכותרפי ספציפי להתמכרות להימורים ולהפרעות נלוות. אין סטנדרטים לטיפול תרופתי. יש לשלב את הטיפול התרופתי עם סוגים שונים של פסיכותרפיה. תרופות נבחרות על סמך המשותף או הדמיון של הפרעות נפשיות מסוימות בהימורים פתולוגיים ובמצבים פסיכופתולוגיים ידועים.

פְּסִיכוֹתֵרָפִיָה

המדריך לטיפול בהימורים בעייתיים משנת 2004 של מחלקת הבריאות הציבורית של מסצ'וסטס מזהה ארבע אפשרויות להתערבות פסיכותרפויטית וטיפולית:

• מזעור ההשלכות המזיקות של המשחק עבור השחקן ועבור המיקרו-חברה שלו (משפחה, חברים, עמיתים);
• הפחתת סיכונים במצבים הקשורים ישירות לכסף;
• היכולת להתמודד עם חרדה, דיכאון, בדידות, לחץ באמצעות שליטה בצורות התנהגות חדשות;
• סיפוק הצורך בבידור ותקשורת באמצעות צורה פחות הרסנית ומאוזנת יותר של פנאי.

חוקרים מאוניברסיטת לאוואל בקוויבק (Hnjod et al. 1994; Sylvain et ni. 1997) יצרו מודל טיפולי, המבוסס גם הוא על טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הכולל ארבעה מרכיבים:

• תיקון עיוותים לוגיים הקשורים להימורים (רה-ארגון קוגניטיבי);
• בחירת פתרון (הגדרה מדויקת של הבעיה, איסוף המידע הדרוש, הצעות לאפשרויות שונות עם מחקר על ההשלכות, רשימת היתרונות והחסרונות של כל אפשרות, יישום והערכת ההחלטה שהתקבלה);
• לימוד מיומנויות חברתיות (תקשורת, חשיבה כמותית), כמו גם ניהול רגשות ולמידה לסרב; הרפיה לצד פעילות גופנית ומדיטציה; אלמנטים של דרמת סמלים);
• הכשרה במיומנויות למניעת הישנות - טיפול התנהגותי, כולל טכניקות היפוסנסיטיזציה וסטייה.

עבור אנשים עם דרגה קלה של התמכרות להימורים, פסיכותרפיה פסיכודינמית משמשת כאפשרות טיפול "מהירה". נהוג לחשוב שהימורים הם תחליף לצורך לא מסופק שיש לזהות ולממש.

טכניקות פסיכותרפויטיות נוספות כוללות דה-סנסיטיזציה של תנועות עיניים (הנרי, 1996), דיקור, היפנוזה, מדיטציה, ביופידבק, פעילות גופנית בשעות הפנאי ותוכנית 12 הצעדים של מהמרים אנונימיים.

תוכנית 12 צעדים

על פי מספר חוקרים (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shadulina AF, 2003), אחת הדרכים לשיפור עצמי, שינוי עמדות כלפי הימורים ופיתוח אחריות אישית להתנגדות פעילה להתמכרות פתולוגית היא האידיאולוגיה של קבוצת מהמרים אנונימיים עם תוכנית "12 הצעדים" מובנית היטב ומפותחת בקפידה. האמונה המוכחת שאנשים עם בעיות דומות יכולים לעזור זה לזה ולהוות דוגמה זה לזה היא העיקרון הקונספטואלי הבסיסי של תוכנית המהמרים האנונימיים. הדרישה היחידה לחברות היא הרצון להפסיק להמר ולהשתתף בקבוצות מהמרים אנונימיים. האגודות הראשונות של מהמרים אנונימיים נוסדו בארה"ב בשנת 1957. כיום, הן פועלות במדינות רבות, כולל רוסיה (מוסקבה, סנט פטרסבורג וכו').

ההערכה היא שכ-70-90% מחברי קבוצת "מהמרים אנונימיים" נושרים מוקדם מהטיפול, ורק 10% הופכים לחברים פעילים. מבין אלה, רק 10% חווים הפוגה למשך שנה או יותר (בראון, 1985).

פסיכותרפיה משפחתית. פסיכותרפיה משפחתית היא מרכיב חובה בגישה מקיפה לטיפול ושיקום של חולים עם התמכרות להימורים. א.פ. שאידולינה (2007) מתארת ארבעה סטריאוטיפים של תגובות משפחתיות ("הכחשה", "פעולות אקטיביות", "בידוד", "תגובה הולמת"), אשר נתקלים בהם בתהליך העבודה עם חולים ומשפחותיהם. על ידי שינוי התנהגותם של בני המשפחה, ניתן היה לשנות בהדרגה את התנהגות השחקן. החולים רכשו מיומנויות התנהגותיות חדשות, המניעים שלהם להשתתף בתהליך הטיפול והשיקום ולשנות את חייהם גברו.

המרכז המדעי והמחקרי לנרקולוגיה (מכון השיקום) פיתח תפיסה של פוטנציאל שיקום, שעל בסיסה נקבעות האסטרטגיות והטקטיקות של טיפול ושיקום (Dudko TN). בהתאם לרמת פוטנציאל השיקום, נעשה שימוש באפשרויות שונות לגישות מורכבות, ונלקחת בחשבון גם סוגיית משך תהליך הטיפול והשיקום. בכל המקרים, האסטרטגיה והטקטיקות של טיפול ושיקום מבוססות על גישה מערכתית, הכוללת שימוש בעקרונות וטכנולוגיות להחלמה של חולים עם הפרעות התמכרות.

טיפול תרופתי בהתמכרות להימורים

משתמשים בתרופות נוירולפטיות, תרופות הרגעה, נוגדות פרכוסים, תרופות נוגדות דיכאון, חומרים נוירומטבוליים וחוסמי קולטנים אופיואידים.

בתקופה שלפני השיקום (בעיקר טיפולית) עבור הפרעות גמילה אצל מהמרים פתולוגיים, נעשה שימוש בעיקר בפסיכו-פרמקותרפיה. מומלץ שילוב של אחת מתרופות נוגדות הדיכאון הממריצות (פרוזאק במינון של עד 60 מ"ג ליום, פארוקסטין (פקסיל) במינון של עד 40 מ"ג ליום, וולבוטרין במינון של 225-450 מ"ג ליום, אמינפטין (סורווקטור) במינון של 100-500 מ"ג ליום) עם תרופות הרגעה (אמיטריפטילין במינונים בינוניים), וכן עם תרופות נוירולפטיות (סטלזין, קלוזפין, כלורפרותיקסן). שילוב של קלומיפרמין עם מינונים גבוהים למדי של תרופות נוירולפטיות משמש בהצלחה: פרפנזין (אטפרזין) במינון של עד 60 מ"ג, סטלזין במינון של עד 30 מ"ג, קלוזפין (לפונקס) במינון של עד 75 מ"ג. בחירת התרופות נקבעת על פי אופי ההשפעה הדיכאונית. לכן, עם שכיחות המלנכוליה, השילוב המועדף ביותר הוא קלומיפרמין (אנפרניל). במקרה של חרדה, מומלץ לשלב אמיטריפטילין עם קלוזפין (לפונקס) ופנזפאם. מבין תרופות נוגדות הדיכאון הסרוטונרגיות, מושגת השפעה חיובית על ידי מתן פלובוקסמין (פברין). בנוסף, עם נטייה לתגובות חרדה-פוביות, נעשה שימוש בתרופות הרגעה ממשפחת בנזודיאזפינים. בהתחשב בנתונים על ההשפעה השלילית של תרופות הרגעה על התפקוד הקוגניטיבי, תרופות בעלות השפעות מרפות שרירים והרגעה מינימליות עדיפות יותר: טרנקסן עד 30 מ"ג, אלפרזולם (קסנקס) במינון של עד 1.5 מ"ג, לקסומיל במינון של עד 12 מ"ג ליום.

נלטרקסון ממלא תפקיד משמעותי בטיפול בהתמכרות להימורים. VV Khaikov (2007) סבור כי את המקום המוביל בדיווח העצמי של מכורים להימורים שנטלו נלטרקסון תפסו:

• ירידה בבהירות חוויות הטראנס במשחק, עד כדי איזון כמעט מוחלט של המרכיב הרגשי של המשחק;
• היחלשות משמעותית של הקיבעון על המשחק עם היכולת להתבונן בסביבה, להעריך את המצב, להגיב לקריאות וכו';
• האפשרות לעצור את המשחק לפני הפסד קטסטרופלי;
• הופעת "עייפות משחק", "אובדן עניין", שלא היה אופייני קודם לכן או שהתרחש הרבה יותר מאוחר (פעמיים או יותר).

ניתן לבצע טיפול בנלטרקסון החל מתקופות ההימורים ואחרי ההימורים, המינון הוא 50-100 מ"ג ליום, משך הטיפול הוא 2-16 שבועות. בחולים הנוטלים נלטרקסון, הרצון להימורים והחרדה פוחתים די מהר, ומצב הרוח משתפר. עם הפחתה לא מורשית של המינון או הפסקת נלטרקסון, הרצון גובר.

טיפול ושיקום של חולים בעלי פוטנציאל שיקום גבוה מתבצעים בדרך כלל במסגרת אמבולטורית. מבין השיטות הפסיכותרפויטיות, עדיפות ניתנת לפסיכותרפיה רציונלית, אימון אוטוגני, תכנות נוירולינגוויסטי, טיפול גוף-מוכוון, ניהול יומנים ועשיית שיעורי בית. מקום חשוב תופסת שיטת הניתוח העסקי, המתבצעת לא רק עם המטופל, אלא גם עם בני משפחה. חולים בעלי פוטנציאל שיקום גבוה מסרבים לעתים קרובות לפגישות קבוצתיות, כולל ביקור בקבוצות של מהמרים אנונימיים, אך מסכימים מרצונם לעבודה אישית ולנטילת תרופות. הטיפול התרופתי הוא סימפטומטי, לא אינטנסיבי וקצר טווח. מהלך הטיפול בנלטרקסון הוא לפחות שלושה חודשים.

חולים עם פוטנציאל שיקום ממוצע דורשים טיפול נוסף וארוך יותר. לרוב, מדובר באנשים עם צורות התמכרות נלוות. אך גם אם מדובר בחולים עם התמכרות חד-פעמית, אז קודם כל, יש צורך להשתמש בשיטת הפסיכותרפיה הרציונלית. בנוסף למוטיבציה לטיפול, הוא כולל מחקר מעמיק של ההימיטומות והתסמונות של המחלה, ההשלכות הרפואיות והחברתיות של התמכרות להימורים. טיפול תרופתי נקבע למשך זמן ארוך. ניתן להוסיף מפגשי היפנוזה לשיטות הפסיכותרפיה הנ"ל (לאחר קביעת מידת ההיפנוזה והכנת המטופל לסוג זה של פסיכותרפיה). מומלץ לחולים להשתתף בקבוצות מהמרים אנונימיים. טיפול משפחתי הוא חובה בכל המקרים. נלטרקסון נקבע בקורסים של חודשיים-שלושה עם הפסקות של עד שבועיים, שבמהלכן יש צורך ללמוד את הדינמיקה של המצב הנפשי והגישה למשחק. עם רמיסיה יציבה, הטיפול בנלטרקסון נמשך 6-9 חודשים. בתקופת השיקום המונע, במקרים של החמרה של חשקים, מומלצים מינונים קטנים של נוגדי פרכוסים (קרבמזפין במינון של 50-150 מ"ג ליום), במקרה של הפרעות רגשיות - תרופות נוגדות דיכאון [ציטלופרם במינון של 35 מ"ג ליום, פלובוקסמין במינון של 200-300 מ"ג ליום, ציפרמיל (במינון של 20 מ"ג בבוקר), מירטזפין (רמרון) במינון של 15-30 מ"ג בלילה], מינונים קטנים של תרופות הרגעה (פנאזלם, אפובזול, דיאזפאם, פניבוט).

יעילות הטיפול בהתמכרות להימורים

התמכרות להימורים היא מחלה מתקדמת. הפוגות ספונטניות או טיפוליות יציבות נצפות בעיקר בחולים בעלי פוטנציאל שיקום גבוה. פרסומים מדעיים על יעילות הטיפול והשיקום של חולים עם התמכרות להימורים מכילים מספר נקודות מבט סותרות, הנובעות במידה רבה ממורכבות ארגון תהליך הטיפול והשיקום ומהקושי בקיום עקרונותיו הבסיסיים. לעתים קרובות, מוערכת יעילותן של שיטות או טכנולוגיות בודדות בלבד: טיפול התנהגותי, גישות פסיכודינמיות, עבודתן של קבוצות מהמרים אנונימיים, טיפול תרופתי וכו'. לדברי בוז'ולד (1985), בעת שימוש בשיטה הפסיכותרפויטית של קהילות מהמרים אנונימיים, מושגת הפוגה ב-10% מהחולים. רק כתוצאה משימוש בטיפול משולב, הכולל טיפול פרטני, טיפול קולקטיבי והשתתפות חובה בקבוצות מהמרים אנונימיים, ניתן להשיג יעילות גבוהה יותר (55%).

בדיקת המעקב שנערכה בקרב מכורים להימורים בעלי פוטנציאל שיקום ממוצע אפשרה לנו לזהות הפוגות של שישה חודשים ב-43.7% מהחולים והפוגות שנמשכו יותר משנה ב-25%. משך ההפוגות עומד ביחס ישר למשך הטיפול, כלומר תקופת העבודה הרפואית והפסיכותרפויטית השיטתית עם חולים וקרוביהם.

טיפול ושיקום במסגרת בית חולים למשך 28 ימים לפחות אפשרו להשיג הפוגה יציבה למשך שנה אצל 54% מהמטופלים. RL Caster, תוך שימוש בפסיכותרפיה אישית וקבוצתית, כמו גם השתתפות של מכורים להימורים בקבוצות של שחקנים אנונימיים, השיגו שיפור יציב ב-50% מהמקרים. VV Zaitsev, AF Shaidulina (2003) מציינים כי מחזור הפסיכותרפיה של 15-20 מפגשים שפותחו על ידם אפשר להשיג אפקט טיפולי אצל 55-65% מהמטופלים. בכל המקרים, כדי להשיג יעילות גבוהה ויציבה, הטיפול צריך להיות מקיף, עקבי וארוך טווח.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

מהי הפרוגנוזה להתמכרות להימורים?

הפרוגנוזה של התמכרות להימורים נקבעת על ידי גורמים רבים.

סימנים לפרוגנוזה טובה כאשר מטופלים מעורבים בתוכנית טיפול ושיקום:

• רמת פוטנציאל שיקום גבוהה, כולל תורשה חיובית, משפחה בונה, דינמיקה חיובית של התפתחות פיזית ואישית, היסטוריה טרום-מורבידית, חברתית ומקצועית טובה;
• התפתחות מאוחרת של תלות פתולוגית, נוכחות של הפוגות ספונטניות, דרגה קלה או בינונית של המחלה (שלב פיצוי או תת-פיצוי);
• קשרים זוגיים חזקים, רצון לשמר את המשפחה, קשר למשפחה;
• זמינות עבודה ומערכת תמיכה חברתית ופסיכולוגית מצד משפחה ואנשים משמעותיים;
• היעדר חובות או יכולת ורצון ממשיים לפרוע חובות (אי נוחות נפשית בנוכחות חובות כספיים);
• מוטיבציה יציבה לטיפול, היכולת להיות בשדה מוטיבציוני מעוצב ולהשתמש בחוויה של מניעים חיוביים סמויים כדי לסרב להשתתף בהימורים;
• השתתפות ארוכת טווח בתוכניות טיפול ושיקום, השתתפות בקבוצות מהמרים אנונימיים.