היבטים מסוימים של התפתחות סיבוכים זיהומיות ב arthroplasty

Endoprosthetics של מפרק הירך לקח את המקום המוביל בטיפול כירורגי של צורות חמורות של הפתולוגיה מפרק הירך. פעולה זו מבטלת או מקטינה באופן משמעותי את תסמונת הכאב, משחזרת את התנועה במפרק, מבטיחה יכולת נשיאת גפיים, משפרת את ההליכה וכתוצאה מכך משפרת באופן משמעותי את איכות החיים של המטופל. אבל אין זה סוד כי כל טיפול כירורגי יכול לשאת מספר סיבוכים, שאחד מהם הוא זיהום. על פי הספרות, מרכז אורתופדי התמודדות במפרקים גדולים endoprosthesis ומבצע לפחות 100 פעולות בשנה במהלך השנה הראשונה יכול לקבל את מספר הסיבוכים זיהומיות - 17% בשנה השנייה המספר מצטמצם על ידי 5% ב% 3 השלישי בממוצע יכול להיות 4%.

הבעיה של סיבוכים זיהומיות endoprosthetics של המפרקים הגדולים הופך להיות חשוב יותר מיום ליום, למרות השימוש הפעיל של מניעת אנטיביוטיקה ושיטות מודרניות של חיטוי כירורגי. זאת בשל מספר הולך וגדל של מוסדות העוסקים בארתרופלאסטי, הקושי בזיהוי הגורם הסיבתי של הזיהום, המורכבות של הטיפול וחומרת התוצאות. כל זה מוביל בסופו של דבר להידרדרות בתוצאות ההתערבות, הגדלת העלות והעיתוי של שיקום לאחר הניתוח של החולים.

הבעיה נגרמת על ידי המצב הכללי, במיוחד המטופל הקשיש, שבו האורגניזם הוא מאוד קשה להילחם עם הזיהום. מצב החיסון נגרם על ידי חוסר חיסונים משנית המושרה לאחר ניתוח ממושך טראומטי מאוד והכניסה לדם של מוצרים להרס רקמות, כמו גם את תכונות הקשורות לגיל של המערכת החיסונית אצל חולים מבוגרים.

גברת מספר arthroplasties יחד עם פוטנציאל שיקומי גבוה מלווה עלייה במקרים של אתר כירורגים עמוק זיהום, להרכיב, על פי מחברים מקומיים וזרים מ 0.3% ל 1% בשנת ההתערבות העיקרית, ועל ביקורת - עד 40% או יותר. הטיפול בסיבוכים זיהומיים כאלה הוא תהליך ארוך, הדורש שימוש בתרופות וחומרים יקרים. פעם זה נחשב מקובל לחלוטין להשתיל endoprosthesis באזור מושפע זיהום. עם זאת, התפתחות של הבנה של פתופיזיולוגיה של זיהום הקשורים שתלים, כמו גם התקדמות בטכנולוגיה כירורגית, אפשרה בהצלחה לעבור endoprosthetics בתנאים אלה.

רוב המנתחים מסכימים כי הסרת מרכיבי endoprosthesis וטיפול זהיר כירורגי של הפצע הם שלב ראשוני חשוב בטיפול של המטופל. עם זאת, עדיין אין הסכמה על שיטות שיכולות לשחזר את המצב התפקודי של המפרק ללא כאב ועם סיכון מינימלי של הישנות של זיהום.

[1], [2], [3]

שלבי היווצרות biofilm

שלב 1. מצורף הפיך אל פני השטח. לרוב, מיקרואורגניזמים קיימים בצורה של המסה הצפה באופן חופשי או מושבות יחיד (למשל, planktonic). עם זאת, בתנאים רגילים, רוב מיקרואורגניזמים נוטים לצרף את עצמם על פני השטח, ובסופו של דבר, טופס biofilms.

שלב 2. הידבקות קבועה על פני השטח. ככל שהחיידק מתרבה, הם דבקים ביתר שאת על פני השטח, מבדילים, מחליפים גנים, המבטיחים את הישרדותם.

שלב 3. גיבוש של מטריקס מגן / biofilm רירי. לאחר מחובר היטב, החיידקים מתחילים ליצור exopolysaccharide המקיף מטריקס, המכונה חומר פולימריים תאיים. זוהי מטריצה מגנה או "רפש" (EPS-matrix). מושבות חיידקים קטנים ואז טופס biofilm המקורי. ההרכב של רירית המטריצה משתנה לפי מה מיקרואורגניזמים נמצאים בה, אבל בעיקר זה כולל סוכרים, חלבונים, גליקוליפידים ו DNA חיידקי. מגוון של חלבונים ואנזימים לתרום הידבקות עמיד יותר של biofilms למיטת הפצע. Fully יצר (בוגרת) ביופילם כל זמן לאבד חיידקים פלנקטוניים microcolonies ושבר שיכולים לפזר לדבוק בחלקים אחרים של הפצע או משטחים של פצעים אחרים, מושבה להרכיב ביופילם חדש.

כמה מהר הטופס biofilm?

מחקרים מעבדה הניסוי הראו כי חיידקי פלנקטון, למשל, staphylococci, streptococci, pseudomonas, E. Coli הם בדרך כלל:

1. להצטרף זה לזה תוך מספר דקות;
2. טופס microcolonies המצורפת בחוזקה במשך 2-4 שעות;
3. לייצר polysaccharides תאיים ולהיות הרבה יותר סובלני ביוצידים, למשל, אנטיביוטיקה, חיטוי וחיטוי, במשך 6-12 שעות;
4. מעורבים מושבות מלא של biofilms כי הם עמידים מאוד biocides ולאבד חיידקי פלנקטון בתוך 2-4 ימים, בהתאם למינים של חיידקים ותנאי הצמיחה;
5. לשחזר במהירות לאחר כישלון מכני ושוב טופס biofilm בוגרת במשך 24 שעות. עובדות אלה מצביעות על כך פצעי purifications הרצוף מספר המחזיק עשויים לתת פרק זמן קצר, למשל: פחות מ 24 שעות, שבמהלכן הטיפול אנטי-מיקרוביאלי הוא יעיל ביותר נגד מיקרואורגניזמים פלנקטוניים כמו ותאי vnutribioplenochnyh הפתוגן בתוך הפצע.

האם ניתן לראות ביופילם מיקרוביאלי?

Biofilms הם מבנים מיקרוסקופיים. עם זאת, במצבים מסוימים, כאשר הם ניתנים הזדמנות לגדול ללא הפרעה במשך תקופה ארוכה של זמן, הם הופכים צפופים כל כך שהם יכולים להיראות בעין בלתי מזוינת. לדוגמה, פלאק יכול לצבור ולהיות גלוי בבירור לאורך כל היום. כמה חיידקים מן פנוטיפ לייצר פיגמנטים, אשר יכול להקל על זיהוי חזותי של biofilm כולו. לדוגמה, פ aeruginosa, להיות פנוטיפ biofilm, מייצרת במערכת "מניין החישה" מערכת piocyanin מולקולרי של צבע ירוק. אבל גם במקרה זה, הכתם הירוק של הפצע לא תמיד מצביע על נוכחות של biofilm נוצר על ידי Pseudomonas sp.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

האם ניתן למצוא ביופילמים בגרד?

גופת הפצע מתוארת כשכבה עבה צהבהבה, כהה יחסית של מיטת הפצע, בעוד שביופילמים שנמצאו בפצעים נראים יותר כמו ג'ל וקלים יותר. עם זאת, ייתכן שיש קשר בין biofilms לבין גלד. Biofilms לעורר דלקת, אשר מגביר חדירות וסקולרית, היווצרות של פצע exudate ואת היווצרות של פיברין צלקת. לפיכך, נוכחות של גלד יכול להצביע על נוכחות של biofilm הפצע. עם זאת, קשר כזה בין גלד לבין biofilm בפצעים כרוניים יש ללמוד ביתר יסודיות.

נכון לעכשיו, השיטה האמינה ביותר של המאשר את נוכחותם של biofilm חיידקים הוא מיקרוסקופיה מיוחדת, למשל, לייזר confocal סריקה בדיקה מיקרוסקופית.

[11], [12], [13], [14]

קפה

השימוש בסיווג יעיל חשוב לבחירת שיטת טיפול רציונלית ולהשוואת תוצאותיה. עם כל מגוון מערכות הסיווג המוצעות, אין מערכת בינלאומית מקובלת לאבחון וטיפול עוקב בזיהום פרה-אנדופרוסטטי, כלומר. טיפול של סיבוכים זיהומיות לאחר endoprosthetics אינו סטנדרטי.

הנפוץ ביותר הוא הסיווג של זיהום עמוק לאחר בהחלפת מפרק ירך עבור קובנטרי MB (1975) - RH פיצג'רלד (1977). הקריטריון לסיווג העיקרי המהווה את הביטוי של זמן זיהום (מרווח הזמן בין הפעולה לבין הביטוי הראשון של תהליך זיהומיות). בהתבסס על קריטריון זה, החוקרים הציעו שלושה סוגים קליניים עיקריים של זיהום עמוק. בשנת 1996, DT Tsukayama et בתוספת סוג סיווג זה IV, המוגדרים תרבות תוך ניתוחית חיובית. תחת סוג של זיהום זה נועד paraendoproteznoy קולוניזציה חיידקית ללא תסמינים של משטח השתל, אשר בא לידי ביטוי בצורה של גידולים תוך ניתוחיים חיוביים שתיים או יותר דגימות עם בידוד של אותו אורגניזם פתוגניים. תרבויות חיוביות 2-5 דגימות תוך - דופלקס. בהתאם לסוג ההדבקה, המומלצים המליצו על טקטיקה טיפולית מסוימת.

סיווג של זיהום עמוק לאחר arthroplasty הירך המלא (קובנטרי-פיצג'רלד-צוקאיאמה)

1. דלקת חריפה לאחר הניתוח - בחודש הראשון
2. דלקת כרונית מאוחרת - מחודש אחד
3. זיהום hematogenous חריפה - עד שנה
4. תרבות אינטראופרטיבית חיובית - שנה או יותר מאוחר יותר

אז, על סוג אני של זיהום זה נחשב סביר ביקורת עם nekrektomiey, החלפת פוליאתילן אניה ושימור של רכיבים אחרים של endoprosthesis. בזיהום מסוג II, תיקון עם נקרוסקטומי חובה מחייב הסרת תותבת מאולצת, ובחולים עם זיהום פרה-אנדופרוסטי מסוג III, ניתן לשמר את האנדופרוזה. בתורו, כאשר מאבחנים תרבות אינטראופרטיבית חיובית, הטיפול יכול להיות טיפול שמרני-דיכוי אנטיביוטי במשך שש שבועות.
תכונות של pathogenesis של זיהום paraendoprosthetic.

זיהום Paraendoprosthesis הוא מקרה מיוחד של זיהום הקשורים זיהום, ללא תלות במסלולים של הפתוגן, את זמן הפיתוח ואת חומרת הביטויים הקליניים הוא ספציפי עבור endoprosthetics. תפקיד מוביל בפיתוח של תהליך זיהומיות מוקצה מיקרואורגניזמים, היכולת שלהם ליישב משטחים ביוגניים abiogenic.

מיקרואורגניזמים יכולים להתקיים בכמה מדינות פנוטיפי: חסיד - טופס חיידקים ביופילם (ביופילם), חופשי-חיים - טופס פלנקטוניים (בתמיסה ב השעיה), סמוי - מחלוקת. הבסיס של פתוגניות של חיידקים הגורמים לזיהומים paraendoproteznye הוא היכולת שלהם ליצור שתלי משטחים ביופילם בפרט (biofilms). הבנת עובדה זו חשובה ביותר לקביעת טקטיקות טיפוליות רציונליות.

ההתנחלות בקטריאלית של השתל יכולה להתבצע באמצעות שני מנגנונים חלופיים. על ידי אינטראקציות ישירות שאינם ספציפיות בין החיידק וחלבונים מכוסים לא "מאסטר" משטח מלאכותי על ידי כוחות שדה האלקטרוסטטי, כוחות מתח פנים, מאלצת Vaander-Vilsa, אג"ח הידרופובי ומימן (מנגנון הראשון). הוכח כי יש הידבקות סלקטיבית של חיידקים השתל, בהתאם החומר שממנו הוא עשוי. הידבקות של סנט האפידרמיס מתרחש טוב יותר לחלקים הפולימרים של endoprosthesis, זנים של סנט. אאורוס - למתכת.

במנגנון השני, החומר שממנו השתל הוא מצופה חלבונים מארח המפעילים קולטנים ligands כי לאגד את הגוף הזר ואת המיקרואורגניזם. יש לציין כי כל שתלים עוברים מה שמכונה שינויים פיזיולוגיים, וכתוצאה מכך ציפוי כמעט מיידי של השתל עם חלבונים פלזמה, בעיקר אלבומין, מתרחשת.

[15], [16]

איך biofilms להפריע לתהליך הריפוי?

במהלך שחרור משטח הפצע מן biofilm, האחרון מעורר תגובה דלקתית כרונית. תגובה זו מובילה להופעת מספר גדול של נויטרופילים ומקרופאגים סביב biofilm. תאים דלקתיים אלה יוצרים מספר גדול של חמצון תגובתי ו פרוטאזות (metalloproteinases מטריצה ואלסטזות). Proteases לתרום שיבוש biofilm מצורף לרקמות, להסיר אותו מן הפצע. עם זאת, אלה חמצון תגובתי וחלבונים גם להרוס ברקמות ריפוי בריא, חלבונים ותאי החיסון, אשר מחמיר את איכות הטיפול.

תגובה דלקתית כרונית לא תמיד מובילה להסרה מוצלחת של biofilm, וכן השערה כבר מתקדמים כי תגובה כזו היא "מועילה" כדי biofilm. על ידי גרימת תגובה דלקתית לא יעילה, biofilm מגן על מיקרואורגניזמים היוצרים אותו ומשפר את הייצור של exudate, אשר בתורו הוא מקור התזונה ואת אמצעי שימור biofilm.

האם יש תנאים המקדמים היווצרות biofilm בפצע?

לא ידוע אם קיימים תנאים המקדמים היווצרות של biofilms הפצע. עם זאת, התנאים הבסיסיים להחליש את המערכת החיסונית או להפחית את הפעולה של אנטיביוטיקה יכולה לתרום לפיתוח biofilms של הפצעים (למשל, איסכמיה רקמות או נמק, תזונה לקויה).

[17], [18], [19], [20], [21], [22],

מהם העקרונות של ניהול biofilm?

גם אם יש סבירות גבוהה כי הפצע יש biofilm, אין טיפול חד צעד. האופטימלי יכול להיות שימוש של אסטרטגיה משולבת המבוססת על אלמנטים של הכנת המיטה הפצע משמש כדי להסיר את המסה של biofilms, ומניעת שחזור של biofilms. גישה זו נקראת לפעמים "טיפול בפצע מבוסס biofilm" (טיפול בפצעים עם biofilm).

איך אני יודע אם biofilm הוסר?

היעדר סימפטומים חמורים ושיטות מעבדה מבוססות לקביעת קהילות חיידקים אינו מאפשר לנו לציין את רגע שחרור הפצע מ biofilm. החושף ביותר הוא הריפוי הפרוגרסיבי של הפצע, המאופיין בירידה בהפרדה מופרזת ובדחייה של הגלד. עד שיידרש הדרכה מדויקת, יתבקשו הרופאים להחליט בעצמם כיצד לטפל בפצעים עם ביופילמים בכל מקרה. לדוגמה, כאשר הטיפול מוצלח, ייתכן שיהיה צורך לשנות את השיטה או תדירות הטיפול הפצע או להחליט אם יש צורך להשתמש סוכנים מקומיים מיקרוביאלית. סוגיות של אמצעים הדרושים נוספים כדי לעורר את תהליך הריפוי הפצע צריך להיות מטופל תוך התחשבות במצב הבריאותי של המטופל להיות מכוונים לתמוך במערכת החיסון שלו. לפיכך, biofilms משפיעים על מהלך של מחלות דלקתיות כרוניות, הממצאים האחרונים מצביעים על כך שהם גם לשחק תפקיד משמעותי להפריע את מהלך הריפוי של פצעים כרוניים. Biofilms יש רמה גבוהה של סובלנות נוגדנים, אנטיביוטיקה, חיטוי, חומרי חיטוי ו phagocytes. שיטות הנוכחי של טיפול בפצעים עם biofilms כוללים את הפצע תכופים חובה ניקוי יחד עם שימוש בציפויים הפצע סוכני אנטי מיקרוביאלית כדי למנוע הפחתה חוזרת של הפצע ודיכוי של biofilm רפורמה.

כאשר בוחנים את הנושא של etiopathogenesis של זיהום הפצע, יש לזכור כי כל מוקד זיהומיות מקומיות מנקודת מבט מיקרוביולוגית צריך להיחשב ביוצנוזה פתולוגית. משמעות הדבר היא כי כל microbiotas הממוקם האח, יכול להשתתף באופן פעיל בתהליך זיהומיות רק ככל מציאת מצב אופטימלי לקיום והביטוי של פונקציות אוטונומיות, לרבות המימוש המקסימאלי של פתוגניות שלה עבור האורגניזם המארח. ההכרה בהוראה זו, בתורה, משמשת בסיס למסקנות הבאות. אם פתוגנים המקורי הוא גבוה למדי, ואת המנגנונים הטבעיים של הגנה מארחת אנטי-זיהומיות לקוית או פגום בכל תהליך פתולוגי ברקע, ההיווצרות של ביוטופ פתולוגי יכולה להיות תוצאה של ההתפתחות ההדרגתית של התהליך זיהומיות.

מועמד למדעי הרפואה גרילולוב חמיל גקילייביץ '. היבטים מסוימים של פיתוח של סיבוכים זיהומיות ב arthroplasty / רפואה מעשית. 8 (64) דצמבר 2012 / כרך 1