התייבשות אצל ילדים

התייבשות היא אובדן משמעותי של מים ובדרך כלל אלקטרוליטים. תסמיני התייבשות אצל ילדים כוללים צמא, עייפות, ריריות יבשות, ירידה בתפוקת שתן, וככל שההתייבשות מתקדמת, טכיקרדיה, לחץ דם נמוך והלם. האבחון מבוסס על היסטוריה רפואית ובדיקה גופנית. הטיפול בהתייבשות אצל ילדים הוא באמצעות מתן נוזלים ואלקטרוליטים דרך הפה או תוך ורידי.

התייבשות, בדרך כלל עקב שלשולים, נותרה גורם מרכזי לתחלואה ותמותה בקרב תינוקות וילדים צעירים ברחבי העולם. תינוקות רגישים במיוחד להתייבשות ולתופעות הלוואי שלה משום שיש להם דרישות נוזלים גבוהות יותר (בשל קצב חילוף חומרים גבוה יותר), אובדן נוזלים גבוה יותר (בשל יחס גבוה יותר בין שטח פנים לנפח), וחוסר יכולת לבטא צמא או לחפש נוזלים.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

מה גורם להתייבשות אצל ילדים?

התייבשות מתרחשת כתוצאה מאובדן נוזלים מוגבר, צריכת נוזלים מופחתת, או שילוב של שניהם.

המקור הנפוץ ביותר לאובדן נוזלים הוא דרך מערכת העיכול עקב הקאות, שלשולים או שילוב של השניים (גסטרואנטריטיס). מקורות נוספים לאובדן נוזלים כוללים את הכליות (חמצת סוכרתית), העור (הזעה מוגזמת, כוויות) ואובדן נוזלים לחלל (לתוך לומן המעי עקב חסימת מעי). בכל המקרים הללו, הנוזל שהגוף מאבד מכיל אלקטרוליטים בריכוזים משתנים, כך שאובדן נוזלים תמיד מלווה באובדן אלקטרוליטים.

צריכת נוזלים מופחתת שכיחה במהלך כל מחלה קשה, והיא חמורה ביותר עם הקאות ומזג אוויר חם. זה יכול להיות גם סימן לטיפול לקוי בתינוק.

תסמיני התייבשות אצל ילדים

תסמיני התייבשות אצל ילדים עשויים להשתנות בהתאם למידת גירעון הנוזלים ותלויים בריכוז הנתרן בסרום הדם: ההשפעה על ההמודינמיקה של הילד מוגברת בהיפונתרמיה ויורדת בהיפרנתרמיה. באופן כללי, התייבשות ללא הפרעות המודינמיות נחשבת קלה (כ-5% ממשקל הגוף אצל תינוקות ו-3% אצל מתבגרים); טכיקרדיה נצפית עם דרגת התייבשות בינונית (כ-10% ממשקל הגוף אצל תינוקות ו-6% אצל מתבגרים); לחץ דם נמוך עם הפרעות במיקרו-סירקולציה מצביע על התייבשות חמורה (כ-15% ממשקל הגוף אצל תינוקות ו-9% אצל מתבגרים). שיטה מדויקת יותר להערכת מידת ההתייבשות היא קביעת השינוי במשקל הגוף; ההערכה היא שבכל מקרה, ירידה של יותר מ-1% ממשקל הגוף ליום קשורה לגירעון נוזלים. יחד עם זאת, שיטה זו תלויה בידיעה של משקלו המדויק של הילד לפני המחלה. הערכות ההורים, ככלל, אינן תואמות את המציאות; טעות של 1 ק"ג אצל ילד במשקל 10 ק"ג מובילה לשגיאה של 10% בחישוב דרגת ההתייבשות - זהו ההבדל בין התייבשות קלה לחמורה.

בדיקות מעבדה נדרשות בדרך כלל בחולים עם מחלה בינונית עד קשה, אשר מפתחים לעיתים קרובות הפרעות אלקטרוליטים (היפרנתרמיה, היפוקלמיה, חמצת מטבולית). שינויים מעבדתיים נוספים כוללים פוליציטמיה יחסית עקב ריכוז דם, עלייה ברמות חנקן אוריאה בדם ועלייה במשקל הסגולי בשתן.

טיפול בהתייבשות אצל ילדים

הגישה הטובה ביותר לטיפול היא לחלק את נוזל הריהידרציה לנוזלים לתיקון חירום, השלמת גירעון, אובדן פתולוגי מתמשך וצרכים פיזיולוגיים. נפח (כמות הנוזל), הרכב התמיסות וקצב החידוש עשויים להשתנות. נוסחאות וטבלאות הערכה מספקות רק נתונים ראשוניים, אך הטיפול דורש ניטור מתמשך של הילד: הערכת המודינמיקה, מראה, תפוקת שתן ומשקל סגולי של שתן, משקל גוף ולעיתים רמות אלקטרוליטים בדם. ילדים עם התייבשות חמורה מקבלים ריהידרציה פרנטרלית. ילדים שאינם מסוגלים או מסרבים לשתות, כמו גם ילדים עם הקאות חוזרות ונשנות, מקבלים ריהידרציה תוך ורידית, מתן נוזלים דרך צינור קיבה, ולעיתים משתמשים בריהידרציה דרך הפה - שתייה חלקית תכופה.

תיקון חירום של התייבשות אצל יילודים

חולים עם סימני תת-פרפוזיה צריכים לעבור תיקון חירום של גירעון נוזלים באמצעות מתן בולוס של תמיסת מלח (תמיסת נתרן כלורי 0.9%). המטרה היא להחזיר את נפח הדם המתאים לשמירה על לחץ הדם והמיקרו-סירקולציה. שלב תיקון החירום אמור להפחית את דרגת ההתייבשות מבינונית או חמורה לגירעון של כ-8% ממשקל הגוף. אם ההתייבשות בינונית, 20 מ"ל/ק"ג (2% ממשקל הגוף) של התמיסה יינתנו דרך הווריד במשך 20-30 דקות, מה שמפחית את גירעון הנוזלים מ-10% ל-8%. בהתייבשות חמורה, כנראה שיידרשו 2-3 מתן בולוס של 20 מ"ל/ק"ג (2% ממשקל הגוף) של התמיסה. התוצאה של שלב תיקון החירום היא שחזור זרימת הדם ההיקפית ולחץ הדם, נרמול קצב הלב המוגבר. פיצוי על גירעון נוזלים.

גירעון הנוזלים הכולל נקבע קלינית כמתואר לעיל. גירעון הנתרן הוא בדרך כלל 80 mEq/L של אובדן נוזלים, וגירעון האשלגן הוא כ-30 mEq/L של אובדן נוזלים. במהלך שלב התיקון החריף של התייבשות חמורה או בינונית, גירעון הנוזלים אמור לרדת ל-8% ממשקל הגוף; יש להשלים גירעון זה בקצב של 10 מ"ל/ק"ג (1% ממשקל הגוף)/שעה במשך 8 שעות. מכיוון שתמיסת מלח 0.45% מכילה 77 mEq של נתרן לליטר, זוהי בדרך כלל התמיסה המועדפת. אין לנסות תחליף אשלגן (בדרך כלל על ידי הוספת 20 עד 40 mEq של אשלגן לליטר תמיסה) עד לקביעת תפוקת שתן מספקת.

התייבשות עם היפרנתרמיה משמעותית (רמת נתרן בסרום גבוהה מ-160 mEq/L) או היפונתרמיה (רמת נתרן בסרום נמוכה מ-120 mEq/L) דורשת תשומת לב מיוחדת למניעת סיבוכים.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

הפסדים מתמשכים

יש למדוד את נפח האובדן המתמשך ישירות (על ידי צינור קיבה, קטטר, מדידת נפח צואה) או להעריך אותו (למשל, 10 מ"ל/ק"ג צואה לשלשול). יש לתת טיפול חלופי למיליליטר של אובדן ולפעול לאורך פרק זמן התואם את קצב האובדן המתמשך. ניתן להעריך אובדן אלקטרוליטים מתמשך על סמך המקור או הגורם. אובדן אלקטרוליטים בכליות משתנה בהתאם לצריכה ולתהליך המחלה, אך ניתן למדוד אותו אם לא ניתן לתקן את הגירעון באמצעות טיפול חלופי.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

צורך פיזיולוגי

יש לקחת בחשבון גם את הדרישות הפיזיולוגיות לנוזלים ואלקטרוליטים. הדרישות הפיזיולוגיות תלויות בקצב חילוף החומרים הבסיסי ובטמפרטורת הגוף. אובדן פיזיולוגי (אובדן מים דרך העור ודרך נשימה ביחס של 2:1) מהווה כמחצית מהדרישה הפיזיולוגית.

חישוב מדויק הוא לעיתים רחוקות הכרחי, אך בדרך כלל הנפח אמור להיות מספיק כך שהכליה לא תצטרך לרכז או לדלל את השתן באופן משמעותי. השיטה הנפוצה ביותר משתמשת במשקל המטופל כדי לקבוע את צריכת האנרגיה בקק"ל/יום, אשר מקבילה לדרישות הנוזלים הפיזיולוגיות במיליליטר/יום.

שיטת חישוב פשוטה יותר (נוסחת הולידיי-סגר) משתמשת ב-3 קבוצות משקל. ניתן גם להשתמש בחישוב עבור שטח גוף הילד שנקבע על ידי נומוגרמות, דרישת הנוזלים הפיזיולוגית תהיה 1500-2000 מ"ל/(מ"ר x יום). חישובים מורכבים יותר משמשים לעיתים רחוקות. ניתן לתת את הנפח המחושב כעירויים נפרדים במקביל לאלה שכבר תוארו, כך שניתן לקבוע ולשנות את קצב העירוי של החלפת נוזלים ואובדן פתולוגי מתמשך ללא קשר לקצב העירוי התחזוקה.

נפח הצורך הפיזיולוגי המחושב עשוי להשתנות עם חום (עלייה של 12% עבור כל דרגה מעל 37.8 מעלות צלזיוס), היפותרמיה, פעילות גופנית (עולה עם היפרפעילות של בלוטת התריס ומצב אפילפטי, יורדת עם תרדמת).

הרכב התמיסות שונה מאלה המשמשים לפיצוי על גירעון נוזלים ואובדן פתולוגי מתמשך. המטופל זקוק ל-3 מיליאקוון/100 קק"ל/יום של נתרן (מייקל/100 מ"ל/יום) ו-2 מיליאקוון/100 קק"ל/יום של אשלגן (מייקל/100 מ"ל/יום). דרישה זו מסופקת על ידי תמיסה של 0.2-0.3% של נתרן כלורי עם 20 מיליאקוון/ליטר של אשלגן בתמיסת גלוקוז 5% (5% גרם/וולט). אלקטרוליטים אחרים (מגנזיום, סידן) אינם ניתנים באופן שגרתי. לא נכון לפצות על גירעון נוזלים ואובדן פתולוגי מתמשך רק על ידי הגדלת נפח וקצב עירוי תמיסת התחזוקה.