התייבשות אצל ילדים ורעילות מוקדמת עם אקסיקוזיס

טוקסיקוזיס עם אקסיקוזיס בילדות המוקדמת (טוקסיקוזיס מעיים) היא תסמונת מורכבת המאופיינת בהתייבשות, נזק למערכת העצבים המרכזית והפרעות המודינמיות. טוקסיקוזיס עם אקסיקוזיס (TE) היא הסוג הנפוץ ביותר של טוקסיקוזיס. התייבשות אצל ילד יכולה להתפתח בכל גיל ועם מחלות שונות, אך היא מתרחשת בתדירות גבוהה יותר וחמורה יותר אצל תינוקות, במיוחד צעירים.

על פי נתונים מסוימים, יותר ממחצית מכלל מקרי ה-TE מתרחשים בשנה הראשונה לחיים. בשעות הראשונות של המחלה, חומרת המצב תלויה בנוכחות הרעילות ובחומרתה, ולא בצורה הנוזולוגית של המחלה.

[ 1 ]

מה גורם להתייבשות אצל ילד?

ההתפתחות המהירה של התייבשות אצל ילד "במיוחד בגיל צעיר" מתאפשרת על ידי המוזרויות של מטבוליזם המים-מלח של אורגניזם גדל. לתינוק יש אחוז גבוה יותר של מים בגוף מאשר למבוגר, אך נפח ה-H2O קטן משמעותית, ולכן אובדן המים מורגש יותר. לדוגמה, אצל מבוגר, תדירות ההקאות צריכה להיות לפחות פי 10-20 כדי שיופיעו סימני המחלה, ואצל תינוק - רק פי 3-5.

עתודות ה-H2O של התינוק מיוצגות בעיקר על ידי נוזל חוץ-תאי, הכולל נוזל תוך-וסקולרי, הערך הקבוע ביותר הקובע את נפח הדם במחזור הדם (CBV), ונוזל אינטרסטיציאלי, אינדיקטור לא יציב יותר. לתינוק יש רמת הזעה גבוהה יותר, הנובעת מקצב נשימה גבוה ושטח פנים ריאתי גדול יותר לקילוגרם משקל גוף (בהשוואה למבוגר). בנוסף, לתינוק יש אובדן גדול יותר של H2O דרך מערכת העיכול, הקשור לתדירות גבוהה יותר של עשיית צרכים, ודרך הכליות (יכולת הריכוז הנמוכה יחסית של הכליות מובילה לאובדן מוגזם של מים ומלחים).

התייבשות אצל ילד מתפתחת עם אובדן משמעותי של מים ואלקטרוליטים, המתרחש בעיקר עם הקאות ושלשולים. עם זאת, היא יכולה להתרחש גם עם עלייה באובדן "בלתי מורגש" (אובדן לחות דרך דרכי הנשימה עם קוצר נשימה חמור, דרך העור עם היפרתרמיה וכו').

לרוב, טוקסיקוזיס עם אקסיקוזיס מתפתחת על רקע מחלות זיהומיות, בעיקר זיהומים במעיים הנגרמות על ידי חיידקים, וירוסים ופרוטוזואה. התייבשות אצל ילדים יכולה להתפתח עם דלקת ריאות (עקב אי ספיקת נשימה) ודלקת קרום המוח (עקב הקאות בלתי נשלטות). להתפתחות TE, האטיולוגיה של המחלה הבסיסית אינה בעלת חשיבות מכרעת.

התייבשות אצל ילד יכולה להיגרם גם מהרעלה, חסימה של מערכת העיכול (כולל אנומליה מולדת, כגון היצרות פילורית מולדת), או הפרעות מטבוליות קשות (תסמונת אדרנוגניטלית, סוכרת).

התייבשות אצל ילד יכולה להיות גם היא יאטרוגנית באופייה: עם מרשם מוגזם של תרופות משתנות, תמיסות היפרטוניות ותכשירי חלבון (בצורת עירויים), ושימוש בפורמולות תינוקות מרוכזות.

בנוסף, יש להדגיש כי הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות תסמונת התייבשות היא זיהום מעיים.

פתוגנזה

שחרור מים מכלי הדם מוביל לגירוי של הבארוקפטורים ולניוד של H2O מהאינטרסטיציום, ולאחר מכן מהתאים. אובדן הנוזלים מגביר את צמיגות הדם ומפחית את קצב זרימת הדם. בתנאים אלה, הגוף מגיב על ידי הגברת טונוס מערכת העצבים הסימפתטית ושחרור הורמונים: אדרנלין, נוראדרנלין ואצטילכולין. עווית של עורקיקים טרום-נימיים מתרחשת עם שאנטינג עורקי-ורידי בו זמנית ברקמות. תהליך זה הוא מפצה באופיו ומוביל לריכוזיות זרימת הדם.

ריכוז זרימת הדם, בתורו, מכוון לשמירה על אספקת דם נאותה לאיברים חיוניים, בעיקר למוח וללב. במקרה זה, איברים ורקמות היקפיים סובלים. לפיכך, זרימת הדם בכליות, בלוטות יותרת הכליה, השרירים, איברי הבטן והעור הופכת נמוכה משמעותית מהנדרש לתפקודם התקין. כתוצאה מכך, מופיעה ומתעצמת היפוקסיה בפריפריה, מתפתחת חמצת, חדירות כלי הדם עולה, תהליכי ניקוי רעלים מופרעים וחוסר אנרגיה גובר. על רקע היפוקסיה גוברת של בלוטות יותרת הכליה, שחרור הקטכולאמינים עולה, מה שבדרך כלל מוביל לעווית של עורקיקים טרום-נימיים ולריכוז זרימת הדם, ובתנאי חמצת מתפתחת תגובה פרדוקסלית: עורקיקים מתרחבים (העווית מוחלפת בשיתוק של טרום-נימים עם עווית מתמשכת של פוסט-נימים). מתרחשים ביזור זרימת הדם ושקיעה פתולוגית ("קיבוע") של דם. חלק משמעותי מהדם מופרד מזרימת הדם העיקרית, מה שמוביל לשיבוש חד באספקת הדם לאיברים חיוניים. בתנאים אלה, התינוק מפתח איסכמיה שריר הלב ואי ספיקת לב; כל סוגי חילוף החומרים מופרעים בכבד (גליקוליזה וגליקוגנזה, טרנסאמינציה וכו'). כתוצאה מגודש ורידי, נפח האוורור הריאתי פוחת, תהליכי דיפוזיה של חמצן ופחמן דו-חמצני מופרעים; סינון הכליות יורד. כל התהליכים הללו עלולים להוביל להלם היפווולמי (הלם עקב אובדן H2O).

תסמונת TE מאופיינת בדיהידריה - התייבשות חוץ-תאית בשילוב עם נפיחות של תאי מוח.

תסמיני התייבשות אצל ילד

תסמינים קליניים של התייבשות אצל ילד מתפתחים כתוצאה מאובדן מים פתולוגי (הקאות, שלשולים, היפרתרמיה ממושכת, פוליאוריה, הזעה מוגברת וכו') ומאופיינים בהפרעות במערכת העצבים ובסימנים קליניים.

שינויים במערכת העצבים בולטים: התינוק הופך חסר מנוחה, גחמני, ומגלה רגישות מוגברת (דרגה I). בנוסף, נצפה צמא, ולפעמים אף תיאבון מוגבר (התינוק מנסה לפצות על אובדן נוזלים). סימנים קליניים של התייבשות אצל ילד הם מתונים: ירידה קלה בטורגור הרקמות, יובש קל של העור והריריות, פונטנל גדול שקוע מעט. ייתכן טכיקרדיה קלה, לחץ הדם בדרך כלל בטווח הנורמה של הגיל. נצפית עיבוי דם מתון (המטוקריט נמצא בגבול העליון של הנורמה או עולה עליו מעט). בבדיקת מאזן חומצה-בסיס של הדם (ABB), מתגלה חמצת מטבולית מפוצה (pH בטווח הפיזיולוגי). שינויים אלה אופייניים לשלב הראשוני של התייבשות, התואם לדרגה I TE.

אם אובדן מים ואלקטרוליטים עם הקאות ו/או שלשולים נמשך, וגירעון משקל הגוף עולה על 5% (דרגה II), אזי החרדה של התינוק מוחלפת בעייפות ובאיכויות, והסימנים הקליניים של התייבשות אצל הילד הופכים בולטים יותר. הוא מסרב לשתות (מכיוון שזה מגביר את ההקאות), מופיע עור וריריות יבשות, טורגור הרקמות יורד בחדות (אם מקפלים את העור, הוא מתיישר לאט), תווי הפנים מתחדדים (הסנטר מוגדר בבירור, העיניים "שקועות"), המרפק הגדול שוקע. בנוסף, הדופק מואץ וקצב הנשימה עולה, לחץ הדם ברוב המקרים מופחת, צלילי הלב מושתקים, מתפתחת אוליגוריה. רמות ההמטוקריט עולות משמעותית על הנורמה (ב-10-20%), תכולת האדום הציטים וההמוגלובין בדם ההיקפי עולה בלפחות 10%, מתפתחת חמצת מטבולית תת-מפוצת (pH 7.34-7.25).

הסימנים הקליניים החמורים ביותר של התייבשות אצל ילד, כמו גם תוצאה שלילית של TE, נצפים בשלב III, כאשר גירעון המים עולה על 10%. דיכאון של מערכת העצבים המרכזית נמשך כתוצאה מבצקת ונפיחות של תאי מוח: התינוק אדיש לסביבה, אינו דינמי, ועלולים להתפתח התקפים. תסמיני התייבשות אצל ילד מתבטאים בחדות: העור יבש, חיוור עם ציאנוזה בולטת כתוצאה מגודש ורידי; לעיתים מתגלה סקלרמה (העור עם סקלרמה קר, דמוי שעווה, בצקי), טורגור הרקמות מצטמצם בחדות, קפל העור כמעט ולא מתיישר; הלשון מכוסה בציפוי לבן וריר צמיג ודביק. בנוסף, אופייניים קולות לב עמומים, ולעתים קרובות מתפתחת ברדיקרדיה. נשמעים רעשים לחים (גודשים) בריאות, קצב הנשימה מופרע (מטכיפניאה ועד קצב צ'יין-סטוקס וקוסמאול). פריסטלטיקה במעיים מצטמצמת, עד לשיתוק כתוצאה מהפרעות אלקטרוליטים חמורות. מתפתחים אטוניה ושיתוק של שלפוחית השתן, אנוריה. טמפרטורת הגוף בדרך כלל יורדת, לחץ הדם הסיסטולי נמוך משמעותית מהנורמה הגילית. סימנים שליליים מבחינה פרוגנוסטית: קרנית יבשה (אין קרעים ועפעפיים אינם נסגרים), עיניים רכות. ערכי המטוקריט וההמוגלובין חורגים משמעותית מהנורמה. נצפית חמצת מטבולית לא מפוצה (pH < 7.25).

ברוב המקרים, ניתן לקבוע התייבשות אצל ילד על ידי סימנים קליניים. במקרה זה, נלקחים בחשבון אופי התפתחות המחלה (האם היא מתחילה בצורה חריפה או הדרגתית), המנגנון העיקרי של אובדן מים (הקאות או שלשולים), קצב הנשימה וחומרת תגובת הטמפרטורה.

מאפייני סימנים קליניים של התייבשות אצל ילד

קריטריונים	איזוטוני	היפוטוני	יתר לחץ דם
אופי הופעת המחלה	זה יכול להיות חריף	הַדרָגָתִי	חָרִיף
מנגנון דומיננטי של איבוד נוזלים	הקאות ושלשולים בינוניים או שלשולים קשים והזעה מוגברת	הקאות מתמשכות, שלשולים מסיביים	שלשולים, הזעה מוגברת, היפרתרמיה, הקאות
ירידה במשקל	בינוני (כ-5%)	יותר מ-10%	פחות מ-10%
צָמָא	לְמַתֵן	לא בא לידי ביטוי	מבוטא
טֶמפֶּרָטוּרָה	תת-חום	תקין או תת-תקין	גָבוֹהַ
עוֹר	יָבֵשׁ	לח וקר יחסית עם "דוגמת שיש", אקרוציאנוזיס	יבש וחם, היפרמי
ריריות	יָבֵשׁ	עשוי להיות מכוסה בריר דביק	יבש מאוד (הלשון נדבקת לחך הפה)
לחץ דם	רגיל או מופחת	נָמוּך	רגיל או מוגבר
דיאורזיס	אוליגוריה	אוליגוריה, אנוריה	נשאר נורמלי במשך זמן רב, ואז - אוליגוריה
מערכת העיכול	-	שיתוק מעיים	-
תסמיני עיניים	לא בא לידי ביטוי	גלגלי העיניים שקועים ורכים.	גלגלי העיניים מצטמצמים בגודלם, רכים, בוכים ללא דמעות
מצב הפונטנלה הגדולה	שוקעת במידה בינונית	זה שוקע פנימה	לא שוקע
התכווצויות	לא טיפוסי	טוניק (ללא תסמינים של קרומי המוח)	קלוני-טוני (יש נוקשות של שרירי העורף)
ריכוז חלבון כולל	מוּגדָל	מוּפחָת	מוּגדָל
המטוקריט	מוּגדָל	גדל באופן משמעותי	עלייה קלה
ריכוז נתרן	נוֹרמָה	מוּפחָת	מוּגדָל
ריכוז אשלגן	נוֹרמָה	מוּפחָת	מוּגדָל
אוסמולריות	נוֹרמָה	מוּפחָת	מוּגדָל
הִתְנַהֲגוּת	תַרְדֵמָה	עייפות, חוסר תחושה, דינמיות	דאגה משמעותית

התייבשות איזוטונית אצל ילדים נצפית בתדירות גבוהה יותר ונחשבת לסוג הקל ביותר של אקסיקוזה, שבה אובדת כמות שווה ערך של מים ומלחים, מתרחשות הפרעות מטבוליות מתונות. עם זאת, תוארו מקרים של מהלך חמור של סוג זה של פתולוגיה עם הפרעות תודעה והפרעות חמורות אחרות.

סימנים חיצוניים של התייבשות אצל ילד בולטים בגרסה היפרטונית ומתונים בגרסה היפוטונית, למרות העובדה שירידה במשקל בסוג ההיפוטוני של TE היא הגדולה ביותר. כמו כן יש לציין כי קיים פער בין היובש הבולט של העור והריריות לבין מצב הפונטנל הגדול בחולים עם התייבשות היפרטונית. במקרים חמורים, עלייה בריכוז האוסמוטי של נוזל השדרה עלולה להוביל להתפתחות עוויתות ותרדמת.

באובדן מים חריף (שבו לא רק נפח המים שאובדים חשוב, אלא גם קצב ה-TE) בתנאים של אי ספיקת דם גוברת במהירות, מתפתח הלם היפווולמי. סוג זה של הלם נצפה לעתים קרובות יותר בחולים עם TE היפוטוני ואיזוטוני ופחות בתדירות גבוהה ב-TE היפרטוני. התסמינים העיקריים של הלם היפוטוני הם: ירידה בלחץ הדם, היפותרמיה, טכיקרדיה וציאנוזיס. אם לא ניתן סיוע בזמן, החולה נפטר.

בנוסף ליוני מים ונתרן, תינוקות מאבדים יוני אשלגן וסידן חיוניים כשהם מקיאים וסובלים משלשולים.

היפוקלמיה עלולה להתפתח כתוצאה מצריכת אשלגן לא מספקת עם מזון, עקב רעילות עם אקסיקוזיס עם הקאות בלתי נשלטות, שלשולים, בעת שימוש בתרופות משתנות, וכן מסיבות אחרות (שימוש ממושך בגלוקוקורטיקואידים, מנת יתר של גליקוזידים לבביים וכו'). תסמינים של היפוקלמיה:

• דיכוי מערכת העצבים המרכזית;
• היפוטוניה של שרירים;
• היפורפלקסיה;
• שיתוק ופרזיס (עלולים להתפתח במקרים חמורים);
• קשיי נשימה;
• טכיקרדיה;
• שיתוק מעיים;
• תפקוד ריכוז כלייתי לקוי.

אם ריכוז האשלגן יורד באופן קריטי, עלול להתרחש דום לב (בשלב הסיסטולי).

היפרקלמיה נצפית עם התייבשות יתר לחץ דם המתפתחת במהירות, אוליגוריה ואנוריה, חמצת, מנת יתר של תכשירי אשלגן וכו'. סימנים של היפרקלמיה:

• עלייה ברמת ההתרגשות, התפתחות אפשרית של עוויתות;
• בראד וקרדיה;
• פריסטלטיקה מוגברת במעיים.

היפרקלמיה יכולה גם לגרום לדום לב (בשלב הדיאסטולי).

היפוקלצמיה מתפתחת אצל תינוקות עם אובדן נוזלים משמעותי, כמו גם עם רככת, תת-תפקוד של בלוטות יותרת התריס, אי ספיקת כליות וכו'. ביטויים של היפוקלצמיה:

• מוכנות עוויתית, עוויתות;
• ברדיקרדיה;
• שיתוק מעיים;
• אי ספיקת כליות (תפקוד לקוי של הפרשת חנקן מהכליות).

היפרקלצמיה בטוקסיקוזיס עם אקסיקוזיס היא נדירה ביותר.

מִיוּן

אין סיווג מקובל של רעילות עם אקסיקוזיס. עם זאת, ישנן 3 דרגות (לפי חומרת הביטויים הקליניים) ו-3 סוגים (לפי יחס המים והמלחים בגוף).

חומרת ההתייבשות אצל ילד נקבעת על ידי גירעון משקל הגוף (כאחוז מערכו ההתחלתי) המתפתח כתוצאה מאובדן נוזלים.

1. I (קל, מפוצה) מתפתח עם גירעון במשקל גוף של 3 עד 5%. ביטויי התייבשות אצל ילד הם קלים והפיכים. אין הפרעות המודינמיות או שהן גם קלות.
2. II (בינוני, תת-מפצה) - גירעון משקל גוף הוא בין 5 ל-10%. נצפים ביטויים מתונים של אקסיקוזה. הפרעות המודינמיות מפוצות.
3. III (חמור, לא מפוצה) - גירעון משקל גוף עולה על 10%. במקרה של אובדן מים חריף וכתוצאה מכך גירעון משקל גוף של יותר מ-15%, מתרחשת תוצאה קטלנית. ברמה זו, מתבטאים סימנים קליניים ופירוק המודינמי. חולים זקוקים לטיפול רפואי דחוף במחלקות טיפול נמרץ והחייאה.

חשוב לזכור כי האחוזים הנ"ל של גירעון משקל גוף בדרגות שונות משמשים רק עבור תינוקות צעירים (עד גיל 5), ולאחר 5 שנים אינדיקטורים אלה משתנים לכיוון ירידה.

אובדן מים בדרגות שונות של התייבשות אצל תינוקות, אחוז ממשקל הגוף

גִיל	דרגות התייבשות
	אֲנִי	ב'	ג'
עד 5 שנים	3-5	5-10	>10
מעל גיל 5	<3	3-5	>6

סוגי התייבשות אצל ילדים

נוֹף	ריכוז Naa+ בסרום
איזוטוני (איזו-אוסמולרי, מעורב, חוץ-תאי)	בגבולות הרגילים
היפוטוני (היפואוסמולרי, חסר מלח, חוץ-תאי)	מתחת לנורמלי
היפרטוני (היפר-אוסמולרי, חסר מים, תוך תאי)	מעל הרגיל

ריכוזי האלקטרוליטים בסרום תקינים

אלקטרוליטים	ריכוז, מילימול/ליטר
נַתרָן	130-156
אֶשׁלָגָן	3.4-5.3
סך הסידן	2.3-2.75
סידן מיונן	1.05-1.3
זַרחָן	1.0-2.0
מגנזיום	0.7-1.2
כְּלוֹר	96-109

התייבשות איזוטונית אצל ילד מתפתחת עם אובדן שווה יחסית של מים ואלקטרוליטים. ריכוז הנתרן בפלזמת הדם בסוג זה נמצא בטווח הנורמלי.

היפוטוניה מתרחשת כאשר אובדים בעיקר אלקטרוליטים. בסוג זה של התייבשות, האוסמולריות בפלזמה יורדת (Na+ נמוך מהנורמה) והמים נעים ממיטת כלי הדם לתאים.

יתר לחץ דם מאופיין באובדן מים גדול יחסית, העולה על אובדן האלקטרוליטים. אובדן כללי, ככלל, אינו עולה על 10%, אולם עקב עלייה בריכוז האוסמוטי של הפלזמה (Na מעל לנורמה), תאים מאבדים מים ומתפתח אובדן מים תוך תאי.

יש לציין כי חלק מהמחברים מבחינים בין 3 תקופות של TE: תקופת פרודרומלית, תקופת שיא ותקופת התפתחות הפוכה. מחברים אחרים, בנוסף לדרגות וסוגי ההתייבשות, מציעים גם להבחין בין 2 וריאנטים - עם או בלי הלם היפווולמי.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

אבחון התייבשות אצל ילד

אבחון טוקסיקוזיס עם אקסיקוזיס נעשית על סמך סימנים קליניים של התייבשות אצל ילד: צמא, עור יבש וריריות יבשות (רירית הפה והלחמית), פונטנלה גדולה שקוע ועיניים, ירידה בטורגור ובאלסטיות של הרקמה התת עורית, ירידה במתן שתן, שינויים במערכת העצבים המרכזית (חרדה או עייפות, נמנום, עוויתות), ירידה בלחץ הדם, הפרעות המודינמיות (חיוורון וציאנוזה של העור, גפיים קרות), ירידה חדה במשקל במשך מספר שעות או ימים.

מידת וסוג ההתייבשות אצל ילד, חומרת הפרעות האלקטרוליטים עוזרים להבהיר בדיקות מעבדה (יש לציין שלא תמיד ידוע כמה משקל הגוף ירד). נקבעים מדדי המעבדה הבאים:

• ריכוז המטוקריט והמוגלובין (ספירת דם מלאה);
• ריכוז חלבון ואלקטרוליטים כוללים - נתרן, אשלגן, סידן (בדיקת דם ביוכימית);
• בדיקת חומציות בדם.

בשלב I, ערך ההמטוקריט נמצא לרוב בגבול העליון של הנורמה והוא 0.35-0.42, בשלב II - 0.45-0.50, ובשלב III הוא יכול לעלות על 0.55 (עם זאת, אם מתפתחת התייבשות אצל תינוק עם אנמיה, ערך ההמטוקריט יהיה נמוך משמעותית).

בנוסף, ככל ש-TE עולה, ריכוז ההמוגלובין והחלבון עולה.

ברוב המקרים, TE מלווה בחמצת מטבולית, שחומרתה נמדדת על ידי פרמטרי מאזן חומצה-בסיס בדם (ABS): pH, שהוא בדרך כלל 7.35-7.45 (אצל יילודים, מעבר לצד החומצי עד 7.25); עודף/גירעון של בסיסים BE ±3 mmol/l (אצל יילודים ותינוקות עד +5 mmol/l); HCO3 - 20-25 mmol/l; ריכוז כולל של בסיסים בופר 40-60 mmol/l.

אם לא ניתן לקחת דגימת דם (מסיבות טכניות) לצורך בדיקה ביוכימית, ניתן להעריך הפרעות אלקטרוליטים (ואת חומרתן) על סמך שינויים בא.ק.ג.

עם היפוקלמיה, הסימנים הבאים מופיעים ב-ECG:

• דיכאון מקטע ST מתחת לקו הבסיס;
• גל T שטוח, שלילי או דו-פאזי;
• עלייה במשרעת גל P;
• עלייה במשך מרווח QT.

היפרקלמיה מלווה בשינויים הבאים:

• גל T גבוה ומחודד;
• קיצור מרווח QT;
• הארכת מרווח ה-PQ.

היפוקלצמיה מאופיינת על ידי:

• הארכת מרווח QT;
• ירידה במשרעת גל T;
• קיצור מרווח ה-PQ.

היפרקלצמיה היא נדירה. עם עודף סידן, נצפים הדברים הבאים:

• קיצור מרווח QT;
• שינוי במשרעת גל T;
• עלייה במרווח ה-PQ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

טיפול בהתייבשות אצל ילדים

לטיפול מוצלח בהתייבשות אצל ילד, חשוב להתחיל טיפול אתיוטרופי מוקדם. מכיוון שאחד הגורמים העיקריים לטוקסיקוזיס באקסיקוזיס הוא זיהומים במעיים, אנטיביוטיקה עם פעילות כנגד מיקרופלורה גרם-שלילית מסומנת עבור צורות חיידקיות חמורות של המחלה. ברוב המקרים, משתמשים באמינוגליקוזידים (גנטמיצין, אמיקצין), פניצילין מוגן (אמוקסיצילין + חומצה קלוולנית) וצפלוספורינים מדור שלישי (צפטריאקסון, צפוטקסים) במינונים הקשורים לגיל, דרך מתן התרופה היא פרנטרלית. במקרים בינוניים וקלים של המחלה, יש לתת עדיפות לתרופות כגון פרוביוטיקה (ביפידובקטריה ביפידום), תרופות ניטרופורן (פוראזולידון), בקטריופאג'ים ספציפיים (סלמונלה, קוליפרוטאוס וכו').

המרכיב החשוב הבא בטיפול בטוקסיקוזיס באקסיקוזיס הוא סילוק שלשולים והקאות. ילדים עוברים שטיפת קיבה (משתמשים בתמיסת רינגר בקצב של 100 מ"ל לחודש חיים עד גיל שנה ו-1.5-2 ליטר מגיל שנה עד 3 שנים), נקבעת דיאטת צום. הרכב וכמות המזון, כמו גם תדירות צריכתו תלויים בגיל ובחומרת מצבו של הילד. הכלל הכללי עבור תינוקות צעירים הוא "חידוש" התזונה, כאשר משתמשים במזונות משלימים מכלל תזונה של התינוק, חלב אם, מוצרי חלב מותססים נוזליים ("אגושה 1", "אגושה 2", קפיר לילדים וכו') ותערובות חלב מותסס מותאמות ("NAN", "נוטרילון" וכו'). הגדלת נפח המזון והרחבת התזונה מתבצעות בהדרגה ככל שמצבו של התינוק משתפר והתסמינים נעלמים. בנוסף, משתמשים במטוקלופרמיד (צרוקאל*) ואחרים לנרמול פריסטלטיקה.

הבסיס לטיפול בהתייבשות אצל ילד הוא התייבשות, שמטרתה העיקרית היא להחזיר את הכמות וההרכב התקינים של נוזלי הגוף. כדי לבצע התייבשות נכונה, יש צורך לקבוע את נפח המים, את הרכבם ואת אופן מתן הנוזלים. ברפואת ילדים, משתמשים בעיקר בשתי שיטות למתן נוזלים - דרך הפה ופרנטרלית.

שיטת הריהידרציה, שבה ניתנות תרופות (תמיסות אלקטרוליטים) דרך הפה, משמשת בדרך כלל אצל תינוקות עם אקסיקוזיס דרגה I ובמקרים מסוימים עם דרגה II. עדיפות ניתנת למתן נוזלים דרך הפה, מכיוון ששיטה זו בטוחה כמעט עבור המטופל וניתן לבצעה על בסיס אשפוז חוץ (היעילות תלויה במידה רבה באופן שבו מתחילים טיפול הריהידרציה מוקדם). קיימות תמיסות ריהידרציה מיוחדות למתן דרך הפה (רגידרון, גלוקוסולן וכו'). לטיפול בשלשול חריף, מומלץ להשתמש בתמיסות (למתן דרך הפה) עם אוסמולריות מופחתת, מכיוון שירידה באוסמולריות של התמיסות מובילה לירידה בנפח הצואה ובתדירות ההקאות; בנוסף, יש צורך פחות תכוף לעבור לטיפול עירוי (IT).

בפרקטיקה פדיאטרית, "ציר גזר-אורז ORS 200" המיוצר על ידי Hipp משמש גם להתייבשות דרך הפה, המבוססת על תמיסת אלקטרוליטים משופרת עם אוסמולריות אופטימלית.

הרכב תמיסות התייבשות סטנדרטיות עם אוסמולריות רגילה (רגידרון, גליקזוסולן) ואוסמולריות מופחתת (גסטרוליט)

רכיבי הפתרונות	רגידרון	גלוקוסולן	גסטרוליט
נַתרָן	3.5 (כלוריד) + 2.9 (ציטרט)	3.5 (כלוריד) + 2.5 (ביקרבונט)	1.75 (כלוריד) + 2.5 (ביקרבונט)
אשלגן כלורי	2.5	1.5	1.5
גלוקוז	10	20	14.5

ניתן לתת לתינוק גם תמיסת גלוקוז 5%, מרתח פירות יבשים, תה, מים מינרליים ומים רותחים (התינוק מעדיף לעתים קרובות משקה כזה או אחר, הנקבע לפי סוג ההתייבשות). יש לשלב את השימוש בתמיסה סטנדרטית להתייבשות (לנטילה דרך הפה) עם הכנסת תמיסות ללא מלח; בעת שימוש בתמיסות עם אוסמולריות מופחתת, אין צורך בכך. הנוזל צריך להיות בטמפרטורת החדר (כדי לא לעורר הקאות), יש לתת אותו באופן חלקי (מכפית או פיפטה כל 5-10 דקות).

אינדיקציה לטיפול עירוי היא דרגה חמורה של TE עם הפרעות אלקטרוליטים ומטבוליות בולטות. ליישומו נעשה שימוש בתמיסות קולואידליות וקריסטלואידיות. פעולת תחליפי הדם הקולואידליות מבוססת על עלייה בלחץ הקולואידי-אוסמוטי של הנוזל התוך-וסקולרי, וכתוצאה מכך, אצירת חלק מהמים במיטת כלי הדם. לרוב משתמשים באלבומין בריכוז של 5% ו-10% ובריאופוליגלוצין*. מינון יחיד של 5% אלבומין וריאופוליגלוצין בדרך כלל אינו עולה על 10 מ"ג/ק"ג (מינון יומי מקסימלי 20 מ"ג/ק"ג), עבור תמיסת אלבומין 10% - 5 מ"ג/ק"ג ו-10 מ"ג/ק"ג. עם זאת, ברוב המקרים נפחים אלה אינם מספיקים, ולכן נפח הנוזל הנותר מתמלא בתמיסות גלוקוז ותמיסת מלח של 5 או 10% (תמיסת רינגר*, טריסול* וכו'). לפיכך, טיפול בהתייבשות מתבצע באמצעות מספר תמיסות, וביחסים כמותיים שונים. בחירת תמיסת ההתחלה והיחס בין מספר התמיסות תלויים בסוג ההתייבשות ובחומרת המצב.

במקרה של התייבשות היפרטונית אצל ילד והמודינמיקה מספקת, יש להתחיל את הטיפול בתמיסת גלוקוז 5%, אשר מיד, כמעט מבלי להתעכב במיטת כלי הדם, נכנסת לאינטרסטיציום, ולאחר מכן לתאים (וזה מה שנדרש לסוג זה של אקסיקוזיס). השימוש בקולואידים כפתרון התחלתי לסוג זה של TE אינו מומלץ עקב הסיכון להתייבשות תוך תאית מוגברת על רקע לחץ אונקוטי מוגבר.

בחירת תמיסות לטיפול בהתייבשות: יחס הנפחים של תמיסת גלוקוז ותמיסה המכילה נתרן (קולואידלית או קריסטלואידית) עבור תינוקות בגילאים שונים

סוג התייבשות אצל ילד ותמיסת התחלה	יילודים	1-6 חודשים	מעל 6 חודשים
איזוטוני (תמיסת גלוקוז 10%)	3:1	2:1	1:1
היפרטוני (תמיסת גלוקוז 5%)	4:1	4:1	3:1
היפוטוני (תמיסת אלבומין 5%)	3:1	2:1	1:1

בהתייבשות איזוטונית, תמיסת גלוקוז משמשת גם כתמיסת התחלה, אך בריכוז גבוה יותר (10%). במקרה זה, ההיפר-אוסמולריות של התמיסה מאפשרת זמן מה לשמירה על רמת ה-BCC, וכן לחדש את הגירעון התוך-תאי לאחר שהתמיסה עוזבת את מיטת כלי הדם.

בסוג היפוטוני עם הפרעות המודינמיות, יש להתחיל את הטיפול בתמיסה קולואידית או קריסטלואידית. ברוב המקרים, משתמשים בתמיסת אלבומין 5%, בתחליפים אחרים לפלזמה בתדירות נמוכה יותר. עם זאת, השימוש בריאופוליגלוצין (תרופה היפר-אונקוטית) יכול להגביר את ההתייבשות עקב מעבר נוזל אינטרסטיציאלי למיטת כלי הדם.

היחס בין תמיסות גלוקוז לתמיסות המכילות נתרן תלוי הן בסוג ה-TE והן בגיל. אצל יילודים (עקב היפר-נתרמיה פיזיולוגית) ואצל תינוקות צעירים (עקב נטייה להיפר-נתרמיה), ניתנות פחות תמיסות המכילות נתרן. מתן מוגזם של תמיסות מלח מסוכן עקב הסיכון לפתח מצבים היפר-אוסמולריים.

ניתן לחשב את נפח הנוזלים הנדרש לטיפול בהתייבשות בכמה דרכים. בחישוב באחת הדרכים, נלקחים בחשבון: הצורך במים (בהתאם לגיל), נפח גירעון המים (ההבדל במשקל הגוף לפני המחלה ובזמן הבדיקה) ונפח האובדן הפתולוגי.

צורך פיזיולוגי במים אצל תינוקות בגילאים שונים

גִיל	דרישת מים, מ"ל/(ק"ג שעה-2)
2-4 שבועות	130-160
3 חודשים	140-160
6 חודשים	130-155
9 חודשים	125-145
12 חודשים	120-135
שנתיים	115-125
4 שנים	100-110
6 שנים	90-100

נפח האובדן הפתולוגי מחושב באופן הבא: 10 מ"ל/(ק"ג x יום) לכל דרגת עלייה בטמפרטורת הגוף מעל 37 מעלות צלזיוס, 10-20 מ"ל/(ק"ג x יום) עם הקאות מתמשכות וכך גם עם שלשולים (בהתאם לחומרת התסמינים). שיטה נוספת, הנוחה ביותר לשימוש מעשי, היא חישוב נפח הנוזלים היומי לפי טבלת דניס, אשר לוקחת בחשבון את מידת ההתייבשות אצל הילד ואת גילו. ככל שהגיל צעיר יותר, כך נדרשים יותר נוזלים לקילוגרם משקל גוף עבור אותה דרגת התייבשות ועז.

נפח נוזלים יומי לטיפול בהתייבשות בהתאם לגיל ומידת ההתייבשות (לפי דניס), מ"ל/ק"ג

דרגת ההתייבשות	עד שנה	1-5 שנים	5-10 שנים
אֲנִי	130-170	100-125	75-100
ב'	175-200	130-170	110
ג'	220	175	130

ניתן להגדיל או להקטין את היחס בין כמות הנוזל הניתנת דרך הפה לכמות הניתנת באופן פרנטרלי (אם כמות הנוזל הניתנת דרך הפה אינה מספקת, יש להגדיל את הכמות הניתנת באופן פרנטרלי; אם המצב משתפר וכמות הנוזל הניתנת דרך הפה עולה, ניתן להפחית את הכמות הניתנת באופן פרנטרלי).

בטיפול התייבשות, אשר חייב להתבצע החל מהשעות הראשונות של התפתחות רעילות עם אקסיקוזיס, יעילות הטיפול תלויה במידה רבה בקצב מתן הנוזלים למטופל. אם למטופל אין סימנים של הלם היפווולמי, אז ב-6-8 השעות הראשונות נפח הנוזלים מתחדש כדי להקל על היפווולמיה, וב-16-18 השעות הבאות מתבצע הסילוק הסופי של רעילות עם אקסיקוזיס. החל מהיום השני לטיפול, נפח הנוזלים תלוי בעיקר בהפסדים הנוכחיים.

אם המטופל אובחן עם הלם היפווולמי, הטיפול מתחיל בתמיסות קולואידליות: אלבומין 5% או ריאופוליגלוצין. תוך 1-2 שעות, ניתנות תמיסות קולואידליות במינון של 15-20 מ"ל/ק"ג תחת שליטה בלחץ הדם. לאחר מכן, לאחר עלייתו, מתבצע טיפול עירוי, בהנחיית עקרונות כלליים.

בנוסף למילוי אובדן מים, עם TE יש צורך לתקן חוסר איזון אלקטרוליטים.

מחסור בנתרן (mmol) נקבע על ידי הנוסחה:

D(Na+) = (Na+norm. - Na+b.) x MT x K,

כאשר: D(Na+) הוא הגירעון (mmol); Na+norm. הוא ריכוז הנתרן הנורמלי (בדרך כלל 140 mmol/l נחשב נורמלי); Na+b. היא תכולת הנתרן בפלזמה של המטופל (mmol/l); BM הוא משקל הגוף (ק"ג); K הוא מקדם הנוזל החוץ-תאי (0.5 עבור יילודים, 0.3 לתינוקות, 0.2 למבוגרים). (1 מ"ל של תמיסת נתרן כלורי 10% מכיל 1.7 mmol של נתרן.)

היפונתרמיה לרוב אינה דורשת מתן נוסף וניתן לתקן אותה באמצעות תערובת גלוקוז-אינסולין-אשלגן, במיוחד אצל תינוקות צעירים.

הדרישה הפיזיולוגית היומית לאשלגן היא 1.5-2.0 מילימול/ק"ג (למשקל גוף של עד 15 ק"ג - 2.0 מילימול/ק"ג, למשקל גוף של יותר מ-15 ק"ג - 1.5 מילימול/ק"ג), כאשר מתפתחת היפוקלמיה, חישוב חוסר אשלגן מתבצע לפי הנוסחה:

DK+= (K+נורמה - K+b) x MT x K,

כאשר DK+ הוא רמת חוסר האשלגן, mmol; K+norm נחשב בדרך כלל לרמה תקינה של אשלגן של 5 mmol/l; K+b הוא תכולת האשלגן בפלזמה של המטופל, mmol/l; MT הוא משקל הגוף, ק"ג; K הוא מקדם הנוזל החוץ-תאי. (1 מ"ל של תמיסת אשלגן כלורי 7.5% מכיל 1 mmol של אשלגן.)

כדי למנוע מחסור באשלגן בגוף, משתמשים בתמיסות אשלגן כלורי (4, 7, 5 ו-10%). תמיסות אשלגן כלורי מדוללות בתמיסת גלוקוז לריכוז של 0.5% (הריכוז המרבי המותר של אשלגן כלורי בגלוקוז הוא 1%). תמיסות אשלגן כלורי ניתנות בטפטוף בלבד, בקצב שאינו עולה על 0.4 מ"ל/דקה. בעת מתן אשלגן, יש צורך לפקח על דיאורזיס.

תיקון חמצת מטבולית מתבצע בדרך כלל במהלך הטיפול במחלה הבסיסית (טיפול אינטנסיבי עם חידוש נפח הדם במחזור הדם, תיקון הפרעות אלקטרוליטים). השימוש בנתרן ביקרבונט מומלץ רק אם החמצת בולטת (לא מפוצה), ומדדי מאזן חומצה-בסיס מגיעים לערכים קריטיים (pH <7.25; BE <10 mmol/l; HCO3 <18 mmol/l). כאשר משתמשים בו במקרים אחרים, קיים סיכון להתפתחות אלקלוזיס.

יעילות הטיפול מוערכת על ידי הפחתה וביטול של ביטויים קליניים של התייבשות, שיפור במצבו הכללי של התינוק, עלייה במשקל של לפחות 1-2% ליום מהנתונים הראשוניים, דינמיקה חיובית של פרמטרי מעבדה (המטוקריט, רמת המוגלובין, חלבון ואלקטרוליטים, מאזן חומצה-בסיס בדם).

מהי הפרוגנוזה להתייבשות אצל ילד?

הפרוגנוזה תלויה במידת ה-TE, בגיל התינוק, בזמן הקשר עם הרופא ובצורה הנוזולוגית של המחלה שכנגדה התפתחה התייבשות.